C. — ANÉVRYSMES ARTÉRIELS

Les anévrysmes artériels de la langue sont exceptionnels et leur intérêt est très médiocre. On signale partout une observation recueillie par Collomb sur un jeune séminariste auquel un anévrysme saillant à la face dorsale de la langue causait une gêne considérable de la parole : la double ligature donna à Collomb un succès. Un fait plus récent est dû à Gay : la poche rompue fut la source d'hémorrhagics. Gay la traita par l'extirpation, ce qui semble être la méthode de choix (f).

D. - LYMPHANGIOME ET LYMPHANGIECTASIE. — MACROGLOSS1E

Définition. — On a désigné sous le nom de macroglossie une série d'affections probablement dissemblables, n'ayant comme analogie qu'une augmentation de volume telle que la langue sort de la bouche et pend plus ou moins en avant des lèvres. Aujourd'hui, il semble qu'il faille individualiser anatomiquement les tumeurs d'origine lymphatique.

Historique. — La macroglossie, avec son aspect extérieur si caractéristique, a depuis bien des années frappé les observateurs et l'on peut, dans son histoire, renvoyer à des relations très anciennes. Ces relations, il faut d'ailleurs les chercher sous des dénominations diverses, et comme synonymie je signalerai les appellations suivantes : prolapsus de la langue, prolongement morbiflque, hypertrophie congénitale, lingua vituli, etc.

Peut-être trouve-t-on une mention de cette lésion jusque dans les œuvres de Galien. En tout cas, au xvie et au xvne siècle des faits remarquables et bien étudiés ont été publiés par Gaspard Peucer, Scaliger, M. Donatus, Zachias; au xvine siècle, outre une bonne description donnée en 1758 par Spœring (d'Upsala).

(») Berthod, Gai. méd. de Paris, 1884, p. 447.

(*) Collomd, Œuvres méd.-chir.. p. 451. Lyon et Paris, an VI (1708).— Gay, Lancet, 1171. t. II, p. 269.

MACROGLOSSIE.

je signalerai Pobscrvalion d'une femme qui mourut à Lejde à quatre -vingts ans, après avoir été observée successivement par Beveihorsl, Triœn, van Swielen, (îaubius, Sandifort et van DœverenC). Puis, pendant la première moitié du IU* siècle, Leuw, Maisonneuve, Gayraud (la thèse de ce dernier est de 1864), se sont attachés à donner une description clinique, que l'on trouve depuis cette époque dans tous les traites classiques français cl étrangers.

Mais dans celle description on réunit tous les prolapsus de la langue. Cerles, l'étal ultime est analogue el toutes les langues pendantes se ressemblent. Ce n'est pas un motif suffisant pour ne pas établir nellemeiil des variétés écologiques el anatomiques. Au point de vue analomique surtout, je mentionnerai les recherches de Virehow, liillrolh, Volkmann, tiies, Winiwartcr, VVegncr, Middledorpf. Grâce à ces travaux, le rôle de l'élément lymphatique dans la maeroglossie congénitale — celle qui va être à peu près seule visée dans cet article — a été bien mis en évidence.

Breschet et Finot, art. Glossockle (lu Diet. en 60 twt., l. XVIU, p. 408. Paris, 1817. — I*ehcv et Laurent, art. Langui: du Diet. en 00 vol., t. XXVII, p. 244. Paris, 1818. — Maisonneuve, Dei fumeun de ht langue. Thèse <!e concours. 1818 (bibliog.|. — Vuicilow, (Jebcr Makrogloasia. Areh. f. path. Anal. u. /%«., Berlin, 1854, t. VII. p. IÏ0 (voy. aussi O. Weber, tfiid., p. 115). — Gaïuaud, Étude lur le pmtaptvt hypertrophique. de la langue. Tlifcse de docl. de Montpellier, 18<i;., n* fit* (bihl.). — tiir.s, lieilrîigc /.ur Makroglossic. Arch. fur klin. <7n>.. Berlin, 1873, l. XV, p. 040. — Wetoer, Uel.or Lymphaugiom. Ibidem, 1877, t. XX,

K, 041. — Gauqueun, Elude «ur lu megatogtvssie. Thcsc de docl. de Paris, 1882, n- 00. — E I.aramiie, Contribution à l'étude lie t'hyfierlroj'liie. congénitale de la langue. Thèse dr iloct. de Paris, 18812, n" 3Î0 (bibl.). — Midoledohpk, L'ebcr I.vniphjingionia cavernosum. Areh, f. klin. Chir., Berlin, 1885, l. XXXI, p. 500.

Étiologie. ■— On a divisé les macroglossies en congénitales el acquises. Mais les macroglossies acquises ne sont, pour la plupart, que des glossitcs chroniques devenues hyperliophiques. Bullirt leur reconnaît des causes locales — abcès, grcnouilleltes, stomatite niercurielle, blessures légères ou graves; el des causes générales — pelite vérole, scarlatine, coqueluche, accès épileptifbrmes : dans les deux cas, c'est une glossile aiguë qui est à l'origine du mal. Ces glossites chroniques hyperlrophiques peuvent, sans doute, être rapprochées de la maeroglossie congénitale au point de vue thérapeutique : mais elles sont de nature bien différente. D'autre part, il est certaines macroglossies non congénitales, survenues sans cause connue, qui paraissent être semblables à la maeroglossie congénitale : c'est, ou bien que tous les lymphangîomcs ne sont pas congénitaux, ou bien que depuis sa naissance le sujet portait une lésion méconnue qui s'est mise à croître sans qu'on sache pourquoi. La maeroglossie congénitale est pcul-Clre moins rare en Angleterre, en Amérique, en Allemagne, qu'en France : la démonstration n'esl pas absolue. Leuw, Gayraud, Clarkc, admettent la prédisposition du sexe féminin : Bullin parall avoir raison quand il soutien! l'indifférence du sexe.

