B. — TORTICOLIS PERMANENT PAR PARALYSIE

L'étude du torticolis paralytique ne mérite pas de nous arrêter longtemps. Son existence même, admise par de Saint-Germain, est très contestée par d'autres auteurs (Guyon, Duplay).

(') Maubrac, Action des deux portions du faisceau claviculaire. Thèse citée, p. 43. — • Le cléido-mastoïdien détermine un mouvement de rotation moins accentué que celui du sternomastoïdien et un mouvement d'inclinaison latérale très prononcé. Quant au cléido-occipital (portion superficielle du faisceau claviculaire) il agit comme rotateur en môme temps qu'il incline latéralement la tête -.

(*) Delore, loc. cit. — Bobichon, Du torticolis postérieur d'origine musculaire. Thèse de doct. de Lyon, 1886, 1" série, n# 3i9.

L'observation de Winslow(l), qui a servi à étayer la description clinique, n'est rien moins que probante, ainsi que le montre Guyon (*) ; il en est de même des faits de Bootius et de Rivière, cités par Winslow.

On ne saurait regarder comme un véritable torticolis l'inclinaison du cou du côté opposé à la paralysie, chez les hémiplégiques, accident assez peu fréquent du reste, et dont trois cas ont été observés par Duval. Le sterno-mastoïdiende côté sain entraîne alors la tête et lui imprime, par sa seule tonicité, la déviation du torticolis habituel ; mais il n'existe pas de rétraction ni de contracture, du muscle, et il est facile de redresser complètement la tête qui retombe aussitôt qu'elle est abandonnée à elle même. La position vicieuse pourrait à la longue cependant amener la rétraction du sterno-mastoïdien du côté sain et déterminer, par suite, un véritable torticolis.

Diagnostic du torticolis permanent. — Le diagnostic du torticolis musculaire permanent comprend trois points; il s'agit en effet de déterminer:

1° Si le torticolis est bien dû à une lésion d'un muscle ;

2° Quelle est la variété ou la nature de ce torticolis musculaire ;

3° Quel muscle est atteint.

Nous examinerons donc successivement ces différentes questions, nécessaires à résoudre pour arriver à un diagnostic précis.

1° Le torticolis est-il produit par le racourcissement cTun muscle? Il est facile de reconnaître, à première vue, le torticolis produit par la rétraction de brides cicatricielles ou encore par la présence d'une tumeur volumineuse, péri-pharyngienne, vertébrale ou autre.

Les commémoratifs suffisent à éliminer aussi toutes les variétés de torticolis aigu, torticolis rhumatismal, réflexe, etc. Ils fourniront parfois un précieux élément de diagnostic, en révélant, par exemple, que le torticolis chronique! succédé à une ou à plusieurs attaques de torticolis aigu, ou bien à un traumatisme, ou encore, le plus souvent, que l'affection remonte à la première enfance.

Après la facile élimination des difformités cicatricielles et des torticolis aigus, il faut différencier le torticolis permanent musculaire, du torticolis osseux ou articulaire, diagnostic qui ne peut être [établi parfois qu'après l'exploration la plus minutieuse.

Toutes les variétés d'arthrites ou d'ostéo-arthrites cervicales peuvent prêter à la confusion.

L'ostéo-arthrite tuberculeuse, le mal sous-occipital, entraîne rarement une déformation analogue à celle du torticolis musculaire. La tôte est ordinairement portée directement soit en avant, soit en arrière, et, dans ces cas, on ne pourrait guère songer qu'à ces très rares variétés de torticolis par rétraction des deux trapèzes ou des deux sterno-mastoïdiens; il serait, du reste, facile de les éliminer, en cherchant les autres déformations du mal sous-occipital, qui ne manquent pas alors, déplacement de l'atlas sur l'axis appréciable dans le pharynx et à la nuque, etc. Lorsque le mal sous-occipital s'accompagne d'in

(*) Winslow, Sur une contorsion involontaire du cou. Hist. de VAcad. roy. des $cienca% 1735, p. 209.

