KYSTES MUQUEUX DU SINUS MAXILLAIRE

Il se forme dans le sinus maxillaire des collections de liquide, qui par leurs qualités physiques et chimiques rappellent le mucus.

Deux théories sont en présence, pour expliquer ces accumulations de mucus dans l'antre d'Highmore.

Pour Jourdain, Deleschamps, il s'agit d'une véritable hydropisie du sinus par suite de l'oblitération de son orifice normal. Certains faits semblent donner raison à cette pathogénie; c'est ainsi que, dans un cas de Verneuil (Soc. de chirurgie, 1852), le sinus maxillaire était complètement rempli par un liquide visqueux, filant, très dense, très adhérent à la muqueuse, sans trace de paroi kystique; c'était une rétention de mucus, dans la cavité même du sinus (*).

D'après une opinion généralement adoptée depuis les recherches de Giraldès(*), de Marchant ('), ces collections liquides sont dues à la dilatation kystique d'une des glandes du sinus, par suite de l'oblitération de son canal excréteur. Cette conception pathogénique s'appuie sur ranatomie, qui démontre l'existence, dans la muqueuse du sinus, de nombreuses glandes en grappe, sur les vénfications nécroscopiques^ qui ont permis à Giraldès de prouver la fréquence des dilatations kystiques de ces glandes.

Anatomie pathologique. — Nous distinguerons avec Giraldès deux variétés de kystes : les kystes miliaires, formés par la dilatation d'une partie périphérique du canal excréteur; ils sont transparents, du volume d'un grain de millet et remplis d'une matière épaisse ressemblant à la substance du cristallin ; 2"^ les autres, plus considérables, sont constitués par la dilatation de tout le corps folliculaire ; leur nombre, leur volume et leur coloration n'ont rien de constant. Tantôt on trouve un kyste volumineux, tantôt on en trouve plusieurs, jusqu'à vingt et au delà. Les uns sont transparents, les autres plus ou moins opaques et ces différences tiennent à la nature très variable du liquide qu'ils contiennent. Leurs parois sont généralement minces, vasculaires

(*) II n'y avait pas, dans le cas de Verneuil, d'oblitération deToriflce normal du sinus; l'hypersécrétion de la muqueuse du sinus lui sembla devoir être rapportée à une irritatton causée par l'évolution d'une dent de sagesse.

(*) Giraldès, Recherclies sur les kystes muqueux du sinus maxillaire. PariSi i

{*) Marchant, Sur les kystes du sinus maxillaire. Strasbourg, iS68.

Diagnostic. — Le kyste du sinus maxillaire ne peut être diagnostiqué que lorsque la dépressibilité, la fluctuation le rendent évident.

La marche des abcès du sinits est bien diff^érente (voy. Abcès du sinus)^ et au besoin une ponction exploratrice lèyerait les doutes.

Le diagnostic avec un néoplasme en voie de ramollissement est plus diffîcile, et nous avons vu commettre cette erreur; mais si on tient compte de Vâge (les kystes apparaissent dans la jeunesse, tandis que les néoplasmes se montrent de préférence chez les gens âgés), de Y accroissement rapide de la tumeur, de la coloration violacée des téguments, de la mollesse des os, envahis par le néoplasme, mais non repoussés et amincis, on fait le diagnostic : après l'incision, Yissuede la matière cérébri forme, Y hémoi*rhagie abondante, sont des caractères non douteux.

L'éclairage des cavités de la face est appelé à rendre dans ce cas encore des services diagnostiques précieux.

Traitement. — Il consiste :\^k ouvrir largement le sinus maxillaire dans le point où ses parois proéminent, de préférence par la fosse canine, en respectant les téguments, ou par Talvéole ; 2* à évacuer le contenu du kyste et à racler la paroi avec une petite curette, de façon à ouvrir les collections kystiques en voie de développement; 3« à faire dans l'intérieur de la cavité des injections antiseptiques jusqu'à réparation de la muqueuse; il est temps, alors, de laisser se fermer spontanément Torifice du sinus maxillaire, ou d'aider à sa réparation par un des moyens que nous avons indiqués (voy. Fistules du sinus maxillaire).

Les tumeurs qui se développent primitivement dans le sinus maxillaire aux dépens de ses parties constituantes (os, muqueuse) doivent seuls fixer notre attention : les ostéomes étant déjà connus, il nous reste à décrire les polypes muqueux, les fibromes, les enchondromes, les épithéliomes, les sarcomes et les tumeurs malignes du sinus maxillaire. Présenter une description clinique de chacune de ces variétés serait s'exposer à des répétitions sans intérêt : aussi, à l'exemple de Duplay, ferons-nous une symptomatologie générale des tumeurs solides du sinus maxillaire.