On a nolé que l'hypertrophie de la langue s'associait parfois à des défectuosités cérébrales : chez les crélins, disent Burgrreve, lîouchut; chez les idiots, d'après des fails de Parrot, de Chalk; Bouisson prétend enfin que les anencéphales naissent souvent la langue pendante, ,1e dois dire que j'ai examiné un assez grand nombre de fœtus aneneéphales, frais ou conservés dans l'alcool,

(') La thèse de V*H Doevehen (Ludg. Batav.) date de 1834.

el que jamais je n'ai constaté de prolapsus lingual. .1. Wolffel linicL, Bagûnki ont publié quelques observations où la macroglossie était combinée -,, blcs mentaux, à une soudure prématurée îles os du crâne, à une hyp musculaire généralisée.

Les causes de la lésion restent inconnues. L'influence héréditaire semUr nulle. C'est à litre de curiosité que l'on relate encore les idées anciennes sur lr rûle de l'imagination maternelle : Mauranl nous raconte qu'une ferai enfant à langue pendante parée qu'au cours de sa grossesse elle avait eu envie d'une langue dont son mari se régalait sans elle; et l'on trouve dans Lasus t'hiçtoû*© d'une mère qui, avant vu avec répulsion la langue pendante d'un ymu récemment égorgé, mit au monde un cillant conformé de la même façon.

Le prolapsus est-il cause ou effelde la macroglossie? Lassus, Boyer, EUmdn Cayraud, ont soutenu que le prolapsus était le fait initial, et pour 1 expliquer ils ont invoqué tantôt un vice de conformation de la bourbe, tantôt une liibilude vicieuse de l'enfant, tantôt la propulsion fréquente par des □ toux; on a dit aussi que tout provenait des muscles, par convulsion ou cou* (raclure des propulseurs ou par paralysie des rélraeleurs de la langue. Un pourrait multiplier encore, en citant leurs auteurs, ces théories aujourd'hui reconnues erronées. Il est démontré que la vraie opinion est celle de HiMKJ de Hodgson : il y a primitivement une tumeur et c'est pour cela que la langue, trop volumineuse, sort de la bouche. Mais une fois la langue prolabée. le contact de l'air, la constriclioii par les arcades dentaires, causent des lésions inflanimaloires surajoutées et la tuméfaction augmente. Il n'est pas rare, pw exemple, que l'éruption des dents aggrave l'hypertrophie linguale.

Anatomie pathologique. — A l'époque où l'on ne faisail guère que deexamens à l'œil nu, on a rangé la macroglossie dans les glossiles chronique?, et nous avons vu que c'est exact pour la plupart des macroglussïi~ ■.-. En 1834, Rcy a affirmé que l'hypertrophie portait sur tous les tissus: n< \vh'.\ Sédillol a incriminé surtout l'augmentation de volume des muscles, et celte manière de voir a été confirmée par Paget, par Parrol. De même, O. Weber s constaté l'hyperplasie des fibres musculaires, mais avec un dévcloppemenl vasculaire considérable. En 18(i0, Lambl a publié un cas analogue. GayiM a noté une hypertrophie portant à la fois sur les muscles el sur la muqueuse

11 semble donc que l'hypertrophie musculaire cxisle réellement, dans certains cas tout au moins. Mais esbellc la lésion obligée? Oui, allume Bonisson, qui traite d'exceptions les observations de Virchow. Virchow, en effet, avail bien vu que l'élément musculaire élait anormalement développé, mais entre ces libres hyperplasiées, il avait noté une augmentation du tissu conjonelif avec un aspect caverneux bien visible à la loupe. Dans ces espaces, il y cellules lymphatiques, et au total Virchow concluait qu'il y avait une grande analogie avec l'éléphanliasis congénitale. Cette opinion a clé confirmée peu i peu, et c'est elle qui maintenant est classique, a la suite des Iravaux, allemnnJipour la plupart, que j'ai déjà mentionnés. En outre, on a démontré par l'imprégnation argenlique que ces lacunes ont un revêtement endolhélial.

Lorsque l'on examine au microscope une langue atteinte de macroglossie congénitale, on voit d'abord que la muqueuse est altérée. L'épithéliuin y fd

MACROGLOSSIE. 297

i iin-.-i. les parties exposées à l'air en sont kéraliuisées. Les papilles, volumineuses, sonl pour la plupart creusées de vacuoles contenant des cellules lymphatiques, dont quelques-unes s'agglomèrent en petits amas; par places, Variot et de Lara brie ont trouvé des globules rouges mêlés à ces cellules. Certaines papilles sont réduilcs à une mince coque conjonctive doublant l'épithélium autour des lacunes. Dans la couche sous-muqueuse existent également des travées de tissu conjonclif lacunaire, cl au milieu de ces lacunes irrégulieres apparaissent sur les coupes des espaces circulaires, véritables troncs lymphatiques, Ce même tissu conjonclif lacunaire dissocie, dans le corps charnu de la langue, les fibres musculaires, et, contrairement à l'état normal, ces fibres musculaires sont moins abondantes que le tissu interstitiel.