(*) Guyon, loc. cit., p. 633.

clinaison latérale de la tête, cette inclinaison est assez souvent directe ou accompagnée d'un mouvement de rotation de la face du même côté. Cependant, des observations incontestables ont montré que, dans certains cas, l'inclinaison de la tête peut s'accompagner de rotation de la face du côté opposé et simuler d'autant mieux le torticolis musculaire que le sterno-mastoïdien est, en même temps, contracture. Ce sont précisément ces formes qui nous intéressent ici.

Or, lorsqu'il est complètement développé, le mal sous-occipital est caractérisé par un certain nombre de signes qui ne permettent guère l'hésitation : tuméfaction de la partie supérieure de la colonne cervicale, douleur vive, spontanée ou à la pression, signes de pachy méningite, de compression ou d'irritation des racines rachidiennes correspondantes, etc.

La confusion ne peut donc être faite qu'au début ou bien à une période beaucoup plus avancée, alors que les lésions vertébrales sont en voie de réparation ou même complètement guéries.

Au début, la localisation, soigneusement recherchée, de la douleur sur les premières vertèbres, permettra de différentier le mal sous-occipital d'un torticolis musculaire aigu, simulé par la contracture réflexe du sterno-mastoïdien.

Mais, lorsque les lésions vertébrales sont guéries, lorsque la douleur à la pression et la tuméfaction ont disparu, et qu'une véritable rétraction a succédé à la contracture prolongée du sterno-mastoïdien, alors le diagnostic présente les plus grandes difficultés. C'est à un cas de ce genre que se rapporte la célèbre observation de Bouvier ('), partout citée comme preuve de l'obscurité du diagnostic ; l'enfant observée par Bouvier avait huit ans et demi ; l'affection remontait à l'âge de cinq mois et présentait tous les caractères d'un torticolis par rétraction du sterno-mastoïdien droit, avec rotation de la face à gauche ; Bouvier s'apprêtait à faire la ténolomie, lorsque l'enfant fut atteinte de fièvre typhoïde et mourut. L'autopsie montra que les premières vertèbres étaient ankylosées et, en partie, détruites, le condyle droit de l'atlas avait glissé en avant de l'axis, de manière à imprimer à la tête un mouvement de rotation de 25 degrés.

Dans de pareils cas, le diagnostic devra s'appuyer sur Y examen attentif des mouvements communiqués et sur Yexploration des premières vertèbres cervicales. Dans le torticolis musculaire, nous l'avons dit, la mobilité des vertèbres cervicales est limitée, mais conservée. On ne peut corriger la déformation mais il est facile de l'accentuer ; non seulement les mouvements de flexion et d'extension sont conservés, mais on peut accentuer l'inclinaison latérale, et, signe capital, accentuer la rotation elle-même. Cette conservation des mouvements de rotation suffit pour faire rejeter tout soupçon d'ancienne arthrite occipito- vertébrale, car, dans les cas où la lésion guérie peut simuler le torticolis, les articulations de la tête avec le rachis sont immobilisées par une ankylose définitive.

L'exploration des premières vertèbres, toujours difficile, fera quelquefois découvrir un changement de rapports entre les saillies osseuses. Le doigt introduit dans le pharynx permettra d'apprécier les changements de

(') Bouvier, Observation citée dans la thèse de Dcpaul, p. 34. Pièce déposée au Musée Dupuytrcn, n° 614 a.

rapports entre les vertèbres. Il faudra aussi rechercher, avec grand soin, h position de l'apophyse épineuse de Taxis par rapport à la protubérance occipitale.

Les mômes règles serviront à distinguer les autres variétés d'arthrite cervicale, et notamment le torticolis occipito-atloïdien, décrit par Daily; dans cette dernière variété, qui semble être de nature rhumatismale, la déformation est celle du torticolis musculaire ; elle est produite par une subluxation de l'occipital sur l'atlas, rapidement suivie d'ankylose dans cette position vicieuse. Les muscles cervicaux subissent un raccourcissement d'adaptation très prononcé.

