C. — STOMATITE GANGRENEUSE OU NOMA

On appelle noma la gangrène de la muqueuse buccale, gangrène qui, de là, s étend presque toujours plus loin

Etiologie. — Le noma est presque exclusivement une maladie de l'enfance, <-t surtout de trois à cinq ans, affirment Rilliet et Barthez, tandis que Taupin,

0 Voy. t V, p. 258.

0 Dauhé et Villejean, Arch. géti. de méd., 1887, t. II, p. 129.

trompé par la confusion avec la stomatite ulcéro-membraneuse, donnait l'âge de cinq à dix ans comme âge de prédilection. Mais on peut être atteint à tous les âges : Rilliet et Barthez ont vu le noma à soixante-douze ans, Bœckel à soixanle-dix-huit, et, d'après les relations de J. Fayrcr, de Pollock, il ne serait pas rare aux Indes chez les adultes.

Certaines stomatites se compliquent de gangrène, et par exemple O. Weber, Trendelenburg, ont noté le fait pour la stomatite mercurielle, Dalché et Villcjean pour la stomatite bismuthique. Toutefois les cas de ce genre sont rares et presque toujours le noma survient d'emblée. Mais d'emblée seulement si Ton considère la cavité buccale, car presque toujours c'est une maladie secondaire, s'attaquant aux enfants qui viennent d'avoir la rougeole, plus rarement la scarlatine, la variole, la fièvre typhoïde, la coqueluche, la diphthérie. D'autre part, on doit tenir grand compte des conditions hygiéniques : le noma est une maladie des enfants pauvres, des bouches malpropres, des hôpitaux et des salles d'asile encombrés. Aussi observait-on autrefois dans nos hôpitaux d'enfants de véritables épidémies, comme celles dont La Peyronie (1736) et Capdeville (1763) nous ont transmis l'histoire, tandis que de nos jours, grâce aux progrès de l'hygiène et de l'antisepsie nosocomialcs, le noma est devenu une rareté.

Le noma, en effet, est une gangrène septique aiguë, évoluant à la faveur de la débilitation engendrée par la pyrexic primitive. Cette gangrène, dont l'agenl pathogène est encore à déterminer, est une infection secondaire, sans doute provoquée, dans la majorité des cas, par un ou plusieurs des microbes variés qui fourmillent dans la bouche. L'origine cutanée parait toutefois possible, efc^ on ne peut l'éliminer complètement, par exemple, chez un malade où Grancherf1^ constata d'abord de l'impétigo des lèvres.

Des microbes nombreux, bacilles, zooglées, spirilles (Netter), chaînettes fe t. vibrions (Sansom) ont été trouvés dans les tissus non encore gangrenés, & 1 même Sansom aurait décelé pendant la vie des micro-organismes dans L «? sang (*).

Symptômes et marche. — Le siège de prédilection est la partie centrai « des joues. La gangrène, toutefois, peut frapper les lèvres, l'inférieure surtout • Il y a, d'après Tourdes, une certaine prédominance pour le côté gauche.

Dans la gangrène des joues, qui va nous servir de type, certains auteur^* affirment que la lésion commence toujours sur la muqueuse par une ulcéra — tion à fond grisâtre, précédée ou non d'une bulle ichoreusc. D'après le Corn — ~~ pendium, cependant, le début dans les tissus sous-jacents est possible, par ui noyau dur, qui gagne à la fois vers la muqueuse et vers la peau.

L'ulcération de la muqueuse envahit vite en surface et en profondeur, devient putrilagineuse, noire, entourée d'une zone rouge œdémateuse sous laquelle, Rilliet et Barthez y insistent, un noyau d'induration se développent constamment du 3e au 7e jour. L'œdème sous-cutané est précoce et intense, la peau est tendue, maculée de marbrures violacées. L'haleine est fétide, et la salive, abondante, devient vite sanguinolente, sanieuse, d'une odeur infecte.

(') Grancher, Bull, méd., Paris, 1887, p. 1051.

<*> Sansom, Med. chir. Transact., London, 1878, t. LXI, p. 1.

STOMATITE GANGRENEUSE. 243

Quelquefois la muqueuse est seule détruite, mais en général le noyau d'induration envahit la peau. Au centre de la région violacée apparaît soit une tache noire, soit une phlyetène ichoreusc, et bientôt la joue subit une perforation par laquelle. s'écoule une salive mêlée de sanie et de détritus gangreneux. Tout autour, tant que la lésion s'étend, les tissus sont indurés, infiltrés; mais l'engorgement ganglionnaire est léger.

Pendant ce temps, les phénomènes généraux sont graves. Au début, la fièvre est souvent peu marquée, mais quand l'eschare s'étend elle devient ardente, avec pouls fréquent, subdélirium, prostration rapide, adynamic, état typhoïde, face grippée, refroidissement des extrémités; et la mort ne larde point, en général du 5e au 15e jour, souvent précédée d'une diarrhée colliquativc ou d'une broncho-pneumonie gangreneuse, indices de l'infection des voies digestives et aériennes par les produits septiques de la bouche. Ou bien, comme Ht'iter le signale, c'est une hémorrhagic par ulcération vasculaire qui emporte brusquement le malade.

D'après les relevés de Tourdes (*), cependant, 27 pour i 00 des sujets échappent à la mort. Mais c'est presque toujours au prix de délabrements hideux, de fistules, de pertes de substance, de constriction cicatricielle des mâchoires (f). Heureux encore quand les dents ne sont pas tombées, quand la nécrose n'a pas détruit les rebords alvéolaires avec une partie plus ou moins étendue des corps des maxillaires.

Diagnostic. — L'erreur serait aisée avec différentes lésions gangreneuses, avec la pustule maligne par exemple, si l'on n'avait la notion que ces gangrènes débutent par la peau et que, d'autre part, le noma est presque toujours secondaire.

Quant à la stomatite ulcéro-membraneusc, la confusion de Taupin et de Valleix est aujourd'hui condamnée, et l'on ne commet plus guère une erreur difficilement excusable, car la stomatite ulcéro-membraneuse n'est pas gangreneuse et destructive, n'est pas secondaire, a une marche lente, ne provoque pas l'œdème et l'induration des tissus sous-cutanés.

Traitement. — Un traitement local énergique a parfois enrayé le mal. Depuis longtemps c'est aux cautérisations qu'on s'est adressé. Certains chirurgiens ont préconisé les applications profondes de caustiques chimiques tels que les acides minéraux concentrés, le nitrate acide de mercure, le beurre d'antimoine. Mieux vaut peut-être, selon le conseil ancien déjà de Chopart et Desaull, recourir au fer rouge, avec lequel on fend largement l'eschare, puis on fait libéralement des mouchetures profondes dans la zone œdémateuse.

Ifi traitement général, tonique et stimulant, soutiendra les forces du malade. L'alcool surtout est indiqué.

Après guérison, il restera à intervenir contre les nécroses, les cicatrices, la constriction des mâchoires.

0 Tourdes, Thèse de doct. de Strasbourg, 1848, n« 194. OVoy.p.181.