CONTUSIONS SIMPLES, LIMITÉES AUX PAROIS DE L'ABDOMEN

Étlologie. — Les contusions simples de la paroi abdominale sont rares, car celte paroi, membraneuse, souple et se laissant déprimer, peut fuir devant Vaction des corps vulnérants; il en résulte que le traumatisme se transmet presque intégralement aux viscères sous-jacents.

340 LESIONS TRAUMATIUUES DE L ABDOMEN.

Les causes sont banales» et, à Tabdomen comme partout ailleurs, elles peuvent agir par choc ou par pression.

Contusions par choc direct. — Dans certaines circonstances, la contusion

est produite par le mécanisme du fovettement, c'esl-ù-dire par Taclion de corps minces et flexibles, tels qu*une mèche de fouet, une baguette, une lame de (Icuret.

L'effet de ces agents vulnérants est très vif, mais il s'épuise vite cl n'inléresse guère que les couches les plus superûcielles.

Bien plus nombreux, et bien plus importants, sont les exemples de contusions par choc direct, qui sont dus à des agents comme les coups de pied de cheval ou d'homme, les coups de poing, les coups de tête; i'i des projectiles, tels que des balles ou des éclats d'obus, arrivés à la fin de leur course, el arrêtés par un objet d'équipement, une plaque de ceinturon, par exemple. Dans tous ces cas, ce sont les corps vulnérants, de forme diverse et mtts par une force d'intensité variable, qui viennent frapper et conlondre un point de la paroi abdominale. Dans d'autres circonstances, les chutes en particulier, c'est, au contraire, la paroi abdominale qui se trouve projetée, avec plus on moins de violence, sur Tagenl vulnérant.

Dans la contusion par choc, l'application de la force n'est pas toujours perpendiculaire à la surface de la pami abdominale; le choc se fait souvent dans une direction plus ou moins oblique; il en résulte des froissemenlH et des décollements, dans les couches superficielles, qui sont mobiles sur les plans profonds, plus résistants. Cette variété de contusion se rencontre surtout sur les côtés et en arrière, et aussi à la région hypogastrique, lorsque les muscles abdominaux étaient en état de contraction et de tension au moment de l'application de la force contondante.

Contusions par pression. — Tantôt, et c est le cas le plus ordinaire, la paroi est comprimée entre l'agent vulnérant et les plans profonds; ainsi qu'il arrive dans les éboulemenls, ou lors du passage, sur le corps étendu, d*une roue de voiture; mais il est rare que, dans ces condilions, la contusion reste limitée à la seule paroi.

Tantôt, la puissance et le point dappni sont pris en dehors du corps, comme lorsqu'une porlion de la paroi abdominale, relâchée et flastiue, est saisie entre les mors d'une pince, ou entre les mâchoires d'un animaL Les morsures de cheval ne sont pas rares au bas-ventre et aux flancs. Quelque* fois, enfin, le corps étant couché sur le côté, une roue de voiture, passant parallèlement et frôlant T abdomen, déplace un segment de la paroi et en forme un pli qu'elle comprime et écrase sur le sol. II en résulte toujours des décollements sous-cutanés étendus, et des épanchements de sang ou de sérosité.

Anatojnia et physiologie pathologiques^ — Les contusions par fouet* tement sont, le plus souvent, tout à fait superficielles et ne se traduisent que par une strie linéaire; par exception, elles donnent lieu à des épancliemcnls sanguins sous-épidermiques ou intra- dermiques, quelquefois m^me sons-

CONTUSIONS JïE L" ABDOMEN. 341

cutanés, si la peau a été décollée. 11 est rare que la lésion arrive jusqu'à la plaie coutuse ou jusqu*à Tesebare.

Dans le groupe des contusions par choc, direct ou oblique^ de rnénic que dans celui des contusions par pression, on distingue tous les degrés, depuis lu simple eccbymose ou la petite eollcrliim sanguine, jusqu'aux vastes déeollemenls sous-cutanés, avec aUrilions profondes de la paroi nuisculaire, et hémorrhagies intersliliclles considérables; il peut même y avoir dans le tissu cellulaire sous-péritonéal des épanchements sanguins qui consiiluent, parfois, toute la lésion, mais qui^ plus souvent, coïncident avec des désordres intéressant les aulres rouelles de la paroi abdominale. Toutefois, les collections sanguines s'accumulent, de préférence, dans répaisseur <lu f'asda superfirialis. Elles peuvent être très étendues, et occuper plusieurs régions, comme l'hypogaslre ei les flancs. Harcmeut elles passent d'im côté à l'autre, à cause de l'adhérence des couches proftmdes du fascia à la ligne blanche.