C'est encore la détermination des rapports des saillies osseuses et l'explontion des mouvements qui permettront d'établir ici le diagnostic. Dans les en douteux, d'examen très difficile, on pourra, pendant le sommeil chloroformiqne, se rendre exactement compte de la mobilité des articulations vertébrales. Nous reviendrons, du reste, dans un instant sur l'utilité de ce mode d'exploration.

L'examen ayant permis d'établir l'existence d'un torticolis musculaire, 9 est nécessaire de rechercher les deux derniers points ;

2° Quelle est la variété ou la nature de ce torticolis musculaire?

3° Quel muscle est atteint ?

La forme de la déviation, la rigidité particulière des muscles atteints permettent de répondre à la dernière question ; nous avons suffisamment insisté sur les signes fournis par les lésions des divers muscles ou groupes musculaires, pour n'avoir plus à y revenir ici. Il faudra toujours se rappeler « qie souvent la difformité est produite par l'action synergique de plusieurs muscles et que, d'autre part, les muscles profonds peuvent être atteints, sans que nos moyens d'exploration nous permettent de le reconnaître » (Weiss).

La détermination de la variété du torticolis se fera d'après l'étude de l'étal du muscle. Le muscle contracture conserve sa forme et sa contractilité ; h consistance seule est exagérée ; mais elle n'atteint pas la dureté particulière du muscle rétracté qui semble ramassé en un seul faisceau tendineux.

Il est cependant très difficile, dans beaucoup de cas, de distinguer la cootracture de la rétraction ; ici encore c'est l'anesthésie chloroformique qui décidera : aussi peut-on dire, avec de Saint-Germain, que le chloroforme est k meilleur moyen de diagnostic entre les diverses variétés de torticolis : le redressement facile sous le chloroforme caractérise la contracture ; la persistance d'une corde musculaire tendue et dure répond à la rétraction ; l'immobilité absolue de la tête sur la colonne vertébrale établit l'existence de léskre articulaires; enfin, si la tête, après avoir été redressée, retombait immédiatement, il s'agirait d'un torticolis paralytique.

Il nous suffira de signaler le torticolis simulé, facile à reconnaître à la coitraction simultanée des deux sterno-mastoïdiens.

La cause môme, la nature du torticolis seront recherchées par l'étude attentive des commémora tifs et de la marche de l'affection.

Pronostic. — Le pronostic du torticolis musculaire est absolument bénin. Mais la difformité tend toujours à s'accentuer ; elle finit par entraîner des

déviations vertébrales, des déformations thoraciques, enfin l'hémiatrophie du crâne et de la face.

Une faudra donc jamais abandonner l'affection à elle-même, bien qu'elle ne menace pas directement la vie. L'opération est inoffensive et elle est d'autant plus efficace, le traitement consécutif est d'autant moins long que l'on intervient plus tôt.

Traitement. — Tout traitement du torticolis comprend deux indications :

1° Redresser la tête et la placer dans sa position normale ;

2° Maintenir le redressement; ce second résultat, qui mérite toute l'attention du chirurgien, est souvent plus difficile à obtenir que le premier.

Le mode de traitement varie suivant la forme du torticolis, et il est bien évident que les indications thérapeutiques sont absolument différentes suivant que l'on est en présence d'une paralysie musculaire, ou d'une contracture ou enfin d'une véritable rétraction.

1° Dans le torticolis paralytique, les seuls moyens à essayer consistent dans des frictions excitantes, dans l'emploi de courants électriques soit continus, soit interrompus ; si ces moyens restent sans résultats, il ne reste qu'à appliquer un appareil de soutien et d'immoblisation dans une bonne position. La rétraction, très rare mais possible des muscles antagonistes peut rendre nécessaire la ténotomie pour arriver à redresser complètement la tête, avant d'appliquer l'appareil.

2° Le torticolis par contracture musculaire doit nous arrêter plus longtemps. Nous avons déjà rapidement indiqué le traitement du torticolis aigu, passager. Mais la contracture peut persister, devenir permanente et présenter, nous l'avons vu, tous les caractères du véritable torticolis par rétraction. Il est pourtant nécessaire d'établir ici un diagnostic précis, car le torticolis par contracture guérit d'ordinaire sans opération, tandis que la ténotomie est presque toujours indispensable dans le traitement du torticolis par rétraction.