Ces lésions sonl celles qui, d'après Wcgner, caractérisent le lymph angiome simple. C'est à elles que se rattache presque toujours la macroglossie. A un degré plus avancé, on observe le lymphangiome caverneux, constaté par H ose ; et même Winiwarler, Valenla, ont constaté le lymphangiome kystique. Winiwarler, à propos de ce cas, a étudié le mode de formation des kystes dans la langue, mais cela concerne l'élude du lymphangiome en général.

Dans les faits de Winiwarler el de Valenta, les kystes séreux de la langue s'accompagnaient de kysles séreux mullîloculaires du cou. A cet égard, il y a des observations analogues de Yirchow, de Maguirc. Des auteurs anciens avaient d'ailleurs déjà uolé la coïncidence possible du prolapsus lingual et d'une grenouilletle congénitale, et il semble bien que ces prétendues grenouille tt es n'aient souvent élé que des kystes séreux du plancher buccal. Cette coexistence n'esl pas faite pour surprendre, s'il esl vrai que la macroglossie congénitale soit un lymphangiome, car aujourd'hui les kystes séreux multiloculaires du cou sont rallachés au lymphangiome par Wegner, Middledorpf, Lannelongue et Achard.

Mais ce n'est pas seulement pour le lymphangiome kystique que ces associations sont possibles. Les hypertrophies congénitales sonl en général, on le sait, considérés actuellement comme des lymphangiomes simples : or à la macroglossie peul se joindre l'hypertrophie congénitale des lèvres et de la face (Krimlein el Wegner); le développement exagéré peul se limiter à une moitié de la langue avec la joue correspondante (Billrolh) ou avec toute la Moitié du corps (Maas). Ces observations sont d'ailleurs exceptionnelles, et presque toujours la macroglossie est totale et isolée.

Nous venons de voir les arguments qui permettent de considérer la macroglossie comme un lymphangiome. Certains auteurs pensent qu'il ne faut pas aller trop loin dans cette voie el Cli. Monod, en particulier, a soutenu qu'il s'agit souvent d'une lymphangîeclasie et non d'une véritable néoplasic. Au reste, Wegner admet que l'on doit invoquer avant tout une dilatation des voies lymphatiques par slase due à une obstruction des voies de retour. Variol pense, de même, qu'il y a dilatation du réseau lymphatique normal el, ainsi que de Larabrîe, il a observe l'engorgement des ganglions sous-maxillaires.

La cause de l'obstruction lymphatique reste d'ailleurs inconnue. Je signalerai à ce propos une observation, jusqu'à présent unique, où Renaul (de Lyon) a trouve dans les voies lymphatiques élargies un parasite spécial, ce qui nous conduit à un rapprochement avec l'éléplianliasis lilarienne.

Maintenant, ces tumeurs sont-elles toujours exclusivement lymphatiques: Ou bien certains angiomes ne peuvent-ils pas se compliquer de Ijinphangiec!asie?ou même ne peut-il pas se faire des kystes séreux d'origiue Bttguine dans des angiomes? Tontes ces questions, communes i> angiomes et lymphangiomes, ont été agitées ici, et en particulier Variot et o> Larabrie, dans leur pièce, croient au rôle initial d'un angiome- Symptômes. — Il est fréquent, dit-on, que la lésion passe inaperçue à U naissance, et de là, sans doute, les discussions sur sa congénilencore de Lombric pense-l-il que cette fréquence est exagérée par certain* auteurs. Certes, le prolapsus est rare, ri Peucer a été en face d'une exception lor*qu'îl a vu naître un enfant qui ressemblai a un veau récemment tué. Hais bien J(s observateurs ont constaté que la langue, ionienne dans la bouche, était volumineuse, qu'elle sortait par moment enur les lèvres, que la salive s'écoulait volontiers au dehors, que la bouche S danec à rester ouverte. A ce degré, d'al leurs, les enfants teltenl ordinaireflMl bien. Quelquefois, cependant, la est légèrement entravée et par exemple, selon une remarque de Zacchias, ellf s'exerce mal sur les mamelons peu' la d courts; ou bien, nous apprend Clarté, « la langue est prohibée, l'enfant telle d'une façon spéciale, en enroulant autour P mamelon la partie procidenfo. Oiidqnffois, enfin, il faut élever le sujet au biberon ou à la cuiller.

Peu & peu le volume augmente, la procîdence commence ou - La partie prolabée a d'abord l'aspect d'une langue normale : on dirait, sdd l'expression de Lassus, une langue d'adulte sortant d'une bouche d'enW Mais bientôt la muqueuse exposée a l'air se sèche, s'épaissit, ses papiHa s'élargissent et proéminent. Assez souvent cette aggravation progressive, an» lente, subit une poussée brusque au moment de la dentition, lorsque sorW les incisives inférieures. Ou bieu cette poussée a lieu vers deux ou In* ans.