Les épanchements sous-péritonéaux ont des sièges de prédilection : les flancs, et les régions postérieures, au-devanl du carré des lombes el du psoas; mais surtout la région sous-ombilicale, ei, plus spécialement, la cavité prévésîcale de Retzius. Signalés par Velpeau, dans le [>klionnmre en trente volumes (185î2), ces épanchements n*onl été que peu étudiés jusqulci; il faut dire que, résultant le plus souvent de violences considérables, ils co existé u( avec d'autres lésions organiques qui enlraînent la mort. J'ai eu roccasion d*en voir un cas remarquable, en 1K74, à rhôpital militaire de Lille, dans le service de Cuignct. L'observation a été publiée dans la llicse d'agrégation de Bouilly (*), Il s*agissait d'un cavalier, qui, franchissant un obstacle, était tombé à plat ventre, et avait reçu son cheval sur le dos ; la région sous-ombilicale était remplie par un énorme épanchement sanguin accumulé derrière les muscles, dans la cavité de Retzius. La résorption se fil en quelques semaines, et le blessé guérit sans accident.

La piitjsioiftffif priiholoffi(iU(i des contusions de la paroi abdominale n olTre rien de spécial. Quand il nV a qu'une simple infiltration sanguine, dans les mailles du tissu cellulaire ou datïs l'épaisseur des muscles, la résorption se fait, et la lésion se répare sans laisser de traces, Quand répanchement est volumineux, qu'il soit sous-cutané, intramusculaire ou sous-péritonéal, il se résorbe, d'ordinaire, de la même façon. Mais quelquefois aussi la résorption ne se fait pas, ou bien elle s arrête après avoir parcouru ses premières phases ; ainsi se constituent des épanchements séro-sanguins sous-cutanés, inlemiinables, ou bien des hématomes intra-musculaircSi durs, et qui en imposent parfois pour des tumeurs solides.

Divers incidents peuvent entraver la guérison : les écorchures, les petites plaies, qui ne sont pas rares sur les parties contuses, s'infectent qtielquefois, et, l'infection gagnant le foyer de la contusion, il s'enflamme el suppure; de là des abcès, des phlegmons, plus ou moins étendus ou graves, suivant la nature des agents infectieux, et suivant le terrain sur lequel ils èvoluenL Oo a même observé ainsi des péritonites septiques compliquant des épanchements sanguins intra-musculaires et sous-périlonéaux. Les mêmes dan-

(•) Bouilly* Thèse d'agrég. en chir , Paris, 1880, p. 143.

tm

342 LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L ABDOMEX.

géra sonl h craindre, à plus Ibrle raison, lorsijiie la conlusion a été assez < intense pour pioiliiire la mortificalion dos lissiis, car, pendant loule la durée de rèlimînalion des esrhares, rinfecLion est possible et doit être attentivemenl prévenue.

Symptomatologie- — Diagnostic. — I" Symptômes fonction &els. — La douleur est parfois très vive, au moment de Taecident, alors m^me que ;

la eootusion est insignifiante en apparence; elle porte au nvîtr, suivant une expression vulgaire, et peut aller jusqu'à ia syncope, ('ela s*observe, en parliculier, h Toecasion de chocs directs.

Pour peu que la contusion ait été violente, la douleur persiste après les premiers instants; elle est réveillée par la pression, mais surtout [jar les mouvements qui mettent en jeu des muscles abdominaux ; elle est d'autant plus vive que les fibres musculaires elles-mêmes sont plus profondément lésées*

Certains blessés ont des pomi^^'^eittenls, après une simple contusion de la paroi. Ce symptôme qui n'a, du reste, rien de constant, ni dans sa fréquence, ni dans sa durée, survient presque immédiatement après la blessure; il se manifeste de préférence chez les individus qui venaient de prendre leur repas au moment où ils ont été frappés, et babitnellement il ne reparaît plus une fois que restomac s'est vidé de son contenu.

