CHAPITRE PREMIER

Les luxations de la mâchoire ayant élé décrites déjà (t. III, p. 84), je n'étudierai dans ce chapitre que les fractures du maxillaire supérieur et du maxillaire inférieur.

Je donnerai, au fur et à mesure de la description de ces lésions, les indications bibliographiques qui s'y rapportent, me contentant de citer ici quelques, traités généraux :

Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, t. I, p. 371, 1847. — Bérexger-Féraud, Traité de l'immobilisation directe des fragments osseux dans les fractures. Paris, 1870. — Gillette, Art. Maxillaires (Fractures). In Dict. encycL des se. méd., '2* sér., t. V, p. 277, ,g72. — Hamilton, Traité pratique des fractures et des luxations. Trad. par Poinsot. Paris, 1884, p. 105. — Christopher Heatii, Lésions et maladies des mâchoires. Trad. par Darin. Londres et Paris, p. 7.

Les fractures du maxillaire supérieur sont rares malgré la situation superficielle de cet os et la minceur de ses parois. C'est qu'en effet il est protégé contre les violences extérieures par la saillie du nez, celle de l'os malaire et celle du menton.

Étiologie. — Le plus souvent, le maxillaire supérieur se fracture sous l'action d'une cause directe, telle qu'un coup de poing, un coup de pied de cheval, un coup de bâton, le passage d'une roue de voiture. Dans cette catégorie rentrent les fractures par armes à feu.

traité de chirurgie. — V. r>

Dans d'autres cas, la cause de la fracture est indif%ecte : le traumatisme a porté sur le crâne, sur le menton, sur l'os malaire ou sur le nez.

Ainsi une fêlure, partie de la voûte crânienne, peut se propager sur l'un des maxillaires supérieurs. Un choc frappant la mâchoire inférieure de bas en haut fracture parfois la mâchoire supérieure.

Il peut môme arriver que la mâchoire supérieure se trouve prise entre deux forces agissant en sens opposé, Tune sur le crâne, l'autre sur le menton. Témoin le cas signalé par J. Cloquet et Bérard dans le Dictionnaire en T>0 volumes et concernant un mécanicien, qui se fractura le maxillaire supérieur en tombant par l'ouverture d'une trappe; le menton avait porté violemment sur le bord de l'ouverture, en môme temps que le couvercle était retombé de tout son poids sur le crâne.

Hamilton a insisté sur les fractures du maxillaire supérieur produites par un coup porté sur Vos malaire, et il a démontré par des expériences la possibilité de ce mécanisme. Il a pu produire ainsi l'enfoncement de l'antre d'Highmore, la fracture de l'apophyse montante près de sa base, la fracture de l'arcade dentaire, le diastasis des deux maxillaires supérieurs au niveau de la suture intermaxillaire. Ces lésions pouvaient être accompagnées de fractures des os voisins (os malaire, arcade zygomatique, ethmoïde, sphénoïde).

Enfin il arrive qu'un choc sur la racine du nez détermine une fracture du maxillaire supérieur. Lannclongue a même observé, à la suite d'un semblable traumatisme, une disjonction des deux maxillaires supérieurs.

Variétés. - Parmi les fractures du maxillaire supérieur, les unes ne portent que sur un point limité de l'os, d'autres atteignent une portion notable du maxillaire, d'autres enfin s'étendent à la totalité de l'os.

Les fractures limitées au bord alvéolaire sont fréquentes ; elles résultent d'un choc direct ou de l'extraction d'une dent.

L'apophyse montante est facilement atteinte par les traumatismes portant sur la racine du nez, et sa fracture peut accompagner alors celle des os propres du nez.

La voûte palatine est parfois enfoncée soit par un projectile, soit par un corps pointu pénétrant parla bouche; ce dernier mécanisme s'observe en particulier dans les chutes chez les enfants.

Le sinus maxillaire est susceptible également de présenter des fractures par perforation, comme dans ce fait, rapporté par Béclard, dans lequel le bout d'un parapluie poussé avec violence traversa les téguments de la face et brisa la paroi antérieure du sinus. Les plaies par armes à feu peuvent produire la môme lésion, souvent avec complication d'esquilles et de désordres plus ou moins étendus.

D'autres fois, l'enfoncement du sinus se fait par cause indirecte, par un choc sur l'os malaire, comme dans les expériences de Hamilton. Dubrueil (Soc. de chirurgie, juin 1870) a observé l'enfoncement de l'os malaire dans le sinus après fracture de l'arcade zygomatique ; le bord alvéolaire du maxillaire supérieur était resté intact. Kirmisson (Manuel de pathologie externe, t. II, p. 594), chez un homme qui avait reçu un coup de pied de cheval sur la joue gauche, a constaté que l'apophyse malaire avait pénétré dans le sinus; la pommette

était affaissée ; on sentait, sur le rebord orbitaire inférieur, une dépression très nette répondant au trait de fracture; il y avait de l'emphysème de la paupière inférieure; le rebord alvéolaire était intact. Il peut arriver, dans ces fractures du sinus, que le nerf sous-orbitairc se trouve lésé, le trait de fracture ayant passé à son niveau.

Ces dernières fractures constituent déjà des lésions sérieuses, étendues à une portion notable du maxillaire. Dans cette même catégorie rentre le cas observé par Bassereau. Il s'agit d'une fracture atteignant à la fois les deux maxillaires supérieurs : deux traits verticaux, portant chacun sur un maxillaire et réunis par une fissure transversale, avaient isolé un fragment médian qui supportait les incisives. Le malade ne s'étant pas traité convenablement, ce fragment était encore mobile au bout de six semaines; celte mobilité gênait beaucoup la mastication et était l'occasion de névralgies faciales violentes.

Parmi les fractures qui s'étendent à la totalité du maxillaire, il faut citer en première ligne celles qu'a décrites Alphonse Guérin (Archives générales de mèlecine, 1866, 5e série, t. VIII, p. 4). Par les données cliniques et par l'expérimentation, ce chirurgien a montré qu'un choc horizontal, porté d'avant en arrière sur la face au-dessous de l'orifice des narines, choc ordinairement médian, mais parfois latéral, peut produire une fracture transversale, passant à 1 centimètre environ au-dessous de l'os malaire. Cette fracture, d'ordinaire bilatérale, divise également la lame verticale de l'os palatin et se propage même en arrière jusqu'aux apophyses ptérygoïdes ; toutefois, contrairement à l'opinion de Guérin, la fracture de ces apophyses n'est pas constante. Quelquefois la lésion se complique d'une fracture de la lame perpendiculaire de Tethmoïde.

Prestat (Soc. de chir., novembre 1854) a fait connaître un fait intéressant, qui offre de l'analogie avec les fractures décrites par A. Guérin. Ce cas concerne un jeune homme de vingt-cinq ans, qui, monté sur la plate-forme d'une locomotive, fut précipité sur le coffre à charbon du tender; la face porta rudement sur le bord de ce coffre. A la suite de ce traumatisme, la lèvre supérieure fut séparée du nez par une fente transversale de 8 centimètres ; à travers cette fente, le doigt constatait que la voûte palatine était séparée par une fracture horizontale du reste du squelette de la face, de sorte que cette portion palatine isolée rappelait la disposition des moules de palais qu'on voit exposés à la porte des dentistes.

