TUMEURS VASCULAIRES

Les tumeurs vasculaires observées aux lèvres sont les anévrysmes, les angiomes et les lynphangiomes. Pour les anévrysmes, je renverrai aux observations citées p. 199.

A. — ANGIOMES

Les relevés de Porta, de Lebert, mettent en évidence que les lèvres sont un des lieux d'élection des tumeurs érectiles. À la lèvre inférieure, affirme Boycr, à la lèvre supérieure prétendent les auteurs du Compendium, et Bouisson donne raison à Boyer, car, sur 10 cas personnels, il en compte 6 à la lèvre inférieure, 2 à la supérieure, 1 à la commissure, 1 faisant tout le tour de l'orifice buccal.

Pour Yétiologie, pour Yanatomie pathologique, je renverrai simplement à l'étude des angiomes en général. Je signalerai l'association possible à des lésions similaires de la joue, de la langue; et, parmi les particularités anatomiques, l'existence de petites cavités kystiques, lacunes vasculaires dilatées, puis isolées, décrites par Corail et Ranvier à la surface des angiomes sousmuqueux des lèvres.

Les variétés dites veineuse et artérielle présentent ici leurs particularités ordinaires d'aspect, d'évolution. Un point intéressant, mis en relief par une observation de P. Broca, est le rôle possible des dents déviées pour irriter ces tumeurs, y creuser des ulcérations fongueuses et saignantes, capables de simuler le cancer; et Bouisson pense même que bien souvent les prétendues transformations d'angiome labial en cancer ne sont que des faits de cet ordre.

Le volume du néoplasme est quelquefois considérable et de là, on le conçoit, une grande difformité. Dans cette région, môme, l'induration fibreuse qui ailleurs constitue une guérison, peut laisser une tumeur disgracieuse que Ton est conduit à enlever. J'en dirai autant pour la transformation en lipome, notée par Dieffenbach et Lebert.

L'angiome peut-il se compliquer d'hypertrophie et certaines macrocheilies sont-elles, comme le veulent Virchow et Hébra, des angio-éléphantiasis? C'est là une discussion générale, soulevée à la lèvre par des observations de Bruns, Trendelenburg et Eichlcr, Volkmann, Moos, Leisrink et Alsberg. Quel est alors le rôle exact du système lymphatique? Ce rôle est-il primitif ou secondaire? Qu'est au juste ce que Wegner appelle l'angio-lymphangiome? Autant de questions encore assez obscures.

Traitement. — Lorsqu'il s'agit d'une véritable tumeur, on ne comptera pas trop sur la guérison spontanée.

Aux cas légers conviennent la cautérisation superficielle à la pâte de Vienne ou à l'acide nitrique, la vaccination, les injections coagulantes. Si la masse est bien limitée, la méthode de choix est l'extirpation au bistouri, suivie de suture. Si la tumeur est trop volumineuse et surtout trop diffuse pour être

MACROCHEILIE. 217

attaquée à l'instrument tranchant, on essayera surtout soit la cautérisation interstitielle au thermocautère, soit l'électrolyse. Ce dernier procédé semble être celui qui donne le minimum de cicatrice. Malgré un succès d'Albert (de Vienne), nous ne conseillerions pas l'emploi des sétons multiples.

B. — LYMPHANGIOME. — MACROCHEIL1E

On appelle macrocheilie une forme spéciale d'hypertrophie congénitale des lèvres constituée probablement par une variété de lymphangiome.

