CHAPITRE II

Un fait domine toute la pathologie des mâchoires; c'est la présence des dents implantées dans ces os. Si l'évolution des dents se fait d'une façon vicieuse, il en peut résulter des accidents inflammatoires ou des néoplasmes (kystes dentaires, odontomes) des maxjllaires. Les lésions dentaires, la carie principalement, ont, par suite de leur extrême fréquence, une importance encore plus grande : l'irritation partie de la dent malade peut s'étendre au maxillaire qui la supporte, attaquer le bord alvéolaire ou .môme le corps de l'os. Le traumatisme opératoire ou accidentel portant sur les dents agit de même dans certains cas.

On sait que les racines des dents sont implantées dans les alvéoles des maxillaires et qu'il existe, entre chaque racine et le tissu osseux qui l'cngaine, une membrane que l'on nomme périoste alvéolo-dentaire, membrane alvéolodenlaire, membrane péridentaire, membrane inira-alvéolaire, ligament alvéolodenlaire. Les racines dentaires, abstraction faite de la cavité qui contient la pulpe, sont constituées par de l'ivoire entouré d'une couche de cément, et le cément est une véritable substance osseuse. Il résulte de là que la membrane alvéolo-denlaire est interposée entre deux surfaces osseuses. Mais ses connexions sont plus étroites avec la dent qu'avec la paroi alvéolaire.

En effet, ses adhérences sont plus intimes du côté de la surface dentaire. Au point de vue physiologique, il existe entre la membrane alvéolo-dentaire et le cément un véritable échange de matériaux nutritifs. Bien que la structure de cette membrane, vestige de la paroi du follicule dentaire, ne soit pas identique à celle du périoste osseux, on peut dire que la membrane alvéolodenlaire joue, relativement à la couche de cément, le rôle d'une sorte de périoste.

J'insiste particulièrement sur cette considération, dont les conséquences, au point de vue pathologique, sont de la plus haute importance. La membrane alvéolo-dentaire, en effet, se comporte, dans les maladies, comme un périoste de la dent. Les affections dentaires ont leur répercussion du côté de ce périoste, et lorsque, dans ces cas, une suppuration se déclare, le pus s'accumule entre

la membrane alvéolo-dentaire et la dent; on sait que, sur les os en général, les suppurations périostiques siègent le plus souvent entre le périoste et l'os qu'il recouvre.

On a voulu, dans ces dernières années, assimiler la membrane alvéolo-dentaire à un simple ligament reliant la dent à l'alvéole. On a fait remarquer qu'elle se compose de solides faisceaux fibreux, qui, des parois de la cavité alvéolaire, vont, en convergeant, s'insérer à la surface de la racine dentaire el forment ainsi dans leur ensemble une sorte de ligament circulaire. Cependant les considérations physiologiques et pathologiques ne me paraissent pas favorables à une assimilation absolue. La membrane participe à la fois des propriétés du périoste et de celles des ligaments.

PÉRIODONTITES

On donne le nom de périodontites aux lésions inflammatoires qui ont leur point de départ dans la membrane alvéolo-dentaire. Ce terme, introduit récemment dans le langage médical, est préférable à celui de périostite ou d'ostéopériostite alvéolo-dentaire : il est plus simple et a l'avantage de désigner par un nom spécial une affection qui diffère sensiblement d'une ostéo-périostite.

Il existe deux variétés distinctes de périodontites : la périodontite simple, de cause locale, et la périodontite expulsivc, de cause générale.

1» PÉRIODONTITE SIMPLE

Cette afTection, généralement désignée sous le nom de périostite alvéolodentaire, est encore appelée périostite dentaire, ostéo-périostite alvéolo-dentaire, alvéolite.

Historique. — Elle n'est connue que depuis un petit nombre d'années. Albrecht, en 1860, est le premier auteur qui en ait tracé une description réellement scientifique. Mais le travail le plus complet sur la question est la thèse inaugurale de Pietkiewicz, en 1876. Quelques autres travaux méritent encore d'être cités. Je signalerai ici les principales publications sur ce sujet.

Albrecht, Die Krankhcitcn der Wurzelhaut der Zahnc. Berlin, 1800. — Archer, Étude sur les abcès odontopathiques compliqués de dénudation de l'os maxillaire inférieur. Thèse de Paris, 1870. — Vinsac, Considérations sur les abcès sous-périostiques consécutifs a la carie dentaire. Thèse de Paris, 1874. — Doldkau, De la périostite alvéolo-dentaire. In Gaz. des hôp., 1874, p. 457. — Julius Scheff, Pcriostitis dentalis. In Wien. med. Presse, 1875, t. XVI, p. 556. — Pietkiewicz, De la périostite alvéolo-dentaire. Thèse de Paris, 1876.

— Riciiaud, Essai sur les fistules dentaires. Thèse de Paris, 1877. — Magitot, De la périostite alvéolaire au point de vue de sa marche et de sa terminaison. In Bull, de ta Soc. de Mr., 1879, t. V, p. 820. — Magitot, De la greffe chirurgicale dans ses applications à la thérapeutique des lésions de l'appareil dentaire. In Bull, de la Soc. de chir., 1879, t. V, p. 70.

— Bermondy, Considérations sur les abcès dentaires. Thèse de Paris, 1879. ■-— David, De la

PÉRIODONTITES. 85

greffe dentaire. In Jauni, de thérap., 1880, p. 282, 336 et 301. — Redier, Greffes dentaires par transplantation. Lille, 1880. — Magitot, Maladies du périoste dentaire. In Dict. encycl. des se. méd., 1" série, t. XXVII, p. 226, 1882. — Colle, Considérations sur les fistules osseuses d'origine dentaire. Thèse de Paris, 1884. — Poncet (de Cluny), Carie et périostitc dentaire. In Bull, de la Soc. de chir., 1886, t. XII, p. 120. — Brasseur, Abcès alvéolaires. In Encycl. internat, de chir., t. V, p. 631, 1886.

Étiologie. — La périodontite simple est une affection dont les causes sont essentiellement locales.

La cause la plus fréquente, sans contredit, est la carie dentaire. On sait que la carie attaque la couronne dentaire en procédant toujours de l'extérieur à l'intérieur. Il est rare qu'elle provoque une périodontite quand elle n'a pas dépassé l'émail de la dent. La périodontite est plus fréquente déjà lorsque la carie a altéré plus ou moins profondément l'ivoire. Elle s'observe surtout dans la carie pénétrante, c'est-à-dire dans celle où une communication s'est établie, à travers la dent, entre l'extérieur et la cavité centrale où siège la pulpe. L'inflammation de la pulpe, ou pulpite, précède souvent, d'ailleurs, la périodontite.

Une deuxième cause est le traumatisme. Les violences extérieures, les chocs qui ébranlent ou fracturent les dents, peuvent déterminer une périodontite. Celle-ci est susceptible d'être produite encore par un corps étranger, une arête de poisson, par exemple, qui s'introduit au niveau du collet pendant les mouvements de mastication.

A côté du traumatisme accidentel, il faut citer le traumatisme opératoire : extraction dentaire faite par des mains inexpérimentées, nettoyage des dents, aurification, résection d'une dent, introduction dans sa cavité d'une substance irritante, telle que l'acide arsénieux, pose d'une dent Ji pivot, etc. La pratique, qui consiste à écarter deux dents contiguës en plaçant dans leur interstice un corps étranger, agit de même. La périodontite succède encore à une obturation dentaire entreprise prématurément, sans traitement préalable suffisant.

