TUMEURS GLANDULAIRES DE LA MUQUEUSE

Les glandes de la muqueuse labiale sont sujettes à des dégénérescences néoplasiques diverses, dont la plupart doivent rentrer dans le groupe anatonrique des tumeurs mixtes des glandes salivaires.

1# Kystes. — Les kystes salivaires des glandules labiales, kystes anatomiquement comparables à la grenouillette, occupent surtout la lèvre inférieure (!). Ils y sont isolés ou multiples, et y constituent de petites tumeurs arrondies, régulières, dont le volume peut atteindre celui d'une noix. Leur coloration est bleuâtre, la transparence y est rare. Us adhèrent aux plans profonds, mais la muqueuse glisse facilement sur eux. Indolents, ils ne gênent que mécaniquement la parole et la mastication, et, refoulant la lèvre, ils causent une difformité. A l'incision, il s'en écoule un liquide clair, un peu visqueux, et l'on voit alors une cavité souvent parcourue de cloisons, souvenir de l'origine glandulaire. L'ouverture spontanée est rare, et en tout cas est suivie de récidive, comme d'ailleurs l'incision simple.

C'est à propos du diagnostic de ces kystes que je ferai allusion aux quelques faits de cysticerques publiés par Heller, Sydney Jones et Karewski(*).

Le traitement consiste dans l'ablation totale. Si l'on n'y peut parvenir, ce qui est rare d'ailleurs, on pourra se contenter de l'excision partielle suivie de cautérisation de la poche à la teinture d'iode, à l'acide nitrique, au nitrate d'argent.

2° Adénomes. — Ces tumeurs sont formées par l'hypertrophie simple des glandules labiales, quelquefois indurées et accolées ensemble par du tissu fibreux. Les culs-de-sac contiennent des cellules épithéliales amassées, qui s'expriment par pression latérale, dit Bouisson, sous forme d'un vermisseau. Ces tumeurs restent d'ordinaire petites et indolentes. Elles sont souvent multiples et soulèvent la muqueuse en de petites saillies granulées. Leur diagnostic alors est facile. Il pourrait être plus difficile, et l'on parle d'erreurs avec la syphilis, voire avec le cancer, lorsque la muqueuse s'enflamme et s'excorie à leur surface.

Le meilleur traitement est l'excision cunéiforme de toute la couche glanduleuse en respectant la muqueuse : de la sorte on évite les récidives.

3# Tumeurs mixtes des glandules labiales (3). — On rencontre dans l'épaisseur des lèvres, peut-être surtout dans la supérieure, des tumeurs en général assez petites, fort dures par places, adhérentes à leur face profonde, mobiles

(«) Boyer, Traité des mal. Mr., Paris, 1818, t. VI, p. 218.

(*) Heller, d'après CanstalCs Jahresb., 1845, t. IV, p. 372. — S. Jones, Trans. of the path. Soc. ofLondon, 1863, t. XIV, p. 279. — Karewski, Deutsche med. Woch., 1887, p. 285.

(*) Paget, Lectures on surg. path., 3* éd. London, 1871, p. 567. — Goodhart, Path. Soc. of Ijondon, 17 octobre 1876, d'après The Lance t, 1876, t. II, p. 574. — Perochaud, Thèse de doct. de Paris, 1884-1885, n° 167. — Padieu, Gaz. méd. de Picardie, 1886, p. 165. — A.-R. Robinson, Amer, dermat. Ass., 26 août 1886, d'après Rev. des se. méd., 1887, t. XXIX, p. 235.

sous la muqueuse où elles présentent une surface assez régulière, indolentes, à évolution lente et bénigne. Vu la région, la difformité est rapide et les malades se font vite opérer. Padieu, cependant, n'a été appelé par un campagnard qu'au moment où la tumeur avait gagné la joue, remplissait presque toute la bouche et, saignante, érodée, gênait la respiration, la mastication et la phonation.

Le fibrome seul a une forme et une consistance analogues. Le diagnostic en est à peu près impossible. En cas de doute, la fréquence doit faire opiner pour la tumeur mixte.