La chloroformisation est ici le plus sûr et quelquefois le seul moyen de diagnostic ; elle est, en même temps, un élément important du traitement. Sous l'influence du sommeil anesthésique poussé jusqu'à résolution complète, les muscles contractures se relâchent peu à peu, et il est facile, par une traction douce et régulière, d'arriver à redresser complètement la tête.

La tête redressée, il faut la maintenir; nous indiquerons plus loin les divers appareils employés après le redressement par la ténotomie.

Dans le cas de contracture, il est possible encore d'agir sur le muscle luimême par d'autres moyens tels que le massage, l'électricité.

L'électricité peut être employée, soit sous forme de courants interrompus appliqués sur les muscles antagonistes (méthode de Duchenne de Boulogne) ; soit sous forme de courants continus ; il faut alors se servir de courants descendants (le pôle positif placé sur la colonne vertébrale, le pôle négatif sur le muscle), méthode recommandée par Hamilton (') qui en a obtenu d'excellents résultats (*).

(') Mac Lane Hamilton, Traitement du torticolis par V électricité galvanique. New-York med. Journ., février 1880, p. 140.

(*) Bouland, Torticolis articulaire avec contracture du trapèze et de Vangulaire droits. Gué-

Dans les contractures qui durent depuis longtemps ou dans certaines formes telles que le torticolis postérieur, le sommeil chloroformique ne suffit pas à redresser la tête ; soit qu'il y ait réellement un commencement de rétraction des muscles profonds de la nuque, soit que des brides fibreuses périarticulaires ou que des raideurs des articulations maintiennent la déformation, on ne peut, par des manœuvres de douceur, ramener la tête dans sa position normale. C'est, dans ces cas, au massage forcé que Delore a en recours. L'opérateur, d'après la description que Delore a donnée de son procédé, doit faire exécuter doucement et progressivement à la tête des mou?ements de rotation et d'inclinaison en sens inverse de la déviation. Des craquements indiquent la rupture des brides fibreuses; il faut en général de cinq à dix minutes, pour obtenir le redressement complet ; un appareil silicate doit être immédiatement appliqué pour maintenir le redressement. Cette méthode i donné à Delore 16 succès sur 16 cas, et Bradford en a obtenu aussi de bout résultats ('). Elle est cependant loin d'être acceptée par tous les chirurgiens, à cause des dangers que semble entraîner cette mobilisation forcée qui agit, ua peu à l'aveugle, sur les articulations aussi bien que sur les muscles ou les ligaments.

Il est donc, en général, assez facile, dans la simple contracture des muscles, d'obtenir le redressement. Toute la difficulté consiste à maintenir la tête ea bonne position et à vaincre la contracture, soit par des appareils appliqués d'une façon permanente, soit par l'extension continue, soit par des colliers <w des minerves enlevés chaque jour pour permettre l'emploi des massages, de l'électricité, etc.

3e Lorsque l'irréductibilité de la déviation, avec persistance ds la corde musculaire dure et tendue pendant le sommeil chloroformique, a montré qu'A s'agissait bien d'une rétraction, on ne peut songer à redresser la tête que pu la ténotomie. Toutes les tentatives, même longtemps prolongées, faites à l'aide d'appareils variés pour redresser le torticolis par rétraction, n'ont jamais donné de résultat et n'ont même jamais pu enrayer la marche progressif de la maladie.

La ténotomie (') au contraire, procédé simple, efficace et inoflensif, permet d'obtenir immédiatement d'ordinaire le redressement de la tête, même dans les cas de torticolis très ancien. En tout cas si le redressement n'est pas complet

rison. France méd., 1879, p. G06. (Frictions massages, courants descendants, appareil de soutien.)

(') Bradford, Torticolis postérieur traité avec succès par la méthode de Delore. Xeie-York med. Journ., janvier 1880, p. 24.