Une variété de périodontite, sur laquelle j'aurai à revenir dans un autre chapitre, est celle qui est liée à Yéruption difficile d'une dent de sagesse.

Je ne ferai que mentionner également la périodontite due à Yaction des vapeurs phosphorées, me réservant d'en discuter ultérieurement la pathogénie.

Les influences de voisinage ne sont pas étrangères à la production de la périodontite. C'est ainsi qu'on la voit succéder à un traumatisme de la gencive, à une dénudation du bord alvéolaire, mais surtout à une gingivite, en particulier à la gingivite mercurielle. Dans ce dernier cas, la périodontite s'étend parfois à un plus ou moins grand nombre d'alvéoles.

La périodontite peut apparaître, sans cause locale appréciable, sur une dent dépourvue de toute lésion antérieure, en d'autres termes être spontanée; et alors elle a comme siège habituel la région des incisives et comme terminaison fréquente la résolution. La diathèse rhumatismale, le froid humide, la menstruation chez la femme semblent jouer un rôle dans la production de cette périodontite spontanée. Ces mêmes influences interviennent quelquefois comme causes déterminantes dans les autres périodontites.

Anatomie pathologique. — Magitot (article Dent, in Dict. encyclop. des se. méd. y i" série, L XXVII, p. 227) divise la périodontite simple en quatre

périodes, suivant que l'affection est su baigne, aiguë, phlegmoneusc, chronique. La maladie, d'ailleurs, ne passe pas forcément par ces quatre périodes ; elle peut s'arrêter à l'une des premières phases.

La forme subaiguë est caractérisée, au point de vue anatomique, par une injection généralisée ou localisée de la membrane alvéolo-dentaire, avec arborisation vasculaire et léger épaississcment ; en même temps, l'adhérence de la membrane à la couche de cément est moindre.

Dans la forme aiguë franche, il y a exagération de l'état précédent, et l'épaississcment de la membrane a pour conséquence un allongement apparent de la dent. A cette période, il existe quelques lésions de voisinage : injection de la gencive, injection de la pulpe, lorsqu'elle subsiste, formation de nouvelles couches de cément à la surface de la racine.

Dans la forme phlegmoneuse, la membrane alvéolo-dentaire est en pleine suppuration. Les éléments du pus apparaissent entre le cément et la membrane et décollent celle-ci sur une plus ou moins grande étendue, cherchant une issue. Souvent cet écoulement se fait par le canal dentaire devenu perméable grâce à la carie. Sinon, le pus chemine entre la membrane et le cément et vient se faire jour au collet de la dent, sur un point du pourtour gingival. A cette période, les tissus voisins présentent des lésions plus sérieuses. La couche de cément est atteinte d'ostéite et s'exfolie ; la résorption peut s'étendre du cément à l'ivoire, au point d'amener la destruction de la racine et la chute de la dent. La pulpe, dont les vaisseaux sont détruits, se mortifie, et, dès lors, la couronne prend une teinte grise ou noirâtre. La gencive, enflammée de son côté, perd ses connexions avec la membrane alvéolo-dentaire au niveau du collet de la dent.

Dans Y état chronique de (a périodontite, les lésions ont pour lieu d'élection presque constant le sommet. La membrane alvéolo-dentaire est séparée de la dent par une collection de pus. Elle est considérablement épaissie ; des fongosités peuvent s'y développer. Le tissu osseux de l'alvéole ne tarde pas à participer aux lésions voisines et à être atteint d'ostéite; la cavité de l'alvéole s'élargit. Si le pus ne s'est pas fait jour par le canal dentaire ou sur le pourtour gingival, la paroi de l'alvéole se laisse perforer par le pus, et il s'établit une fistule, qui s'ouvre sur le bord gingival ou à la région palatine, parfois à la peau.

Symptômes. — On divise les symptômes de la périodontite simple en symptômes locaux, symptômes de voisinage, et symptômes généraux.

Les symptômes locaux marquent toujours le début de la maladie; parfois ils subsistent seuls pendant toute sa durée. C'est d'abord un sentiment de gêne, de tension au niveau de la dent affectée et un besoin instinctif d'exercer une pression sur cette dent en rapprochant les mâchoires ; cette manœuvre a pour résultat un soulagement notable.

Si l'affection, continuant sa marche, passe à la deuxième période, la douleur devient lancinante, continue, avec battements isochrones aux pulsations artérielles. En même temps, il existe un allongement de la dent; ce phénomène, parfois difficile à constater, est très perceptible pour le malade, qui sent, dans le rapprochement des deux mâchoires, que la dent affectée est rencontrée la

l'JilUonONTITMS.

première. Ce contact, qui primitivement était un moyen de soulagement, occasionne maintenant une douleur vive. Enfin la douleur est légèrement rxjispérée par la chaleur, en particulier par la chaleur du lit. Ajoutons que la gencive présente une rougeur disposée sons l'orme de bande et accompagnée bicntAtd'un commencement de décollement au collet.

Dans la pèrindontite plilegmoneuse, l'évolution est bien plus rapide. Quand le pus est formé, la dent est soulevée, ébranlée; la gencive devient le siège d'un véritable phlegmon, qui d'habitude s'ouvre spontanément et donne issue à une tiolable tpiantilë de pus ordinairement fétide. A ce moment, l'afTcclioii peut suivre plusieurs marches différentes: tantôt la guérison a lieu; tantôt, mais rarement, le travail de destruction continue pour aboutir, après de nouvelles exacerbalions aiguës, à l'élimination de la dent ; plus souvent, la périodonlile patte i'i l'état cliroiiîijiie et se localise au sommet.

Dans ce dernier cas, les phénomènes s'atténuent progressivement, et l'affection se caractérise par un étui presque indolent, sur lequel se greffent des poussées aiguës. A In suite de chacune de ces crises, l'indolence devient moindre, el il se forme, en même temps, des noyaux d'induration. La portion du maxillaire, voisine de la dent, se trouve atteinte à son tour, comme je l'ai exposé en traitant de l'anatomic pathologique; et, la également, on observe des alternatives de calme apparent et de crises aiguës. Des abcès gingivaux se déclarent el sont suivis de fistules, qui s'ouvrent et se ferment tour a tour. Ces abcès peu vent fuser loin de leur point d'origine et même s'ouvrir a la peau.

Parmi les symptômes de voisinage de la périodonlile simple, il faut citer en première ligne la fluxion, c'est-à-dire le gonflement œdémateux et presque indolent des parties molles de la face, gonflement qui occupe la joue, gagne souvent les paupières et gène la parole et la mastication. La fluxion ne s'observe pas dans la périodonlile subaiguë ou aiguë; c'est la forme plilegmoneuse, ce sont les poussées aiguës île la forme chronique qui la produisent.

Il y a lieu aussi de faire rentrer dans les symptômes de voisinage les névralgies et les troubles des organes des sens. Ces divers accidents ont comme point de départ des névrites des nerfs qui se distribuent aux dents. Les névralgies, qui souvent sont des symptômes de début, ont pour siège de prédilection les branches de la cinquième paire; elles s'étendent parfois aux filets cutanés du plexus cervical ou du plexus brachial. Les troubles des organes des sens sont des troubles oculaires (blépharospasme, paralysie des muscles de l'œil, amblyopie, cécité), ou des troubles de l'ouïe (bourdonnements, surdité); le plus souvent, ces accidents cessent immédiatement avec la périodonlile. ou après l'extraction de la dent malade.