Je ne décrirai pas la structure de ces tumeurs ; ce serait faire double emploi avec ce qui sera dit des tumeurs de la parotide. Le chondrome est la variété la plus fréquente, mais il est rarement pur : Humphry, Heurtaux, Malherbe et Pérochaud ont examiné des adéno-chondromes ; Paget, Goodhart, A.-R. Robinson, des fibro et des myxo-chondromes. Parfois, mais plus rarement, il se creuse des cavités kystiques, comme dans des pièces de Lloyd, Paget, Padieu.

Le traitement doit être l'extirpation au bistouri, en respectant, autant que possible, la face cutanée de la lèvre.

i* ÉPITHÉLIOMA DES LÈVRES

On peut observer aux lèvres le cancroïde cutané, avec ses caractères classiques (!). Ce cancroïde, relativement bénin, occupe surtout la lèvre supérieure et est plus fréquent chez la femme. Ces caractères sont souvent opposés aux caractères inverses du cancer de la lèvre inférieure ; le parallèle, en réalité, n'est pas de mise, car il ne s'agit pas, en somme, de la même affection.

Le véritable cancer ou cancroïde des lèvres est l'épithélioma pavimenteux du bord libre, cutanéo-muqueux. Par son évolution et son pronostic il est intermédiaire au cancer cutané, bénin, et au cancer lingual, particulièrement malin. Mais il diffère, je le répète, du cancroïde cutané proprement dit, quoique, dans bien des descriptions du cancer de la peau, c'est lui qui soit pris pour type.

Ledran, Mémoire avec un précis de plusieurs observations sur le cancer. Mém. de CAeaL rot/, de rhir., éd. in-4° t. III, p. 1, Paris, 1757. — Ecker, Ueber den Bau der unter dem Nanwa Lippenkrcbs zusammengcfasslen Geschwûlstcn der Lippe. Arch. f. phys. Heilk.% 1844, L III, p. 380. — Lebert, Du cancer et du cancroïde de la peau. Mém. de la Soc. de chir. de Paru, in-4°, 1851, t. II, p. 481. — Lortet, Essai monographique sur le prétendu cancroïde labwi. Tbésc de doct. de Paris, 1861, n* 02. — A. Wôrner, Uebcr die Endresultate des Lippenkrcbs. Bruns Mitth. aus der chir. Klinik zu TùOingen, 1886, t. II, p. 129 et 219.

Anatomie pathologique. — La structure générale de ces tumeurs a été décrite à l'article Épitiieliome (*). C'est en effet le cancer des lèvres qui, avec celui de la langue, a été l'objet des discussions sur le cancer et le cancroïde, puis sur l'épithéliome et le carcinome. Je puis donc me borner à dire que le

(») Vov. 1. 1, p. 612.

(«) Voy. t. I, p. 367.

cancer des lèvres est un épithéliome pavimenteux, presque toujours lobule, quelquefois corné, muqueux et même mélanique (L. Labbé) (').

La tumeur débute, en général, à la limite de la muqueuse et de la peau ; plus rarement par la muqueuse, où cependant existe l'épi théliome consécutif à la leucoplasic. Au début, les papilles sont hypertrophiées et le corps muqueux interpapillaire envoie dans le derme des bourgeons plus ou moins profonds. Quand il y a des poils et des glandes sébacées, leur épithélium concourt au développement du néoplasme, mais il n'en est pas l'origine.

Comme tous les cancroïdes, celui-ci se propage par la voie lymphatique. C'est ainsi, sans doute, qu'il envahit, comme l'a montré Hcurtaux, les travées conjonctives périmusculaires. Le long de l'orbiculaire, il arrive assez vite à la commissure labiale. Là, l'entrecroisement des fibres musculaires l'arrête, mais bientôt il pousse un prolongement à la joue, le long du buccinateur; au menton, le long du carré et de la houppe ; et ce prolongement mentonnier ne tarde pas à pénétrer dans le maxillaire le long des vaisseaux et nerf mentonnière.