Historique. — Le temps n'est pas encore loin, les articles de Bouisson, de S. Duplay en font foi, où l'on assemblait dans un chapitre disparate toutes les hypertrophies des lèvres, où l'on réunissait à la macrocheilie proprement dite les grosses lèvres des scrofuleux, des crétins, des paralytiques, des nègres même. Il semble difficile, toutefois, de tirer de là un ensemble clinique; plus difficile encore d'en tirer un ensemble anatomique, et il est juste de reconnaître que la nature des lésions n'était guère mieux élucidée qu'à l'époque ancienne où, en Allemagne, un roi avait servi de parrain à ce qu'on appelait Labium Leopoldinum. Dès 1858, sans doute, quelques examens histologiques dus à Billroth d'abord, plus tard à Volkmann, avaient commencé à faire entrevoir le rôle du système lymphatique, quoique Volkmann eût parlé surtout 'd'hypertrophie fibreuse. Mais les discussions de notre Société de chirurgie en 1873 et 1874, prouvent qu'à cette époque la question était encore peu connue. A. Verneuil, A. Després, F. Terrier pensaient cependant qu'il s'agissait d'une sorte d'éléphantiasis, opinion bientôt confirmée par un examen histologique important de Grancher. En France, Dhoste a consacré à ce sujet une thèse intéressante. Mais pendant ce temps, le lymphangiome était décrit avec soin en Allemagne par Wegner (1877). Peu à peu cette étude a été complétée en général et au point de vue de la macrocheilie en particulier, par MiddeldorplT (1885). Si bien qu'aujourd'hui il faut dissocier le groupe artificiel des hypertrophies. Nous avons rangé la grosse lèvre des scrofuleux dans les lésions inflammatoires, et nous faisons place parmi les tumeurs à la macrocheilie proprement dite, au lymphangiome, toutes réserves faites, dans le paragraphe précédent, sur l'angio-éléphantiasis.

Billroth, Beitrag zurpath. Hist., Berlin, 1858, p. 218. — H. Maas, Aus der chir. Klinik zu Breslau. Arch. fiir klin. Chir., 1871, t. XIII, p. 426. — Blot, Bull, de la Soc. de chir., 1873, 3» sér., t. I, p. 332. — Dolbeau, Ibid., 1874, t. II, p. 627 (discussion). — Dolbeau et Félizet, Sur le traitement d'une difformité cong. de la lèvre super. Bull. gén. de Ihér. méd. et chir., 1874, t. LXXXVII, p. 442. — P. Dhoste, Des tumeurs des lèvres et en particulier de l'hypertrophie congén. ou acquise. Thèse de Paris, 187U, n* 321. — Davies Colley, A case of enormous enlarg. ofthe lower lip. Trans. of theclin. Soc, London, 1882-1883, t. XVI, p. 70. — Leisrink et Alsberg, Beitrâgc zur Chirurgie, etc. Arch. f. klin. Chir., 1883, t. XXVIII, p. 748. — Trendelenburg, Krankheiten des Gesichts. Deutsche Chir. von Billroth u. Liicke, Lief. XXXIV, p. 79, 1886.

Étiologie. — Les causes de cette lésion sont inconnues; on sait seulement qu'elle est congénitale. Peut-être même n'est-ce pas une loi sans exception, car d'autres lymphangiomes peuvent se constituer après la naissance.

Les enfants qui naissent ainsi ne sont pas atteints d'autres vices de conformation. Mais parfois ils sont porteurs, à la langue ou au cou, de néoformatioos analogues, macroglossie ou kystes séreux multiloculaires.

Anatomie pathologique. — Le lymphangiome de la lèvre est constitué par un tissu blanchâtre, dur parfois jusqu'à crier sous le scalpel; un tissa fibreux abondant dissocie et atrophie les éléments musculaires et glandulaires de l'organe. On y voit des cavités étoilées et inégales qui ne peuvent guère provenir que de capillaires lymphatiques et qui mènent, par degrés interne» chaires, à de véritables lacunes irrégulières. Ces espaces sont tapissés d'endothélium et remplis par une sérosité contenant de nombreuses cellules lymphatiques. Ils peuvent se dilater au point de caractériser le lymphangiome caverneux, observé ici par Billroth, par Wegner; la forme kystique parait rare.

Pour ces formes typiques, la nature néoplasiquc n'est guère contestée. Mais le lymphangiome simple est-il bien une tumeur et ne vaudrait-il pas mieux, pour ne rien préjuger, l'appeler lymphangiectasie? Cette question, soulevée par Ch. Monod (') pour la macroglossie surtout, comporte encore quelques obscurités.

La macrocheilie occupe le plus souvent la lèvre supérieure, tandis que l'angio-éléphantiasis frapperait avec prédilection la lèvre inférieure. La lèvre inférieure n'est prise seule que rarement; mais dans l'hypertrophie concomitante des deux lèvres sa lésion peut être prédominante.