La langue arrive de la sorte à ne plus pouvoir rentrer qu'avec ol le rapprochement des mâchoires est difficile, puis enfin, à la période d'état 1' prolapsus est définitif.

La partie prolabée peut alors avoir dix fois le volume d'une langue normale Elle est de consistance ferme, elle ne tarde pas à devenir noire, ou au moi» grisâtre, rugueuse, fendillée, couverte de papilles calleuses qui peuvent ITW jusqu'au diamètre d'une lentille. Sa forme est d'ordinaire cylindrolde, pi» rarement étalée en tablier, quelquefois les bords sont relevés en goutiitft H soulevant celte masse, on voit sa face posté ro- in férictire. souvent silte

Fio. 73. — Mocrogtossic.

MACROGLOSSIE. 299

veines variqueuses sur les côtés du frein, et Pasturel a signalé, en cette même région, des battements artériels d'une intensité anormale.

A la limite de la partie extra-buccale et de la partie intra-buccale, les dents exercent sur l'organe une compression fâcheuse et dé là, à la face inférieure surtout, des ulcérations fréquentes et même de véritables accidents d'étranglement. Quelquefois, à la face inférieure, le frein est respecté, engagé qu'il est entre les deux incisives médianes, et il est flanqué de deux ulcérations latérales.

La partie intra-buccale est d'aspect normal, mais par le poids de la partie procidente, elle est tirée en haut et en avant, et avec elle les piliers antérieurs du voile du palais, l'os hyoïde et le larynx. Ce déplacement fait quelquefois que la langue semble adhérer à la gencive, et cela a conduit Mussey à pratiquer dans ce sillon, avant l'amputation de la partie prolabée, des débridements parfaitement inutiles.

Le maxillaire inférieur subit mécaniquement, et avec le temps, des déformations remarquables. Les incisives inférieures sont déviées en bas et en avant, déchaussées, écartées, ébranlées, usées, incrustées de tartre, et parfois c'est cette incrustation qui seule les empêche de tomber. A un degré de plus, la symphyse subit une déviation analogue et de là, avec la gencive et les dents, une véritable gouttière, que le tartre rend quelquefois lisse, ce qui préserve la langue des ulcérations. Entre la langue et le menton pend la lèvre allongée, abaissée, hypertrophiée. Les gencives sont rouges, fongueuses, saignantes.

Ainsi, la partie antérieure du maxillaire inférieur subit une inflexion, à angle obtus ouvert en bas et en arrière. Il en résulte que, même la langue enlevée, les dents antérieures ne peuvent venir au contact et cela d'autant plus, ajoute Maisonneuve, que les molaires postérieures sont anormalement longues.

On a noté la luxation mécanique de la mâchoire inférieure.

Les dents de la mâchoire supérieure subissent, dans les cas extrêmes, des déviations analogues. La voûte palatine est souvent anormalement haute et large.

De Larabrie et Variot ont constaté l'engorgement des ganglions sous-maxillaires; cela s'explique bien par les fissures et les ulcérations de la muqueuse.

Les phénomènes fonctionnels sont quelquefois remarquablement peu accentués, et on cite à cet égard une observation de Blanco. Mais en général ils existent à un degré notable. La mastication est difficile, à la fois à cause du volume de la langue et parce que les contacts dentaires sont limités aux molaires postérieures; en outre, pendant qu'elle s'exécute, les morsures de la langue sont usuelles. Il faut pousser les aliments solides sous les molaires postérieures et les y maintenir avec les doigts. La déglutition des liquides se fait bien. La respiration, ordinairement nasale, est bonne; cependant Bouisson signale un cas où les tentatives de réduction amenaient des accès de suffocation. La phonation, quelquefois assez claire, est en général troublée, jusqu'à être inintelligible. Le goût n'est perdu que sur la partie prolabée.

Cette langue pendante, cette bouche d'où la salive s'écoule constamment, donnent aux malades un aspect hideux, en font des objets de dégoût. Ils le

savent et souvent en deviennent hypochondriaques : tous ne s'accommodent pas, comme la vieille de Leyde, de cacher simplement dans un étui d'argent leur organe exubérant. On a dit — et la dénutrition par gêne de la mastication, par perte de la salive, en rend à peu près compte — que la taille de ces sujets reste au-dessous de la moyenne ; que chez les filles la menstruation s'établit tardivement.

Marche. — Pronostic. — J'ai déjà dit que la lésion, d'ordinaire progressive, subit souvent une poussée soit lors de la dentition, soit vers deux à trois ans. A partir de ce moment, elle augmente peu à peu, pour devenir quelquefois stationnaire vers l'Age de quinze ans. Mais ailleurs son accroissement est continu, à l'occasion de poussées inflammatoires à répétitions provoquées par le froid, par une palpation trop brusque, par des morsures, ou coïncidant avec la période mentruelle. Il se fait dans ces conditions de véritables lymphangites aiguës, et c'est là une analogic.de plus avec les éléphantiasis.

