KYSTES GLANDULAIRES

les parasites étaient multiples; dans un autre, dû à Hofmokl, il y avait dissémination dans tout le corps et la lésion linguale n'était qu'un épiphénomène. Uéchinocoque (*), ou kyste hydatique proprement dit, semble moins rare. Il a été observé, par exemple, par B. Brodie, par Daniel Molliôre. Il forme une tumeur intra-musculaire unique, saillante en général vers la face dorsale, indolente, à évolution lente. Souvent cette tumeur est très tendue, dure, si bien qu'elle ne fluctue pas, et que si Ton n'a pas recours à la ponction exploratrice, on la prendra presque à coup sûr pour un fibrome. Si elle fluctue, on peut soupçonner sa nature à cause de sa forme régulièrement arrondie, mais ici encore le diagnostic ferme avec le lipome ou avec l'abcès froid est impossible sans la ponction exploratrice. Quelquefois enfin le kyste s'enflamme et on croit à un abcès chaud jusqu'au moment où on voit s'éliminer le contenu et la poche caractéristiques.

2* Kystes glandulaires (s). — On rencontre quelquefois à la langue des kystes à peu près identiques à ceux que nous avons signalés à la face interne des lèvres et que leur contenu rapproche des grcnouillettes. C'est en effet comme des kystes salivaires qu'il faut les considérer; le processus pathogénique qui préside à leur formation semble être dans toutes ces variétés à peu près le même et les discussions qui ont surgi à cet égard seront exposées dans l'étude consacrée à la grenouillette.

Ces kystes salivaires sous-muqueux de la cavité buccale s'observent donc à la langue; je ne parlerai pas de leur anatomie pathologique et je me bornerai à signaler leurs principales particularités cliniques.

On en a vu à la face inférieure de la langue, sous forme d'une tumeur unilatérale, allongée d'arrière en avant, translucide, sillonnée de quelques veinosités. Cette tumeur, dont l'aspect est tout à fait analogue, au siège et à la forme près, à celui de la grenouillette sublinguale, ne provoque guère de signes fonctionnels. Elle est indolente et amène seulement, lorsqu'elle est volumineuse, quelque gêne de la phonation. J'ai vu une tumeur de cette nature chez un enfant d'une dizaine d'années; à l'incision il en sortit un liquide muqueux épais semblable à celui de la grenouillette. Les auteurs du Compendium, E. Albert (de Vienne), ont enregistré chez l'enfant des faits de même nature, et Paul Dubois en a recueilli un chez un nouveau-né. Ce kyste congénital était fort volumineux, si bien que l'allaitement et la respiration en furent très gênés et que la mort n'eût sans doute pas tardé si la poche n'avait été évacuée par incision.

Peutrêtrc ces kystes siègent-ils, quelquefois au moins, dans la glande de Blandin, qui occupe, en effet, la pointe de la langue, près de la face inférieure; mais dans le cas que j'ai observé le kyste ne tendait nullement à s'enfoncer entre les fibres musculaires et il est bien probable qu'il fallait invoquer la dégé nérescence d'une glandule salivaire sous-muqueuse.

J'ai observé chez mon maître Lannelongue un enfant de quelques semaines

(*) D. Molliere, Progrès méd., 1875, p. 2. — Da vaine, Traité des entozoaires, 2« éd., Paris, 1877, p. 562, 072, S83. — Lannelongue, Bull, et mém. de la Soc. de cJiir., 1879, nouv. série, LV, p. 521.

(*) J. Dubois, Gaz. méd. de Paris, 1833, p. 338. — Blandin, art. Langue du Dict. de méd. et de ehir. prat., Paris, 1834, t. XI, p. 19. — E. Albert, Wiener med. Presse, 1885, p. 157.

chez lequel une tumeur analogue à une grenouillette par ses caraclèro criérieurs occupait la partie postérieure d'un des bords de la langue, en *u& h pilier antérieur. Celle-là s'enfonçait, comme le prouva l'opération, enlre les fibres musculaires de la langue. Or on sait qu'en cette région les gbndda salivaires forment un petit groupe qui s'insinue dans le corps charnu.

Ces kystes salivaires seront, autant que possible, traités par l'extirpation S l'ablation totale est impossible, on s'en tiendra, comme pour la grenouillette, t l'excision de la poche avec cautérisation de la partie restante.

5° Kystes séreux et sanguins. — La langue est quelquefois envahie par fa kystes séreux congénitaux. Mais en clinique on n'observe guère celte kcaE- . sation isolée de ces kystes : la lésion linguale n'est qu'un prolongement du masses néoplasiqucs qui occupent le plancher buccal, le cou ; ou bien les for mations kystiques cervicales compliquent la macroglossie. Je m'occupera donc de cette question en traitant de la macroglossie et du lymphangiot* lingual.