Le squelette subit des modifications importantes, dont certaines sont d'ordre purement mécanique. L'hypertrophie de la lèvre supérieure refoule eo arrière le rebord alvéolaire correspondant. Celle de la lèvre inférieure agit as contraire par traction et le rebord alvéolaire, tiré en bas et en avant, reproduit en petit la forme renversée de la lèvre; sur lui s'implantent des dents écartées, divergentes. Mais tout n'est peut-être pas explicable mécaniquement et, par exemple, Trendclenburg, constatant que le corps de ce maxillaire a une hauteur exagérée, est disposé à faire intervenir des troubles de nutrition portant sur l'ensemble du premier arc pharyngien.

Symptômes et marche. — Lorsque l'enfant naît, la lésion peut exister au degré maximum et prendre ensuite un accroissement proportionnel à celui du visage; il en fut ainsi chez le malade de Dolbeau. Mais il est plus ordinaire que l'hypertrophie soit plus ou moins légère au moment de la naissance et se développe par la suite avec une rapidité variable, soit immédiatement, soit k la puberté, soit même plus tard encore, à trente ans dans le cas de Duplouj.

A la période d'état, la lèvre est augmentée dans tous ses diamètres, cl Trendclenburg Ta vue atteindre 14 centimètres de longueur sur 8 de hauteur et 3 d'épaisseur. Cette tuméfaction est dure, égale, sans nodosités circonscrites; tantôt, et le plus souvent, elle est limitée à la lèvre, tantôt elle se continue sans démarcation nette avec la joue, le cou, la gencive. La lèvre, ainsi volumineuse et rigide, ne peut plus se mouvoir que d'une seule pièce, d'où des troubles de la phonation, de la succion, de la mastication. N'oublions pas

(') Ch. Monod, Troisième Congrès franc, de chir., Paris, 1888, p. 42i.

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toutefois que, malgré une lèvre énorme, l'enfant observé par Dolbeau prenait fort bien le sein. Chez ce même enfant, les poils avaient subi une croissance remarquable. L'indolence est en général complète ; Duplouy a seulement signalé quelques picotements ; Billroth et Langenbeck, des augmentation» douloureuses de volume sous l'influence des refroidissements.

Tels sont les caractères communs. La difformité varie suivant la lèvre malade.

La lèvre inférieure, par son poids, tombe en ectropion et la bouche prend une forme que Eichler compare au bec d'une canette. Cette chute peut aller jusqu'à adosser les faces cutanés de la lèvre et du menton. Ce lambeau informe, qui se soulève à peine de temps à autre, laisse constamment s'écouler la salive. La face muqueuse, exposée à l'air, s'enflamme, s'irrite, présente même des ulcérations qui, au premier abord, ressemblent un peu à celles du cancroïde. Visibles de l'extérieur, les dents sont écartées, déchaussées incrustées de tartre.

La lèvre supérieure devient oblique en bas et en avant. Elle descend au devant de l'inférieure, qu'elle masque plus ou moins, en môme temps qu'à son bord supérieur se raccourcit la sous-cloison. De là un aspect tout à fait analogue à celui d'un groin de porc. La face muqueuse, visible sur une étendue variable, est quelquefois fissurée.

Pronostic. — La lésion a souvent tendance à l'accroissement et peu à peu la joue, le nez peuvent être envahis, accroissement tantôt continu et progressif, tantôt avec des rémissions temporaires. Duplouy a noté une marche plus rapide pendant la saison chaude. Comme dans la macroglossie, les poussées inflammatoires aiguës sont fréquentes, laissant volontiers après elles une lèvre plus volumineuse encore.

Le mieux qu'on puisse espérer est l'état stationnaire. Le pronostic est donc sérieux, non pour la vie, mais parce que le sujet est défiguré.

Diagnostic. — La macrocheilie est une lésion évidente, qui ne comporte pas de diagnostic différentiel ; à moins qu'on ne veuille rappeler ici le syphilome diffus et la lèvre des scrofulcux.