Si l'on ne considère que la vie, l'affection est bénigne, quoique l'on ait observé quelquefois la mort par inanition, par suffocation. Mais la guérison spontanée n'existe pas et, sauf intervention chirurgicale, les sujets sont soumis pour toute leur vie à une infirmité dégoûtante : il est vrai que cela n'a pas empêché quelques femmes de se marier. Et si l'on veut agir, il faut être averti que les opérés de Winiwarter, de de Saint-Germain ont succombé, résultat fatal que l'antisepsie doit rendre bien exceptionnel ; que ceux de Wcgner, de Busch, d'O. Weber, ont vu la récidive survenir, et qu'enfin, une fois la langue enlevée, il peut persister des déformations difficilement curables du maxillaire. De là la phrase de Bouisson : « Le prolapsus de la langue n'est pas grave, dirent, avec Boyer, ceux qui n'ont jamais eu l'occasion de l'observer. »

Diagnostic. — Le diagnostic du prolapsus lingual est évident. Il reste dès lors à déterminer en présence de quelle variété on se trouve. En somme, la seule question à résoudre est de savoir s'il s'agit d'une macroglossie congénitale ou d'une glossite chronique hypertrophique. On y parviendra aisément par un interrogatoire précis, en déterminant bien le début par une glossite aiguë. Les observations de Leblanc, de Humphrey, de Fréteau, par exemple, sont certainement des glossites chroniques avec prolapsus. Les faits de ce genre sont devenus tout à fait exceptionnels de nos jours, car leur cause la plus fréquente était la glossite mercuriclle.

Traitement. — C'est depuis l'article de Percy et Laurent que les indications thérapeutiques ont été réglées avec quelque netteté.

A la première période de la macroglossie congénitale, on a de bons résultats en élevant l'enfant au biberon ou en choisissant une nourrice à mamelons longs ; en maintenant la bouche toujours fermée à l'aide d'une fronde, selon le conseil de Lassus.

Lorsque la langue est prolabée — et ici la macroglossie acquise devient à peu près semblable à la congénitale — on a tâché d'agir sur elle par des lotions astringentes, et l'on n'en a rien obtenu. Les sangsues ont aggravé l'état des malades de Harris, de Hodgson.

La compression a été établie par Fréteau à l'aide d'un bandage ; par

MACROGLOSSIE. 301

Leblanc, à l'aide du sac de Pibrac dont les bridons étaient noués derrière la nuque. Ces auteurs et Delpech, Murray, Humphrey, ont ainsi réussi ; mais il faut remarquer que cette méthode n'a de succès que dans les macroglossies acquises.

La méthode de choix est l'amputation de la partie exubérante. Elle a été appliquée dès la fin du xvn* siècle par Hoffmann, puis par Pimpernclle. Ces auteurs ont simplement abattu par une incision transversale ce qui dépassait les arcades dentaires. On a, depuis, conseillé de faire des excisions en V, à sommet postérieur : ce fut la pratique de Harris, de Mussey, mais ces auteurs y ont joint des débridements fort inutiles du plancher buccal.

Mais cette amputation à l'instrument tranchant a donné des hémorrhagies graves, d'autant plus que les artères sont quelquefois hypertrophiées et dès lors on a cherché des procédés hémostatiques. Aussi Mirault le père (d'Angers), Siebold, Inglis, Roux, puis Bouisson, Gosselin, Fergusson, ont-ils eu recours à la ligature en masse ; ils sont retombés dans un autre inconvénient, la septicémie constante, et parfois mortelle, causée par cette masse gangrenée lente h s'éliminer. Aussi a-t-on pensé à utiliser l'écraseur, et il y a une quarantaine d'années de nombreux • opérateurs l'ont employé; mais l'opéré de Pasturel n'en a pas moins eu des hémorrhagies, et celui de de Saint-Germain est mort avec des accidents septiques. Maas, Billroth et Winiwarter ont préconisé l'anse galvanique ; mais on sait combien cet instrument d'exérèse est difficile à manier quand on n'en a pas une habitude spéciale.

En somme, nous savons aujourd'hui que, si l'on surveille suffisamment l'antisepsie buccale, la meilleure manière d'exciser la langue est d'employer l'instrument tranchant puis de suturer la plaie; cette suture, bien faite, met à l'abri des hémorrhagies, si l'on a lié séparément les plus gros vaisseaux. Pour la macroglossie comme pour le cancer, c'est à ce procédé que l'on s'adressera. On fera soit l'amputation de tout ce qui dépasse, soit des excisions cunéiformes.

Peut-être pourra-t-on essayer soit l'ignipuncture profonde, qui a donné un succès récent à Helferich, soit la ligature atrophiante des linguales. Cette dernière opération a été pratiquée par Liston, dont l'opéré, il est vrai, est mort de pyohémie ; il y a quelques années, elle a fourni un bon résultat à Fehleisen (').

Les résultats thérapeutiques de l'amputation sont bons. J'ai déjà dit que quelquefois il y a récidive : mais on en vient presque toujours à bout par une seconde intervention.

La langue une fois ramenée à ses proportions normales la besogne du chirurgien n'est pas terminée : il faut s'occuper des déviations dentaires et osseuses. On redressera donc les incisives et les canines, on arrachera les molaires postérieures si elles sont trop allongées. On tentera de rectifier la direction du maxillaire inférieur en exerçant une compression constante avec une fronde passée sous le menton, ce qui aura en outre l'avantage de s'opposer à la récidive du prolapsus. De Lcuw, 0. Weber, Maas, ont ainsi amendé la déviation osseuse.

