FISTULES
Les auteurs du Compendium divisent les fistules du sinus maxillaire, en A. fistules cutanées, B. fistules buccales, subdivisées elles-mêmes en fistules alvéolaires et gingivales, et fistules palatines.
Les fistules cutanées s'ouvrent du côté des téguments de la face, plus ou moins haut sur la joue, quelquefois au niveau de la paupière inférieure.
La fistule peut être unique, mais il n'est pas rare de voir des fistules multiples, de siège cutané, alvéolaire ou palatin. Maigrot, cité par Bordenave, donna des soins à un malade, chez lequel un abcès s'élait ouvert en même temps à la joue par des orifices multiples et sur le bord alvéolaire, entre deux dents, par une petite ouverture, d'où s'écoulait du pus, depuis trois mois.
La lumière de la fistule, est en rapport avec sa cause : celles qui succèdent à l'élimination de séquestres, à des interventions opératoires, ou qui sont consécutives à des plaies par armes à feu, offrent des dimensions étendues.
Etiologie. — On peut diviser les fistules au point de vue étiologique, en fistules traumatiques (fractures, plaies par armes à feu, corps étrangei^s, avulsion d'une dent), fistules spontanées {abcès, nécrose des parois), et fistules chirurgicales, ou de cure op&>*atoire.
Sjrmptôlnes. — Les deux signes importants de ces fistules sont : a, le passage de l'air, par le trajet fistuleux, lorsque le malade se mouche, étemue, etc., et b, le reflux par les fosses nasales, des liquides injectés à travers le trajet fistuleux.
Le siège de ces fistules, alvéolaire, au niveau de la fosse canine, au niveau de la voûte palatine, dans la région du sinus, en un mot, plaide en faveur de leur origine.
La fétidité du pus, son abondance, constituent des caractères incertains de ces fistules.
A côté des fistules évidentes du sinus maxillaire, se rangent les fistules d'un diagnostic douteux. Lorsque la fistule vient s'ouvrir en dehors de la zone du sinus, lorsque l'oblitération de l'orifice nasal du sinus empêche la pénétration de l'air et le reflux des liquides, lorsque le trajet de la fistule est irrégulier, sinueux, il devient difficile de reconnaître le point de départ de la suppuration : une périostite alvéolo-den taire, consécutive à la carie dentaire, une tuberculose osseuse du maxillaire supérieur, peuvent donner le change ; c'est alors que l'exploration attentive, avec un stylet, des trajets fistuleux, leur débridement, la recherche des points douloureux ou tuméfiés, l'intégrité du système dentaire, l'éclairage des cavités de la face, permettront d'arriver à rapporter à sa véritable cause la suppuration.
Marche. — Pronostic. — Ces fistules persistent, tant que te traitement n'a pas supprimé leur cause ; des guérisons apparentes peuvent se produire et c'est avec raison que les classiques font remarquer que les fistules situées dans un point déclive, celles qui se vident bien, ont de la tendance à se fermer; mais cette occlusion n'est que temporaire, et prépare Téclosion de nouveaux accidents de rétention. (Desprès, Soc. chir., avril 1888).
Les fistules chh^rgicales se font remarquer par leur facilité à se boucher rapidement ; aussi faut-il toujours les établir étendues, non seulement pour s'opposer à celle fermeture spontanée, et aux accidents consécutifs, mais surtout pour pouvoir agir par une voie large et d'un accès facile, sur la cause première des accidents.
Est-il utile de faire remarquer qu'un trajet fistuleux cutané constitue une difformité, susceptible de laisser des traces très appréciables et c'est une des raisons qui nous feront toujours préférer la voie buccale, à la voie faciale, dans la cure des abcès du sinus maxillaire.
Traitement. — Ouwnr la cavité du sinus, enlever la cause du mal, puis secondairement profiter de la voie ainsi créée pour modifie^' la muqueuse du sinus, constituent les indications fondamentales du traitement.
Nous avons longuement insisté, à propos du traitement des abcès du sinus maxillaire sur l'ouverture de cette cavité par l'alvéole, ou la paroi antérieure pour n'avoir pas à y revenir.
L'écoulement du pus, largement assuré par l'ouverture du sinus, les trajets fistuleux se ferment spontanément, ou sous l'influence d'injections détersivcs, ou de cautérisations (nitrate d'argent) [Astier]; il sera quelquefois utile de gratter à la curette le trajet fistuleux, d'établir dans un point déclive de la cavité buccale une contre-ouverture pour assurer l'écoulement du pus.
Les procédés employés avec succès par Bertrandi, par Bérard, satisfaisaient à toutes ces conditions.
Bertrandi (*), chez une malade qui portait une fistule sur le bord orbilairc de l'os maxillaire, introduisit, par le trajet fistuleux, un perforatif long et élroil. qu'il porta perpendiculairement jusque sur la surface palatine de cet os, contre laquelle il avait fortement appliqué deux doigts de la main gauche el qu'il perfora ainsi entre les deux dents molaires postérieures. La mala<lc guérit.
A. Bérard, pour convertir une fistule de la joue en fistule buccale, fit passer une sonde cannelée de la joue dans le sinus et tournant en bas la cannelure, il pratiqua en dedans de la bouche une incision en plongeant un bistouri dans la cannelure de la sonde ; par là il fit passer un gros fil de plomb, dont une extrémité, recourbée en crochet, pénétra profondément dans le sinus et dont Tautre, laissée dans la bouche, fut fixée à une dent molaire.
Lorsque le traitement a eu pour résultat d'assurer l'écoulement facile du pus, de supprimer la cause première des accidents, la fistule guérit en général très rapidement; il faut môme surveiller le trajet artificiel et retarder autant qu'il est nécessaire son oblitération.
(•) BoRDENAVE, loc. Cit., 18" obscrvation.
