ATRÉSIE DE L'ORIFICE BUCCAL

libres et lâches. Mais d'ordinaire, elles sont larges et courtes, et la soudure est à peu près complète : en ce cas, la lésion dominante est presque toujours, à mi dire, la constriclion cicatricielle des mâchoires (').

Symptômes. — Dans toutes les variétés, la difformité saute aux yeux, l'introduction des aliments dans la bouche est difficile, la mastication et la parole sont gênées, la respiration même peut être pénible. La gravité de ces accidents est en raison directe de l'étroitesse de l'orifice, et l'on conçoit que le malade d'Horstius soit mort de faim, la bouche étant complètement obstruée. Le vomissement, enfin, serait grave chez ces sujets, caries matières expulsées ne trouvant pas une voie suffisamment large seraient en partie refoulées dans l'arbre aérien.

Lorsqu'il y a perte de substance, deux phénomènes nouveaux interviennent : l'écoulement continu de la salive et la chute des aliments pendant la mastication. Dans la troisième variété s'ajoutent les symptômes de la constriction des mâchoires.

Traitement. — Par des moyens variés, on peut pallier les accidents. Avec les doigts on enfoncera de force les aliments ; si l'orifice est plus étroit, on nourrira le patient de liquides avec une cuillère étroite, au biberon, avec une sonde munie d'un entonnoir; un degré de plus, et la sonde molle sera introduite par une des narines si ces orifices ne sont pas, eux aussi, atrésiés. Mais la prolongation de ces artifices devient bien vite insupportable.

On a songé à dilater forifice avec de l'éponge préparée, avec une lige de laminaire : la récidive est constante. 11 en est de môme après Y incision simple, même avec les petites manœuvres d'Amussat, qui chaque jour, jusqu'à cicatrisation, désunissait la commissure, de Boyer qui interposait une lame d'argent entre les surfaces cruentées.

Pour obtenir la guérison, il est indispensable de reconstituer une commissure.

L'idée du procédé du Botoc est la suivante. Au point où l'on veut que se Irouve ultérieurement la commissure, on perfore la joue et on fait cicatriser cet orifice autour d'un corps étranger, tige d'ivoire ou fil de plomb. Cette cicatrisation achevée, on fend le pont entre la bouche et l'orifice artificiel : on «supprimé de la sorte la cicatrisation angulaire et il n'est pas étonnant que ce procédé ait donné des succès, par exemple à Krugcr Hanson, à Gossclin.

Mais, aujourd'hui surtout que la réussite de la réunion immédiate est vulgaire, ce procédé, encore assez aléatoire, doit céder le pas à l'incision en un seul temps, suivie de suture exacte de la muqueuse à la peau, comme l'a pratiqué Serre (de Montpellier), il y a longtemps déjà. Il y a même mieux à faire : c'est ce que Jobert (de Lamballc) a appelé l'autoplastie par ourlet, ou par inflexion. Dans l'espèce, cette méthode est représentée par le procédé de Werneck et de Dieffenbach. On excise à la peau un fragment triangulaire, dont le sommet répond à la future commissure; puis la muqueuse est fendue horizontalement et les deux petits lambeaux ainsi constitués sont ourlés à la peau. Ces deux dernières opérations sont donc identiques à la canthoplastie.

Quand il y a des adhérences entre la lèvre et l'os, on devra les diviser et,*

(f)Voy t. V, p. 181.

par les divers artifices dont il a été question à propos de la constriclion d* mâchoires, tâcher d'éviter leur reproduction. Je n'insisterai pas davantage ht les faits de ce genre où il y a presque toujours à la fois constriction fa* mâchoires et perte de substance. A l'opération de l'atrésie, il faudra en effet joindre la cheiloplastie et le traitement de la constriction; faire des auloplastiei à lambeaux muqueux, comme Dieflenbach, à lambeaux cutanés cooum V. Mott et Bouisson.

B. — ECTROPION DES LÈVRES

Avec Bouisson, O. Weber, A. Verneuil, il faut appeler ectropion le remrer- I sèment des lèvres au dehors. La lésion, en effet, est tout à fait comparable à j l'ectropion palpébral. Pour établir une classification parallèle à celle de l'ectropion des paupières, on peut décrire aux lèvres l'ectropion, paralytique, muqueux et cicatriciel, en mentionnant le renversement parfois produit par une tumeur. L'ectropion paralytique, observé chez les idiots, chez certains paralytiques, n'i aucune importance chirurgicale, sauf par l'état subinflammatoire déjà signalé qui lui succède. Je m'en tiendrai donc à l'ectropion muqueux et à l'ectropioi] cicatriciel.