Dans quelques cas graves, surtout lorsqH'il existe un épancheraeut sanguin sous-périlonéal, on observe de la pan'aïe ;>f^s\srN/érc fh fi}itpsfhi\ toutefois, lorsqu'il en est ainsi ^ on peut admettre qu'il ne s^agit plus d'une contusion pure et simple de la paroi abdominale, mais que le tube intestinal lui-même, ou le^ plexus nerveux qui s'y distribuent, n'ont pas complètement échappé au traumatisme.

2^* Signes physiques. - Ils varient suivant le degré de la contusion, et suivant la couche de la paroi abdominale qui a été plus particulièrement lésée,

L'eerfujmmf est précoce, lorsqu'il s agit d*iine contusion superficielle, avec infiltration sanguine ou épanchement dans les couches sous-cutanées : elle est plus tardive, et plus rare, pour les contusions musculaires, et bien plus encore quand le sang s'est accumulé dans le tissu cellulaire sous-péritonéaL Dans l'observation de Cuignel que j'ai citée, lecchymosc apparut au bout de quaranle-huit heures à la partie inlérieure de i ombilic, pour ne se montrer que beaucoup plus lard ii l'hypogaslre et dans les aines, ^

La iiiméfactkm n*est pas moins variable que rccchymose ; elle est quelque- ^Ê fois assez considérable pour être appréciable à la vue, si l'épanchemenl est ~ abondant, et surtout s'il succède à un froissement ayant décollé une grande étendue des tissus superficiels, par exemple dans les régions sus-pubiennes ou lombaires. Si la conlusion est profonde, la tuméfaction peut manquer /ibsolumenl, et c'est la paîpation seule qui permet de se rendre compte de Tétat des parties : tantôt, on ne sent qu'un empâtement mollasse; d'autres fois, .on trouve une masse plus ou moins tUictuante, et qui» dans les cas de gi*ands épanchements sous-cutanés, ne tarde pas à s'entourer d'une zone indurée, d*un bourrelet qui est palhognomonique de répanchemenl sanguin. Ces]

CONTUSIONS DE l/ABDOMEN

caractères sont moÎDS nels, el moiDS faciles à constater, quand le foyer de la contusion est situé au milieu des muscles, ou même plus profondémetiL entre les muscles et le péritoine. Les épancliemenls sons-pénton6aux, en par* ticulier, doivent être très consi^lérablcs, pour donner lieu à une tuméCactîotK Celle-ci, plus ou moins saillante, plus ou moins bien limitée dans ses contours pendant le relùclieraeut des muscles abdominaux, disparaît, au contraire, pendant leur contraction; on ne sent pins, alors, au-devant de la tumeur, que la paroi abdominale terni ue el rifj^ide.

On ne saurait confondre ces épanchemeuts sanguins |>anétaux, formant tumeur, avec les épanchements ou les tumeurs siégeant dans la cavité abdo* niinale elle-m<^nie; un examen atleulif permellra, habituellement, de les localiser dans leur situation exacte; d'autre part, l'absence des symptômes propres aux adections pour lesquelles un épanchemenl sangyin pourrait en imposer, (tumeur du rein, du foie, rétention d'urine, etc.), sans compter les commémoratifs, éviteront, en géuéraU la méprise.

Il ii*est pas toujours facile, comme nous le verrons plus loin, étant donné un traumatisme abdominal, de savoir s'il s'agit d'une contusion simple de la paroi, ou bien d'un traumatisme qui, ne bornant pas son action au tissu cellulaire, aux muscles et aux aponévroses, a intéressé quelque organe important. On a vu, en eifet, des cas dans tescjuels, après quelques heures, et m^me quelques jours, les symptômes inquiétants disparaissaient, et liiut rentrait dans Tordre, sans que les craintes que Ton avait pu avoir, un instant, se fussent réalisées; el, d*un autre côte, on a vu succomber à la péritonite des blessés, qui, tout d'abord, avaient paru atteints de la contusion la plus bénigne. Il sera donc sage, en présence d'une contusion de Tabdomen, de ctiercber à se renseigner, autant que possible, sur les conditions dans lesquelles s est produite la blessure; sur la force de l'agent vulnérant; sur la position du blessé, etc. ; on en tirera des indications précieuses sur le degré probable de la contusion. On tiendra aussi grand compte des symptômes fonctionnels, cl, pour peu que la douleur soit prononcée, surtout si, en même temps, le ventre est tendu et météorisé, s'il y a de la constipation, et si les vomissements, qui ne sont pas rares aussitôt après raccidenl, se prolongent ou reparaissent, il faudra craindre une contusion des viscères abdominaux, ou, pour le moins, un retentissement sur le contenu de la cavité abdominale du choc subi par les parois.