On cite encore deux cas de Velpeau, qui sont évidemment semblables au précédent : il est dit que la voûte palatine était détachée des deux côtés en bloc.

Il peut arriver, lors de grands traumatismes, que les deux maxillaires supérieurs soient séparés Vun de Vautre. Ainsi Harris (de New-York), cité par Hamilton, rapporte l'observation d'un enfant, âgé de deux ans, qui était tombé sur le pavé d'une hauteur de cinquante pieds, et chez qui on trouva un diastasis des deux maxillaires supérieurs et des deux palatins ; l'écartement était suffisant pour admettre le petit doigt et s'étendait de l'intervalle, qui sépare la première incisive droite de la première incisive gauche, jusqu'au voile du palais.

Simonin (de Nancy), dans une observation que rapporte Malgaigne, a

68 LÉSIONS TttAUMATIQUES DES MACHOIRES.

signala un fait dans lequel il y avait enfoncement vert le pharynx d'un des

maxillaires supérieurs en totalité.

Wiaeman n constaté, clicz un enfant, l'enfoncement de la mâchoire supérieur?, tout entière par un coup de pied de cheval. L'elhmoïdc était séparé de sa lame criblée et complètement enfoncé; la voûte palatine appuyait contre la paroi postérieure du pharynx.

Dans un cas rapporté par Willbur (The American Journ. of tlie med. se, 1873, p. 130), un homme, blessé par la chute d'une cheminée, présentait une fracture, dans laquelle les deux maxillaires supérieurs et les os du nez étaient mobiles ensemble dnns le sens vertical. La solution de continuité répondait, en avant, aux articulations des maxillaires supérieurs avec les os malaires cl à celles des os propres du nez avec le f roula!.

Les fracturée du maxillaire supérieur peuvent élre conitnimttives, et dans celle classe se rangent les fractures produites par les gros projectiles de guerre ou par l'expansion de la poudre dans la cavité buccale. Les désordres sont alors des plus variés et souvent compliqués de graves lésions des parties molles et des os voisins.

On a vu, par les détails qui précédent, que les os, exposés à se fracturer en même ttmjm que les maxillaires supérieurs, sont surtout ceux qui appartiennent au même massif Mais ils ne sont pas les seuls : une fracture du maxillaire supérieur peut venir compliquer une fracture de la base du crâne. Plus souvent, le maxillaire inférieur est brisé par le même traumatisme que le maxillaire supérieur; c'est dans les cas où le choc a porlé sur la mâchoire inférieure. 11 est à remarquer que celle-ci peut Cire intacte malgré la fracture de la mâchoire supérieure, si la direction du choc a été exactement verticale.

Symptômes. — Un certain nombre de fractures du maxillaire supérieur se présentent avec des signes si évidents qu'il n'est pas possible de les méconnaître. Dans d'autres cas, il suffit d'un examen méthodique pour assurer le diagnostic. On explorera à l'aide du doigt les différentes parties du maxillaire, le bord alvéolaire, la voûte palatine; on recherchera s'il existe une déformation, une saillie ou un enfoncement, s'il y a de la mobilité anormale, de la crépitation. Toutefois, ces moyens peuvent n'être pas suffisants : parfois la fracture se dissimule, et, pour poser le diagnostic, il faut recourir à quelque manoeuvre spéciale ou se baser sur des symptômes dont la connaissance est indispensable.

A. Guérin a soutenu qu'on avait constamment méconnu les fractures du maxillaire supérieur sans déplacement notable et que cependant ces fractures sont fréquentes. Partant de ce fait que, dans la variété qu'il a décrite, l'apophyse ptérygoïde est généralement brisée, il conseille d'introduire le doigt dans la bouche et de presser sur l'aile interne de cette apopftysa; celte pression détermine chez le malade une douleur vive et limitée et permet quelquefois de sentir la mobililé de l'aile interne de l'apophyse plérygoïde. A. Guérin considère ce signe comme presque pathognomonique de la fracture simple, horizontale du maxillaire supérieur. Parfois il existe, en même temps, une ecchymose dans l'épaisseur du voile du palais ou une phlyclène gingivale.

V ecchymose palatine n'est pas la seule qu'il y ait à signaler. Terrier a observé qu'une ecchymose sous-conjonctivale tardive peut faire diagnostiquer une fracture du maxillaire supérieur restée douteuse jusque-là.

Les fractures du maxillaire supérieur peuvent être accompagnées d'une hémorrhagie notable par le nez ou par la bouche. Cette hémorrhagie, qui constitue parfois une complication sérieuse, n'a pas, au point de vue du diagnostic, une signification bien importante. Il n'en est pas de même de Y emphysème de la paupière inférieure.

Cet emphysème a pour cause la rupture des parois du sinus maxillaire ; c'est un signe important dans les cas où il existe une simple fêlure de la paroi antérieure du sinus sans déplacement. Morel-Lavallée(Soc. de chir., novembre 1854) dit avoir observé trois cas de fracture ^e la paroi antérieure du sinus maxillaire, par cause directe, accompagnée d'une tumeur renfermant de l'air et d'un emphysème s'étendant jusqu'à la région du cou.

Gillette (Maxillaires, in Dict. encycl. des se. méd.y 2e série, t. V, p. 282) cite une observation intéressante recueillie par Rendu dans le service de Désormeaux. Elle a trait à un homme de quarante-deux ans, qui avait reçu un coup de pied de cheval. Il eut une épistaxis immédiatement après, et le lendemain il se présenta à l'hôpital avec une ecchymose autour de l'œil gauche et un gonflement manifeste. Une vive douleur, provoquée par la pression au-dessous de l'os malaire et un peu en dehors du trou sous-orbitaire, fit supposer l'existence d'une fracture du maxillaire supérieur. Le lendemain de l'accident, apparut tout autour de l'œil une saillie globuleuse, donnant la crépitation emphysémateuse et se distendant subitement avec bruit, comme une vessie qu'on insuffle, lorsqu'on faisait moucher le malade. Pendant les trois jours suivants, l'emphysème atteignit de grandes proportions, couvrant toute la face, s'étendant jusqu'à l'apophyse mastoïde gauche, gagnant le cou et les régions sus-claviculaires ; la crépitation gazeuse se percevait même au niveau du grand pectoral gauche et, en arrière, sur l'épine de l'omoplate. La santé générale restait excellente. L'emphysème diminua ensuite graduellement, et, après sa disparition, on sentit nettement une fente linéaire due à un léger enfoncement de la paroi antérieure du sinus maxillaire au niveau du trou sous-orbitaire. Le malade sortit guéri douze jours après son entrée à l'hôpital.