(*) L'histoire de la ténotomie du sterno-mastoïdien constitue un des chapitres les pJos intéressants de l'étude du torticolis.

Nous ne pouvons mieux faire que de reproduire ici les lignes suivantes que Guvon (toc. cit., p. 689) a consacrées à la première partie de cet historique :

• Le plus ancien exemple connu de section du sterno-mastoïdien est celui qui nous a été transmis par Tulpius (obs. méd., G" éd., p. 378). Il semble qu'elle fût dès lors complètent entrée dans la pratique chirurgicale, car, d'après le dire de Tulpius, elle avait été déjà faite avec succès par Isaac Minnius. C'est l'extrémité inférieure du stcrno-cleido-mastoîdien <na était divisée tout entière au-dessus de la clavicule; c'était toujours à travers une bref plaie faite soit avec le bistouri, soit avec le caustique, que les fibres musculaires étaieol coupées avec précaution. On se servait ordinairement du bistouri dans ce dernier tfnws de l'opération, d'autres fois des ciseaux, comme Flurianus. Déjà d'ailleurs, Tulpius avait

du premier coup, il devient facile d'agir par le massage, les manœuvres progressives de réduction, l'extension continue, les appareils, etc.

La ténotomie n'est faite que sur le sterno-mastoïdien ; dans des cas tout à fait exceptionnels, on a coupé le trapèze, le peaucicr, mais nous n'avons pas à nous occuper ici de ces opérations aujourd'hui abandonnées et qui ne répondraient, du reste, qu'à des indications toutes spéciales.

On peut couper le seul faisceau stcrnal du muscle, ou bien attaquer immédiatement ou consécutivement le chef claviculaire. Ici les indications varient naturellement suivant l'état de ce chef claviculaire. Souvent, comme nous l'avons vu, sa rétraction ne peut être mise en évidence qu'après la section du chef sternal.

Si la ténotomie est la méthode par excellence dans les rétractions du seul muscle sterno-mastoïdien, elle peut encore rendre de grands services dans les torticolis postérieurs; les muscles de la nuque, en effet, n'étant plus soutenus par le sterno-mastoïdien raccourci, cèdent plus facilement aux tentatives de redressement (de Saint-Germain).

Manuel opératoire de la ténotomie. — Deux méthodes sont actuellement employées : 1° la ténotomie sous-cutanée, méthode classique; 2° la ténotomie à ciel ouvert.

conseillé d'abandonner le caustique et de faire l'opération tout entière en une seule séance; il insistait sur les précautions à prendre pour inciser le muscle. C'était donner à cette méthode à peu près tous les perfectionnements dont elle était susceptible; sauf quelques variantes dans l'exécution, ils furent définitivement acquis à l'opération. Il semble d'ailleurs que le traitement consécutif ait été négligé par les chirurgiens hollandais. Roonhuysen veut, il est vrai, que Ton cherche à obtenir une cicatrice aussi large que possible, mais il compte pour cela sur l'huile d'hypericum ou le baume de copahu et n'indique pas l'application d'un bandage contentif ou redresseur de la tête, sur la nécessité duquel nous voyons plus tard Heister insister avec raison -.

« Telle était la méthode opératoire exclusivement suivie au xvir et au xvme siècle ; elle fut seule employée jusqu'en 1821, époque à laquelle Dupuytren y eut encore recours; mais dès l'année suivante le célèbre chirurgien y substituait une opération entièrement nouvelle. Ayant à opérer une jeune fille, il fit, tout près du bord interne et de l'attache inférieure du sterno-mastoïdien, une ponction a travers laquelle il introduisit, h plat sur la face postérieure du muscle, un bistouri boulonné, dont il conduisit l'extrémité jusqu'au delà du bord externe du faisceau cléido-mastoïdien, puis tournant le tranchant de l'instrument vers le muscle, il le coupa d'arrière en avant sans diviser la peau. Le muscle tout entier avait donc été coupé par l'incision sous-cutanée. La tête put reprendre aussitôt sa position naturelle. Un bandage fut appliqué pendant treize jours et la malade sortit guérie le vingt-troisième jour-.