Étiologie. — Je ferai abstraction du cancer secondaire, exceptionnel ; de l'envahissement par une tumeur du maxillaire, rare encore, quoique moins. Je ne m'occuperai donc que du cancer primitif.

Le siège de la tumeur à la lèvre inférieure presque exclusivement est un fail connu depuis longtemps, affirmé déjà par Chopart et Desault, Portai, Sabatier, Boyer : si bien même que Hùler a nié le cancer de la lèvre supérieure. C'est là une exagération et Wôrner, réunissant plusieurs statistiques allemandes, trouve que la lèvre supérieure est atteinte dans 5,6 pour 100 des cas. Dans un mémoire récent, Eschweiler (*) a réuni 32 observations de cancer de la lèvre supérieure; mais il faut faire remarquer qu'il n'a pas évité certaines confusions avec des tumeurs .mixtes des glandules salivaires. A une lèvre comme à l'autre, le début sur la ligne médiane est rare ; le point de départ le plus fréquent est entre la commissure et la ligne médiane, à gauche surtout.

Rien de spécial pour Y âge : c'est une maladie de l'âge mûr. Le cancer de la lèvre est exceptionnel avant trente ans : E. Albert (de Vienne) (3) l'a cependant observé plusieurs fois de vingt à trente ans. La prédilection du mal pour le sexe masculin est admise de tous : dans les relevés de Wôrner, Ll'homme compte pour 90,4 pour 100.

Certains auteurs ont mis en relief l'influence, peu expliquée d'ailleurs de la face. Lortet nous apprend que l'épithéliome labial est rare dans l'Europe orientale et en Asie Mineure ; au dire de Lautré, en Afrique, les nègres, plus heureux que les blancs, en sont indemnes. En France même, l'influence régionale se ferait sentir : d'après Burin (*), Bouisson, les départements du centre payeraient à ce mal un tribut particulièrement lourd. Peut-être est-ce parce que les habitants de ces pays sont particulièrement malpropres.

La malpropreté, en effet, semble avoir quelque importance parmi les causes

(•) L. Labbé, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1856, p. 327.

(*) Eschweiler, Deutsche ZeiUchrift fur 67ur., Leipzig, 1889, t. XXIX, p. 357.

(*) Albert, Lehrb. der Chir., 4# édit., Vienne, 1801, t. I, p. 204.

(') Burin, Thèse de doct. de Montpellier, 1836, n* 49.

locales dont l'action est indéniable, et depuis longtemps déjà ont été invoquées par Earle (1822) (f). Énumérons donc les gerçures des lèvres, qui toutefois sont le plus souvent médianes, les contusions (Rouzet), les petites plaies sans cène irritées, et en particulier Lassus (*), Capuron ont vu la lèvre inférieure devenir cancéreuse chez des hommes qui, bec à bouche, avaient pour profession de gaver des volailles. Plus fréquent déjà est le rôle des dents usées, et surtout de la canine supérieure (Bonnet de Lyon, Malgaigne, Bouisson) ; les dente encore produisent des morsures, capables parfois de dégénérer en cancer (J urine, Alibert).

Mais parmi les irritants locaux, c'est surtout le tabac qui a été chargé de malédictions. J.-N. Roux, Leroy d'Étiolles père, Bouisson ont été jusqu'à appeler le cancer des lèvres « cancer des fumeurs », incriminant surtout tantôt la pipe dite brûle-gueule, tantôt le cigare. Et Bouisson affirme que le cancer labial s'est vulgarisé parallèlement à l'habitude de fumer. Ces antthèmes sont-ils bien justifiés? Déjà Fleury (de Clermont) (s) conteste la dernière assertion de Bouisson. De plus, si Bouisson explique par l'absence de ce vice l'immunité du sexe féminin, Lemarchant et Morvan lui font observer qu'A n'est pas une Bretonne ignorante du brûle-gueule ; et pourtant, en Bretagne comme ailleurs, la femme est indemne. Aussi Velpeau, Malgaigne, Bardeleben, Bruns nient hardiment l'influence néfaste du tabac ; Earle, Rigal de Gaillacse demandent si la pipe n'a pas simplement pour rôle d'user des dents qui, pointues, viennent constamment irriter la lèvre. En tout cas, les diverses manières de fumer n'interviennent ici que comme causes banales d'irritation.

