POLYPES MUQUEUX DES FOSSES NASALES

Au lieu d'introduire au hasard rinsirument, il faut le diriger par la vue, grâce au spéculum nasi et à Téclairage du miroir frontal. Le spéculum empêche l'emploi de la pince ordinaire, trop volumineuse. Duplay lui a substitué une pince plus petite (fig. 520), légèrement courbe, dont l'articulation est située très près des mors et qui s'insinue fort bien dans le spéculum. Ainsi pratiqué avec la pince de Duplay ou la pince coudée de Ruault (fig. 321), par un léger mouvement de torsion, l'arrachement devient une excellente opération, pour la majorité des polypes.

En somme, la ligature extemporanée au polypotome peut rendre des services pour les polypes petits et nombreux, car elle donne peu d'hémorrhagie. L'anse galvanique convient dans un bon nombre de cas, et dans les polypes postérieurs.

L'arrachement donne d'excellents résultats, chez la majorité des malados.

Fig. ôil. — Pince coudée de Ruault pour les polypes des fosses nasales

L'hémorrhagie, qui survient assez vite après l'arrachement des premiers polypes, oblige à faire le nettoyage des fossés nasales en plusieurs séances.

Enfin l'excision sera réservée pour les cas simples, de polypes très peu nombreux, peu volumineux.

Toutes ces manœuvres peuvent se pratiquer, en général, sans avoir recours à des opérations préliminaires destinées à donner du jour, comme pour le traitement opératoire des fibromes naso-pharyngiens. On est néanmoins quelquefois obligé de les employer. L'opération dcDesprez, de Saint- Quentin, consistant à détacher le nez sur les parties latérales, et à le rabattre temporairement en dedans, est, dans ces cas, très recommandable.

Après ces diverses manœuvres, après avoir arraché, excisé, ruginé le point d'implantation, on ne négligera pas d'y pratiquer une légère cautérisation ignée, ou même avec le chlorure de zinc ou le bichromate de potasse. Ici le traitement consécutif présente une grande importance : douches nasales antiseptiques, insufflations astringentes et légèrement caustiques, traitement médical des complications ; ce n'est que par des moyens redoublés que l'on peut espérer d'enrayer ou de prévenir les récidives si fréquentes des polypes muqueux.

876 MALADIES DES FOSSES NASAIf

enlevées, ci'éfoc^es dans le cas de calcul, osseuses dans le dans les cas douteux, d'approcher du diagnostic (voy la face pour le diagnostic des osléomes du sinus maxHU

Marche. — Durée- — Terminaison- — II s'ag ment progressive, qui demande des mois et des ann l'extérieur : le fait de Hilton, d'élimination spontanée une lame osseuse nécrosée, est tout à fait cxceplionnt

Pronostic. ^ Une tumeur qui s'accrott constami jamais, qui dans son développement produit des cou malions graves, qui pousse des prolongements dans jusque dans le crftne, qui nécessite toujours, à un mt vention chirurgicale difficile, aléatoire et dangereuse, i d'un pronostic sévère.

Traitement. — L'extirpation est la seule opérai ostéomes nasaux et maxillaires : mais, comme Ta dit venir sans retard, dès qu'on a la certitude de l'exislei de pareilles conditions, grâce à une large fenêtre qu'il (par le sillon naso-génicn ou la fosse canine), il sert tumeur d'un seul bloc. Vouloir fragmenter une tumei c'est s'exposer à briser les instruments, à fracturer le point d'appui sur eux.

Dès que la brèche osseuse est jugée suflisante pc l'ostéome, il faut le saisir avec un davier, le mobiliseï

Malheureusement, ces considérations opératoires r aux ostéomes des sinus frontal el spliénoïdal : ces lum qu'il faut de grands efforts pour les ébranler : leur cas de prolongement crânien, ouvrir la cavifé du ci méninges (Panas) et le cerveau (Badal) : il n'est do mortalité opératoire soit 1res grande : elle est de 50 poi de Berlin, pour les cas opérés.

Aussi Panas, justement impressionné par ces cas i d'autre part, que la marche des exostoses est lente, so scille-t-il d'atlenilre le phm possible avant d'inlefvenii la vision? Il faut faire la résection partielle. L'or-il es cléer-

II n'y a donc pas de règle de coiiduile uniforme en est intra-nasal, maxillaire, on agira comme le const s'agit d'un osléome frontal ou sphénoïdal, si surtout o gement intra- crânien, il faudra savoir s'abstenir, ou pn au fur et à mesure des nécessités pathologiques, poui complications mortelles.

Les angiomes vrais des fosses nasales sont des tumeurs rares, si on a le soin de ne pas les confondre avec les eclasies veineuses de la cloison (Villedary, th. Bordeaux, 1887), ou avec les fibromes vasculaires, primitivement développés dans le pharynx nasal, et ayant envahi les fosses nasales.

Roe (*), de Rochester, Jarvis(*), Luc (*) ont successivement étudié cette variété de tumeurs vasculaires. Dans un mémoire qui nous a beaucoup servi pour la rédaction de cet article, Luc a eu le mérite de séparer les angiomes vrais, des fibromes naso-pharyngiens vasculaires : il a pu réunir ainsi neuf ca^^ d'angiomes vrais, sur lesquels il a basé un « essai » de description nosologique.