(•) FEtaLEiSEN, RerLklin. Woch., t887, p. 941,

LIPOMES. 303

^ient symétriques. Quant au fait de Mason, je l'élimine, car il s mixtes congénitales.

•musculaire dans une pièce d'A. Cooper ; chez les opérés

-» ('), de Cauchois, elle était en partie intra-musculaire,

chez d'autres, enfin, elle était franchement sous-

nsent que toujours l'origine est intra-musculaire,

située contre le génio-glosse ; puis le lipome

e sous l'influence des mouvements, vient

4 °s, puis devient sous-muqueux et même

ie commence la période clinique.

.i de bien spécial. Les tumeurs examinées

vjuclliot, Cauchois, étaient des lipomes purs,

ae Laroyenne, étaient des fibro-lipomes. A côté de

» lipomes mixtes, où le tissu adipeux est associé à des

-oinateuscs, cartilagineuses, osseuses, et même dermoldes.

ixtes méritent une description séparée.

!S et marche. — Le début de l'affection ne saurait être préînt indolente, la tumeur n'est reconnue qu'à partir du moment urne, elle cause de la gêne. Ces troubles fonctionnels, d'origine inique, sont d'abord la gêne de la phonation puis, à un moindre glutition, de la mastication.

. une tumeur, sessile si elle est petite ; tendant à se pédiculiser uiert un certain volume. Mais ce volume dépasse rarement celui

d'une noix, car à partir de ce moment la gêne fonctionnelle est jet vient consulter. Mais Follin, S. W. Gross (de Philadelphie), mes gros comme un œuf de poule.

>mplètement lobulée, la tumeur est recouverte d'une muqueuse es papilles sont atrophiées, au sommet, mais quelquefois hyperîr de la base. Sur la région où les papilles sont atrophiées et la icie par distension, Guelliot a constaté l'abolition de la sensi-

gustative. Follin, Guelliot, Mollière, ont noté un signe impor- 3ur jaunâtre transparaissant sous la muqueuse. Chez le malade ette couleur était grisâtre. A la pal pat ion, le lipome franc est >u, fluctuant ; le fibro-lipome est par places résistant, i d'Iversen est remarquable en ce que des accidents de folie ont )lation du lipome.

e la langue est une tumeur essentiellement bénigne. Maisonquay, parlent d'inflammation, de suppuration, d'ulcération; ation n'étaye ces hypothèses. J'en dirai autant pour la transfor- ;use. La seule complication notée a été dans le fait de Follin, unorrhagies.

st très lente et plusieurs malades ne sont venus consulter, avec osse comme une noisette ou un œuf de pigeon, qu'au bout de îq et même vingt-sept ans.

f. gén. de thérap., Paris, 1866, t. LXX, p. 466. Gai. méd. de Lyon, 1867, t. XIX, p. 284.

Si la lèvre inférieure reste exubérante, on en fera la résection partielle, comme il a été dit à propos de la macrocheilie.

On rencontre à la langue des tumeurs conjonctives de plusieurs espèces, dont les principales sont le lipome et le fibrome. Mais j'aurai à dire quelques mots sur les tumeurs mixtes et sur les sarcomes.

1* LIPOMES

L'histoire des lipomes de la langue en est restée pendant longtemps à la publication de quelques faits isolés par Bas tien, Virchow, Follin, Lebert, Paget, etc. ; et encore parmi ces observations en est-il quelques-unes, celles de Laugier et Bastien par exemple, qui concernent des tumeurs mixtes et non des lipomes. A l'aide de ces faits épars. Bouisson, Demarquay, S. Duplay, ont donné des descriptions didactiques peu à peu perfectionnées ; aujourd'hui cette description est facilitée par la thèse de Labat, élève de Dolbeau, sur les lipomes buccaux, et surtout par la thèse de Malon ('} sur le lipome de la langue. Malon a réuni 11 observations, dont 9 sont de vrais lipomes, et dont 2 sont des tumeurs mixtes qui doivent être classées à part.

Étiologie. — Les causes sont aussi obscures que celles du lipome en général. Un fait peu expliqué est la rareté dans le sexe féminin, si bien que parmi les lipomes vrais où le sexe du malade est indiqué on ne trouve qu'use femme. La plupart des sujets sont des adultes, des adolescents ; assez souvent ils sont vieux quand ils viennent consulter, mais on apprend alors qu'ils portent leur tumeur depuis bien des années. On a parlé de congénitalité ; mais à examiner ces faits de près on constate qu'il s'agit toujours de tumeurs mixtes.

Comme pour tous les lipomes, l'irritation paraît capable de jouer un rôle étiologique, et dans son observation personnelle Guelliot(1) invoque l'action d'un chicot.]

Les lipomes de la langue sont rares, ce qui s'explique d'ailleurs par la faible part que prend le tissu adipeux à la constitution de la langue.

Anatomie pathologique. — Le lipome de la langue siège presque toujours vers la pointe ou les bords, faisant saillie à la face dorsale. Je citerai une observation d'Iversen où il occupait la base de l'organe. La multiplicité des tumeurs est possible, et je mentionnerai le cas de D. Mollière (*) où il J avait un lipome de la pointe et un de la base ; celui de Cauchois (*) où les

(•) Malon, Thèse de doct. de Paris, 1880, n* 126.