Marche. — Terminaison. — La marche d'une contusion simple de la

paroi atjdominale est fav4>rable, en général, et la guérison est la terminaison

presque constante. La douleur du début s'atténue peu à peu; le sang épanché

[se résorbe, et, dans un temps qui varie de quelques jours à un mois, pour les

cas graves, la réparation est achevée.

Pronostic. — Le pronostic est donc essentiellement bénin, dans la grande majorité des cas.

On a, cependant, cité des exemples de mort subite, après des contusions simples de la paroi abdominale. Otis, B. Cooper, Taylor, Poland en ont

344 IJÎSIONS TRAUMATIQUES DE L'ABDOMEN.

observé; Hunter Mac Guirc (*) raconte Thistoire d'un soldat, qui, frappé sur la plaque de son ceinturon par une balle de carabine Minié, tomba et mourut en quelques minutes, et Tautopsie ne révéla qu'une contusion des parois abdominales. Sans aller aussi loin, les faits de syncope sont assez communs; il s'agit alors, selon toute apparence, d'un retentissement du choc sur les plexus abdominaux, le plexus solaire en particulier.

De même que le diagnostic, le pronostic doit être réservé toutes les fois que les symptômes fonctionnels, douleur, vomissements, ballonnement du ventre, constipation, faiblesse du pouls, tendance à la lipothymie, persistent après les premières heures qui suivent le traumatisme. En pareille circonstance, il ne faut pas s'endormir dans une sécurité trompeuse, et il faut se comporter comme si l'on avait affaire à une contusion avec lésion viscérale.

Enfin, j'ai déjà indiqué le retard que peut subir la résorption de l'épanchément sanguin, ainsi que l'existence d'excoriations et d'eschares, et la possibilité d'accidents inflammatoires. Autant de conditions dont on devra tenir compte pour l'établissement du pronostic.

Traitement. — Rien n'est moins compliqué que le traitement d'une contusion simple de la paroi abdominale.

L'immobilité et une compression modérée suffiront à calmer les symptômes douloureux, favoriseront la résorption du sang épanché et la réparation des désordres.

Aux symptômes de dépression, à la tendance syncopale qui existent dans quelques cas, on opposera les stimulants tels que la chaleur sèche, Téther en injections sous-cutanées, l'alcool et les boissons chaudes.

S'il se manifestait quelque symptôme de péritonite, on prescrirait la glace sur l'abdomen, et l'opium à l'intérieur. Mais, je le répète, ces indications se présenteront rarement dans la contusion simple de l'abdomen.

Les excoriations et les eschares seront pansées suivant les règles de la plus stricte antisepsie. C'est le moyen par excellence de prévenir l'infection et l'inflammation du foyer de la contusion. Si les signes classiques d'un abcès ou d'un phlegmon venaient à apparaître, on inciserait sans retard, pour évacuer le pus et traiter le foyer antiseptiquement, sans attendre la propagation de l'inflammation au péritoine.

Il arrive que, malgré les résolutifs et la compression, un épanchement sanguin abondant ne se résorbe pas ; il reste alors exposé à l'inflammation et à la suppuration. Nous n'en sommes plus, aujourd'hui, à redouter une intervention, quand un épanchement de sang ou de sang et de sérosité demeure stationnaire; on ouvre la collection, on lave la cavité, on la draine, et, en quelques jours, on obtient la guérison, sans faire courir au patient le moindre danger, pourvu qu'on ne néglige aucune des précautions d'antisepsie.