Un autre symptôme, qui a son importance, est la perle de la sensibilité dam la zone de distribution du nerf sous-orbitaire; ce phénomène tient à ce que le nerf peut être déchiré ou comprimé par les fragments. Hiflelsheim (Société de biologie, 1853, et Gazette médicale, 1854, p. 148), dans un cas de fracture de l'arcade zygoma tique avec fissure du rebord orbitaire du maxillaire, remarqua une anesthésie de la joue et de la partie correspondante du nez et de la lèvre supérieure, anesthésie qui existait encore au bout de deux ans.

Une complication rare des fractures du maxillaire supérieur est la commotion cérébrale. Il est à remarquer qu'un traumatisme portant sur les os de la face arrive plus facilement à ébranler l'encéphale quand ces os ne sont pas brisés et jouent le rôle de tiges de transmission. Si les os se fracturent, la violence du choc s'épuise en partie au niveau de la solution de continuité, et les accidents cérébraux sont moins à craindre. Du reste, lorsqu'une fracture du maxil-

70 LESIONS T1UUMATIQUES DES MACHOIRES.

laire supérieur accompagne une fracture du crâne, cilc passe au second plan

par suite de l'importance île celte dernière lésion.

Enlîn il reste à citer, parmi les complications, la présence •l'un corps étranger; cet accident s'observe surtout dans les blessures par armes à feu.

J'ai passé sous silence les troubles fonctionnels occasionnés par les fractures du maxillaire supérieur. H est évident que la mastication, la déglutition, la phonation, etc., se trouvent plus ou moins gênées et même entravées suivnul la forme cl la gravité de la fracture.

Pronostic. Les fractures fins plate ont ordinairement des suites simples et se consolident rapidement. Cependant il n'est pas rare qu'une déformation persiste ou qu'un certain nombre de dents soient définitivement perdues. On a observé encore, parmi les accidenta consécutifs, le rélrècixscmrnl de» voie* lacrymales et les névralgies sous-orbitaires; ces dernières sont dues à la compression du nerf par le cal ou par les fragments déplacés.

Les fractures avec plaie peuvent être graves par le fait des lésions concomitantes ou par suite de l'étendue des désordres. Par elles-mêmes elles sont, en général, bénignes, et les accidents constituent l'exception. Il se peut que le foyer de la fracture suppure et que le pus s'accumule dans le sinus maxillaire; dans certains cas, des nécroses partielles entretiennent la suppuration, des trajets fistuleux s'établissent. Un malade présenté par Chassaignac (Soc. de chir.. 1854), et qui avait reçu un coup de pied de cheval, offrait consécutivement une ports de substance de la voûte palatine qui faisait communiquer la bouche avec la fosse nasale. Enfin des phénomènes septicémiijiics peuvent être observés à la suite d'une fracture suppurée du maxillaire supérieur; cependant, même à la suile des grands traumatisme* par armes â feu, celte complication est bien plus rare au maxillaire supérieur qu'au maxillaire inférieur.

Traitement. — Dans les fractures sans déplacement, il suffit de recommander au malade Yimmtib'dité des mâchoires. Il devra éviter de parler, de mâcher des corps dura; au besoin, on appliquera un bandage en forme de fronde, qui soutiendra la mâchoire inférieure, de manière que les dents de cette mâchoire fournissent un point d'appui à la mâchoire supérieure.

Dans les fractures avec déplacement, il est indiqué de remettre les fragments en place quand c'est possible. La réduction sera l'aile par des pressions appropriées; on la facilitera parfois en introduisant un doigt dans la bouche sur la voûte palatine ou derrière le voile du palais, en même temps qu'on agira soîl dans le vestibule de la bouche sur la fosse canine, soit a l'extérieur sur le rebord orbitaire, soil encore dans la fosse nasale.

Hamilton indique plusieurs procédés, qui permettent de relever l'os malaire. lorsqu'il a été enfoncé. On peut, si une dent fait défaut, perforer le sinus maxillaire par l'alvéole ouvert et introduire par cette ouverture un instrument convenable pour relever l'os enfoncé; mais ce procédé n'est pas sans danger, l'instrument pouvant pénétrer dans l'orbite et blesser l'œil. Hamilton conseille encore de relever l'os malaire en plaçant le pouce sous son angle inférieur par l'intérieur de la bouche, ou encore de faire une petite incision cutanée sur le

centre de l'os malaire et de visser dans l'os un élévateur, à l'aide duquel on le remet en place.

On éprouve souvent, dans ces diverses manœuvres, des difficultés insurmon tables. Hamilton a pu nettement s'en rendre compte dans ses expériences sur des crânes dépouillés de parties molles. Dans une de ces expériences, un coup porté sur l'os malaire avait fait basculer le maxillaire supérieur, de telle manière que la partie supérieure de l'os était projetée en dedans, tandis que la portion inférieure était rejetée en dehors et que la suture intermaxillaire se trouvait ouverte. Hamilton ne parvint pas à obtenir la réduction sans employer une force vraiment dangereuse; l'obstacle résidait uniquement dans la rencontre des dentelures des deux bords de la suture intermaxillaire, dentelures qui, faisant de chaque côté une saillie de 2 à 4 millimètres, ne pouvaient s'engrener de nouveau, mais s'arc-boutaient solidement les unes contre les autres.

D'après Malgaigne, dans toutes les fractures compliquées de la mâchoire supérieure, il est un principe que les chirurgiens ne sauraient trop méditer : c'est que toutes les esquilles, si peu adhérentes qu'elles soient, doivent être scrupuleusement conservées; elles se reprennent avec une facilité admirable. Ce précepte est sage, et l'observation suivante de Hamilton montre à quels dangers expose parfois une intervention intempestive.

Chez un malade, qui présentait un enfoncement de l'os malaire droit dans l'antre d'Highmore, Hamilton et son confrère, le docteur Potter, s'apercevant que plusieurs dents étaient branlantes au niveau d« la fracture, résolurent de les extraire et d'essayer de relever l'os à l'aide d'un instrument, qu'ils pensaient introduire dans les alvéoles devenus vides. Mais, au premier effort fait pour extraire une molaire, plusieurs dents suivirent, ainsi que tout le plancher de l'antre. Ce fragment se trouva alors détaché, au point que les chirurgiens jugèrent nécessaire de l'enlever complètement ; ils n'y arrivèrent qu'au prix de grandes difficultés, obligés de porter la dissection jusque dans le pharynx et finalement d'extirper, avec le fragment auquel elle adhérait, une portion considérable de l'apophyse pyramidale du palatin. L'opération ne demanda pas moins d'une heure, et les chirurgiens craignaient à tout moment de blesser la carotide interne, dont ils sentaient distinctement les battements. Une fois l'os enlevé, ils eurent à lutter pendant plus d'une heure contre une hémorrhagie profuse ; ils ne parvinrent à l'arrêter que par une compression énergique à l'aide d'épongés introduites dans la bouche et dans la cavité de l'antre.