(*) Guelliot, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1880, p. 263.

(') D. Mollière, Progrès méd., Paris, 1875, p. 2.

(4) Cauchois, Bull, et mém. de la Soc. de Mr., Paris, 1883, nouv. sér., t. IX, p.. 572.

deux tumeurs étaient symétriques. Quant nu fait de Mason, je l'élimine, car il u trait à des tumeurs mixtes congénitales.

La tumeur était intra-musculaire dans une pi*ce d'A. Cooper ; chez les opérés de Follin ('), de Laroyenne (*), de Cauchois, elle était en partie inlra-musculaire, en partie sous-muqueuse; chez d'autres, enfin, elle élail franchement sousmuqueuse. Guelliot, Bullin, pensent que toujours l'origine est in Ira-m usai lai re, dam nue petite masse adipeuse située contre le génio-glosse ; puis le lipome s'énuclée pour ainsi dire, peut-être sous l'influence des mouvements, vient faire saillie entre les fibres musculaires, puis devionl sous-muqueux e( même se pédiculise ; et c'est alors seulement que commence la période clinique.

La structure de ees lipomes n'a rien de bien spécial. Les tumeurs examinées par Bouisson, Molliére, Iversen, Guelliot, Cauchois, étaient des lipomes purs, enkystés; celles de Follin, de Laroyenne. étaient des fibro-lipomes. Aeôlé de ces faits, on a rangé les lipomes mixtes, où le tissu adipeux est associé à des productions myxomateuses, cartilagineuses, osseuses, et même dermoïdes. Ces tumeurs mixtes méritent une description séparée.

Symptômes et marche — Le début de l'affection ne saurait être précisé : absolument indolente, la tumeur n'est reconnue qu'à partir du moment où, par son volume, elle cause de la gène. Ces troubles fonctionnels, d'origine purement mécanique, sont d'abord la gène de la phonation puis, à un moindre degré, de la déglutition, de la mastication.

On voit alors une tumeur, sessile si elle est petite ; tendant à se pédieuliscr quand elle acquiert un certain volume. Mais ce volume dépasse rarement celui d'une noisette, d'une noix, car à partir de ce moment la gêne fonctionnelle est notable et le sujet vient consulter. Mais Follin, S. W. Gross (de Philadelphie), ont vu des lipomes gros comme un œuf de poule.

Lisse ou incomplètement lobuléc, la tumeur est recouverte d'une muqueuse amincie, dont les papilles sont atrophiées, au sommet, mais quelquefois hypertrophiées autour de la base. Sur la région où les papilles sont atrophiées et la muqueuse amincie par distension, Guelliot a constaté l'abolition de la sensibilité tactile et gustalive. Follin, Guelliot, Molliére, ont noté un signe important : une couleur jaunâtre transparaissant sous la muqueuse. Chez le malade de Bouisson, cette couleur était grisâtre. A la palpation, le lipome franc est absolument mou, fluctuant ; le fïbro-lipome est par places résistant.

L'observation d'Iverscn est remarquable en ce que des accidents de folie ont cessé après l'ablation du lipome.

Le lipome de la langue est une tumeur essentiellement bénigne. Maisonneuve, Demarquay, parlent d'inflammation, de suppuration, d'ulcération; aucune observation n'élaye ces hypothèses. J 'en dirai autant pour la transformation cancéreuse. La seule complication notée a été dans le fait de Follin, l'existence d'hémorrhagies.

La marche est très lente et plusieurs malades ne sont venus consulter, avec une tumeur grosse comme une noisette ou un œuf de pigeon, qu'au bout de vingt, vingt-cinq cl même vingt sept ans.

Diagnostic — Le diagnostic est évident pour une tumeur jaunâtre, indolente, absolument fluctuante. Mais quand la couleur spéciale fait défaut, le diagnostic ne peut guère être soupçonné; souvent môme il est erroné. La fluctuation fera volontiers croire à une tumeur liquide, et mon ami Hartmann m'a dit avoir vu un lipome de la langue pris* par plusieurs chirurgiens pour un kyste salivaire. Cependant à la langue les tumeurs liquides fluctuent peu; et la fluctuation franche est un signe de lipome. On devra, toutefois, hésiter alors avec une gomme ramollie, avec un abcès froid ; on sera, il est vrai, guidé par les commémoratifs, par l'évolution ; mais en somme le diagnostic ne sert ferme qu'après ponction exploratrice.

Le fibrome dur ne prête que difficilement à l'erreur. Mais le fibrome mou ne peut pas être différencié du lipome.

Traitement. — L'ablation est le seul traitement qui convienne ; on la fera à l'instrument tranchant et on suturera la plaie. L'énucléation est très facile si la tumeur est franchement sous-muqueuse; ses difficultés sont même médiocres quand le lipome est en partie inter-musculaire.

2° FIBROMES

Les fibromes de la langue sont rares, moins cependant que les lipomes. On les observe surtout chez l'adulte, d'autant mieux que parmi les faits relatifs aux enfants ou aux nouveau-nés, il semble y avoir un assez grand nombre de tumeurs mixtes.