Le tabac nous mène à nommer la leucoplasie buccale, dont Bruns, Lewin, Reverdin et Mayor (4) ont vu dégénérer des plaques labiales. Tout comme le cancroïde peut s'implanter sur une lésion syphilitique : le fait était déjà connu de Montfalcon, et de nos jours Verncuil a fait consacrer les thèses de ses élèves, Noël (5) et Ozenne à l'étude de ces hybridités syphilitico-cancéreuses.

Les causes locales jouent donc un rôle important. Mais elles semblent n'agir que si le terrain s'y prête, en vertu d'une prédisposition encore inconnue ('). Pour le cancer des lèvres en particulier, l'hérédité existait chez les malades de Heurtaux, de Lortet.

Symptômes. — Lorsqu'un malade vient consulter, avec un cancroïde le plus souvent déjà assez volumineux, il raconte alors que son mal a débuté par un bouton. Mais lorsque le chirurgien observe ce stade initial, il constate que ce bouton est de nature assez variable. Ici, c'est une hypertrophie papillaire plus ou moins limitée, pendant plus ou moins longtemps stationnaire ; là, une petite masse verruqueuse, indurée, indolente, squameuse, devenant croûteusc, cornée même dans quelques cas rares, sans cesse écorchée par le patient d

(«) Earle, Med. chir. Traits., London, 1822, t. XII, p. 268.

(•) Lassus, Path. chir., t. I, p. 457, Paris, 1805.

(*) Fleury, Gaz. méd. de Paris, 1859, p. 327, et Comptes rendus de VAss. franc, pour Taiu*. des se, 1876, p. 837.

(4) Lewin, Berliner klin. Wochenschrift, 1880, p. 350. — Reverdin et Mayor, Hev. méd. k la Suisse romande, Genève, 1885, p. 732.

(») Noël, Thèse de doct. de Paris, 1878, n° 56.

(•) Voy. t. I, p. 394.

peu à peu ulcérée; là, une fissure prise d'abord pour une simple gerçure mais ilnrit les bords s'indurent peu à peu et s'élèvent, tandis que le fond se recouvre d'une CTOÛla constamment arrachée et constamment reproduile, sous laquelle or trouve une ulcération superficielle, à fond rose et un peu saignant. Telle «I l'origine du cancer de l'ourlet cutanéo-muqueux. Celle du cancroïde exclusivement muqueux se trouve parfois dans une plaque de lcueoplasie buccale, semblable ici à ce qu'elle est à la langue.

Dans tous les cas, l'ulcération se creuse peu a peu, les tissus voisins s'indurent de plus en plus et font saillie. Les diverses formes de début perdent leur individualité, et a la période d'étal la description devient uniforme.

A cette période, on voit une véritable tumeur, dure, adhérente, inégale, indolente mais prurigineuse, d'où des grattages qui exaspèrent le mal cl amènent une ulcération plus rapide. Cette ulcération est irréguliêre, sinueuse, ■ l'->-lii<|Mi'ti'i-'. scs bords sont à pic, renversés, indurés ; du coté de la peau, le fond reste pendant assez longtemps rehjiihtI r-Ti partie d'une croûte formée il? pus concrète, d'épidémie, de matière sébacée, de sang desséché. On dislingue feoi formes, rongeante et végétante, ■unul que l'ulcération creuse profondément, ou donne naissance, au contraire, à des bourgeons plus ou moins volumineux, qui saignent facilement.