Lorsqu'une fracture du maxillaire supérieur est accompagnée d'emphysème, il est important que le malade évite de se livrer à des efforts, de souffler, de se moucher, etc. Dans ces conditions, l'emphysème disparaît, en général, au bout de quelques jours.

Il est évident que les corps étrangers devront être enlevés, s'il en existe, et que toute fracture compliquée de plaie devra, dès le début, être traitée par des lavages antiseptiques.

Il peut arriver, à la suite d'une fracture du maxillaire supérieur, que le maintien des fragments présente de grandes difficultés, et qu'il soit nécessaire de recourir à des moyens spéciaux. La ligature métallique enroulée autour

LESIONS THAUMATIQUES DES MACHOIRES, des dénis, conseiller déjà par Hippocralc, peut rendre des services. Il en esl de même dey moules en liège on mieux en gulta-pereha. On a imaginé divers appanilB plus compliqués; mais la plupart d'entre eux, construits en vue dune indication particulière, demandent à être modifiés suivant les circonstances.

J. Saltcr (The Lancet, 11! juin 1860) a guéri une fracture du maxillaire supérieur en soulevant les fragments avec une plaque d'or, du genre de celles dont les dentisles se servent dans les râteliers, et convenablement disposée sur les points qui tendaient au déplacement.

Dans un cas signalé précédemment, la voûte palatine se rejetait en arriére, bien que la réduction fut possible. Wiseman, cité par Malgaignc, imagina dr faire exercer par le malade et par son entourage une traction continue en avant avec une crigne mousse.

De (irsete, pour le cas où les fragments sont largement séparés et déplacés, recommande un appareil consistant eu un bandeau frontal d'acier a, convenablement garni, qui est main- (enu par une courroie bouclée derrière la tête. De chaque côté descend une tige d'acier b. qui, arrivée au bord libre de la lèvre supérieure, se recourbe et porte à son extrémité une gouttière en argent c, destinée à embrasser les dénis de la mâchoire supérieure rompue ; les liges d'acier

Appiircil île de Griulc-

peuvent être élevées ou abaissées; on les maintient à la hauteur voulue à l'aide d'une vis de pression.

C'est sur le même principe, mais avec des variantes dans l'exécution, que sont basés les appareils de GolTres et de Preslal.

.l'ajouterai que, si la fracture laisse après elle une perle de substance, la prothèse pourra y remédier.

Bien que les fractures du maxillaire inférieur soient plus communes que celles de la mâchoire supérieure, elles ne sont cependant pas très fréquentes. Malgaigne dit que, dans l'espace de onze années, il ne s'est présenté que 27 cas à l'Hôtel-Dieu. Cette rareté relative des fractures du maxillaire inférieur semble tenir à la mobilité de l'os de haut en bas, ainsi qu'à la mobilité de la tête sur la colonne vertébrale; grâce à ces conditions, la mâchoire inférieure fuit facilement devant les violences extérieures, et, d'autre part, l'instinct, qui pousse tout individu à se protéger la face à l'aide du bras et à étendre les bras en cas de chute, sauvegarde bien souvent le maxillaire. Une preuve de ce fait est la fréquence assez grande des fractures do cet os chez les ivrognes, qui ont perdu cet instinct de préservation.

Les diverses portions du maxillaire inférieur (corps, branches, condyles, apophyses coronoïdes) peuvent être brisées. Mais les fractures du corps de l'os sont incomparablement plus fréquentes que les autres, à tel point que Hamilton, sur 55 fractures du maxillaire inférieur qu'il a observées, a noté que 50 fois la fracture intéressait le corps de l'os.

Étiologie. — Rares chez l'enfant, plus communes chez l'adulte et le vieillard, les fractures du maxillaire inférieur reconnaissent des causes directes et des causes indirectes.

Les causes directes sont les plus fréquentes : ce sont des chutes sur le menton, sur l'angle de la mâchoire, des coups, tels que coups de feu, coups de pied de cheval, coups de bâton, coups de poing; cette dernière cause intervient assez souvent chez les boxeurs. Ici, comme à la mâchoire supérieure, la fracture du rebord alvéolaire peut succéder à l'avulsion d'une dent.

Toutes les portions de l'os sont susceptibles d'être brisées par des causes directes. Les fractures des branches et celles des apophyses coronoïdes semblent même être toujours directes.

Parmi les causes indirectes, il en est qui agissent en redressant la courbure de la mâchoire in férieurc ; c'est ce qui a lieu pour la déflagration d'un coup de feu tiré dans la bouche. Vidal, cité par Gillette, a rapporté un cas, dans lequel une balle pénétra dans la bouche au niveau de la commissure gauche des lèvres, broya la partie antérieure du rebord alvéolaire supérieur et sortit à droite, au niveau du sterno-mastoïdien, en écornant l'angle du maxillaire inférieur; or, en agissant sur la face interne de cet angle, le projectile augmenta l'ouverture du fer à cheval du maxillaire et détermina une solution de continuité au niveau de la symphyse.

Bien plus souvent, les causes indirectes agissent en diminuant le diamètre de la courbure de la mâchoire. C'est ce que l'on observe lorsqu'un corps pesant, tel qu'une roue de voiture, un tonneau, etc., presse sur un côté du maxillaire, dont l'autre côté est appuyé sur le sol. Dans ces conditions, d'ailleurs, il peut

arriver qu'il se produise à la fois une fracture directe aux points d'application de la force et de la résistance et une fracture indirecte au voisinage de la symphyse.

J'ai observé, chez un homme de cinquante-huit ans, une fracture indirecte de la mâchoire inférieure, curieuse par son mécanisme : à la suite d'un coup de pied de cheval ayant porté sur la joue droite, sans qu'il y eût le moindre contre-coup, le maxillaire inférieur se fractura à gauche, entre la canine et la première petite molaire.

Les causes indirectes, dont je viens de parler, fracturent le corps du maxillaire. Il existe également des fractures indirectes des condyles; elles portent sur le col du condyle et rentrent, d'après Malgaigne, dans deux catégories. Dans l'une, la cause du traumatisme est une chute sur le menton et la fracture est parfois bilatérale. Dans l'autre, la cause est une violence exercée sur un côté de la face; alors, outre la fracture du col du condyle de ce côté, il se produit d'ordinaire, du côté opposé, une fracture du corps du maxillaire.

Les fractures du maxillaire inférieur par cause musculaire ne semblent pas avoir été observées chez l'homme. Mais Holmes Coote (System ofsurgery, t. IV, p. 226. London, 1865) affirme que, chez des chevaux enragés, on a vu la contraction des muscles temporaux et masséters déterminer une division de la mâchoire.

Variétés. — On a observé, au maxillaire inférieur, des fractures incomplètes, siégeant sur la table externe, plus souvent sur la table interne, et consistant dans de simples fêlures ou dans l'éclatement d'une des tables, avec rayons multiples se détachant d'un point central.