(*) Hunter Mac Guire, art. Contusion de VEncycL inlem, de chir,, 1883, II, p. 532.

RUPTURE DES MLfSCLES DE L\ PAUOI AllDOMINAIj;.

ÎI RÏÏPTURE DES MUSCLES DE LA PABOI ABDOMINALE

Les lésions de celle catégorie comprennent deux variétés :

1** La nipliire par conltision :

2° La rupture par etVorU appelée aussi rupture spontanée.

I" Rupture musculaire par contusion. Bien n'est plus commun (jue d\7bserver, dans les contusions de la paroi abdominale, des aitritions et des flcchirures des fïljres musculaires, accompagnanl d'autres désordres pins ou moins profonds. Dans quelques circonstances rares, la rupture musculaire est» pour ainsi dire, toute la lésion- Cette rupture se produit parfois dans les rondittons suivantes ; le blessé, voyant venir le coup, contracte iuslinctivenient ses muscles qui, tendus et rigides, se rompent, plutôt que de céder.

Ces ruptures ne sont pas fréquentes; il faut un traumatisme considérable : fliute d'un lieu élevé, éboulcmcnls, elc. ; on les voit aussi succéder à un coup de pied de cheval ou dliomme, ou m^hiie h un choc insignifiant, comme dans un cas rapporté par I^ollock : un livre, tombant d'une bibliothèque, vint heurler l'abdomen et y pnïduisit une rupture du muscle droit. De même, Poland cite Ihistoire de deux soldats qui se firent une lésion semblable, en tombant sur le bord de leur lit.

C'est presque loujoiii"s le muscle grand droit qui se rompt; cependant, Plaignaudf Larrey, el d'autres, ont observé des ruptures îles muscles grand et petit obliques.

Dans la patliogénie de ces ruptures par contusion, il faut toujours faire la part du choc on lui-même et de la contraction, plus ou moins violente, qui se produit, dlnstinct, au moment où le muscle est frappé,

"1° Rupture musculaire par effort. - Rupture spontanée, — Cet accident

s'observe (oitJ4nirs sur le muscle grand clroit; ou cite, cependant, un cas de Jarjavay (^), dans lequel la rupture semble avoir porté sur laponévrose du grand oblique, a un travei*s de doigt au-dessus du canal inguinal,

ïlabituellemenL un seul muscle est déchiré.

Ces ruptures se renconireul, assez souvent, sur des sujets convalescents de fièvres graves, la fièvre typhoïde en particidier; elles surviennent alors h l'occasion d'un faux mouvement, d'un accès de toux ou d'un effort de vomissement. On les a signalées aussi pendant l'accouchement.

Mais elles se rencontrent aussi, quoi(|ue plus rarement, chez des individus sains et vigoureux, à l'occasion delTorts viob^its, comme ceux que nécessitent les exercices de gymnastique ou d'ériuitation. Dans plusieurs observations il s agit de jeunes soldats commençant leur instruction de cavaliers : mal assurés sur la selle, ils se courbent en avant, pour peu que Tallurc soit rapide, et, si le cheval vient à marquer un brusque arrêt, te cavalier inexpérimenté se

fi Jarjatay, Àf%at, e/iir,, t, It, p. 407.

U^:S10NS TRAUMATÎQUES UK LARDOMEX.

redresse violemoient en arrit^re, pour éviter une ehule eu iivaut. Ce méeanifioie, iuiiifjué déjà par llielierand, es( admis par Lcmoine (') qui a puldié. il y a «pielques années, un niénioirc iuLcressant sur ce sujcL Le muscle grand drôil se déchire encore dans quelques circonstances exccpliounelles : le coïl (\'idal), une attaque de iéianos (Pollock).

