CHAPITRE III

Avant d'entrer dans le détail des maladies chirurgicales des gencives, de la langue, du palais et du voile du palais, il est utile d'esquisser l'histoire des lésions communes aux diverses régions de la muqueuse buccale. La muqueuse des joues va nous servir de type, mais les maladies que nous allons decrirr ne lui sont pas réservées.

11 est inutile d'insister sur le mode d'exploration de la cavité buccale. L'examen direct est ici d'une facilité extrême. Par l'orifice buccal, large et dilatable, rien de plus simple que de voir et d'explorer la bouche; et, poui examiner le vestibule, il suffit d'écarter avec l'index les lèvres puis les joues.

La cavité buccale peut être ouverte par une plaie faite de dehors en dedmi, l'instrument vulnéranl ayant attaqué d'abord la face cutanée, au niveau de» joues le plus souvent. Dans les plaies contuscs de cette nature, il est à peu près constant qu'il y ail en un ou plusieurs points des fractures des dents et du rebord alvéolaire.

STOMATITES. 237

Les plaies faites de dedans en dehors sont d'abord les morsures, fréquentes aux joues et à la langue. En outre, et eela surtout chez les enfants, il n'est pas rare qu'un corps pointu ou mousse tenu dans la bouche, un porte-plume, par exemple, s'enfonce plus ou moins profondément dans la muqueuse à l'occasion d'une chute. Ces lésions, il est vrai, n'ont guère de gravité que lorsqu'elles offensent le palais ou le pharynx, et c'est à ce moment que nous nous en occuperons.

Les brûlures par les aliments très chauds sont fréquentes, mais bénignes. Les caustiques chimiques, avalés par mégarde ou dans une intention de suicide, créent des désordres bien autrement sérieux. Les acides du commerce, la potasse caustique provoquent en traversant la cavilé buccale des eschares grisâtres, de vastes plaques pseudo-membraneuses entourées d'une rougeur générale avec gonflement, et n'étaient les commémoratifs, les accidents gastriques ou œsophagiens concomitants, la ressemblance serait assez grande avec un érysipèle dont les phlyctènes viennent de se rompre. Dans ces brûlures, d'ailleurs, les lésions de l'œsophage, de l'estomac, sont la* source principale des accidents, et même on est assez souvent étonné de l'intégrité relative de la cavité buccale. Néanmoins à la suite des eschares, puis des ulcérations, des cicatrices, des adhérences peuvent se constituer et l'on observe comme conséquence la constriction cicatricielle des mâchoires.

Il faut se méfier de cet accident lorsqu'on opère dans la bouche avec le fer rouge. Si l'on ne protège avec soin le vestibule buccal, le calorique rayonnant est capable d'y produire des brûlures, d'où des adhérences ultérieures. C'est là une des supériorités de la méthode galvano-caustique, où le rayonnement est bien moindre qu'avec le thermo-cautère.

STOMATITES

Les lésions inflammatoires de la muqueuse buccale sont connues sous le nom de stomatites.

On en distingue plusieurs variétés, mais dans toutes une donnée générale d'étiologie mérite d'être mise en relief : dans toutes, le rôle de la dentition, & ses diverses phases, est prédominant. On comprend dès lors qu'il y ait surtout trois périodes de la vie où les stomatites soient fréquentes : chez les enfants de un à deux ans* la première dentition s'accompagne souvent de stomatite catarrhale simple ou de stomatite aphtheuse; puis vient, de six à quinze ans, la deuxième dentition avec la stomatite ulcéro-membraneusc des enfants; puis l'éruption de la dent de sagesse, de dix-huit à vingt-deux ans surtout, avec la stomatite ulcéro-membraneuse des adultes.

Ce n'est pas tout, et les dents, une fois entièrement poussées, sont sujettes à des lésions dont le retentissement buccal est souvent très marqué. Les abcès sous-muqueux de la carie dentaire, les diverses ulcérations provoquées par les chicots pointus ou les dents déviées, les stomatites engendrées parles accumulations de tartre en sont la preuve.