Tomes {Traité de chirurgie dentaire, traducl. Darin. Paris, 1873, p. 533-535) cite deux cas à'épilepsie et un cas de tétanos dus selon lui à des périodonlitcs. Bien que l'un des malades atteints d'épilepsic ait guéri après l'extraction de dents cariées, l'interprétation de ces faits est sujette à caution.

Les symptômes généraux sont à peu près nuls dans la forme subaiguë et dans la forme aiguë de la maladie. La périodonlile plilegmoneuse peut s'accompagner de fièvre, parfois d'un véritable frisson. Quant à la forme chronique, elle est susceptible d'amener, grâce à l'intensité de la suppuration et a l'absorption

88 LESIONS [NPLAMHATOIRICS DKS MACHOIRES.

par l'estomac d'une grande quantité de pus, un état d'épuisement, décrit par Chassaignac sous le nom de cachexie lincadr.

Marche. - Complications. — La périodontitc peut fort bien ne point parcourir toutes ses phases, soit qu'elle se termine par résolution, soit qa'eUt reste stalionnaire à un moment donné. Dans ce dernier cas, se constitue un état caractérisé par une diminution très marquée dans l'intensité de presque tous les symptômes.

J'ai signalé déjà les terminaisons diverses de la périodontitc phlegmoneuse. C'est surtout à celle forme et à la périodontitc chronique que se rattachent les complications dont il me reste à parler. Ce sont, en première ligne, des phénomènes inflammatoires, qui s'étendent de proche en proche, gagnent d'abord les parties les plus voisines, pour frapper ensuite des parties plus éloignées.

L'inflammation de ta pulpe dentaire, qui si souvent précède la périodontitc, peut lui être consécutive. D'autre pari, la gingivite, qui accompagne la périodonlite, s'étend parfois à tout le bord gingival, provoquant la formation d'un enduit blanchâtre constitué par une desquamation épilhélialc de la muqueuse. Si l'inflammation gagne toute la bouche, on est en face d'une Véritable itomatite. Une amygdalite n'est pas rare dans la périodonlite des dernières molaires, surtout des molaires inférieures. Enfin il me reste à citer, parmi lei complications bénignes de la périodontitc, ['adénite, qui occupe d'ordinaire In région sous-maxillaire, et la propagation, rarement observée, de l'inflammation à la membrane al véolo-den taire d'une dent voisine.

Une complication importante, qui mérite une étude spéciale, est la ttqtputûtion dans ses diverses variétés. Le phlegmon des gencives ou pantlie, dont j'ai parlé déjà à l'occasion de la symptomatologie, peut être produit de deux façons différentes.

Dans une première forme, l'inflammation de la membrane al véolo-den laire se transmet directement à la gencive par continuité de tissus, et il est rare que cette inflammation de la gencive se termine par résolution. Ce phlegmon de la gencive se traduit par un gonflement douloureux, d'abord rouge, puis livide; le centre de la petite tumeur devient saillant, blanchit et finit par se rompre, donnant issue au pus. Il s'agit ici d'un aires sus-périostique, et la terminaison habituelle est la guérison.

Dans la seconde forme de phlegmon des gencives, le pus, formé autour de la racine, a détruit sur un point la membrane alvéolo-dentaire, puis s'est creusé un chemin à travers l'os maxillaire et est arrivé sous le périoste dit maxillaire, constituant ainsi au niveau de la gencive un abcès $ous-pério$tiqvc. <,)uand cet abcès est ouvert, on constate avec le stylet que l'os est dénudé. Ce n'est pas, à proprement parler, une parulie, c'est une suppuration provenant de l'os. Cette forme se signale par une douleur plus intense, une marche moins rapide et par la tendance de l'abcès h rester fislulcux, avec alternatives de fermeture et d'ouverture de la fistule.

La suppuration provoquée par la périodontitc, surtout quand elle a suivi le dernier chemin indiqué, peut donner lieu à la formation d'abcès plus Éloignés du point de départ de l'affection. A la mâchoire supérieure, le pus se porte soit

PÉWODONTITES. 89

vers la face externe île l'os. ;ivee tendance à se faire jour dans la bouche plutôt qu'a la peau de la joue, soit vers la voûle palatine, où il forme une collection sous-périostée. A la mâchoire inférieure, les abcès sont principalement sous-culanés, et parfois l'inflammation se propage rapidement vers la partie inférieure du cou cl même vers la poitrine. C'est dans ces abcès sousmaxillaires surtout qu'on a observé la phlébite des veines faciales, suivie de pblébilc des sinus de la dtire-mére et de méningo-encéphalite. Ce sont eux encore qvù peuvent se compliquer d'un œdème de la glotte nécessitant la trachéotomie. D'une manière générale, lorsque les abcès péri-maxillaires s ouvrent à la peau, on constate que l'extrémité des racines dépasse le niveau où la muqueuse se réfléchit de la joue sur les gencives. Quel que soit, d'ailleurs, le lieu d'ouverture de ces abcès, l'orifice ne se ferme pas, constituant ainsi une fistole dentaire.

Lemfietttiee dentaires occupent les sièges les plus variés. Sur la muqueuse btMflalOi elles peuvent être ignorées des malades; d'autres fois, elles occasionnent ces petits abcès à répétition, dont les gencives sont le lieu d'élection. A la peau, on les a vues sur la joue, vers l'orbite, vers la fosse temporale, au voisinage de l'aile du nez, dans les fosses nasales, au menton, à la région sushyoïdienne, même au-dessous de la clavicule. Elles peuvent donc s'ouvrir plus ou moins loin de la dent qui leur a donné naissance ; elles sont, du reste, uniques ou mulliples

Toulrs les fois que la migration du pus se fuit à travers la paroi osseuse d'un alvéole, il y a forcément une ostéite à ce niveau. Ordinairement ces lésions osseuses sont assez limitées pour ne donner lieu à aucun symptôme bien tranché. Mais il est possible que l'inflammation de l'os s'étende davantage cl gagne le corps du maxillaire. Parfois cette ostéite prend un caractère inquiétant, provoque une suppuration diffuse cl peut même amener la mort avec des phénomènes généraux graves.

La niicrose, suite possible de l'ostéite, s'observe également dans la pérîndonlile, La nécrose très limitée est tics plus fréquentes. D'aulres fois, la mortification de l'os est plus considérable ; elle s'étend a toute la hauteur de l'alvéole, ou à une notable portion du bord alvéolaire, ou même a toute une portion du corps du maxillaire, surtout du maxillaire inférieur. La nécrose, à ses différents degrés, a pour effet d'entretenir des fistules, qui ne pourront se tarir qu'après l'ablation du séquestre.

Une autre complication de la périodontite est l'inflammation suppuralivc de la muqueuse du sinus maxillaire, communément appelée abcès du sinus maxillaire. On sait que l'extrémité des racines des petites molaires et des deux premières grosses molaires est à peine séparée de la cavité du sinus par une mince lamelle osseuse. La périodontite de ces dents peut donc donner lieu à un abcès du sinus par simple propagation de l'inflammation. Mais, d'autres fois, l'abcès du sinus succède à l'ouverture d'un abcès odonlopalhique dans sa cavité.

