INFLAMMATION ET ABCÈS DU SINUS MAXILLAIRE

La connaissance de ces abcès est de date ancienne, puisque en 1765, à l'Académie royale de chirurgie, Allouel revendiquait pour son père, qui l'aurait mis en pratique dès 1739, le traitement de ces abcès, au moyen d'injections, pratiquées par l'ouverture du sinus dans les fosses nasales.

Depuis dix ans la pathologie du sinus maxillaire a été mieux étudiée. Les nombreux travaux, publiés sur ce sujet, ont été analysés, dans une excellente revue critique du docteur Luc, parue sur ce sujet dans les Archives de laryngologie et derhinoîogie (tome II, n° 3, p. 145, et n<> 4, p. 20i) (*).

Considérations anatomiques. — S'il est vrai de dire qu'il y a entre les différents sinus maxillaires « les écarts les plus considérables, qu'il est impossible d'énoncer à priori, dans un cas déterminé, i\ucl\e est la capacité d'un sinus, et jusqu'oii il s* étend dans les diverses diversio7is » (Luc, loc. cit.), il est utile de mettre en relief quelques dispositions anatomiques, qui règlent la pathogénie et la modalité clinique, et commandent les interventions, dans le cas de suppuration de celte cavité.

L'épaisseur des parois est parfois tellement considérable que la cavité du sinus est réduite au minimum, et que les racines des deux premières molaires, qui entre toutes les dents avoisinent le plus la cavité du sinus, en restent séparées par une couche de tissus spongieux.

Cette même disposition diminue la longueur des prolongements apophysaires du sinus (').

Les variétés de sinus spacieux, à parois minces, nous intéressent autrement que les sinus réduits, à parois épaisses. Dans ces cas en effet, les prolonge ments et surtout le prolongement alvéolaire, prennent un développement con-

(') Consulter encore : Zuckekkandl, Normale und pnthologisrhe Anatomia der Xasenhohle ufid ihrer pneumatischen Aniu'inge, Vienne, 1882. — Ziem (de Dantzi^), Ueber liedentnng und Behandlitng der NaseneUerungen^ 1886. Monatschrift fiir Ohrenheilkunde^ n* 2 et 3. — Ziem, Ueber die Bezichuzwisrhen Nasen und Zalenkenngrankheiten, In Monatschrift fiir Ohrenheilkunde, 1885, p. 372. — Killian (de Worms), Deitrtig zttr Lehre xum Empyemder lïighmorshoh. In Monatschrift fiir Ghrenheilkunde, 1887, p. 277 et 321. — B. Fhankel, Berliner klinische Worhenschrift, 1887, p. 273. — Bayer (de Bruxelles), Deutsche med. Wocheiischrift, 1889, n* 10. — Hartmann, Deutsche med. Wocheiischrift, 1889, n« 10. — Duplay, Pathologie externe, t. in. p. 830. — Moldemiauer, loc. cit., p. ^i04.

(*) Zuckerkandl (loc. cit.) décrit cinq prolongements. Uinférieur ou alvéolaire, creusé dans le bord inférieur de l'os; le palatin résultant de la pénétration de la cavité de l'antre, dans rintervalle de deux lames de l'apophyse palatine du maxillaire; le sous-orbitaire correspondant à Tapophyse montante; le lygomatique résultant du prolongement du sinus dans Tapophyse de ce nom, et séparé du précédent par une crête qui correspond au canal osseux du nerf sous-orbitaire ; enfin, le prolongement postérieur, creusé dan3 Tépaisseur de Tapophyse orbitaire de Tos palatin.

comme distinctes d'elle, et en éliminei*, au conirairey certains accidents décrits ù tort comme des faits de suppuration simple du sinus»

Reprenons avec Luc, en les analysant, les symptômes, dits classiques, des abcès du sinus maxillaire.

a. Douleur. — La douleur malaire est exceptionnelle (*). Luc ne Ta notée que 3 fois, sur un total de li malades; Ziem, 2 fois sur un total de 20 malades. La douleur frontale et sus-orbitaire serait plus fréquente.

Un de nos opérés, vu par Ruault, se plaignait d'une névralgie sous-orbitaire, et d'élancements pénibles dans la lèvre supérieure du même côté.

b. Gon/lemsnt de la joue. — Ce symptôme est des moins certains, puisque Luc, Ziem, ne Font pas rencontré. Hartmann a bien noté, dans la moitié de ses 52 faits, une certaine voussure du sinus, mais elle portait, non sur la paroi antérieure, mais sur la paroi inte)*ne ou nasale du sinus. Aussi Luc est-il disposé c à reporter à des fcystes dentaires secondairement enflammés les faits de suppuration du sinus suivis de projection et d'amincissement de la paroi osseuse antérieure >. Plus loin, se plaçant au point de vue pratique, ce même auteur fait remarquer < que, si Ton attend la production d'une voussure douloureuse de la région malade, pour se voir autorisé à diagnostiquer l'existence d'un abcès du sinus maxillaire, on risquera fort de laisser passer bon nombre de faits inaperçus ».

c. Écoulement fétide par ta narine correspondante. — C'est là le symptôme de grande importance, révélateur du mal. L'écoulement se produit, loi'sque le malade se mouche, ou lorsqu'tï penche la tête en bas et en avant. Il est formé par un liquide verdâtre ou jaunâtre, séreux ou purulent, et souvent môle de petites masses jaunâtres, caséeuses (*) qui, pour Luc, sont caractéristiques de l'affection.