Il faut citer aussi des fractures partielles. Les unes portent sur le bord alvéolaire et sont constituées soit par l'avulsion d'une paroi d'alvéole, soit par une lésion étendue à plusieurs alvéoles. D'autres fractures partielles consistent dans l'ablation d'une portion d'os, par un coup de sabre, par exemple.

Si je passe aux fractures complètes du maxillaire inférieur, je trouve tout d'abord les fractures siégeant au niveau de la symphyse du menton; leur direction est d'ordinaire verticale. Ces fractures, niées à tort par Boyer, ne sont pas absolument rares : Gillette en cite jusqu'à 22 cas.

Mais, le plus souvent, la fracture occupe les parties latérales du corps de fos. Elle peut être verticale; habituellement elle est oblique; quelquefois le trait de fracture a une direction brisée, verticale d'abord, puis oblique. L'obliquité est le plus souvent dirigée de haut en bas et d'avant en arrière, plus rarement en sens inverse. Les faces sont presque toujours taillées en biseau, et, à part de très rares exceptions, le biseau du fragment antérieur est taillé aux dépens de sa face externe, celui du fragment postérieur aux dépens de sa face interne. Ces fractures du corps ont une prédilection marquée pour la région voisine du trou mentonnier; il n'est pas rare qu'elles aboutissent entre la seconde incisive et la canine.

La fracture du corps peut être multiple. S'il existe deux traits de fracture, il est possible qu'ils occupent tous deux le même côté ; mais la règle est que l'un d'eux siège à droite et l'autre à gauche, de manière à isoler un fragment médian. Parfois les traits de fracture sont plus nombreux.

Les fractures des branches du maxillaire inférieur affectent des directions variées. Celles des condyles siègent, en général, sur la partie la plus mince du col, au-dessous du point d'insertion du ptérygoïdien externe et sont horizontales; on a observé toutefois des fractures verticales des condyles. Enfin les fractures de l'apophyse coronoïde, extrêmement rares, ont une direction horizontale.

. Houzelot a rapporté un curieux exemple de fractures multiples du maxillaire inférieur. On constatait à la fois une fracture de la symphyse, une fracture des deux condyles et une fracture des deux apophyses coronoïdes.

Le plus souvent, les fractures du maxillaire inférieur sont compliquées de plaie faisant communiquer le foyer de la fracture avec l'air; ces plaies résultent de la déchirure de la muqueuse buccale; quelquefois il existe une plaie cutanée. On comprend, d'ailleurs, que, dans certains cas, à la suite de grands traumatismes, on puisse observer de véritables broiements de l'os avec lésions étendues des parties molles.

Symptômes. — Le premier symptôme d'une fracture du maxillaire inférieur est la douleur ressentie au moment de l'accident; cette douleur est réveillée par la pression, par les mouvements de la mâchoire. A la douleur se joignent la difficulté ou l'impossibilité de la mastication, la gêne de la déglutition, de l'articulation des sons,

La région fracturée est tuméfiée. Le blessé rejette, en général, par la bouche une certaine quantité de sang mêlé à de la salive, et la salivation est considérablement augmentée.

La mobilité anormale et la crépitation sont d'ordinaire faciles à constater, si l'on saisit la mâchoire avec les deux mains de part et d'autre du point fracturé. Mais l'étude la plus intéressante à faire est celle de la déformation et du déplacement.

A l'ouverture de la bouche, lorsque la fracture siège sur le corps de Vos, on constate une irrégularité de l'arcade dentaire inférieure ; le malade éprouve la sensation que ses dents sont plus longues. Parfois une ou plusieurs dents sont ébranlées ou même arrachées. La muqueuse gingivale, souvent déchirée, prend d'ordinaire une teinte violacée, due à l'infiltration sanguine du tissu sous muqueux.

D'après Malgaigne, dans la fracture du maxillaire inférieur, il n'y a de déplacement qu'autant que la violence extérieure en aura produit d'abord. La nature du déplacement serait donc commandée par le mode d'action de la force vulnérante. Cette opinion semble cependant excessive; deux autres facteurs entrent en ligne de compte : la direction du trait de fracture et l'action musculaire.

Lorsqu'il existe un biseau, on observe un chevauchement, généralement peu marqué, dans le sens du biseau : le fragment postérieur, dont le biseau est habituellement taillé aux dépens de la face interne de l'os, est porté en dehors. D'autre part, les muscles élévateurs de la mâchoire entraînent en haut le fragment postérieur, tandis que le fragment antérieur est porté en bas et en arrière par les muscles sus-hyoïdiens. Ce déplacement est encore favorisé par l'obliquité du trait de fracture en bas et en arrière, obliquité qui est fréquente.

Dans les fractures verticales et sans biseau, surtout lorsqu'elles sont voisines de la symphyse, le déplacement peut être presque nul, ou consister uniquement dans une légère ascension d'un des fragments, ascension grâce à laquelle les dents cessent d'être sur le même plan.

Lorsqu'il s'agit d'une de ces fracturés doubles, qui détachent du maxillaire un fragment médian, celui-ci est porté en bas et en arrière tout à la fois par son propre poids et par l'action musculaire ; on note alors l'aplatissement des joues, et la déformation est généralement très marquée.

Dans les fractures des branches de la mâchoire, il n'y a pas de déplacement, parce que les fragments sont maintenus par les muscles massé ter et ptérygoïdien interne. Le diagnostic s'établit d'après la douleur ressentie par le malade, d'après celle que provoque la pression sur la face externe de la branche montante ou la pression par l'intérieur de la bouche sur sa face interne, cn6n d'après la mobilité anormale et la crépitation. Ces derniers phénomènes peuvent être d'une constatation difficile. On cherchera à produire la crépitation en imprimant des mouvements à l'angle de la mâchoire, ou en comprimant les deux angles de l'os comme si on voulait les rapprocher ; cette manœuvre détermine parfois, à défaut de crépitation, une douleur vive et fixe au point fracturé.

Dans les fractures de l'apophyse coronoïde, il n'y a de déplacement que lorsque la fracture occupe la base. L'apophyse est alors entraînée en haut par le muscle temporal. En portant le doigt sur l'apophyse dans le vestibule de la bouche, on parvient à constater cet écartement des fragments, ainsi que la mobilité anormale, mais on perçoit rarement de la crépitation. Il va de soi que cette pression sur le point fracturé provoque une douleur vive.

Enfin, dans les fractures qui divisent le col du condyle, le fragment détaché est entraîné en avant et en dedans par le ptérygoïdien externe qui s'y insère. Ce déplacement a pour conséquence une dépression au-devant du conduit auditif, et l'on constate que, dans les mouvements de la mâchoire, la saillie qui surmonte cette dépression ne suit pas la branche du maxillaire ; dans la luxation, au contraire, le condyle suit les mouvements de la mâchoire. Le menton est dévié du côté de la lésion, tandis que, dans la luxation, il est dévié du côté opposé. La pression directe sur le condyle fracturé détermine une douleur vive. Quant à la crépitation, on peut la percevoir pendant les mouvements du maxillaire inférieur, soit en plaçant le doigt au niveau du col du condyle, soit en l'introduisant dans le conduit auditif, qui se trouve en rapport intime avec le condyle.