Ammon puis Froriep et Michaëlis firent connaître ce fait en Allemagne, Averibc le publia en Angleterre. Cependant Amussat (1834), Roux et Magendie (1857) faisaient encore la section à ciel ouvert. Bouvier (1836) et J. Guérin (1837) reprirent et réhabilitèrent en France l'opération de Dupuytren qui avait été déjà adoptée et régularisée à l'étranger par Slromeyer et Die/fenbach (1824 à 1836) et par Syrne (1833).

La section du faisceau sternal seul (J. Guérin) fut nombre de fois pratiquée en France ; les résultats n'ayant pas toujours été suffisants, on y ajouta la section du faisceau claviculaire, préconisée par Die/fenbach et Malgaignc. Les difficultés de redressement dans certains cas amenèrent à faire le section du corps même du muscle (Bonnet), ou d'autres muscles cervicaux, trapèze (Stromeyer), peaucicr (Dieffenbach).

Peu à peu il fut enfin démontré que la ténotomie ne peut souvent, à elle seule, suffire à amener le redressement complet et qu'il faut y joindre l'emploi d'appareils, l'usage du massage, de l'extension, etc.

La ténotomie sous-cutanée, partout acceptée et largement pratiquée, est donc devenue la méthode classique de traitement du torticolis par rétraction.

1° Ténotomie sous-cutanée, — Pour faire la section du faisceau sternal, le malade étant couché sur le dos, le cou soigneusement désinfecté, la tète maintenue par un aide de façon à bien faire saillir le muscle, on détermine le point d'élection, situé à 15 ou 20 millimètres au-dessus du sternum, et on cherche à reconnaître le siège de la jugulaire antérieure et de la jugulaire externe.

La section du tendon peut fltre faite de la superficie vers la profondeur (méthode sus-tendineuse préconisée par J. Guérin), ou bien au contraire de h profondeur vers la superficie (méthode sous-tendineuse recommandée par Duval).

Pour couper le tendon d'avant en arrière, au côté externe du tendon on fait à la peau un pli vertical à la base duquel est introduit un ténotome pointa; l'instrument est introduit à plat au-devant du tendon jusqu'au bord interne, puis retourné à angle droit, le tranchant en arrière ; le muscle est alors coupé par de petits mouvements de scie bien limités, de façon à éviter toute échappée. La section se traduit par un bruit caractéristique (cri de l'étain), puis par le redressement brusque de la tête toujours maintenue par l'aide. Le ténotome retiré, une petite dépression de la peau indique l'écartement des deux bouts. Si le redressement n'est pas complet, il faut imprimer à la tête un mouvement en sens inverse de la rotation (ce que Duval appelait le coup du malin) pour rompre les tractus fibreux et la gaine épaissie et rétractée. La tête redressée. on éponge les gouttelettes de sang qui suintent à l'orifice de la ponction et Fob fait l'occlusion avec du collodion iodoformé ou salolé.

Au lieu de pratiquer toute l'opération avec le même instrument, on peut faire la ponction avec un ténotome pointu et la section avec un ténotome mousse.

La méthode sous-tendineuse de Duval, consiste à pincer et à soulever de h main gauche le tendon, puis à passer l'instrument au-dessous et à couper d'arrière en avant.

Ce procédé, plus brillant, garantit mieux contre la blessure des parties profondes, mais expose à sectionner la peau si l'effort n'est pas bien mesuré.

Les deux procédés précédents sont applicables à la section du chef claviculaire; mais la section d'avant en arrière permet d'éviter plus sûrement la blessure de la jugulaire externe (Dubreuil).