1>ï deux formes, d'ailleurs, peuvent s'associer.

la marche anatomique que nous mot étudiée se révèle cliniquement par

un temps d'arrêt à la commissure, avant que ne soient envahis la joue et la

lèvre supérieure d'une part, le menton d'autre part. A celle période avancée,

la tumeur est volumineuse et diffuse, la peau cl la muqueuse, ulcérées,

mi moindre contact ; la parole, la mastication sont gênées, puis dou-

enfin la salive s'écoule constamment par les brèches de la lèvre

inférieure et se mélange à l'iehor fétide sécrète» par les surfaces malades. Puis

■l'ut l'envahissement des gencives, du maxillaire, cl même jusqu'aux piliers

du voile du palais ; et c'est à ce moment que les douleurs sont vives, atroces,

surtout quand le néoplasme s'insinue autour du nerf dentaire inférieur. On

pie l'alimentation devienne de plus en plus difficile; par contre des

■jntances putrides sonl incessamment dégluties : deux causes de cachexie

importantes, auxquelles se joignent parfois des suintements sanguins tnees-

*»nls, dont il ne faut cependant pas exagérer la fréquence.

\.eiiit des ganglions iloît être recherché avec soin. A cet effet, le cou étant

fléchi, ou palpe dune main sous la mâchoire, tandis qu'un ou deux doigts de

latilre talent le plancher buccal. Au début des discussions sur le cancroïde,

Lebcrt, ['. Broca (') avaient cru que l'adénopathie était rare : on n'a pas tardé à

''- Un.*:*, Kfi|,|wrl sur une observa Lion de LaltoulUÈne. Bull, de lu Soe. anat.. Pari».

m, b> sis as».

anumis. — v. 15

Diiplay.)

perdre celle illusion el Pagel, Heurlaux, Lorlel el Desgranges onl monlrè qu'au momenl où les malades viennent consulter, la moitié au moins onl de l'engorgement ganglionnaire ; et cet engorgemenl parall inévitable si le mal est abandonné à lui-même. Il est d'autant plus précoce que la tumeur a une marche plus rapide : mais il est rare avant le quatrième ou le cinquième mois. Au début, on trouve à la région sous-mentale ou à l'angle de la mâchoire une petite tumeur dure, arrondie, mobile sous la peau saine et sur les parties profondes. Peu à peu la tuméfaction augmente, les ganglion pris deviennent de plus en plus nombreux, leur chapelet peut descendre jusque dans le creux sus-claviculaire. Ils finissent par adhérer à la peu qui, h un moment donné, rougit et s'ulcère ; par là s'évacue en partie h tumeur ramollie et il reste un orifice d'où s'élèvent des végétations épithéliomateuses.

La tumeur, toutefois, ne se propage guère au delà des ganglions. Touti fait exceptionnelle est la généralisation viscérale, dont Virchow, Pagel, Ollier, Bruns, ont relaté des exemples. Il faut en distraire, comme le dit Corail (% les cas où l'estomac seul est envahi, car il s'agit alors d'une sorte de greffe par des parcelles épithéliales avalées ; et c'est, en somme, comparable à l'observation de Bergmann (*), où la lèvre supérieure s'est pour ainsi dire inoculée au contact d'un cancer de la lèvre inférieure.

Pronostic. - - La cachexie est plus tardive que pour les néoplasmes qui se généralisent, mais elle est constante, due à la douleur et à l'insomnie qui ei résulte, à la gène mécanique de l'alimentation, à la suppuration, à la perle de salive, aux hémorrhagies répétées ; et le sujet succombe dans le marasme. Plus rarement il est emporté d'une manière aiguë par une hémorrhagie (Foucher, Gosselin), par une broncho-pneumonie.