Les irritations d'origine dentaire ne sont d'ailleurs pas seules en cause. Les aliments trop chauds ou trop épicés entrent quelquefois en jeu, et de lew action purement externe on peut rapprocher celle du tabac, chez les chiquenn principalement, celle des vapeurs phosphorées ('). Je signalerai enfin certaines substances absorbées qui, éliminées par la muqueuse buccale, y déterminent des lésions plus ou moins marquées, tels le plomb et le mercure ; et cela me conduit à noter l'action nocive exercée quelquefois par le sucre, d'où la stomatite des diabétiques.

Telles sont les causes prédisposantes générales des stomatites. Ces causes, il est vrai, n'agissent dans bien des cas qu'en créant dans la bouche un milieu où pullulent aisément des micro-organismes pathogènes, spécifiques ou non. Elles ne sont souvent que causes secondes, mais ce n'est pas un motif pour méconnaître leur importance.

La plupart des stomatites sont d'ordre purement médical. Les seules que le chirurgien ait intérêt à connaître sont la stomatite ulcéro-membraneuse, li stomatite mcrcuriellc et la stomatite gangreneuse ou noma.

Guersant et Blaciie, art. Stomatite du Dict. en 30 vol., Paris, 1844, t. XXVII, p. 577. — Denonvilliehs et Gosselin, Compendium de chir., t. III, p. 691, Paris, 1852-1861. — Ferset. arL Bouche du A'oiiu. Dict. de méd. et de chir. prat., Paris, 1866, t. V, p. 411. — O. Webol hoc. cil ., Stuttgart, 1875, ch. X, p. 221. — Ladoiilbène, Traité d'anat. pathoL, Paris, 1879, p. 6. — Damasciiino, Leçons sur les maladies des voies digestives, Paris, 1880, p. 21. — Ciiactkard (A.), art. Stomatites du Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., Paris, 1882, t. XXXIII, p. 681. — Bergeron (J.), art. Stomatites du Dict. encycl. des se. méd., Paris, 1883, 3* sérir t. XII, p. 140.

A. — STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

On désigne sous le nom de stomatite ulcéro-membraneuse, une affection caractérisée par des ulcérations d'aspect particulier et par une étiologie toute spéciale. Bretonneau, Trousseau la confondaient avec la diphthérie; Taupin, Valleix avec le noma. Mais aujourd'hui la distinction est bien établie.

Symptômes. — Le début par quelques phénomènes généraux, inappétence, fièvre, malaise, est rare. D'ordinaire, le sujet accuse d'abord des troubles fonctionnels. La bouche est chaude et douloureuse, d'où de la dysphagie, el le sujet mâche le plus souvent à droite seulement, car les lésions ont une prédilection remarquable pour le côté gauche. L'haleine est d'odeur presque gangreneuse, la salivation est abondante, fétide, striée de sang et les enfants qui ne crachent pas, mais déglutissent, sont ainsi exposés à de la diarrhée par auto-infection. Il y a un peu de douleur à l'angle de la mâchoire, et le palper y révèle une légère adénite.

L'état local n'est guère constaté au début, et Catelan, Maget contestent que la lésion initiale soit, comme le veulent Gaflbrt, Bergeron, une plaque érythémateusc sur laquelle s'élèvent ensuite dos pustules. En tout cas, les ulcérations sont rapides. Elles ont une prédilection pour le côté gauche de la bouche et elles restent ordinairement unilatérales et à gauche. Elles occupent surtout

(■) Voy. Xécrose phosphorée, t. Y, p. 117.

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE. 239

le rebord gingival cl la joue. Dans toute la moitié affectée, les gencives sont fongueuses; les dents déchaussées paraissent allongées et chacune d'elles marque son empreinte sur la langue œdématiée. A la joue, il y a une plaque le plus souvent ovalaire, à grand diamètre antéro-postérieur, siégeant en regard des dernières molaires. Cette plaque est formée d'une eschare grisjaunâtre, molle, pulpeuse, insensible, entourée d'une auréole rouge. Peu à peu ses bords se décollent et elle se détache, tout d'une pièce ou peu à peu. Il reste alors une ulcération, souvent continue avec celle des gencives; souvent il y en a aussi une sur le bord correspondant de la langue; exceptionnellement, il s'en creuse à la face muqueuse des lèvres, à la voûte palatine, à l'amygdale. Tout autour existe de l'œdème, mais la joue tuméfiée reste molle et c'est là un caractère sur lequel Rillict et Barthez insistent pour le diagnostic avec le noma.