Polypes muqueux. — Luschka a signalé la présence dans le sinus maxillaire de polypes, en tout semblables aux myxomes des fosses nasales. Ils peuvent refouler la paroi antérieure du sinus, déformer la joue, mais le plus souvent, ils apparaissent dans la fosse nasale, en s'insinuant à travers l'ouverture normale du sinus : il ne faut pas confondre ces myxomes avec les petites masses polypeuses qui siègent autour de ce même orifice, et que nous savons être symptomatiques d'une suppuration de l'antre d'Highmore.

Polypes fibreux. — Il n'existe qu'un petit nombre d'exemples authentiques de fibromes (') : ce sont des tumeurs lisses, arrondies ou lobulées, dont la trame

(^) Celte affection s'observerait fréquemment dans les Indes, 0*Shaugunessy, in Duplay.

se dilatent et deviennent variqueuses; la commissure labiale est portée en haut et en dehors ; une partie plus ou moins étendue de la face a perdu sa sensibilité et ses mouvements (destruction des filets des nerfs sous-orbitaire et facial) : enfin les téguments rouges, luisants, finissent par s'ulcérer.

Diagnostic. — Longtemps, on a professé qu'il était impossible de reconnaître une tumeur du sinus maxillaire, au début : aujourd'hui, grâce à Véchirage des cavités de la face^ il sera permis, comme l'a d'ailleurs fait Ruault(*), pour un ostéome (opéré ensuite par Monod) de déceler à leur origine les productions néoplasiques de Tantre d'Highmore.

Mis en présence d'une tumeur de la région du sinus maxillaire, le clinicien a à résoudre trois questions : 1° la tumeur a-t-elle réellement son siège dans le sinus ; 2* est-elle liquide ou solide ; 5° dans ce dernier cas quelle est sa nature.

Nous empruntons à Duplay la solution de ce problème clinique :

« 1" La tumeur a-t-elle réellement son siège dans le sinus? 2" est-elle liquide ou solide? 3'* dans ce dernier cas, quelle est sa nature?

c jo II existe dans la science des exemples de tumeurs du pharj'nx, des fosses nasales, etc., pénétrant dans l'antre d'Highmore, qui ont été prises pour des tumeurs du sinus ('). Réciproquement on a vu des fibromes pédicules du sinus s'avancer [dans la cavité nasale et simuler un polype du nez; de même encore, dans un cas de Warren, une tumeur de la paupière inférieure, en apparence indépendante, était un prolongement d'un fibrome du sinus (^).

€ Pour éviter ces erreurs, on s'aidera des commémoratifs et surtout de l'exploration minutieuse, à l'aide de la vue et du toucher, des cavités voisines du sinus : les fosses nasales, la bouche, le pharynx. En outre, la tumeur elle-même sera examinée avec soin, au point de vue de sa mobilité, de son volume, de ses limites ; en un mot, on s'efforcera par des recherches attentives et répétée?, de reconnaître exactement le point d'implantation.

« 2" Les tumeurs liquides du sinus, kystes ou abcès, seront, dans la majorité des cas, faciles à distinguer des tumeurs solides : il existe, pour les prcmièreî?. un signe véritablement pathofi^nomonique, c'est la fluctuation nette et franche, qu'on aura soin de ne pas confondre avec cette fausse fluctuation que donnent certaines tumeurs encéphaloïdcs ramollies et recouvertes seulement d'une coque osseuse mince et dépressible. La fluctuation devra être recherchée en différents points de la tumeur, du côté de la joue, de la gencive, de la voûte palatine, car, son existence bien constatée, a plus d'une fois fait éviter de graves erreurs de diagnostic ou des opérations inutiles, au moment où le chirurgien, croyant avoir afl'aire à une tumeur solide, allait enlever le maxillaire supérieur. Mais la fluctuation n'existe pas toujours, alors les antécédents, la marche de la maladie, la douleur du début, l'écoulement du pus par une ouverture accidentelle ou par Torifice normal du sinus, enfin, en cas de doute, l'éclai rage de la cavité du sinus, une ponction exploratrice éclaireront le diagnostic.

(') HuAULT, Communication orale.

(2) Nous avons nous-môme observé un kyste dentifere du sinus maxil\oirt:V(^\Min'u histoiojçi(|UC pratiqué par Albarran révéla qu'il s'agissait d'un kyste à épilhéliuin |»a\iinrîiloux, <pii s'étiiit développé dans la cavité du sinus, en repoussant oxocnlriqucuionl >*»* parois et en poussant des prolongements nasaux (Soc. anal., 25 janvier 1889).

C) GiiULnùe, Maladies du sinus maxillaire, p. 45.