Complications. — Les fractures du maxillaire inférieur sont le plus souvent des lésions sans gravité, et elles sont consolidées au bout de trente à quarante jours. Cependant leur pronostic peut être aggravé par diverses complications, les unes immédiates, les autres consécutives.

Parmi les complications immédiates, je n'insisterai pas sur les plaies cutanées ou muqueuses, qui font communiquer plus ou moins largement le foyer de la fracture avec l'air extérieur. Elles tirent leur importance surtout des accidents consécutifs qu'elles peuvent provoquer et sur lesquels je reviendrai.

Une complication, heureusement rare, des fractures de la mâchoire infé-

rieure est la commotion cérébrale. Dans ce cas, le choc se transmet au cerveau, soit par les maxillaires supérieurs, soit plutôt par les condyles de la mâchoire, et le blessé perd connaissance. Au lieu d'une simple commotion cérébrale, on a pu observer une contusion cérébrale, suivie de phénomènes inflammatoires graves et même mortels. Mais on est en droit d'élever des doutes sur l'interprétation de ces faits.

On a vu, à la suite d'une chute ou d'un choc portant sur le menton, un écoulement de sang se faire par une oreille ou par les deux oreilles à la /bis, sans qu'il y eût fracture du rocher. Ce phénomène, étudié par Tessier (Journal de méd., t. LXXIX, p. 246) et par Morvan (Arch. gén. de méd., 1856, 5" série, t. VIII, p. 653), peut se manifester avec ou sans fracture du maxillaire inférieur. Une pièce, présentée par Holmes en 1860 à la Pathological Society de Londres, fait bien comprendre la cause de cette hémorrhagie : le col du condyle était fracturé, il avait enfoncé la paroi postérieure de la cavité glénoïde et avait pénétré dans le conduit auditif externe. Cette particularité est importante à connaître; car on pourrait admettre à tort l'existence d'une fracture de la base du crâne, alors qu'il existe uniquement une fracture de la paroi antérieure du conduit auditif externe.

On sait que l'artère et le nerf dentaires inférieurs cheminent dans l'épaisseur du maxillaire inférieur; une fracture de la mâchoire inférieure peut donc occasionner une blessure de ces organes. Toutefois, en dehors des blessures par armes à feu (blessures qui peuvent atteindre également l'artère faciale et la maxillaire interne), ces lésions sont rares. La rupture de l'artère dentaire inférieure ne donne pas lieu généralement à une hémorrhagie sérieuse. La déchirure ou le tiraillement du nerf peuvent avoir pour conséquence une paralysie de la sensibilité de la lèvre inférieure, paralysie d'habitude passagère, parfois définitive. D'autres fois, on a vu des névralgies du nerf dues à son irritation par une esquille, un corps étranger, ou encore par un cal qui l'englobe. Wernher a observé, à la suite de V oblitération du canal dentaire par le cal, une atrophie de l'arcade alvéolaire, atrophie accompagnée de la chute des dents.

Une complication rare, qui appartient spécialement aux fractures doubles du maxillaire inférieur, est la suffocation survenant immédiatement après V accident et causée par la chute de la langue dans V arrière-gorge. Cette complication, étudiée par Decrossas (De la suffocation dans quelques cas de fracture double delà mâchoire inférieure. Thèse de Paris, 1878), se traduit par une inspiration pénible et sifflante, avec expiration relativement facile, et par un bruit de drapeau au niveau du larynx ; elle cesse immédiatement après l'application de l'appareil. La chute de la langue tient à plusieurs causes : le déplacement en arrière du fragment antérieur, l'action musculaire qui maintient le déplacement, mais surtout l'action de la pesanteur et celle du courant inspiratoire.

Je citerai enfin, au nombre des complications immédiates, les fractures concomitantes. On les voit porter surtout sur le crâne et le maxillaire supérieur.

On signale dans la science un grand nombre de cas où le maxillaire inférieur présentait des fracas épouvantables, qui cependant n'ont pas empêché la guérison. Certains de ces blessés avaient perdu la presque totalité de la mâchoire inférieure et des parties environnantes, et, en dépit d'une horrible diffor-

78 LESIONS THADMATIQUES DES MACIIOIUES.

mile, ils ont pu vivre jusqu'à un fige avancé, munis d'un appareil prothéiiquc Parmi les complications consécutives, les accidents inflammatoire* "ir in/Wtieiix tiennent le premier rang. On peut observer une stomatite intense ou un phlegmon sus-hyoïdien. Il importe de ne pas perdra de vue que la plupart des fractures du maxillaire inférieur sont des fractures ouvertes; il n'y a dooe pu lieu de s'étonner des accidents de suppuration. Parfois c'est le foyer de h factura qui suppure, cl celle ostéite suppuréc peut occasionner une néoTOM.

Mais un accident bien plus redoutable, sur lequel Rîchcl (Hullet, rffl de c/iir., iHtiîi) a attiré l'attention, est la septicémie-. Richet a insisté sur ce fait qW, grâce n la déchirure de lu membrane péri oslo-gingi voie, le foyer de In fracture est en rapport, non seulement avec l'air extérieur, maïs encore i?ec les aliments cl les liquides sécrélés dans la bouche. Ce sont là des condition favorables à l'infection du malade, et Riche t a donné à celle complication le nom iVint'i.ricatiou putride aiguë. Les phénomènes observés sont des frissons. de la fièvre, de la diarrhée, des vomissements, un aspect typhoïde, etc., en un mol. les symptômes de la septicémie. Ces accidents, qui peuvent venir compliquer une fracture en apparence simple, amènent quelquefois la mort; mais celle-ci n'esl pas fatale. Au lieu de la septicémie, on a observé exceptionnellement l'infection purulente.

En dehors de ces graves accidents, on peut voir survenir une pscittlarlhrosr à la suite d'une fracture du maxillaire inférieur. La pseudarlhrose est surtout le résultat d'une perle de substance considérable de l'os ou d'un traitement défectueux. Il esldcs pseudarlhrosesqui ne causent pas d'inconvéuicnlsérieux; d'autres, au contraire, gênent la mastication. Quand il existe une perle de substance notable, le court fragment présente des déviations progressives : d'ordinaire, il est attiré en dedans et subit une rotation, en vertu de laquelle son bord alvéolaire regarde en dedans cl sa face externe en haut. Celte dévialion parait due à la pression des dents de la mâchoire supérieure et h la rétraction du plancher de la bouche devenu cicatriciel.

D'autres l'ois, il survient une anlujlose de la mâchoire, principalement quand la fracture occupe les condyles, ou quand de grands désordres des parties molles accompagnent la lésion osseuse et entraînent la formation de larges cicatrices.