De même que ces kystes séreux congénitaux semblent être des lymphngiomes, les kystes sanguins (l) dont nous parlent Bruce Clarke, E. Albert se sont qu'une modalité des angiomes, et j'en dirai autant pour une observation^ J. Dollinger signale une dégénérescence kystique spéciale des papilles foagiformes.

4° Kystes dermoides et mncoïdes. — J'ai suffisamment insisté sur la natort exacte de ces kystes pour n'avoir pas k montrer de nouveau ici qu'il faut les considérer comme des arrêts de développement et non comme des néoplasmes.

Dans la pointe de la langue, bombant à sa face inférieure, on observe quelquefois des kystes dermoides, c'est-à-dire formés par une paroi ayant la mène structure que la peau (à un degré variable de perfection) entourant un contai de matière sébacée, mélangée ou non à des poils. Ces kystes ne sont qu'iae variété des kystes dermoïdes du plancher de la bouche (*), et souvent oa constate en effet que la poche linguale est h vrai dire un diverticule d'nae poche sus-hyoïdienne. Pour les cas moins nets, où la tumeur semble être exclusivement linguale, je rappellerai une observation de Nicaise (*) où du kyste de la pointe de la langue partait un prolongement canaliculé qui s'incurvait ea avant au point où la langue commençait à faire corps avec le plancher buccal et se rendait de là, dans ce plancher, jusqu'aux apophyses geni où il adhérait Les kystes de celle espèce ne peuvent s'expliquer que par un enclavement anormal persistant au fond de la rainure située entre le tuberculum impar H le bourgeon maxillaire inférieur.

Les kystes de la base de la langue (*) sont tout autres. Ils ont un contenu

(*) Dollinger, Arch. fur klin. Chir., 1878, t. XXII, p. 701. — E. Albert, Wiener med. Presse, 1885, p. 137. — Bruce Clarke, Lance t, 1887, t. I, p. 881.

(*) Voy. plus loin, p. 382.

(*) Nicaise, Bull, et mim. du la Soc. de chir., Paris, 1881, n. s., t. VII, p. 498.

(4) A. Verneuil, Bull, de la Soc. anat.t 1852, p. 103, et 1853, p. 8. — Bochdalek, Oesterr. Zeitschrift fur Heilkunde, Vienne, 1860, t. XII, n- 36, 37, 42 à 45. Reichcrt* und DuhU Raymond' s Arch., 1867, p. 77~>. — Neumann, Arch. f. Min. Chir., 1877, t. XX, p. 825. — G»

KYSTES MUCOlDES. 291

séreux on mucoïde : leur paroi est mucoïde, tapissée d'une épithélium cylindrîquc. et même, dans certains cas au moins et par places, cet épithélium est cilié. Il y a là une analogie de structure évidente avec les prétendus hygromas de la bourse séreuse de Boyer, et l'embryologie nous l'explique en nous conduisant à rapprocher, par la palhogénie, ces kystes l'un de l'autre : j'ai déjà dit que ces kystes sus et sous-hyoïdiens sont des restes de l'invagination médiane du corps thyroïde. Ceux de la langue s'appellent encore fajsles du canal de Itorh'ltitel;, car c'est Bochdalek qui le premier les a nettement signalés et a fait intervenir dans leur genèse une occlusion d'un ('anal qu'il a décrit; ce canal, inconstant, part du foramen emeum et s'enfonce à une profondeur variable dans la base de la langue. Dans un travail relativement récent, E- Chaslin cherche bien à attribuer à ces kystes une origine plutôt glandulaire, à en faire des kystes acquis plutôt que congénitaux, mais l'autre hypothèse nous semble la meilleure. A cet égard l'observation de lîernays est très importante car autour du kyste, sus-hyoïdien et précédé par un canal de Bochdalek très développé, le microscope révéla une couche de tissu thyroïdien à peu près normal.

Certes il est des cas oû-cliniquemenl la tumeur n'est pas congénitale et en particulier j'ai vu en 1885 dans le service de Verneuil, où j'étais alors interne, le malade dont Vcrchère et Denucé ont publié l'histoire. Dans la base de la langue s'était développée, sans cause connue, une tuméfaction i ri lia m ma loi re, aiguë, et c'est seulement après que cet abcès eût été ouvert que sa poche parut bizarre, fut extirpée et examinée histologiquement. 11 va sans dire que dans les cas de ce genre, où le kyste pendant longtemps latent ne se manifeste que parce qu'il s'enflamme et suppure, les cellules épithéliales de la paroi perdent en grande partie leurs cils, desquament même. Mais à part ces modifications, dont on ne saurait s'étonner, la similitude est parfaite avec la structure des kystes non enflammés, indolents, fluctuants, quelquefois même net lement congénitaux, que certains auteurs ont observés. D'autre part, la différence clinique entre ces kystes n'a rien qui doive nous surprendre : nous voyons ici ce que no.is avons coutume de voir pour tous les kystes dermoïdes ou mucoïdes et pour ceux du cou en particulier. Le canal simple do Boch dalek représentera la fistule congénitale borgne interné ; le kyste enflamme et tardivement ouvert à l'extérieur représentera la fistule secondaire; entre les deux, le trait d'union est le kyste simple.