Enfin j'ai à. citer la contracture des mâchoires, qui s'observe surtout dans la périodontite phlcgmoneusc des dernières molaires de la mâchoire inférieure. Elle semble due a la propagation de l'inflammation aux muscles masséter et plérygoldien interne.

Ajoutons que Magitot rattache a la périodontite la formation des kystes périnstiques des mâchoires, cl que Pietkicwicz fait dépendre de la même affection les tumeurs de la membrane alvéolo-dentaire.

Cette longue en inné rai ion des complications de la périodontite montre que l'affection, bénigne par elle-même, peut devenir sérieuse par ses complications. Ajoutons que celles-ci sont plus fréquentes à la mâchoire inférieure, el que, par suite, la périodontite de cette mâchoire est plus grave que celle du maxillaire supérieur.

Diagnostic. — La périodontite ;i l'étal aigu se présente avec des caractères si tranchés qu'il est â peu près impossible de la méconnaître on de In confondre avec une autre maladie. Cependant la carie dentaire, surtout quand elle se complique de pulpile, peut offrir quelque similitude avec la périodontite, qui, du reste, en est une complication fréquente. On se rappellera que, dons la périodontite, la dou leur est plus sourde, continue, qu'il existe un besoin de pression sur la dcnl malade, qu'au bout d'un certain temps la déni est allongée, mobile, douloureuse à la pression el à la percussion, enfin que, dans le cas de suppuration, l'ouverture de l'abcès n'est pas suivie de In disparition immédiate de tous les symptômes.

J'indiquerai ultérieurement les caractères qui distinguent la périodontite simple de la périodontite expulsive ou de certains accidents provoques par Irruption de lit dent de sagesse.

Lorsqu'on se trouve en présence de l'une des lésions, qui figurent au nombre des complications possibles de la périodontite, il ne faut jamais négliger d'examiner attentivement le système dentaire et les maxillaires. C'est ainsi qu'on pourra rapporter a leur véritable cause des lésions, rjtiï reconnaissent des origines multiples, telles que les phlegmons sous-maxillaires, les abcès du sinus maxillaire, les fistules s'ouvrant à la face ou au cou, etc. Lrs fistules dentaires seront facilement distinguées des fistules salivaires. qui donnent issue, principalement au moment des repas, à un liquide clair et limpide. Elles risquent surtout d'être confondues avec les fistules consécutives à une lésion osseuse indépendante de la périodonlile ; maïs on ne perdra pns de vue que le plus souvent c'est le système dentaire qui est le point de dépari de ces lésions.

Traitement. La périodontite peut souvent être évitée par des soiiv prophylactiques, consistant a traiter les lésions dentaires, en particulier la carie. Lorsque la maladie est constituée, il suffit parfois, pour faire disparalur les accidents, de supprimer la cause qui les a produits (appareil de prothèse défectueux, obturation intempestive, etc.).

La périodontite subaiguë est d'ordinaire justiciable de lotions dans la bouche avec une décoction liède, émolliente, et d'applications de teinture d'iode on d'acide chromique pur sur la gencive. Dans la périodontite consécutive à une carie, on se trouve bien également de l'introduction dans la cavité de la dent d'une boulette de coton imbibée de laudanum.

Si l'affection devient plus aiguë, on pourra continuer l'emploi des méuW moyens, à l'exception des lotions tièdes qui deviennent intolérables. On y

PÉRIODONTITES. 91

ajoutera des cataplasmes sur la joue, des applications de pointes de feu ou de sangsues ou des scarifications sur la gencive, l'emploi du chlorate de potasse, surtout en pastilles. Dès qu'un abcès se déclare, on donnera issue au pus, autant que possible du côté de la bouche.

Les mêmes moyens seront utilisés contre la périodontite chronique non suppurée. Lorsque la périodontite chronique entretient un suintement de sérosité purulente, on peut essayer de conserver néanmoins la dent, en favorisant l'écoulement du pus, soit entre le collet de la dent et la membrane alvéolod en taire, soit à travers une fistule gingivale, soit à travers la dent elle-même. Ce dernier résultat s'obtient par le drainage, qui peut être pratiqué concurremment avec l'obturation des cavités cariées ; il suffit, pour cela, ou bien de ménager un canal à travers la substance obturatrice, ou bien de trépaner la dent au niveau du collet en faisant l'obturation comme d'habitude.

Ce traitement palliatif amène parfois la guérison de la périodontite ; mais ce n'est jamais qu'au bout d'un temps fort long que les fistules se cicatrisent définitivement. Si la périodontite persiste, si la dent reste douloureuse et que de petits abcès s'ouvrent coup sur coup à la gencive, une opération radicale s'impose; c'est Y avulsion delà dent. Elle a pour résultat la cure définitive de la périodontite. On peut, d'ailleurs, réimplanter immédiatement la dent, après avoir réséqué sa portion malade, qui occupe d'ordinaire le sommet de la racine ; c'est ce que l'on appelle une greffe dentaire.

Je me contenterai de citer une autre opération, palliative ou curative suivant les cas, et qui consiste dans la résection de la couronne ou plutôt des débris qui la représentent. Cette opération a pour effet de soustraire la racine malade aux pressions et aux chocs, qui l'entretiennent dans un état constant d'inflammation ; et la conservation de la racine a l'avantage d'empêcher la résorption du bord alvéolaire et le déchaussement des dents voisines et de faciliter l'application ultérieure d'un appareil prothélique.

Je n'ai pas à aborder ici le traitement des complications de la périodontite. En même temps qu'on s'occupera d'elles, on devra toujours s'attaquer à la cause première du mal, c'est-à-dire à la dent malade. Bien souvent l'ablation de cette dernière suffit à amener la guérison d'une fistule rebelle. D'une manière générale, la suppression de la dent malade est ordinairement indiquée dans le cas de complications sérieuses, tandis qu'elle peut être évitée dans la périodontite aiguë, souvent même dans la périodontite chronique suppurée.

* PÉRIODONTITE EXPULSIVE

La périodontite expulsive, selon la définition de Magitot. parait essentiellement caractérisée par une destruction lente et progressive de la membrane alvéolo-dentaire et de la couche de cément qui lui est sous-jacente, destruction de nature inflammatoire, à marche chronique, procédant constamment du collet au sommet de la racine et entraînant fatalement la chute des dents.