Étiologie. — Les renseignements tirés du sexe, de l'âge, ne fournissent rien de saillant : nous ignorons aussi absolument les causes occasionnelles de cette affection : le malade observé par Verneuil avait, indépendamment de son angiome nasal, une série de nrevi (face, muqueuse buccale).

Anatomie pathologique. — Une seule fosse nasale est atteinte, le plus souvent la gauche (7 fois sur 9). Le point d'implantation a lieu par une large base, sur la partie supérieure de la cloison, et parfois aussi sur la voûte et les cornets supérieurs (*).

Dans les seuls faits où il existe une description histologique (Clinton Wagner, Delavan, Roe, Luc), on trouve associés les tissus rnyxomateux et caverneux : la tumeur observée par Clinton Wagner n*était pas homogène ; on y trouvait des parties myxomaleuses, fibro-myxomateuses et caverneuses : dans le fait de Roe, il y eut une dégénérescence angio-myxo-sarcomaleuse.

S3rmptôines. — L'obstruction d'une fosse nasale, des épistaxis graves, à répétition, et toujours par la môme narine, constituent souvent les seuls phénomènes du début.

La tumeur qui se présente dans la fosse nasale est arrondie, irrégulière, à

(*) Roe, New-York med. Journ., i5 janvier 1886 (Travail rcnfonnant une observation personnelle, et un résumé des faits observés et publiés par Verneuil (1875), par Clinton Wagner (1884), par iSeiler, Delavan (voy. l'indication bibliographique dans Luc).

(*) Win. C. Jap.vis, Vasculars Tumors of the nasal passages, and Ikeir ireatment by crushing with the cold snare, with the history of a successful case. Internat. Journ. of surgery and antisept.y vol. I, n* 1 (janvier 1888), analysé par Lefferts, in Centralbl. of laryng., 1888 (1889, p. 378).

(*) Luc, Contribution à Vétude des angiomes des fosses nasales, in Arch. de laryngoL, n» 6, et Soc. clinique de Paris (1890). Cet important travail contient deux observations personnelles. — Cons, encore H. Burkuardt, Angiome der Nasenscheidewand. Dericht iiber den Betrieb des Ludwigs Spitals Charloltenhilfe, in Stuggard, II, 1884-1886.

(*) Roe {toc. cit.) fait remarquer, .'i ce propos, que ces tumeurs caverneuses ne s'insèrent pas sur les points des fosses nasales, où existe du tissu caverneux (muqueuse du cornet inférieur et partie inférieure de la cloison).

surface lisse, de couleur rouge ou bleu foncé, élastique, rénitenle : elle s'attache, par une large base, à la partie supérieure des fosses nasales.

Des battements et des mouvements d'expansion, synchrones à la systole cardiaque, peuvent exister (Vemeuil, Roe). La piqûre la plus fine, faite à la tumeur, occasionne un écoulement sanguin qui n'a aucune tendance à s'arrêter spontanément (Jarvis, Luc).

Diagnostic — La confusion avec un polype muqueux serait à craindre, si on négligeait de tenir compte de la couleur violacée de la tumeur, des épistaxis à répétition, du peu de mobilité de la tumeur, et de sa large insertion sur la cloison. Cette méprise serait fâcheuse, car toute intervention se compliquerait d'une hémorrhagie grave (Luc).

Pronostic. — Il est sérieux, en raison des hémorrhagies spontanées et opératoires, des récidives, de la transformation possible de la tumeur en sarcome.

Traitement. — Les procédés les plus divers (fer rouge, serre-nœud, anse galvano-caustique, bistouri, curette et acide chromique comme hémostatique), ont été employés pour la destruction ou l'ablation des angiomes vrais : l'hémorrhagie étant ici l'accident à redouter, il faut tout mettre en œuvre pour l'éviter (section lente, anse portée au rouge sombre, destruction de la base de la tumeur, nécessité d'un jour suffisant pour cautériser le pédicule, etc.).

L'électrolyse pourrait, peut-être, trouver dans ces cas une utile application.

ADÉNOMES CYLINDRIQUES

Il existe dans les cavités nasales des tumeurs constituées entit'^rement par l'élément glandulaire : ce sont les adénomes cylindriques des fosses nasales.

L'existence de ces tumeurs a été signalée par C. Robin. Vemeuil en a rapporté une observation qui a été le point de départ de la thèse de Puglièse (').

Dans les deux cas de Robin et de Vemeuil l'implantation de la tumeur était large, et siégeait dans les parties supérieures des fosses nasales. Ces tumeurs diffèrent des polypes muqueux par leur consistance plus ferme el par leurs prolongements dans les cavités voisines (sinus maxillaire, orbite) : l'exanien microscopique d'une parcelle de la tumeur pourra trancher le diagnostic hésitant.

Grâce à une opération large (résection partielle du maxillaire supérieur), Verncuil, put, dans son cas, se mettre à l'abri d'une récidive : mais le malade de Robin, qui avait subi plusieurs fois l'arrachement de son polype (Roux. Gosselin), succomba à une méningite.

(*) PuGLiÈsE, Essai sur les adénomes des fosses nasales. Paris, 1862.

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