Le diagnostic de ces kystes de la base de la langue sera posé avec quelque probabilité quand on constatera une tumeur kystique, à caractères neutres; la notion de congénitalilé fera faire un pas de plus, avec quelques réserves, cependant, pour les tumeurs mixtes, plus dures il est vrai, dont je parlerai dans un instant. La nature ne sera que soupçonnée lorsque la tumeur ne se manifestera que tardivement, et surtout à l'occasion dune poussée inflammatoire. On songera cependant au kyste congénital quand on trouvera, avec un gonfle- Thèse de docl. de Paris, 188Ï. n- 3(51. — Gerster, New- York med. Journ., 1883, t. XXXVII. p. 578. — Vercuére el 1Idh:é, Bull, de la Soc. anal., 1885, p. MI. — Chahlik, Ibid., 1886. u. 81. — W. Wright, Med. ne., New-York, 1885, t. I, p. 537. — Lannelongue et Acuar»,

Traité det kyttci conyén., 1880, p. 4IIJ. — BerNAYS, St. Louii med. and surg. Journ., octobre 1888, p. Mi. ... -

ment phlegmoneux médiocre, une poche fluctuante assez volumineuse ûtoée dans la base de la langue.

Le pronostic de ces kystes est bénin. On saura toutefois que, vu leur siège, leur inflammation est capable de causer des troubles sérieux de la déglutit** et même de la respiration.

Le traitement idéal est l'extirpation complète de la poche. On devra parfois se contenter de l'excision partielle suivie de grattage ou de cautérisation.

B. — ANGIOMES

On trouve à la langue des angiomes que, d'après leur aspect à l'œil nu, on peut appeler artériels ou veineux.

Les angiomes artériels sont une affection du jeune âge» et probablement même ils sont congénitaux, quoique Pinard ait dit ne jamais les avoir obeerré dès la naissance.

Les angiomes veineux se développent souvent plus ou moins longtemps après la naissance, et même d'après Maisonneuve il n'est pas rare qu'ils débutât chez le vieillard. Mais n'y a t-il pas là quelque confusion avec une simple dilttation variqueuse des veines sous-muqueuses^)?

Fouciier, Thèse de doct. de Paris, 1862, n* 69. — Jullian, Thèse de dock de Bordent, 1885-1886, n° 39. — Coutenot, Thèse de doct. de Paris, 1886-1887, n» 336.

Dans l'étiologie, une donnée encore est à noter : d'après une statistique de Coutenot les deux tiers des sujets sont des femmes.

Il n'est pas rare que ces malades portent en même temps d'autres angiomes, à la face surtout, et dans ce dernier cas la lésion linguale n'est quelquefois qu'un prolongement d'une tumeur génienne ayant envahi les gencives et de là la langue.

On a dit que les tumeurs ércctiles occupaient surtout la base de l'organe. C'est une assertion qui, jusqu'à nouvel ordre, n'est pas démontrée.

L'anatomie pathologique ne nous arrêtera guère : c'est en somme celle des angiomes en général. Il y a cependant une particularité sur laquelle insistent Cornil et Ranvicr et, après Cornil, son élève Arragon(*). Dans les papilles voisines de la tumeur, les artérioles centrales se dilatent très rapidement ; de là un allongement des papilles et de plus les cavités vasculaires élargies peuvent s'isoler en de petits kystes à revêtement endothélial.

Si je signale ces faits anatomiques, c'est qu'ils ont une importance clinique réelle. Certes, la plupart du temps ces formations papillaires et kystiques restent à l'étal de constatation hislologiquc et l'aspect est simplement celui d'un

(l) Je dirai plus loin quelques mots sur les varices de la base de la langue. On observe également des veines variqueuses serpentant toute la muqueuse de la face inférieure et dn plancher buccal. Certains auteurs anglais ont insisté sur les relations de ces varices artc quelques affections cérébrales. (Dickson, Bril. med. Journ., 1885, 1. 1, p. 888. — Whiteboose, Ibid.y p. 940. — Atkinsôn, Ibid., p. 1040. — Greenwood, Jbid., p. 1095. — Sawtell, /W. p. 1152.)

(*) Arragon, Thèse de doct. de Paris, 1883, n» 293. — Arch. de phyt., 1883, 3* série, t. H, p. 352. — Yersin, Ibid., 1886, 3- série, t. VII, p. 428.