Enfin Panas (Société de chirurgie, 6 mai 1809) a signalé une conséquence singulière des fractures de la mâchoire inférieure survenues a un ftgc on Itt os de la face n'ont pas encore atteint leur entier développement : c'est une atrophie de toute une moitié de la face. Dans le cas de Panas, il s'agissait d'un homme de vingt-cinq ans, ayant eu une fracture à l'âge de dix ans; l'atrophie occupait, du côté fracturé, les deux maxillaires, l'os malaire el l'arcade orbi taire- Traitement. — En général, il est facile, de réduire une fracture du maxillaire inférieur, en saisissant les fragments à la fois par l'intérieur de la boOfliu el par l'extérieur. Dans les fractures doubles, il peut cire nécessaire d'exercer une assez forte traction sur le fragment antérieur, qui se trouve attiré par les muscles en arrière et en bas. On reconnaît que la fracture est bien réduite, quand les dents occupent leur situation normale et que loule inégalité a disparu à la base de l'os.

i double, ■

Mais s'il est aisé d'opérer la réduction, la contention des fragments est, au contraire, très difficile, d'autant plus qu'il n'est guère possible d'interdire au malade d'ouvrir légèrement la bouche pour s'alimenter. Si l'on voulait immobiliser la mâchoire inférieure en l'appliquant étroitement contre le maxillaire supérieur, on serait obligé de nourrir le blessé nu moyen d'un tube de caoutchouc introduit par le nez et pénétrant jusque dans l'estomac. D'habitude, on renonce à un mode de traitement aussi rigoureux ; on a soin toutefois de prescrire au malade une alimentation exclusivement liquide, qu'il prend à l'aide d'un biberon ou d'un appareil analogue.

Les moyens de contention peuvent être classés dans trois groupes : les bandages, les moyens agissant par l'intermédiaire des dents, enfin ceux qui agissent directement sur les fragments eux-mêmes.

Comme bandage, on a employé le chevestre simple < encore la fronde du menton. Les bandages peuvent être remplacés par des bandelettes de diachylon disposées d'une façon semblable, ou encore par des appareils en cuir ou en tissu élastique. L'un des mieux combinés est celui de Bouisson {fig. 59), dans lequel des lanières élastiques relient la fronde a b a un système de courroies cd fixé sur le crâne.

Parmi les moyens de contention agissant par l'intermédiaire des dents, le plus ancien est la ligature des dents, qui semble avoir été connue d'Hippocrale. 11 consiste à enrouler autour des deux dents les plus voisines de la fracture un fil de métal ou de soie destiné à les relier entre elles. Ce procédé, parfois inap Fro' !9,B;al^n!il ic plicable, d'autres fois insuffisant, a l'inconvénient de

causer souvent une douleur vive et une inflammation de la gencive, et d'ébranler les dents.

Hammond, cité par Heath (Lésions et maladies d p. 40), a imaginé un appareil, qui n'est autre chose qu'une ligature prenant point d'appui sur la totalité de l'arcade dentaire. Hammond prend l'empreinte de celte arcade et se sert de cette empreinte pour faire un modèle de l'arcade en plâtre. Avec un fil métallique fort, il suit exactement, en avant et en arrière, le contour des dents sur le modèle et soude les extrémités de ce fil. Le fil métallique ainsi disposé est transporté dans la bouche du malade, où il embrasse l'arcade dentaire; il est maintenu solidement en place par une série de ligatures faites avec des fils métalliques plus 6ns, qui prennent point d'appui sur lui, en même temps qu'ils enclavent les dents (fig. 40).

11 existe un grand nombre d'appareils qui, comme celui d'Hammond, prennent

:s mâchoires, trad . par Darin,

Fia. 10. — Appareil de Hammond,

80 LESIONS TRAUMATIQUE5 DES MÀCHOIRKS.

leur point d'appui sur les dents seulement, el ces appareils ont été associes souvent a l'un des bandages dont j'ai parlé. Boycr se servait d'une lame de liège dans laquelle s'enfonçaient les dénis. Faucliard, Nicole, Malgaign.\ Prcstat avaient recours à des lames métalliques appliquées sur les faces antérieure et postérieure des dents. La gulla-percha a été employée par Morel- Lavallée et par llamillon, et celte substance est d'un maniement commode. II suflit de prendre une lanière de gulla- percha, de la ramollir en la plongea»! dans de l'eau chaude, puis, après réduction de la fracture, de l'appliquer exactement sur l'arcade dentaire inférieure; en se durcissant sous l'influence du refroidissement., la gulla-percha forme un inouïe résistant qui immobilise les fragments dans leurs rapporta normaux.

Des appareils un peu plus compliqués prennent leurpotnf d'appui à la fvi* sur les dénis et tur te menton, exerçant ainsi une double pression et maintenant l'immobilité des fragments entre ces deux poinls d'appui. Uès 1780, Chopart et Desaull avaient imaginé celle méthode. Depuis celte époque, Huthenick, Kluge, Bush, Malgaigne, Joussel, llouzelol. Motel Lavallée, Kingsley, Martin, etc., ont suivi la même voie.

Un des plus connus de ces appareils est celui de Houzelot (11g-. il), qui remonte à lS^li. Il se compose de deux plaques métalliques réunies par une lige verlicali-: la plaque supérieure à est garnie d'une gouttière de liège qui s'applique sur les dents; la plaque inférieure c, rembourrée, esl placée sous le menton. Celle dernière plaque est susceptible de glisser sur la lige verticale a.b ; on arrive ainsi a rapprocher les deux plaques et à obtenir une contention exacte des fragments. Toutefois cet appareil ... n'est pas sans inconvénient : la plaque inférieure occa-

dc RooMlot sîonne souvent une douleur très vive et même la forma-

tion d'un abcès dans la région sous-mentale. L'appareil de Martin (de Lyon) {Revue de chirurgie, 1 887, p. 8110) est composé d'une gouttière en lôle d'acier qui se moule exactement sur toute l'étendue de celte première goullïère esl appliquée une seconde gouttière semblable, portant à sa face antérieure el sur la ligne médiane un ressort. qui se recourbe pour sortir de la bouche sans comprimer la lèvre inférieure, el va se fixer sur une pièce mentonnière en tùle vernie. Cette pièce embrasse le menton et se prolonge de chaque colé sur les joues; à l'extrémité de ces prolongements sont de petits crochels servant à fixer une bande de caoulchouc, qui passe sur le sommet de la lêle Entre la plaque mentonnière el le menton, on interpose des compresses destinées à recueillir la salive, le pus ou les débris alimentaires, ou bien des pansement* s'il est nécessaire; l'appareil est disposé de manière a permettre le renouvellement facile des compresses ou des pansemenls.

l'arcade dentaire.