Si le mal est abandonné à lui-même, la mort est donc fatale, au bout de trois ans et demi en moyenne d'après une statistique de Lebert. Voilà qui doà interdire toute assimilation, quoi qu'on en ait dit bien souvent, entre le cucroïde des lèvres et celui de la peau. Mais il ne faut pas tomber dans l'erreur j inverse et avec Velpeau, avec Lortet, prétendre qu'après ablation la récidive est aussi fréquente que pour le cancer du sein. Koch, Winiwarter, Rocher, Worner ont public à cet égard des statistiques étendues et probantes. Environ 50 pour 100 des sujets vivent cinq ans sans récidive, et des opérés de Thiersch, d'IIutchinson ont été suivis pendant quinze et vingt ans. Certes, le mal peut reprendre l'offensive après des trêves de neuf et dix ans (Koch, Tiendelenburg) ; mais on n'a encore pas à se plaindre alors du résultat opératoire. Il y a loin de la au pronostic du cancer du sein, qui ne donnerait que 4,7 pour 100 de survies sans récidive au delà de trois ans. Boyer, A. Cooper avaient doue raison de proclamer la bénignité relative du cancer des lèvres.

La récidive, quand elle a lieu, se déclare en général dans la première année (87, G pour 100). Elle se fait soit dans la cicatrice, soil dans les ganglions, soit dans les deux à la fois.

Diagnostic. — Quoique E. Albert dise n'avoir jamais rencontré de cas

(*) Cornil, Bull, de la Soc. atmt., Paris, 1887, p. 348.

(*) Bergmann, Société de médecine interne de Berlin, 1887.

où le diagnostic ait été difficile, en réalité la maladie est malaisée à reconnaître au début quand on se trouve en présence dune saillie verruqueuse ou d'une fissure insignifiante : on croira souvent à un simple papillome ou à une vulgaire gerçure. Pour la gerçure surtout, on se guidera sur la longue durée, sur les bords indurés et un peu renversés. Mais souvent, il faudra suivre pendant quelque temps la marche avant de poser un diagnostic précis.

À la période d'ulcération les causes d'erreur sont plus nombreuses, mais plus faciles à éviter. Nous ne parlerons pas du diagnostic avec le cancer vrai qui semble ne pas exister ici. Le sarcome est rare; primitivement il est plus profond; il se développe d'abord plus lentement et sa consistance est plus molle.

[ Le lupus occupe surtout la lèvre supérieure, est serpigineux et présente des parties cicatrisées et, autour, des noyaux non encore ulcérés. Mais Eschweilcr et Trendelenburg ont vu l'épithélioma de la lèvre supérieure se greffer sur le

\ lupus.

Le rkinoselérome se distingue par son origine nasale, son siège exceptionnel à la lèvre inférieure, sa dureté ligneuse. Au besoin on cherchera les microbes qui le caractérisent.

J'ai déjà esquissé le diagnostic avec Yulccre tuberculeux. Les lésion* syphilitiques sont celles qui prêtent le plus à l'erreur, soit par le

f chancre, soit par les gommes.

/ Le chancre induré serait plus fréquent à la lèvre supérieure. L'induration est plus élastique que celle du cancroïde et en outre elle a suivi l'ulcération au lieu de la précéder. Par pression latérale on n'a pas issue de vermiothes comme dans le cancroïde. L'adénopathie est précoce, volumineuse. Enfin la roséole elles plaques muqueuses surviennent ordinairement avant cicatrisation du chancre. On tiendra grand compte de l'âge du malade ; parfois de ses aveux, de son état social. Mais on a observé le chancre chez des vieillards; et môme des faits de Lemercier, de Cullerier concernent des jeunes filles vierges; et les erreurs commises par Boyer, Roux, Cullerier, Velpeau prouvent qu'il ne faut pas se dissimuler les cas embarrassants.