Historique. — Cette affection, remarquée d'abord par Fauchard, fut décrite ensuite par Jourdain sous le nom de suppuration conjointe des alvéoles

et des gencives. Toirac l'appela pyorrhèe inler-alvèolo-dentairc. Oudel In mmlionne dans ses articles d'odontologie du Dictionnaire en 50 voktmm, ta 1835; il suppose, le premier, que le siège de l'affection est la membrane alveolodenlaire. Marchai (de Calvi), en 1861, considère la maladie comme une gingivite cr/iiilxif'. Kufin Magitot, en 1867, en a donné une bonne description, sous le nom (Vastêo-/>érioatite alxéolo-dentaire. On a nommé encore cellr affection goutte dentaire, gingivite arthro-dentnû-e, arthrite alvéolaire, alvéolite expulsive, alvéolite infectieuse, maladie de Fauchard, etc. Parmi les publications les plus importantes sur le sujet, je citerai :

FàVciiard, Sur une forme particulière île scorbut. I" l.e rhirurgien dentiste, Paris ITj-. 1" édition, t. I, p. 275. — Jocudain, Ile la suppuration conjointe des alvéoles ci ,1, --. •:■•;.cives. In Italadùê i* !•> bouche, 177". t. Il, p. 306. — ToinAc, Pyorrliée ioler-alvéolo-denlairv ou Écoulement du pus entre l'alvéole et la racine de la dent. In DM. de méd. du docteur Bcoude, IBiO, t. I. p. IWI. — Marchai, (de Calvi), Sur une alTrclion très commune el non décrite des gencives, <]ni occasionne la perle des dénis. In Union médicale, 1800; 3* série. L. Vil, p. WJ. — CAFUufcrtK. Ile la gingivite expulsive el. de sa coïncidence £ri- ounipliifp»' avec la scrofulose el l'helmJnthogénéBtc. Iti Union médicale, 1800. 2" série, l. VIII, p. HT el 430. — TeIssieIi, De la gingivde expulsive considérée dans ses rapports avec les Mal* dialhésinues. In liai. méd. de Lyon, 1801, I. XIII, p. j.'i cI.Mj. — MacItot, De l'est* lile alvcolo-dcntairc. In Areh. gin. de méd., 1X07, l. I, p. 078, el l. II. p. S5. — Doldeal'. Or l'ostéo-périoslile alvéolo-dcnlaire. [n >im. des t,ûp., 1871, p. 025. — Dksi'hi'e, I >•■ la nmbilii appelée pèrioslite :tlvéolo-dentahe oit L;iin'i vif <■ expulsive. In Cliir. journalière. Pari-. I""

p. 650. — Ar.tii.uo> i>r: Sajiiian. J'atliogénic el trait -ni de la m'ngivilc expulsive. In flu».

de ht Sot. de chir., 1880, t. VI. p. 102. Rapport par Magitot, p. *H. — Mac.itot, De la valeur diagnostique, dans le diabète sucré, de la pèrioslilc alvéolaire des nulelioires. In Itnil.if VAcad. de méd.. 1882, 2- série, t. X, p. 1615, el t. XI. p. 331. — Macitot, De l'os léo- péri oslilt nlvéolo-den taire. In Oii-t. encyl. de» se. méd., 1" série, t. XXVII, p. Ï80, 1882. — Malassez el (ïalipi'E, Noie sur l'é.tiologie et le traitement de rosléo-périoslilr alvéolo-dentaire. la Comptai rendue de la Soc. <fc Mat,, I88(. 8" série, t. I, p. 521. — D.Win. De la maladie H< Fauchard. In fini, dr» hfip.. 1885, p. 00". — David, La maladie de Fauchard. In rïaj. hei., 1880, p. 139. — lùciiF.B, De la périodonlile expulsive el de son traitement. Thèse de Pari-.

Étioloc/ie. - Les auteurs ne sont pas d'accord sur l'éliologie de la périodontite expulsive. Cependant il paraît acquis que la maladie survient en dehors de toute altération des dents et de la muqueuse buccale, et que c'est, avant tout, Vêlai général des sujets qui se trouve en cause.

L'affection s'observe principalement pendant la période moyenne de la vie, de trente a cinquante ans ; elle est de fréquence égale dans les deux sexe*.

Parmi les influences, dont l'action est la moins douteuse, il faut citer cfr- («ïns états généraux : l'arthritisme, l'anémie consécutive aux longues maladies, l'alaxie locomotrice, le mal de Bright, mais surtout le diabète. D'après Magitot, la périodontile expulsive est constante dons le diabète, et elle apparaît dès le début de l'affection. L'influence de la ménopause chez le* femmes, celle de l'hérédité sont également à signaler.

La maladie frappe soit une dent isolée, soit plusieurs dents à la fois; mais, dans ce dernier cas, les dents atteintes ne sont pas nécessairement conliguès. Toirac et Oudel indiquaient comme siège de prédilection de l'affection les incisives inférieures. Magitot classe, par ordre de fréquence, les grosses molaires, le? incisives inférieures, les petites molaires, les incisives supérieures et les canines.

Les dents affectées de périodontile expulsive sont, en général, saines; la

PÉRIODONTITES. 93

carie dentaire n'offre aucune relation avec cette maladie. S'il n'est pas rare de constater l'existence d'une certaine quantité de tartre, ce n'est là, d'après Magitot, qu'un accident secondaire.

Les hypothèses sur la cause déterminante de l'affection ne manquent pas. Pour Lécorché, c'est l'action de l'acide lactique contenu dans la salive des diabétiques. Pour Després, c'est la compression des alvéoles par les dents trop serrées au moment de révolution de la dent de sagesse. Enfin Malassez et Galippe font intervenir des micro-organismes, qui s'introduiraient sous la gencive décollée et détruiraient la membrane alvéolo-dentaire et le cément. De ce9 diverses hypothèses, les deux premières semblent ne pouvoir se soutenir y la dernière ne saurait être considérée comme démontrée.

En somme, l'étiologie et la pathogénie de la périodontite expulsive restent obscures, et cela d'autant plus qu'on a vu survenir la maladie chez des sujets, chez qui l'état général et les conditions locales de la bouche paraissaient égale* ment satisfaisants.

Anatomie pathologique. — Au début, on constate sur la membrane alvéolo-dentaire, au voisinage du collet, point de départ constant de Vaffection, une légère injection et un épaississement de la membrane, qui devient plus molle. Bientôt elle se décolle, et la couche de cément ainsi découverte est atteinte d'ostéite, puis de nécrose, et prend un aspect rugueux, mamelonné.

L'altération, partie du collet, se propage vers le sommet de la racine. Les parties de la membrane et du cément primitivement atteintes disparaissent par voie de résorption, et l'ivoire reste à découvert. D'autre part, la gencive et le bord alvéolaire ne tardent pas à être altérés à leur tour, à présenter des phénomènes inflammatoires avec fongosités ou ulcérations marginales. En même temps, l'alvéole se remplit d'un pus crémeux, dont la production incessante entraine les lambeaux mortifiés de la membrane alvéolo-dentaire et du cément. Au voisinage du sommet, les lambeaux de la membrane offrent souvent des végétations fongueuses. Finalement la dent, complètement décollée, est soulevée et expulsée.

L'organe dentaire lui-même ne change pas ordinairement d'aspect. Toutefois lorsque l'affection est ancienne et que la pulpe se trouve frappée de gangrène, la dent prend la coloration grise ou noirâtre caractéristique de cette lésion. D'après Magitot, quand la couche de cément a été détruite par la maladie, l'ivoire serait parfois attaqué et éprouverait un commencement de destruction. Ajoutons qu'à titre d'exception il peut arriver que le cément, au lieu de disparaître complètement, offre, mais uniquement vers le sommet, un épaississement avec végétations festonnées.

La description qui précède est celle que donne Magitot ; pour lui, le point de départ de la périodontite expulsive est dans la membrane alvéolo-dentaire. Mais cette opinion n'est pas admise sans conteste. Il n'est plus guère possible de soutenir aujourd'hui que l'affection est primitivement gingivale, l'inflammation des gencives n'étant qu'un épiphénomène qui fait souvent défaut. Par contre, un certain nombre d'auteurs, Bourdet, Piorry, Gosselin, David, consi-. Aèrent la maladie comme une lésion osseuse, et cette manière de voir mérita qu'on s'y arrête.