FIUCTL'RKS DU MAXILLAIRE IXFKIUEUR. 81

I !:i mitr.in se loue particulièrement de l'appareil de Kingsley. Il se compose d'une pièce buccale en caoutchouc vulcanisé, figurant une gouttière moulée sur l'arcade dentaire. Sur celte pièce sont fixées latéralement deux branches d'acier, qui se recourbent pour sortir tic la bouche au niveau des commissures et longer les joues de chaque celé. L'apparei 1 est complété par une fronde de mousseline résistante passant au-dessous du menton et allant d'une branche à l'autre.

Kirmisson dit avoir vu à l'hôpital Lariboisière, dans le service de Panas, un malade qui, ne pouvant supporter aucun des appareils qu'on lui avait appliqués, s'était construit lui-même un petit appareil très simple et parfaitement suffisant. Il se composait d'une lige recourbée appuyant sur la partie de l'arcade dentaire qui s'élevait au-dessus du reste de la mâchoire, de façon à l'abaisser; celle Lige prenait son point d'appui sur une ceinture fixée sous les aisselles du malade.

II me reste .'1 parler des méthodes de

mt qui agissent dinotomeni sur les fragments eux-mêmes. Elles sont au nombre de deux : la «attire osseuse cl la ligature t|0 a Appurei] Jc Klngstey osseuse.

La sutura osseuse consiste à fixer les fragments l'un contre l'autre à l'aide d'un li! métallique qui les traverse. Elle a été employée principalement dans les fractures compliquées de plaie, ou dans les fractures accompagnées d'un déplacement considérable el donl les fragments ne pouvaient être contenus par aucun appareil. Sainte-Colombe (Des fractures du corps du maxillaire infèih-iii- ctiiisi'.tt'rét:* au point de vue de leurs complications et de leur traitement. Thèse de Paris, 187.">) cite 15 observations de suture osseuse pour fracture récente ou pscudarlhrose; le résultat a été 11 succès, 1 échec, 2 morts par affection interne, 1 mort a la suite de la pénétration d'un fragment d'aliment dans le larynx. En somme, les décès ne peuvent pas être imputés au mode de, tmitcinenl, qui reste une ressource sérieuse dans les cas difficiles.

La ligature osseuse a été pratiquée pour la première fois par Baudcns. Dans une fracture oblique siégeant près de l'angle de la mâchoire, et dans laquelle il ne parvenait pas a empêcher les fragments de se déplacer en dedans, Baudens passa une anse de fil fort autour des fragments, en contact immédiat avec eux, cl la Ha sur les dents à l'intérieur de la bouche; il n'y eut aucun accident, et, le trente-troisième jour, quand liaudens enleva la ligature, l'os était complètement consolidé. La ligature osseuse pourra être faile encore avec un fil métallique. Bércngcr-Féraud (Traité de ï immotiilixatioii directe des fragments osseux r/an" ht fractures. Paris, 1870) eilc S cas, dont 1 cas personnel, concernant des fractures du maxillaire inférieur avec plaie traitées par la ligature ; ils se sont tous terminés par la guérison. Bércnger- Fera ud préconise chaudement cette méthode, qui mérite d'être appliquée. >

TBAfti DE CHIRURGIE. — V. K

HZ LÉSIONS THAUMATIQUES DES MACHOIRES.

On voil que les moyens de contention, dans les (raclures du maxillaire û rieur, non! nombreux, et qu'un choix peut cire embarrassant. Dans les cas simples, où la tendance au déplacement est faible, les bandages suflisent. Dans les cas où il existe une plaie et où la fracture très oblique est difficile a contenir, c'est la suture ou la ligature qui mérite la préférence.

Entre les deux catégories précédentes se placent les fractures, dont le déplacement ne peut être contenu par un simple bandage, et qui. d'autre pari, ne s'accompagnent pas d'une large plaie. Ici encore la suture el la ligature «on! applicables, et ces méthodes seront souvent préférées par les chirurgiens, parce qu'elles sont plus expédilives. Toutefois les appareils peuveul randn d'ineonlesUibles services, el, parmi eux, je recommanderai surtout les mouli-s en gulla-pcrclia de Morel-Lavallée (que l'on peul employer concurremment avec les bandages), l'appareil de Martin, l'appareil de Kingsley. L'ineonvénienl de ces derniers appareils est d'être d'une fabrication assez délicate, d'ordinaire peu familière aux chirurgiens, et de nécessiter alors l'intervention d'un denlisle.

Quelle que soit, d'ailleurs, la méthode de traitement a laquelle on aura recours, on se rappellera que ta plupart des fracture* au maxillaire inférieur sont des fractures compliquées, exposant par conséquent le malade au danger de septicémie. On ordonnera donc de fréquents lavages de la cavilé buccale avec des liquides antiseptiques {chloral, acide borique, acide salicylîqnr, i ■!■ ... Les appareils exigeront, au point de vue de l'antisepsie, des soins tout particuliers el incessants.

Dans les fractures comminutives, il est bon d'enlever les esquilles, qui, au maxillaire inférieur, ont en général peu de vitalité. Dupuylren allait plus loin dans les fractures par armes à feu, il fendait la lèvre inférieure el réséquail l'os, après avoir enlevé les esquilles. Il ne semble pas, a moins de circonstance* exceptionnelles, que cette conduite soit à imiter. Mais il pourra Cire indiqué parfois de faire une con Ire-ouverture à ta région sus-hyoïdienne el d'y introduire un drain pénétrant jusque dans la bouche el servant à l'aire des lavages du foyer de la fracture.

Je n'insisterai par sur le traitement des pseudarthroses du maxillaire inféricur. La meilleure méthode parait élre la résection des fragments, suivie rir la suture osseuse. Toutefois, s'il existe une large perte de substance, la mm < lion esl contre indiquée, car elle rendrait impossible la correspondance des arcades dentaires; la seule ressource réside alors dans l'emploi des appareils prolhéttques.

Les considérations qui précèdent s'appliquent principalement aux fracture* du corps du maxillaire inférieur. Dans les fractures des branches, des apophyses coronoïdes, des condyles, on peut se contenter d'un simple bandage immobilisant la mâchoire.

Cependant, dans les fracture* des condyles, la réduction n'est possible que si l'on agit directement sur le fragment supérieur ou condylien. Ribes, qui a le premier insisté sur celle indication, a conseillé la manœuvre suivante : Si la fraclure siège à droite, on saisit la partie antérieure de la mâchoire avec 1* main gauche pour l'allirer horizontalement en avant, tandis que l'on porte l'index droit à la partie latérale el supérieure du pharynx. La on rencontre d'abord la saillie formée par l'apophyse styloïde; mais, en ramenant le doigt en

avant, on trouve bientôt le bord postérieur de la branche de la mâchoire, et, en longeant ce bord de bas en haut, on arrive au côté interne du condyle, que Ton repousse en dehors, de manière à l'engrener avec l'autre fragment. La réduction obtenue, on reporte la mâchoire en arrière et en haut, pour presser et fixer le condyle entre elle et la cavité glénoïde ; puis on la rapproche de la mâchoire supérieure, et on la maintient avec une fronde.