La syphilis tertiaire est une cause fréquente d'erreurs. Dès le début, on peut confondre un cancroïde avec une sclérose syphilitique. Mais cette dernière est en général plus large, lisse, médiane. Quand l'épithéliome commence par une fissure, on peut hésiter avec un syphilome en nappe accompagné d'une ulcération superficielle. Mais le syphilome est plus diffus, plus étendu, occupe presque toute la hauteur de la lèvre : il y a disproportion entre l'ulcération et l'induration. A la période d'état, la gomme vraie se reconnaîtra sans peine h son siège (lèvre supérieure surtout), à son ulcération précédée d'une évacuation analogue à celle d'un abcès; à ses bords taillés à pic et non renversés, à sa base non indurée ou peu indurée, tandis que le cancer fait une véritable tumeur. Les lésions scléro-gommeuses sont d'un diagnostic plus difficile. On se fondera sur les antécédents, les autres accidents concomitants (cicatrices, lésions en activité), surtout du côté de la langue ; sur l'indolence, la marche lente, l'absence d'adénopathie. Mais on n'évitera pas toujours l'erreur, d'autant plus que la syphilis peut s'associer au cancer. De là les lésions cancéro-sclé reuses, cancéro-gommeuses ou cancer o-scléro-gommeuscs décrites par Ozenne

Ces cas hybrides, pour employer l'expression de Verncuil, sont parfois à peu près impossibles à reconnaître sans le traitement explorateur dont l'efficacité n'est alors que partielle; mais il ne faut pas abuser de ce traitement explorateur, nuisible en effet au cancer.

Dans un fait de Blandin, une tumeur sébacée enflammée ressemblait à un épithéliome, mais à un épithéliome cutané, dont le diagnostic différentiel est exposé à propos du cancroïde de la peau.

Diagnostic de Vétat de la tumeur. — Etant donné qu'il existe un cancer, il faut examiner avec soin les adhérences à l'os, l'état des ganglions, l'état général du malade, etc. De là en effet découlent les indications opératoire*. L'engorgement ganglionnaire était une contre-indication formelle pour Dupuytren, mais non pour Lisfranc. D'autre auteurs ont conseillé d'opérer quand les ganglions sont encore petits. Laugier, les auteurs du Compendhm prétendent en effet qu'ils peuvent n'offrir alors qu'un engorgement inflammatoire qui cesse bientôt. Le fait est douteux, et ces ganglions suspects doivent être extirpés. La gravité de l'opération en est accrue, mais l'antisepsie rend ces larges interventions d'une réelle bénignité. L'envahissement de la joue eal une condition des plus défavorables.

Traitement. — Le traitement médical est inefficace quoi qu'on ait publié, pour l'arsenic, par exemple (Stark), quelques guérisons qui concernent probablement des syphilis méconnues.

Les applications locales de chlorate de potasse ont été recommandées par Bergeron, par Euthyboule. On n'y aura recours que pour Ytdcus rodens ou pour les cas reconnus inopérables; on fera alors en même temps des injections interstitielles.

En réalité, il faut détruire ou enlever le néoplasme. La cautérisation a été proposée et pratiquée. Légère, c'est une détestable méthode, qui n'a pour effet que d'aggraver le mal. Énergique et profondément destructive, —ce à quoi conviennent les pâles de Vienne ou de Canquoin, — elle est incapable de dépasser les limites dune tumeur quelque peu étendue. On ne peut y songer que tout à fait au début et pour les malades pusillanimes qui se refusent à l'ablation.

Uélectrolyse aurait donné à Bruns un succès dans un cas jugé inopérable.

Mais le vrai traitement est V excision au galvano ou thermo-cautère, ou mieux, à l'instrument tranchant.

1° Uexcision semi-lunaire du bord libre, selon le procédé de Ledran, Richerand, A. Dubois sera appliquée- aux petits cancers bien limités à ce bord. Elle devient impossible quand elle doit <Hrc étendue, car elle provoque alors un« grande difformité, une g£ne sérieuse de la parole et delà mastication, et laissa une brèche par où s'écoule la salive ; le retrait des arcades dentaires penne?» d'en étendre davantage l'emploi chez le vieillard.

2° Uexcision cunéiforme, respectant la peau et la muqueuse, ne parait p*5 devoir (Hre recommandée, malgré l'autorité de Bouisson. 11 semble impossible que de la sorte on s'éloigne assez des limites du mal.