2° Ténotomie à ciel ouvert ('). — La section du sterno-mastoïdien à ciH ouvert n'a point de manuel opératoire spécial. On peut mettre le muscle i découvert par une incision longitudinale pratiquée sur son bord interne, comme

(•) Volkmann, mécontent des résultats que lui avait fournis dans certains cas la ténotomie sous-cutanée, mit à nu le sterno-mastoïdien par une large incision, réséqua la portion la plus indurée du muscle, sectionna la gaine épaissie; en six ans il lit une douzai* de ces opérations; les résultats opératoires et thérapeutiques furent toujours excellent* (Ccntralblatt fur Chirurgie, 1885, XII, p. 255). Billroth, Lorenz (Âllgcm. Wiener med. Zeituty. 1886, XXXI, p. 554), Heineke, Bradford (Hoston med. and surg. Journal, 1888, vol. CXYI1I. n° 12, p. 285). Kectlcy, adoptèrent la méthode de Volkmann qui est aujourd'hui presqo* exclusivement employée par les chirurgiens allemands. En France, Levrat, Lannelongur. Kirmisson, Lucas-Championnière, bientôt suivis par d'autres opérateurs, firent la section à ciel ouvert et les résultats furent assez remarquâmes pour que, dans une récente discussion à la Société de chirurgie (25 juin et 2 juillet 1890), Kirmisson soutint que cette méthode est un véritable progrès, et que Lucas-Championnière pût conseiller de l'employer d'ov façon systématique dans tout torlicolis où la section de l'un ou l'autre des chefs diu sternomastoïdien, ou des deux chefs à la fois, est indiquée.

Ta fait Volkmann. Il est alors facile, en faisant écarter la lèvre externe de l'incision, non seulement de sectionner le muscle, mais encore d'en réséquer une partie ; c'est ainsi que Volkmann avait coutume d'enlever toute la portion la plus indurée « la callosité ».

Une incision horizontale, à un travers de doigt au-dessus de la clavicule, permet de mettre largement à nu et de couper sous ses yeux toute la portion sternale et la portion claviculaire. C'est cette dernière incision qui est la plus ordinairement employée aujourd'hui.

Tout récemment, Lorenz (') a préconisé une incision placée entre les deux chefs du muscle ; il suffit de faire bâiller les deux lèvres pour couper facilement les deux chefs, et surtout la cicatrice ainsi placée est moins apparente.

La ténotomie à ciel ouvert a pour avantages (*) d'être plus facile et d'exposer à moins d'accidents que la ténotomie sous-cutanée; la section des brides fibreuses de la gaine épaissie est pratiquée très aisément, d'une façon plus large, plus efficace, de sorte que le redressement peut être fait presque immédiatement dans des cas où il n'aurait pu être obtenu que par un long traitement orthopédique, après la section sous-cutanée.

L'immense avantage de la méthode sous-cutanée (*) était autrefois de mettre, presque sûrement, à l'abri des complications dues à l'infection de la plaie opératoire; l'emploi de l'antisepsie lui a enlevé ce privilège. Il ne peut donc aujourd'hui entrer en ligne de compte dans un parallèle entre les deux méthodes.

Les veines peuvent être blessées par l'incision sous-cutanée. Robert coupa la jugulaire externe, Volkmann blessa la jugulaire interne. Il est évident que ces accidents sont moins à redouter dans la section à ciel ouvert, conduite avec précaution. Pendant la section des brides fibreuses profondes, il faut faire grande attention pour ne pas intéresser les veines; mais, si pareil accident se produisait, il serait beaucoup plus facile que dans l'incision sous-cutanée d'arrêter immédiatement l'hémorrhagie.

Tout semble donc plaider en faveur de cette dernière méthode et de fait il semble aujourd'hui qu'elle serait partout acceptée si elle n'exposait pas à un inconvénient important, la cicatrice. Cette cicatrice toujours visible, même après la réunion parfaite, peut, chez certains sujets, devenir exubérante (4), chéloïdienne. Aussi Volkmann lui-même n'employa-t-il sa méthode que chez des garçons.

On doit donc conserver (5) la ténotomie sous-cutanée, au moins pour le chef sternal ; elle offre plus de dangers pour le chef claviculaire qui présente des

(') Lorenz, Pathologie et traitement du torticolis musculaire. Soc. des méd. de Vienne 20 févr. 1891. Mercredi médical, 1891, n* 9, p. 112.