Quand la maladie est bien traitée, elle ne dure que quelques jours et l'adénite sous-maxillaire ne suppure pas. Si le traitement est mal dirigé, l'ulcération peut devenir chronique et de là, à la longue, la chute des dents et même une légère nécrose du rebord alvéolaire.

Les récidives ne sont pas rares.

Telle est la description succincte de cette maladie dont j'exposerai plus loin le diagnostic avec le noma. Sans doute, elle n'intéresse que rarement le chirurgien, mais son étiologie mérite d'attirer notre attention.

Étiologie. — H y a très nettement deux époques de la vie où l'on est sujet à la stomatite ulcéro-membraneuse : 1° de quatre à huit ans, et ici interviennent les recherches des médecins d'enfants; 2° de dix-huit à vingt-cinq ans, et celte forme a été étudiée surtout par des médecins militaires, depuis Desgencttes jusqu'à Laveran. Bergeron a bien fait voir, quoique ses expériences d'inoculation ne soient pas très probantes, qu'à ces deux âges c'est la même maladie.

Ce rôle de l'âge nous permet immédiatement de faire passer au second rang diverses causes, dont l'action est d'ailleurs certaine : l'encombrement, l'insuffisance de l'alimentation, le manque de soins hygiéniques, etc. Ces conditions se rencontrent surtout, pour l'enfant, dans les hôpitaux, les écoles, les asiles; pour les soldats, à l'hôpital, à la caserne. Il se constitue ainsi des centres d'infection, et depuis longtemps B retonneau, Léonard, Bergeron surtout, ont prouvé le rôle de la contagion. Mais la contagion ne s'exerce efficacement que sur la muqueuse gingivo-génienne prédisposée par les phénomènes congestifs dus à la première dentition (Taupin), à l'éruption des grosses molaires (Gucrsant et Blache) ou de la dent de sagesse (').

Le micro-organisme spécifique n'est pas encore connu.

Traitement. — Le traitement sera d'abord préventif, par l'hygiène, l'isolement, la propreté buccale. Le traitement curatif a des agents précieux dans

(') Voy. sur ce point spécial : A. Laveran, Traité des maladies des armées, Paris, 1875. — Catelan, Annales d'hygiène et de méd. légale, Paris, 1877, 2# série, t. XLIV, p. 31». — L. Colin, Traité des malad. épid., Paris, 1879, p. 067. — Maget, Thèse de doct. de Paris, 1879, n* 371. — Coutemoine, Thèse de doct. de Paris, 1881, n* 285.

les collutoires au chlorate de potasse, les attouchements au perchlorure de fer ou mieux encore à la teinture d'iode. On prescrira le chlorate de potasse à l'intérieur et Ton aura soin d'ordonner un traitement général tonique.

B. — STOMATITE MERCURIELLE

La stomatite mercurielle avait des formes graves aujourd'hui à peu près inconnues, depuis que nous administrons le mercure avec modération. C'est un des premiers accidents de l'intoxication hydrargyrique et dès lors sa connaissance a pour nous un grand intérêt

Sans doute, le chirurgien ne s'occupe guère des intoxications professionnelle* des mineurs d'Almaden ou d'Idria, des doreurs, des étameurs de glaces, des chapeliers; des empoisonnements criminels ou accidentels. Mais il ne saurait se désintéresser des intoxications médicamenteuses. Chaque jour, en effet, il prescrit le traitement antisyphilitique, il cautérise des végétations au nitrate acide de mercure, il panse surtout des plaies au sublimé (*). Dans cette intoxication, la susceptibilité individuelle joue un grand rôle. Mais aussi — et le praticien y portera grande attention — le mauvais état et la malpropreté du système dentaire constituent une prédisposition importante.