5° Uexcision en V, entre deux lignes obliques circonscrivant largement tf tumeur, est le procédé de choix. Vu la souplesse et la laxité des tissus, ce pr^

cédé est applicable môme quand on doit créer une perte de substance notable. On réunit la plaie par la suture entortillée ou mieux entrecoupée.

4* L'excision quadrangulaire convient aux néoplasmes étendus : elle peut arriver à être une ablation totale de la lèvre inférieure. Dans les opérations de ce genre, une réparation autoplastique est souvent nécessaire. Il ne faut toutefois pas abuser des lambeaux et des incisions libératrices. Il y a plusieurs siècles déjà, Franco a fait voir que des pertes de substance très considérables, comprenant à peu près les deux tiers de la lèvre, pouvaient être réparées sans lambeau autoplastique, aux dépens de la lèvre restante par simple mobilisation profonde, après quoi on suture directement les bords de la solution de continuité. Pour les délabrements plus vastes, on aura recours aux divers procédés autoplastiques de la cheiloplastie.

En parlant des indications opératoires générales, j'ai dit qu'un engorgement ganglionnaire modéré ne devait pas arrêter le chirurgien. Dans ces conditions, la plupart du temps on abordera les ganglions sous-mentaux ou sous-maxillaires par une incision spéciale, parallèle au bord inférieur de la mâchoire. Récemment, j'ai opéré un malade dont la lèvre entière a dû être enlevée et chez lequel les ganglions étaient pris sur la ligne médiane et sur les côtés. Après excision de la lèvre, j'ai décollé à sa face profonde la peau de la région sus-hyoïdienne tout entière. Dans la poche ainsi créée, j'ai extirpé les ganglions malades et, cela fait, la peau libérée a été facile à remonter sur le corps du maxillaire pour reconstituer la partie adhérente de la lèvre. La partie mobile a été refaite, mais en partie seulement, aux dépens de la joue et de la lèvre supérieure.

Une autre complication opératoire est l'envahissement du maxillaire inférieur. On est alors conduit à la résection médiane, plus ou moins étendue, de cet os, avec tous ses inconvénients et ses dangers immédiats (*). Ici encore, une réparation autoplastique est nécessaire.

Ces réparations autoplastiques, Verneuil soutient qu'elles doivent être secondaires^). Après ablation de toute la lèvre, avec ou sans résection osseuse, laissez la plaie largement béante. En quelques semaines, elle sera cicatrisée par seconde intention, et vous serez tout surpris de voir combien la brèche se sera naturellement rétrécie : il sera suffisant d'une opération presque insignifiante, tandis que l'autoplastie primitive eût nécessité des débridements et des libérations étendus. En outre, la plaie reste pendant longtemps exposée aux Jeux et il est aisé d'y détruire sans tarder les foyers, trop fréquents, de repullulalion immédiate. Mais dans les opérations de ce genre, le résultat définitif ait bien rarement une survie prolongée; le patient, trop souvent, ne bénéficie fie de quelques semaines de répit, quelques mois tout au plus. Mieux vaut donc lui rendre la liberté le plus vite possible, en cherchant, par la réunion Jter primam, une autoplastie immédiate guérie en quelques jours. La guérison opératoire lui aura au moins donné l'illusion de la cure radicale; et d'ailleurs tf n'est pas prouvé que la récidive soit plus fréquente par celte méthode si l'ablation a été large.

(!)Voy. t. V, p. 178.

fl Vor. sur ce point, Métaxas, Thèse de doct. de Paris, 1886-1887, ir 2or>.

De ce qui précède, il résulte qu'il serait déraisonnable de vouloir établir un pronostic d'ensemble pour ces diverses opérations. La statistique de Wôrner nous donne une mortalité brute de 5,77 pour 100, due surtout à des pneumonies. Mais la mort est à peu près exclusivement réservée aux opérations graves, étendues, auxquelles je viens de faire allusion, surtout lorsque Vos est intéressé. Pour les excisions curvilignes ou en V on peut dire que la mortalité est nulle, et pour les extirpations larges l'antisepsie la rend presque nulle.