!° ECTROPION MUQUEUX

Ce vice de conformation, assez disgracieux, a reçu des noms divers : c'est II lèvre double (Doppellippe) des auteurs allemands, la tumeur muqueuse Aa lèvres de Jacobi, Vexstrophie des lèvres de Bouisson. Cet état est le plus souvent congénital, mais quelquefois développé après la naissance et l'on dit alo» qu'il s'observe surtout chez les joueurs d'instruments à vent. Il atteint plutôt la lèvre supérieure dont le bord libre est légèrement renversé en dehors et laisse voir derrière lui un bourrelet transversal formé par la muqueuse. Dans les cas légers, ce bourrelet n'est appréciable que pendant le rire ; à un degré plus avancé, il forme une sorte de gros boudin, toujours exposé à l'air, gercé, croûteux, fongueux et pouvant en imposer pour un cancer (Dupuylren). Cet état peut être rendu assez sérieux par des morsures fréquentes, par des érysi* pèles à répétition. Pour O. Weber, E. Albert, cette difformité est due à un manque de longueur de la peau. Mais la plupart des auteurs admettent avec Dupuylren, Jacobi (!), Bryant qu'il s'agit d'une hypertrophie soit du tissu sousmuqueux, soit des glandules labiales.

En tout cas, le traitement consiste dans l'excision du bourrelet saillant sur toute sa longueur. Les deux lèvres de la plaie seront réunies par la suture.

2° ECTROPION CICATRICIEL

Étiologie. — Un mot suffira pour caractériser l'étiologie de cet ectropion il est produit par la rétraction des cicatrices voisines, surtout quand une adhérence osseuse leur fournit un point d'appui. Vouloir énumérer toutes ses

(*) Dupuytren, Levons orales de clin, ehirurf/., Paris, 1839, t. III, p. 466. — Jacobi, /arM- Kinderkr., 18G0, t. XXXIV, p. 14.

ECTROPION DES LÈVRES. 233

auses serait nommer toutes les ulcérations, plaies et gangrènes de la face et la cou. Cependant une mention toute spéciale est due aux brûlures.

Symptômes. — La lèvre renversée montre sa face muqueuse en général pèle, fendillée, épaissie, indurée. Quelquefois la lèvre entière est hypertrophiée et Verneuil (') a pu y voir à l'œil nu les orifices dilatés des conduits glandulaires élargis. Les dents exposées à l'air se déchaussent. Dans certains cas la langue, elle aussi, est attirée en avant. La lèvre supérieure peut venir jusqu'au contact du nez; la lèvre inférieure à celui du menton. Quand la lèvre inférieure est atteinte, la cicatrice est capable de dévier le maxillaire en sorte que chez les malades de Verneuil et Rosne, de Tcale, les incisives et canines se rapprochaient de l'horizontale. En même temps, la tête est parfois fléchie parla cicatrice pectoro-cervicalc.

11 faut rechercher avec soin si la cicatrice a des adhérences osseuses soit au maxillaire, soit au sternum. Les troubles fonctionnels spéciaux à l'cctropion de la lèvre inférieure, sont l'écoulement de salive, la chute des aliments pendant la mastication (Carden), la gêne de la déglutition lorsque la tête est fléchie. De là des accidents de dyspepsie, de gastralgie, qui ont causé sous les yeux de Rynd, après quelques années, une dénutrition grave.

Traitement. — Dans les diverses plaies et ulcérations de la face et du cou, le traitement préventif, c'est-à-dire la surveillance soignée de la cicatrisation, rendra quelques services. Mais on ne doit pas trop y compter. Une fois la déformation produite, la yymnastique suédoise sera parfois utile, mais la plupart du temps le traitement chirurgical sera indispensable.

Ici comme partout, Yincision simple de la cicatrice est inefficace. Une bride étroite sera extirpée et les bords de la plaie suturés selon la méthode de Delpech. Mais ces cas sont rares et des opérations plus complexes sont le plus souvent nécessaires (*).

Rynd a circonscrit la cicatrice par une incision en V ou semi-lunaire, l'a disséquée tout entière de bas en haut et l'a fixée sous le menton en abandonnant la plaie cervicale à elle-même. En principe, ce procédé est défectueux et ne vaut certainement pas celui de Wharton Jones. Dans ce dernier, on relève la lèvre en suturant en Y l'incision en V précédente. Blasius l'a suturée en T. S'il faut gagner plus de terrain encore on peut, comme Verneuil, superposer les incisions libératrices et suturer chacune d'elles en Y.

Pour les difformités très graves, Carden, Multer, ont commencé, comme %nd, par la dissection de la cicatrice et ont comblé la plaie cervicale avec un '^beau thoracique; Jobert (de Lamballe), avec un lambeau cervical latéral.

Le procédé de Teale (r>) est le suivant : par deux incisions verticales, on divise a lèvre en trois segments dont les deux latéraux, comprenant chacun un quart ^ la largeur totale de la lèvre, sont bien mobilisés et suturés sur la ligne Médiane tandis que le lambeau moyen, constitué par les deux quarts moyens, fcfcd à la lèvre la hauteur nécessaire.

(f) Rosne, Thèse dedoct. de Paris, 1881, n° 153-

(*) Pour les dcscriplions et les ligures faisant comprendre les procédés, je renvoie a article Ectropion des paupières, t. IV, p. 422, car l'analogie est très grande. I») Teale, Med. Times and Gai., London, 1850, n. s., t. XIV, p. 561, 588 615.

MAL.UHRS DES I.KVHKS.