L'enchaînement des phénomènes serait alors le suivant. Les pincit alvéolaires s'atrophieraient, se résorberaient par le fait d'une ostéite raréfia ntir. Le; parties osseuses atteintes d'ostéite se trouvant exposées a l'air, l'action du milieu buccal et des nombreux parasites ipii s'y trouvent déterminerait de* lésions concomitantes des gencives el de la membrane alvéolo-dentairc. lésions auxquelles serait due In suppuration inlra-alvéolaîrc. De nouvellerecherebes sont nécessaires pour trancher définitivement celte question.

Symptômes. La périodonlile cxpulsivc a nue marche emattietiamml lente el chronique. Sa durée est au moins de quelques mois el rirrlinnirmuml de plusieurs années. On peut distinguer trois pi-riude* dans la maladie.

Le phénomène initial, presque constant, esl une déviation de la dent malade lïienliM celte déviation s'accompagne d'un léger allongement. Puis la gnochn, vers le collet de la dent, présente un petit liséré rougeatre. A celle péritHle, la dent n'offre encore aucune mobilité ; mais, avec un stylet fin, on constate qu'il s'esl produit déjà un certain décollement, el la pression de la gencive fait sourdre une petite quantité d'un pus blanc jaunâtre, épais.

A une phnse plus avancée, la rougeur de la gencive se propage dans le sens vertical, formant devant la racine malade nn<- petite bande verticale. Le boni libre de la gencive s'épaissit légèrement , ou devient le siège soit de fongosités. soit d'ulcérations marginales grisâtres, reposant sur un tissu violacé, tuméfié el ramolli. Ces altérations gingivales donnent lieu à des hémorrhagies peu abondantes, mais assez fréquentes. En même temps, la suppuration, phénomène constant, devient plus abondante, à mesure que le décollement sélcnd

L'affection, parfaitement indolente d'abord, s'accompagne ensuite d'une sensation de chaleur de la bouche, jointe à une saveur acre, sensation qui répond parfois à une élévation réelle de la température locale. Les sujets se plaignent d'un chatouillement «le la gencive et ont comme un besoin es passer le cure-dent dans les interstices dentaires. D'antres fois, la douleur est sourde, pongilive, et il arrive que la pression des dents opposées produise un soulagement à l'agacement éprouvé par les malades. Enfin l'haleine esl chaude, et, quand plusieurs dents sonl prises, elle devient fétide.

A celle série de phénomènes succède la deuxième période de la maladie, ou période d'état. L'alvéole est alors en pleine suppuration ; la dent est ébranlée. L'allure chronique de l'affection est entrecoupée par de courtes poussée» aiguës, avec douleurs permanentes s' exaspérant par la pression et avec formalion de peliles pustules gingivales, qui s'ouvrent et laissent après elles de* fistules.

Dans la troisième et dernière période, la dent, complètement dénudée, ne lient plus à la mâchoire que par de faibles adhérences au somme! ; la gencive, décollée, flolle dans la bouche; la paroi alvéolaire s'est affaissée par résorption, et la dent subil d'ordinaire les changements de couleur déjà indiqués. Enfin In dent se soulève, se balance dans la bouche, provoquant au moiudre contact une sensation intolérable, et finit par se détacher el tomber Après son expulsion, la gencive revient sur elle-même el se cicatrice rapidement.

Quelques complications peuvent être observées, dans le cours de la pério-

PERIODONTITES. 95

dontite expulsive. La salivation et l'adénite sous-maxillaire sont fréquentes. Plus rarement on voit survenir une stomatite généralisée ou une fluxion ; mais il est exceptionnel que celle-ci aboutisse à la suppuration.

Diagnostic. — L'intégrité et la multiplicité des dents atteintes sont, avec la suppuration alvéolaire, les signes les plus importants de la périodontite expulsive, dont la terminaison est la chute des dents.

Cette maladie présente quelques points de ressemblance avec la périodontite simple, surtout avec la forme chronique de l'affection, qui se signale par des exacerbations aiguës et des périodes de calme intermédiaires. Mais la périodontite simple est bornée à une seule dent, elle succède d'ordinaire à une lésion grave de la dent, elle est constamment douloureuse ; enfin la suppuration, au lieu de débuter au niveau du collet de la dent, débute au niveau de la racine et ne se montre que plus ou moins tardivement, et dans certains cas seulement, autour du collet.

La résorption spontanée des racines des dents permanentes, résorption qui aboutit à la chute de l'organe, se distingue de la périodontite expulsive en ce qu'elle n'affecte qu'une seule dent, et qu'elle résulte constamment d'un traumatisme antérieur ou d'une gangrène de la pulpe, particularités appréciables soit à l'examen direct, soit à l'étude des antécédents.

L'atrophie des maxillaires, qui se manifeste par la résorption des alvéoles dentaires et la chute des dents, évolue sans suppuration. Elle ne se rencontre que chez les vieillards et les ataxiques.

La gingivite, quelle que soit sa cause, occupe toute une région de la bouche ; l'ébranlement de la dent, au lieu d'être primitif, est secondaire et le plus souvent très tardif; la suppuration, quand elle se produit, est superficielle et ne s'étend pas à l'intérieur de l'alvéole ; enfin la chute des dents n'est pas une terminaison habituelle.

Pronostic. — La périodontite expulsive est une affection sérieuse par sa longue durée, par la chute des dents qu'elle amène, par l'état général défectueux dont elle est ordinairement l'indice. Mais c'est à tort qu'on l'a considérée comme incurable : un traitement convenable réussit à l'améliorer et même à la guérir.

Traitement. — Le traitement comprend des indications tirées de l'état général du sujet et sur lesquelles je n'ai pas à insister, et des indications dérivant de l'état local.

Parmi les moyens locaux que l'on a employés, il faut citer l'extraction des dents malades, les émissions sanguines locales, le cautère actuel, la cautérisation au nitrate d'argent, les applications d'alun, de teinture d'iode, de perchlorure de fer, de chlorure de zinc, etc.

A tous ces moyens Magitot préfère l'emploi de Y acide chromique solide, ou en déliquescence, ou seulement en solution. Il promène cette substance à la partie antérieure du collet de la dent, en ayant soin de soulever légèrement la gencive, et après avoir enlevé les dépôts de tartre, s'il s'en est formé. L'acide chromique s'écoule aussitôt le long de la racine et baigne toutes les parties

malades. Pendant ce temps, on protège les muqueuses voisines à l'aide d'un tampon de coton. L'effet de cette cautérisation est une réaction inflammatoire avec exagération des phénomènes morbides, réaction suivie d'une amélioration sensible. Magitot répète les applications d'acide chromique tous les six ou huit jours. Il administre, de plus, à l'intérieur, du chlorate de potasse, sous forme de pastilles et à la dose quotidienne de 1 à 3 grammes.

Malassez et Galippe recommandent, pour supprimer les clapiers, la destruction partielle du rebord gingival, suivie de lavages au sublimé. Ils espèrent ainsi détruire les microbes auxquels ils attribuent la maladie.