Exceptionnellement, l'écoulement peut se faire par l'orifice postérieur des fosses nasales, à la faveur de Tinclinaison normale du plancher de ces cavités, en bas et en arrière, et de la position couchée, pendant le sommeil (Killian).

Les malades sont incommodés, d'une façon intermittente, par une odeur, dont la fétidité leur rappelle celle d'un égoul, celle du poisson pourn.

L'affection peut ne pas rester cantonnée au sinus maxillaire, et se propager au sinus frontal et aux cellules ethmoïdales.

Le relcnlissement sur le sinus frontal peut se faire par deux mécanismes : 1" par propagation directe, l'infection suivant l'infundibulum pour pénétrer dans le sinus frontal ou 2" par rétention de liquide dans ce même sinus ; la voussure de la paroi interne de l'antre d'Highmore, due au liquide épanché dans le sinus maxillaire, compliquée de gonflement de la muqueuse nasale, déterminerait fréquemment, d'après Hartmann (loc. cit.), l'obstruction de l'infundibulum, el s'opposerait ainsi à l'écoulement du liquide du sinus frontal.

Krieg a insisté sur l'extension de l'inflammation aux cellules ethmoïdales Sur 25 cas de suppuration du sinus maxillaire, il a noté 4 fois la propagation

(*) Pour Killian, la douleur malairc n'existerait que dans les cas où la dent cariée, qui est le point de départ des accidents, serait encore douloureuse.

(*) I^e coryza, dit cnséevx, est pour Luc, caractéristique de l'abcès du sinus: il nr la observé (pic dans des cas semblables, ou chez des malades atteints de processus destructifs étendus, d'origine syphilitique (voy. Coryza caséeu^, p. 846).

directe de l'infection aux cellules ethmoïdales. Quant aux propagations éloignées, sur lesquelles Ziem a appelé l'attention (*), telles que phlegmon périamygdalien, orbUaire, irilis, kératite ulcéreuse, otite moyenne, suppurée, périchondrite laryngée, nous les considérerons comme l'expression du mauvais état général qui a engendré la carie dentaire.

Diagnostic. — Les symptômes précédents sont suffisamment caractérisés pour ne pas confondre une suppuration du sinus maxillaire avec Vozène {fétidité inconsciente, cavités nasales anormalement spacieuses, atrophie des cornets inférieurs, croûtes verdâtres, etc.), ni avec des lésions syphilitiques tertiaires, (inflammations gommeuses, ulcération, perforation de la cloison, séquestres plongés au milieu d'amas caséeux).

Mais lorsque le tableau symptomatique est fruste, qu'il se réduit à un catarrhe nasal, à une simple névralgie, il faut savoir dépister Vabcès du sinus. C'est alors que l'examen attentif des dents, et surtout de la première et de la deuxième molaire, l'existence d'une traînée de pus (*) sur la cloison ou sur la convexité du cornet inférieur, la coïncidence de granulations polypeuses dans le méat moyen, permettront d'admettre, avec quelque certitude, une collection dans le sinus maxillaire.

Le cathétérisme du sinus par son orifice naturel, avec un stylet chargé d'ouate et ramené souillé de pus, ne laissera aucun doute sur l'existence de la collection purulente.

Un précieux moyen de diagnostic est Véclairage des cavités de la face par la lampe électrique ; il rend saisissantes, par la comparaison avec le côté sain, les différences dans l'épaisseur de la paroi du sinus, et dans son contenu.

Ainsi sont rendues inutiles les ponctions exploratnces pratiquées, soit dans la région de l'hiatus naturel (Bresgen, de Francfort-sur-Mein), soit dans le méat inférieur (Schmidt), soit dans l'intervalle des deux petites molaires (en respectant les dents), par le procédé de Ziem.

Pronostic. — Les cas aigus, récents, engendrés par un coryza, guérissent spontanément, ou cèdent au traitement approprié; mais, si la muqueuse du sinus a subi, sous l'influence de la longue évolution de l'affection, des modifications de texture, la cure redevient lente, difficile, accidentée : un lavage négligé, un engorgement de l'orifice de la canule à demeure, exposent à des douleurs locales, à de la fièvre, à de la suppuration nasale.

Traitement. — Il faut donner issue au pus, d'une façon permanente, empêcher sa reproduction, telles sont les deux indications du traitement (^).

Pour pénétrer dans le sinus maxillaire, l'opérateur peut s'adresser à deux voies : la voie nasale et la voie bucco-dentaire.

(*) Ziem, Zur Entfernung der PeritonsilUtis. In Monatschr. fiir Ohrenheilkunde, 1888, p. 233.

(*) L'apparition du pus pourra élrc favorisée par certaines attitudes de la tête, des eflbrts pour se moucher, et Tusage de l'iodure de [>otassium (Ziem), qui exagère momentanément la sécrétion nasale, et celle de la muqueuse du sinus.

O Le lavage de la cavité du aintis, grAce à des artifices de jwsition et sous ïi»/luenre de la pesanteur, (sans aucune opération préalable), suivant le procédé de JelenfTy (de Budapest), nous semble théorique, et par conséquent bien insuflisant: ce moyen est d'ailleurs inapplicable dans les cas (rorifices rétrécis, ou oblitérés [>ar le gonflement de la muqueuse.

Cette canule sera fixée à demeure, et permettra de faire des injections plusieurs fois par jour avec des liquides antiseptiques.

La canule devra être gardée longtemps, c'est-à-dire jusqu'à la disparition complète des douleurs, et la cessation de la suppuration et de la fétidité.