Symptômes et marche. — Quelques signes prémonitoires font de la bouche, disait Ricord, comme le « thermomètre » de Faction de mercure : les gencives sont agacées, l'haleine a une fétidité spéciale, le sujet perçoit une saveur métallique. La bouche est d'abord sèche et brûlante; puis vient une salivation capable d'épuiser les malades, et cette salive blanchit l'or. Les dents sont agacées, le gonflement du ligament alvéolo-dentaire les fait allonger et les mouvements des mâchoires deviennent douloureux. Les souffrances peuvent irradier à toute une moitié de la face. Les ganglions sous-maxillaires s'engorgent et de là une douleur localisée à l'angle de la mâchoire. A un moment donné, l'alimentation liquide est seule possible.

A cette période, les gencives sont tuméfiées, livides; un liséré rouge, fongueux, saignant, remplace la sertissure des dents qui, ébranlées, déchaussées, s'impriment dans le gonflement rouge des joues et de la langue, par places ulcérées et recouvertes d'enduits grisâtres.

Si le traitement est bien dirigé, la guérison est rapide. Mais il n'est pas rare que la salivation persiste pendant quelques temps et que les gencives restent sensibles.

Si la maladie est mal soignée, et surtout si on n'interrompt pas l'usage du mercure, l'état devient vite plus sérieux encore. Le gonflement est alors intense, capable de se propager au pharynx et môme à la glotte, la salive est sanguinolente, les dents tombent, les ganglions cervicaux se tuméfient, et, enCn, la maladie peut devenir chronique, si le sujet ne succombe pas à l'intoxication.

A la période de chronicité, les fongosités augmentent, des nécroses plus ou

(f) Brun, Des accidents imputables à l'emploi des antiseptiques. Thèse d'agrég. en chir. de Paris, 1880.

STOMATITE GANGRENEUSE. 241

moins étendues frappent les maxillaires. De là des suppurations, des fistules, des cicatrices, de la constriction des mâchoires.

Th. Roussel a signalé une forme chronique d'emblée, fréquente chez les mineurs d'Almaden et causant, avec peu de ptyalisme et de gonflement, la chute de toutes les dents. Après quoi ces sujets seraient à l'abri de nouveaux accidents.

Diagnostic — Les conditions écologiques, l'état général, les lésions concomitantes empêchent de confondre cette stomatite avec celles du purpura, du scorbut, du diabète. De même pour la nécrose phosphorée. Quelquefois, pourtant, le commémoratif de l'emploi du mercure fait défaut, soit que le sujet ait été victime dune tentative criminelle, soit qu'il veuille dissimuler sa syphilis. On croirait alors volontiers à une stomatite simple, si l'on n'était guidé par l'intensité de la salivation, par la prédominance des lésions gingivales ; et surtout on vérifiera si la salive blanchit l'or.

La stomatite ulcéro-membraneuse (') ne ressemble que fort peu, objectivement, à la stomatite mcrcurielle.

L'analogie est un peu plus grande avec la stomatite bismuthique, décrite par Dalché et Villejean(s) dans l'intoxication par les pansements au bismuth. Ici aussi, en effet, les lésions débutent aux environs du canal de Sténon, s'accompagnent d'une salivation abondante et fétide. Mais, outre un liséré gingival brunâtre et des taches semblables éparses sur la muqueuse génienne et labiale, des phénomènes gangreneux importants, atteignent la muqueuse gingivale.

Traitement. — Le traitement sera d'abord préventif. Aux intoxications professionnelles on opposera l'hygiène des ateliers et la propreté des ouvriers. Pour éviter les intoxications thérapeutiques, il faut avant tout surveiller attentivement l'entretien de la bouche et des dents et, à la moindre alerte, suspendre le traitement.

Le traitement curatif consiste en divers moyens locaux. Les lavages émoilients de la bouche soulagent les malades ; les cautérisations à l'acide chlorhydrique, et surtout au nitrate d'argent, sont efficaces; les collutoires au chlorate de potasse donnent de bons résultats. En outre, on prescrira le chlorate de potasse à l'intérieur, car les recherches d'Herpin et d'Isambert ont prouvé qu'il «t éliminé par la salive.