OSTÉITES DES MAXILLAIRES

Lorsqu'on lit les descriptions, que les auteurs consacrent à l'ostéite ou ostéopériostite des maxillaires, on ne tarde pas à se convaincre qu'ils confondent sous le même nom des lésions essentiellement différentes, les unes de nature franchement inflammatoire, les autres appartenant à la classe des inflammations bâtardes qui sont sous la dépendance d'une diathèse. Parmi ces dernières, les lésions tuberculeuses surtout me paraissent avoir été souvent méconnues; elles sont certainement beaucoup plus fréquentes qu'on ne l'a cru.

J'aurai à reparler ultérieurement de cette question. Pour le moment, je ne m'occuperai que des ostéites de nature franchement inflammatoire.

Je ne reviendrai pas sur Y ostéite du bord alvéolaire, que l'on observe dans la périodontite simple et dans la périodontite expulsive, ostéite qui est susceptible de se terminer par suppuration.

Je me contenterai de citer Y ostéite simple des maxillaires, qui survient à la suite d'un traumatisme, d'une lésion dentaire, d'une tumeur de l'os, d'un phlegmon de la région sus-hyoïdienne. Cette ostéite, qui atteint le corps des mâchoires, et qui ne dépasse pas le premier degré de l'inflammation, ne constitue, à vrai dire, qu'un détail d'anatomie pathologique sans intérêt pour le chirurgien.

Les variétés, que j'ai à étudier ici, sont : Yostéite suppurée et Y ostéite hypertrophiante des maxillaires.

1» OSTÉITE SUPPURÉE DES MAXILLAIRES

Étiologie. — V ostéite suppurée des maxillaires reconnaît des causes locales et des causes générales.

Elle peut succéder à une fracture compliquée de l'un des maxillaires, à un traumatisme accidentel ou chirurgical de ces os, à une périodontite suppurée* L'inflammation suppurative limitée au bord alvéolaire est un phénomène extrêmement fréquent dans la périodontite ; mais l'inflammation peut gagner le corps du maxillaire. Cette complication se présente surtout chez des sujets

OSTÉITES DES MAXILLAIRES. $7

débilités ou sous le coup de la dîaihèse scrofulo-tuberculeuse. On en peut conclure que beaucoup d'ostéites suppurées du corps des maxillaires, développées dans ces conditions, sont en réalité des ostéites tuberculeuses.

L'ostéite suppurée s'observe dans des cas d'éruption difficile de la dent de sagesse, principalement à la mâchoire inférieure.

Elle a été signalée aussi comme un accident de l'éruption des dents de lait. Mais cette étiologie est-elle bien réelle ? Et ne s'agit-il pas de lésions tuberculeuses dans la plupart de ces cas?

Je ne ferai que mentionner l'ostéite due à Yaction des vapeurs phosphorées, ostéite dont la pathogénie est encore douteuse. Un chapitre spécial sera consacré à cette affection.

Parmi les causes générales, il faut citer en première ligne la fièvre typhoïde et les fièvres éruplives (rougeole, scarlatine, variole). C'est pendant la convalescence de ces maladies, particulièrement chez les enfants, que l'on voit se développer des ostéites suppurées des mâchoires à marche aiguë, qui d'ordinaire aboutissent à la nécrose; cette forme a été décrite par Salter sous le nom de péinostite exanthématique. Je signalerai encore l'ostéite suppurée de cause puerpérale.

A côté de ces ostéites se place Y ostéomyélite de la période de croissance, qui n'est autre chose qu'une variété d'ostéite suppurée à marche aiguë et de cause infectieuse. D'après Lannelongue, le maxillaire inférieur est, de tous les os plats, le plus exposé à l'ostéomyélite, bien que cependant cette affection n'y soit pas très fréquente. La lésion est presque toujours unilatérale ; une vaste nécrose peut en être la conséquence.

Y a-t-il lieu d'admettre, avec Graves et la plupart des auteurs, une ostéite suppurée des maxillaires à' origine rhumatismale? Je ne le pense pas. D'après ce que l'on sait des ostéites rhumatismales, ces lésions semblent obéir à la loi générale de la non-suppuration des altérations rhumatismales. Les ostéites suppurées des maxillaires, attribuées au rhumatisme, ne sont, le plus souvent, suivant moi, que des ostéites d'origine dentaire, consécutives à une périodontite.

Anatomie pathologique. — L'ostéite suppurée peut se limiter aux bords alvéolaires, c'est-à-dire aux parties osseuses recouvertes par la muqueuse ; c'est la variété sous- gingivale des auteurs du Compendium, variété fréquente aux deux mâchoires.

D'autres fois, l'ostéite atteint les parties de l'os non recouvertes par la muqueuse; elle est sous- cutanée. Cette forme est beaucoup plus fréquente à la mâchoire inférieure, où elle occupe de préférence l'angle et la branche montante; elle peut s'étendre à tout un côté et même à la totalité de l'os.

Je n'insisterai pas sur les lésions elles-mêmes, qui sont celles de l'ostéite suppurée en général. Le plus souvent, le périoste est décollé sur une grande surface, et l'affection se termine par une nécrose, parfois limitée à une portion du bord alvéolaire, d'autres fois étendue à toute la hauteur de l'os.

Les auteurs décrivent une forme rare d'ostéite suppurée des mâchoires, aboutissant à la formation d'abcès centraux dans les maxillaires. Je ne conteste pas la possibilité de cette lésion due à une semblable cause. Mais, à en juger

par les faits publiés, les abcès centraux des mâchoires me paraissent être, soit des kystes dentaires suppures, soit des collections tuberculeuses. J'ai eu l'occasion d'observer un abcès de ce genre, occupant le voisinage de l'angle du maxillaire inférieur : son origine tuberculeuse ne pouvait être mise en doute.

Symptômes. - L'ostéite supputée limitée au bord alvéolaire d'un maxillaire est une complication fréquente de la périodontite suppurée, et a été décrite à l'occasion de cette dernière affection.

L'ostéite suppurée du corps des maxillaires se présente, suivant sa cause, soit d'emblée, soit consécutivement à une ostéite suppurée du bord alvéolaire. C'est une affection à marche éminemment aiguë. Les suppurations des mâchoires, qui affectent dès le début une allure subaiguë ou chronique, ne sauraient, selon moi, être considérées comme de nature franchement inflammatoire; le plus souvent, elles sont d'origine tuberculeuse.

L'ostéite suppurée, plus fréquente au maxillaire inférieur qu'au maxillaire supérieur, se manifeste d'abord par des douleurs vives dans une moitié de la mâchoire, avec gonflement de la gencive et de la joue ; la fièvre est d'ordinaire violente, parfois il y a du délire. La suppuration peut s'établir très rapidement, au bout de deux ou trois jours déjà. Le pus s'échappe par les alvéoles, occasionnant la chute des dents correspondantes; en môme temps, il se fait jour travers la paroi alvéolaire au niveau du sommet des racines dentaires. On peut voir ainsi plusieurs ouvertures, correspondante un nombre égal d'alvéoles. Puis la phlegmasic s'étend de la portion alvéolaire au corps de l'os; la tuméfaction des parties molles augmente ; la constriction des mâchoires survient ou s'accentue, surtout quand la lésion occupe le voisinage des dernières molaires; enfin des abcès viennent s'ouvrir à la peau. Arrivée à ce degré, l'inflammation peut se calmer, mais en laissant à sa suite des désordres plus ou moins étendus: nécrose de l'os, arthrite suppurée de l'articulation tempo ro-maxillaire, fistules cutanées, décollements des parties molles par la suppuration pouvant s'étendre au loin vers le cou ou la poitrine.