Le siège est d'ordinaire à la face dorsale de la langue, et le plus souvent à la base. D'après Butlin, la tumeur est primitivement centrale, comme nous l'avons vu pour le lipome, et peu à peu elle s'énuclée. Elle peut même parvenir à l'état de polype et E. Albert (de Vienne) (!) a vu un polype fibro-lipomateux pendant du bord droit de la langue jusque dans le pharynx, d'où on pouvait aisément l'attirer avec un doigt.

Histologiquement on observe soit le fibrome pur, — et alors il est soit dense, soit mou, — soit le fibrome mixte. Abstraction faite des tumeurs mixtes congénitales, je mentionnerai le fibro-lipome, assez fréquent. Poncet a enlevé à h base de la langue un fibro-myome (*). Ziegler, Zahn, ont constaté la dégénérescence hyaline (5).

Cliniqucmcnt, il y a plusieurs types distincts, dépendant de l'état anatomique des parties ou de l'évolution du néoplasme.

Ainsi, il n'y a aucune parité à établir entre les fibromes sessiles et les fibromes pédicules. Les premiers sont des tumeurs arrondies, circonscrites, enchâssées dans la langue. Elles présentent deux variétés, selon que la consistance est dure ou molle. Les fibromes durs ressemblent soit à des kystes, soit à des gommes à la période de crudité ; les fibromes mous seront surtout confondus avec des gommes ramollies, avec des lipomes; je ne répéterai pas à cet égard ce que j'ai déjà dit de la ponction exploratrice.

(*) E. Albert, Wiener med. Presse, 1885, p. 169.

(*) E. Blanc, Gaz. hebd. de méd. et de r/iir., Paris, 1884, p. 611.

O Zahn, Deutsche Zeitschrift f. C/iir., Leipzig,. 1885, t. XXII, p. 30.

FIBROME. — SARCOME. 305

Le fibrome pédicule, ou polype fibreux de la langue, peut acquérir un volume assez considérable et, quand il siège à la base, remplir plus ou moins le pharynx; assez souvent alors, comme l'ont constaté Pooley ('), Gibb, il se renverse sur l'épiglotte et provoque de la sorte des accès de suffocation.

Ces accidents respiratoires ne sont d'ailleurs pas les seuls possibles. Chez le malade de Pooley, la muqueuse s'ulcéra par distension et devint la source d'hémorrhagies graves, qui nécessitèrent l'intervention d'urgence.

Dans d'autres cas, l'évolution est beaucoup plus simple. Ainsi dans le cas de Poncet, le fibrome ne se manifesta qu'une fois volumineux, par des troubles progressifs et modérément intenses de la respiration, de la phonation et de la déglutition. Plus latent encore, mais moins volumineux car il n'était gros que comme une aveline, fut celui que Fith (') découvrit par hasard en examinant la gorge du patient à l'occasion d'une angine.

Les derniers faits que nous venons de rappeler concernent des tumeurs de la base de la langue, cas auquel l'examen physique complet exige, outre le toucher, l'emploi du laryngoscope.

Ces fibromes seront traités par l'extirpation qui, môme à la base, peut être pratiquée à l'instrument tranchant. Il est vrai que, dans ces conditions, l'intervention ne peut pas toujours être facilement complète par les voies naturelles et que, d'autre part, vu la bénignité de la tumeur, de grands délabrements ne sont pas souvent justifiés. Poncet a enlevé la partie saillante d'un coup de ciseaux et a laissé le reste se sphacéler; son opéré a fort bien guéri.

3° SARCOME

Jusqu'à présent, nous avons passé en revue les néoplasmes conjonctifs bénins. On observe aussi à la langue des sarcomes, néoplasmes à évolution maligne. Ces sarcomes, il faut le reconnaître, sont fort rares et encore incomplètement étudiés. D'après les observations de Hutchinson, d'E. Albert, d'Eve, de Butlin (s), on connaît à peu près le lymphosarcome de la langue. Ce lymphosarcome ne semble pas différer beaucoup de celui des amygdales dans ses allures anatomiques et cliniques, et cela se conçoit d'ailleurs, car il semble naître aux dépens des follicules clos de la base de la langue, de ce qu'on appelle l'amygdale linguale. Ces follicules peuvent, d'autre part, subir une hypertrophie bénigne, elle aussi comparable à l'hypertrophie amygdalienne, à côté de laquelle nous tracerons son histoire.

Peut-être certains sarcomes de la langue ont-ils leur point de départ dans les glandes profondes et sont-ils des adéno-sarcomes : c'est ainsi, par dégénérescence de la glande de Blandin, que Godlee interprète un fait dont il a été témoin (4).

(*) Pooley, Amer, journ. of med. se, 1872, trad. dans Arch. gén. de méd., 1872, t. II, p. 89.

(*) Fith, Amer, journ. ofmed. se, 1872, trad. dans Arch. gén. de méd., 1872, t. II, p. 624.

(*) Hardie, Lancet, 1880, t. I, p. 789. — E. Albert, Wiener med. Presse, 1885, p. 171. — J. Hutchinson, Med. chir. transact., 1885, t. LXVIII, p. 311. — Eve, Tram, of thepath. Soc. of London, 1886, t. XXXVIII, p. 223. — Butlin, Lancet, 1887, p. 423.

(*) Godlee, Tram, of the path. Soc. of London, 1887, t. XXXVIII, p. 346. v :