ANGIOMES. 293

angiome quelconque des muqueuses. Tantôt on voit une tache, de coloration Tariable; tantôt c'est une vraie tumeur, circonscrite ou diffuse, réductible en tout ou en partie, à surface bosselée, abordée par des vaisseaux variqueux : et c'est cette dernière constatation qui, avec la réductibilité, permet le diagnostic.

Lorsque les papilles se développent, l'aspect est tout autre : c'est celui d'un papillome. Et même, il semble bien que la plupart des tumeurs appelées papillomes de la langue soient en réalité des angiomes de cette forme (').

Lorsque les petites cavités kystiques se développent, elles deviennent visibles à la surface sous forme de petits points transparents. Bryant a observé un de ces papillomes kystiques, et il semble bien qu'il faille rattacher à l'histoire des angiomes une observation de Dollinger, où le nombre considérable des petits kystes est tout à fait remarquable (*). Dans des cas de Baldy, de Bryant, les kystes étaient développés, dès la naissance, en de véritables grappes de raisin.

Déguise fils, Brown, ont vu des angiomes linguaux assez riches en dilatations artérielles pour être pulsatiles, et cela nous conduit aux cas appelés par Bryant, par Fayrer, anévrysmes cirsoïdes de la langue ; entre ces anévrysmes et les angiomes proprement dits, la démarcation est encore obscure (*).

Comme modifications secondaires, je mentionnerai les relations des angiomes linguaux avec les lymphagiectasies : j'y reviendrai dans la description de la macroglossie.

Les signes fonctionnels sont souvent nuls, et un petit angiome passe inaperçu ou n'est reconnu que lors d'un examen accidentel de la bouche. Il en fut ainsi chez les sujets observés par Briquet, Guersant, B. Holt, Johnson, Bouisson. Quelquefois, l'attention sera attirée par une gêne légère de la parole. Chez certaines femmes, la période menstruelle s'accompagne d'une turgescence de l'angiome lingual; chez une malade de Polaillon, c'est pendant la gestation que se produisit cette congestion. Le seul accident réellement sérieux est la possibilité d'hémorrhagies, capables de se répéter, et même de devenir gravés.

On conçoit que si le sang est fourni par un petit angiome, non apparent, localisé à la base de de la langue, l'origine pourra être difficile à déterminer, et qu'en particulier on pourra croire à des hémoptysies : le diagnostic, il est vrai, devient vite évident si l'on songe à l'angiome lingual, car il suffira d'examiner la base de la langue à l'aide du miroir laryngoscopique. Il ne faudrait d'ailleurs pas "croire que le sang, dans les cas de ce genre, vienne toujours d'un angiome proprement dit : Moure et son élève Manon (*) ont constaté de ces pseudo-hémoptysies produites par de simples varices de la base de la langue. La distinction anatomique et objective entre ces varices et les angiomes reste encore obscure.

Cook a prétendu que la guérison spontanée des angiomes de la langue était la règle, et effectivement on en a vu disparaître à la suite d'une glossite, d'une salivation mercurielle. Mais Cook exagère certainement la fréquence de cette

(■) Voy. sur ce point : Wagstaffe, Trans. of the pathol. Soc. of London, 1875, t. XXVI, p. 105. — J. Laffont, Thèse de doct. de Paris, 1877, n» 384.

(*) Dollinger, Arch. f. Min. Chir., 1878, t. XXII, p. 701.

(*) Brown, Lancet, 1832-1833, t. XXIV, p. 9. — Déguise (fils), Journ. de chir. de Malgaigne, 1843, 1. 1, p. 316. — Fayrer, Clin. surg. in India, 1866, p. 485.

(4) Manon, Thèse de doct. de Bordeaux, 1886-1887, ir 12.

terminaison heureuse. Par contre, certains accidents doivent faire faire des réserves expresses sur le pronostic. J'ai déjà dit, en effet, que les hémorrhagiea sont quelquefois graves; et lorsque l'angiome est envahissant, on comprend de reste, étant donnée la région malade, qu'il puisse devenir bientôt inopérable. Cette considération opératoire explique aisément que le pronostic doive être plus sérieux pour les angiomes de la base, plus difficilement accessibles.

Le traitement de choix est, en effet, l'ablation, lorsque la tumeur est suffisamment circonscrite et accessible. L'abondance de l'hémorrhagie a fait préconiser pour cette exérèse le thermo-cautère ou le galvano-cautère : mais un succès de Poncet (de Lyon) prouve que l'emploi de l'instrument tranchant est parfaitement justifié. Si l'extirpation est contre-indiquée par le volume et l'étendue de l'angiome, on aura recours à l'ignipuncture ; Polaillon (ft) a eu A se louer des injections interstitielles au tanin. Tillieux (de Courtray) a obtenu un succès par des frictions au sel de nitre.