A côté de ces cas à terminaison relativement favorable, on observe des cas mortels, et ceux-ci sont loin d'être rares. Tantôt la mort est le résultat de l'extension rapide de la maladie, de l'abondance de la suppuration et de la gravité des phénomènes généraux; cette issue est surtout à redouter quand la totalité; du maxillaire inférieur se trouve envahie, ou quand les deux mâchoires sont atteintes à la fois. Dans d'autres cas, le malade succombe à une complication, telle que Yinfection purulente ou la phlébite suppurée des sinus de la dure-mère.

Desmons (Bullel. de la Soc. de cl tir .^ 1879, p. 819. Rapport de Périer) relate plusieurs faits, dans lesquels cette dernière complication s'est présentée. Les symptômes sont alors : une tuméfaction de l'orbite, avec projection de l'œil en avant et chémosis, une fièvre violente, de la céphalalgie, du délire, de la stupeur et finalement la mort dans le coma. Cette terminaison, qui est constante, survient au bout d'un à deux septénaires. A l'autopsie, on trouve une phlébite suppurée des veines de la face et du cou, des veines ophthalmiqucs, des sinus de la dure-mère, enfin une méningo-encéphalite suppurée, sans

OSTÉITES DES MAXILLAIRES. 99

parler des abcès métasta tiques, que Ton peut rencontrer dans lés poumons ou les autres viscères.

— Le diagnostic de l'ostéite suppurée des maxillaires est d'ordinaire facile. En portant son attention sur l'examen des maxillaires, en particulier de leurs bords alvéolaires, on évitera de confondre cette affection avec une lésion inflammatoire des parties molles voisines, par exemple avec une adénite, avec un phlegmon de la face ou du cou, ou avec une parotidite suppurée.

Pronostic. — L'ostéite suppurée des mâchoires, dans sa forme suraiguft et diffuse, est extrêmement grave, et sa marche se déroule avec une rapidité, qui rend souvent toute intervention inutile. Mais il existe des formes moins sérieuses de la maladie; les lésions ont alors une extension moins rapide, elles tendent à se limiter. Toutefois, môme dans ces cas d'une gravité moindre, il persiste généralement une nécrose, parfois très étendue, qui retarde la guérison et nécessite une intervention chirurgicale tardive.

Traitement. — Lorsque l'ostéite suppurée est consécutive à une périodontite, c'est à cette dernière et à sa cause habituelle, la carie dentaire, qu'il faut s'adresser. Mais, avant tout, il est urgent de donner issue au pus : de larges débridements sont nécessaires; on aura recours au drainage, aux injections antiseptiques. L'avulsion des dents malades pourra faciliter parfois l'écoulement du pus; mais la constriction des mâchoires rendra souvent cette avulsion très difficile.

Dans les ostéites suppurées indépendantes de toute cause dentaire, c'est encore aux larges ouvertures et aux lavages antiseptiques que l'on s'adressera. Quelle que soit l'origine de l'affection, ce sont les accidents infectieux qui en constituent la gravité, et on comprend dès lors toute l'importance d'une antisepsie rigoureuse. On y joindra un traitement général tonique, destiné à combattre la prostration provoquée par la maladie.

Quant à la nécrose, conséquence fréquente de l'ostéite suppurée, j'indiquerai dans un autre chapitre la thérapeutique qui lui convient.

<fr OSTÉITE HYPERTROPHIANTE DES MAXILLAIRES

V ostéite hypertrophiante peut siéger sur le bord alvéolaire ou sur le corps des maxillaires.

OSTÉITE HYPERTROPHIANTE 1>U BORD ALVÉOLAIRE

La périodontite chronique aboutit parfois à la formation de dépôts osseux, soit du- côté de la dent, soit, du côté de la paroi alvéolaire. Sur la dent on constate alors un épaississement de la couche cémentaire, ou encore une production de. petites tumeurs appenducs à la racine et qui sont de véritables exostose* dentaireq.' ; ; .;; '..■•/... .... I . • * ' - .'

flOO LÉSIONS INFLAMMATOIRES DES MACHOIRES.

Du côté de là paroi alvéolaire, un phénomène, pour ainsi dire physiologique, se produit constamment après l'extraction d'une dent : l'alvéole est progressivement rempli par une masse osseuse qui en comble la cavité. La même lésion peut atteindre l'alvéole d'une dent encore en place; celle-ci est soulevée peu à peu et finit souvent, mais après un temps très long, par tomber spontanément.

On a observé encore une hypertrophie osseuse péri-alvéolaire, se présentant sous forme de petites nodosités siégeant à la face antérieure ou à la face postérieure de l'os et gênant à peine le malade. Dans d'autres cas, l'os s'épaissit uniformément dans l'intervalle de deux dents voisines et produit un écartement de ces dents.

Enfin il y a lieu de citer une forme de tuméfaction des maxillaires, généralisée à toute l'étendue des bords alvéolaires, et coïncidant d'ordinaire avec un épaississement considérable des gencives, parfois même avec une longueur anormale des dents. Cette lésion rare n'a été observée que chez des enfants; dans certains cas, elle a paru être congénitale ; dans un cas, on l'a considérée comme liée à la diathèse scrofulo-tuberculeuse. Guyon et Ch. Monod (Maxillaires, in Dict. encyclop. des se. méd., 2e série, t. V, p. 342) citent des observations de cette affection, dues à Tomes, Salter, Gross (de Philadelphie), Erichsen, Watermann. Suivant la remarque de Salter, la tuméfaction des gencives, le volume anormal des dents, leur évolution prématurée, le développement exagéré des poils constaté dans un cas indiqueraient plutôt une tendance à l'hypertrophie du système tégumentaire ; l'os sous-jacent ne serait atteint que secondairement.

OSTEITE HYPERTROPniANTE OU CORPS OES MAXILLAIRES

Cette variété, qui s observe surtout sur le maxillaire inférieur, est caractérisée par lai formation de dépôts osseux à la surface de l'os. Elle peut résulter de ce qu'une dent, particulièrement la dent de sagesse inférieure, a été anorma lement retenue dans l'épaisseur de la mâchoire. Elle est signalée alors par une douleur sourde, s'exaspérant par moments; au bout d'un temps souvent fort long, on voit se former une tumeur dure, quelquefois bosselée; la tumeur occupe l'angle de la mâchoire, s'il s'agit de la dent de sagesse.

Cette lésion a été confondue plus d'une fois avec un ostéosarcome, et l'erreur n'a été reconnue qu'après une intervention opératoire, telle que la résection de la mâchoire. Pour éviter une semblable confusion, on aura soin d'examiner les dents, de s'assurer s'il n'en manque aucune ; l'absence de la dent de sagesse devra surtout éveiller l'attention. On se rappellera également que l'ostéite hypertrophiante due à une inclusion dentaire n'affecte guère que les sujets jeunes, que le développement de la tumeur est parfois rapide, que celle-ci présente une dureté uniforme.

Dans cette variété d'ostéite, le seul traitement efficace est l'extirpation de la dent retenue dans l'épaisseur du maxillaire. L'opération, presque impraticable par la bouche, devra être faite par l'extérieur.

À côté de cette ostéite de cause locale, il faut citer V ostéite hypertrophiante rhumatismale. Elle est caractérisée par un gonflement quelquefois considérable