Il est superflu d'établir le diagnostic avec un angiome, sauf pour les *Qgiomes se compliquant d'état éléphantiasique. Mais alors la consistance est plus molle, les vaisseaux sanguins sont volumineux, la tumeur, un peu réductible à la pression, devient un peu turgescente par les efforts, sur la peau Souvent existera une tache érectile. Toutefois, répétons-le, la question des *ngio-éléphantiasis est loin d'être complètement élucidée.

Traitement. — Le traitement médical semble inefficace, quoique Bouisson *it parlé des bons effets de l'iodure de potassium.

Le traitement chirurgical peut seul donner un résultat, et, quoi qu'on en ail dit, il est indiqué, par la difformité aussi bien que par l'extension possible aux parties voisines.

Pour éviter l'instrument tranchant, 0. Weber, Bouisson ont essayé sans grand succès la compression. Leisrink, Duplouy ont obtenu quelque amélioration par l'ignipuncture profonde.

Le traitement de choix est l'excision au bistouri, naguère encore dangereuse, dans ces tissus à vastes lymphatiques, aujourd'hui bénigne si l'on sait être antiseptique. Plusieurs procédés ont été indiqués. Paillard excisait un bourrelet de muqueuse : mieux vaut respecter cette membrane. Petrequin, après avoir fendu la lèvre sur la ligne médiane, enlevait de chaque côté une pyramide triangulaire : c'est une opération compliquée et qui laisse une cicatrice difforme. Le véritable procédé consiste à enlever, entre la peau et la muqueuse, un fragment transversal, en forme de quartier d'orange à arête inférieure. Holmes, Billroth, Dolbeau, Duplouy, O. Lannelongue ont obtenu ainsi de bons résultats.

2* TUMEURS CONJONCTIVES

1° Lipomes. — Les lipomes des lèvres font partie de ce que Dolbeu appelait les lipomes buccaux ('). D'après Labat, ils sont plus fréquents chezk femme. Ils ne sont pas très rares à la lèvre inférieure. Us forment une tumear molle, généralement bien circonscrite, qui parfois laisse transparaître me couleur grisâtre (Follin) ou jaunâtre. La muqueuse est tantôt amincie, tantôt épaissie, ou même ulcérée par le contact d'une dent malade. Le volume peut atteindre celui d'une petite orange.

Le diagnostic a été établi surtout d'après la consistance et la couleur. Labat cherche à différencier les angiomes des lipomes. En réalité, dans les cas oè l'erreur était possible, certaines opérations ont révélé des lipomes très vasettlaires, véritablement érectiles comme dans un fait de Lebert et Dieffenback, et il faut admettre qu'il s'agit d'angiome lipogène. Il n'est donc pas questkm d'établir un diagnostic différentiel, mais de déterminer si un angiome est devenu lipomateux.

Le traitement consiste dans l'ablation. Après incision de la muqueuse, l'énucléation de la tumeur est en général facile.

2° Fibromes. — Les fibromes des lèvres semblent très rares. La plupart des cas diagnostiqués sur le vivant ont été trouvés, à l'examen histologique, constitués par du chondrome : il en fut ainsi sur un malade de S. Duplay. Pourtant les faits de Settegast, de Goodhart ont été vérifiés anatomiquemeol.

3° Myxomes. — Les myxomes ne sont guère représentés que par une observation ancienne de Frcrichs (1845).

4° Sarcomes. — Les sarcomes aussi sont fort rares. Settegast a vu le sarcome ordinaire; E. Vidal, le sarcome mélanique. Ce dernier envahit volontiers la gencive, et son pronostic est très grave. Pour le diagnostic des sarcomes, je citerai une observation de Guillemet (*) où un granulome de la lèvre inférieure simulait au premier abord un sarcome.

Les diverses tumeurs que je viens d'énumérer doivent être enlevées, sauf peut-être le sarcome mélanique, dont la repullulation rapide est certaine.

(*) Labat, Thèse de doct. de Paris, 1874, n° 355.

(*) Guillemet, Journ. de méd. de l'Ouest, Nantes, 1885, t. XIX, p. 285.