(*) Ducurtil, De la ténotomie à ciel ouvert comme traitement du torticolis musculaire chronique, consécutif à une rétraction du slerno-masloxdien. Thèse de doct. de Paris, 1889, n* 143. — Kirmisson, Maladies de l'appareil locomoteur, p. 257, et Bull, de la Soc. de chir., 1889, t. XV, p. 171. — Levrat, Province méd., 1888, n* 43, p. 609.

(s) Verneuil, De la méthode sous- cutanée. Mémoires de chir., t. I, p. 311.

(4) Jalaguier, Ténotomie chez une petite fille de quinze mois, cicatrice légèrement exubérante. Bull, de la Soc. de chir., 1890, t. XVI, p. 495.

(*) Gross, Ténotomie sous-cutanée et ténotomie à ciel ouvert pour torticolis musculaire. Semaine méd., 1890, n* 42, p. 355.

opposent souvent! <

expansions aponévro tiques mal connues, el qui recliou complète de la déviation (').

Si, au cours de l'opération, on craint de blesser une veine irrégulièremmi placée (cas de Jalaguier), ou bien si des brides fibreuses résistai:' client la réduction après la section du tendon, il ne faut pns hésiter à inciser la peau el à débrider à ciel ouvert les couches fibreuses.

Traitement consécutif. — Le redressement obtenu doit être mainla ou achevé par un traitement orthopédique consécutif. On a souvent eonseiU de ne faire le redressement qu'au bout de quelques jours et d'attendre II ci Irisation de la petite plaie opératoire avant d'appliquer l'appareil. Depuis longtemps, Tillaux a préconisé l'application immédiate de l'appareil (■), el wti pratique est aujourd'hui généralement adopléi

On peut employer pour maintenir le redressement, des colliers en cuir moulés; mais ils sont souvent insuffisants et mal supportés. Les minerves, composées d'une portion pelvienne et tboracique destinée à servir de point d'appui, cl d'une portion céphalique qui emboîte la léle, permettent d'agir pfa efficacement, surtout sur la rotation, toujours difficile à corriger,

Depuis quelques années, beaucoup de chirurgiens oui adopté, comme appareil de choix, l'appareil de Sayre (s), très simple el très efGcace : « On eom-

- Appareil rti

mence, dit l'auteur, par placer sur le front une large bande de diacbylon pour prévenir tout glissement. A chaque bout, on coud une bande de mousseline qui entoure la léle, et on fixe à ce bandeau, du côté sain, une courroie éb> tique en anse dont le plein répond à l'aisselle. La longueur de celle courrai* doit être juste suffisante pour retenir la (été dans son altitude normale. > Kirmisson a encore simplifié cet appareil en entourant la lêtc et le Ihom

(') VsaMEDtL, Bull, de (.1 Soc. de chir., séance du 25 juin 1890, t. XVI, p. 483. (*) Tillaux, Bull, de la Soc. de chir., 18W, L XVI, p. 483.

P) Sayiœ, Leçon* clinique* tur tu ciiirttrgic orthopédique, Irnduct. Thurent Pari» l"1" p. 408.

de deux larges bandes de diachylon ; ces bandes sont rapprochées à l'aide d'un tube de caoutchouc qui maintient la tête constamment inclinée sur le côté opposé à la difformité.

La méthode de l'extension continue (f), préconisée par Volkmann et la plupart des chirurgiens allemands, donne aussi d'excellents résultats. L'extension est maintenue complète pendant dix à quinze jours en moyenne; après ce temps, on permet aux opérés de s'asseoir pour prendre leurs repas ; plus tard on n'applique plus l'appareil que pendant la nuit.

Gross (de Nancy) rapporte un cas de torticolis congénital extrêmement prononcé (tête inclinée à 45 degrés sur l'épaule) qui fut guéri en un mois par ce traitement, après section sous-cutanée des deux chefs du sterno-mastoïdien.

Le massage, la gymnastique peuvent très utilement aider l'extension continue dans les cas où la colonne vertébrale présente des courbures accentuées et difficiles à redresser (Lorenz).