D'après Charvot et Couillault (*), le muscle droit de l'abdomen se rompl de préférence quand il agit comme élévateur du bassin, et cela parce que, dans ce mouvement, la résistance se trouve conccnlrée sur la partie inférieure du muscle qui n'est jdus soutenue par la gaine fibreuse, et qui ne possède que très rarement^ h ce niveau, des intersections aponévrotiques réunissant les faisceaux musculaires et les maintenant [>aralléles. Dans presque toutes leurs obsej'va lions, ces au leurs ont vu l'accident survenir dans le mouveiuenL de sauter en selle, sans étrier : • Le jeune soldat, mal exercé, ne prend pas assez d'élan pour s^enlever, d'un seul coup, à la hauteur du cheval et reste suspendu sur les poignets; il fait des etlbrls violents, pour achever h\ mann^uvre; les muscles slerno-pubiens se contractent, pour soulever le bassin, et c'est à ce moment que se produit la rupture » (p. ri5r»).

Ànatomie pathologique. D'a[>rès deux autopsies, une de Boycr et

une de Larrey, et d'après une opération de liichardson {•'), on a pu faire Fanatomie pathologique de cette lésion :

La rupture siège toujourts sur la portion sous-ombilicale, à un niveau oii la face postérieure du muscle est dépourvue d'aponévrose. Dans les autopsies^ on a trouvé le muscle divisé daus tcuile son épaisseur, avec une quantité considérable de sang accumulée enlrc les deux Imuts rétractés. Chez le malade de Uichardson, opéré parce qu'il présentait des symptômes d'étranglement, le muscle était divisé en travers, mais la lésion était plus accenluée dans la profondeur qu'à la supeiiicie; l'artère épigastrique était rompue, ci un caillot énorme s*élait formé entre le péritoine et la face profonde du muscle; la cavité dans laquelle le sang était épanché ressemblait h celle d'un anévrysme diffus.

Dans un cas publié par LegouesL (^)» Tépanchement sanguin ét^iit si abondant, qu'on ne pouvait s empêcher d'admettre une rupture de l'épigastrique, ou, du moins, de l'une de ses branches les plus iuqmrtantes.

Les lésions sont loin d*^tre toujoui^ aussi graves, et, dans bien des cas légers, la rupture est incomplète : quelques libres se déchirent, dans répaisseur ou à la face profonde du muscle; ra|»ouèvrose antérieui'e est respectée; l'épanehement sanguin est peu abon*lanï ; il n'y a pas d'ecchymose. Souvent, quelques jours plus tard, la rupture se complète, se faisant en quelque sorte en deux temps.

Symptoniatologie. — Marche. — Terminaison. Le début est

toujours identique : h l'occasion d'un eiïort ou d'un faux mouvement, le blessé

(*) Le.H4>IN'E, Tumeurs t^émaiit^u es cùHiféi'uthu'g 'i ht rupture du muttcte grand droit de i*ahdomen. Arrh. de uiéd.,chir. et pharm. mîHL, I8HI, t, XXXVIÏ, p. Ïi8i>.

(*) (hiARvuT cl CouiLLAixT, ttudf fHiuique sur iea ruptures muêculaireê ehti leû eavalien, Hev. de tiur., 1887, p. 5:ii.

(^ Hli^tiARDSO.-y, thiz, méd. de Paris, lKr>8, p. J iO.

('} L EGO ç EST, G m. des h''pii,^Wm, p. 5()K

RUPTURK DKS MUSCIJ'IS Ï)K LA PAEUI ABDOMINALE.

éprouve uoc doiilour suliile, très vive, une sensalion de déchiremonl ; quelquefois il perroil un rraquemeut vériltible.

Loi^que ia ruplure ost complète, tout mouvemenl devient impossible; mais, si elle n'intéresse que quelques libres, le blessé, tout ou soufirant assez vivement, i>eui eontinuer à marcher; dans plusieurs tjes observations publiées, on voit que les jeunes soldais sont remontés à cheval avant d\^tre guéris, mais tpie la rupture s'est accrue ou complétée, h Toccasion d'un nouvel efTort, et que les patients n'ont pas tardé à devenir incapables de tout exercice et de toul travail.

La douleur et rimpossiLilité de remuer et de faire un effort d'extension ou ib flexion du (ronc, sont, eu général, les seuls symptômes fonctionnels île la rupture du muscle grand droit; il peut arriver, cependant, que quelques phénomènes de réaction périlonéale se manîieslent : douleur plus ou moins irradiée dans ralidonieu, vomissements et constipation; mais ce sont là plutfM des symptômes de rupture par contusion, que de rupture spontanée: toutefois ils peuvent se rencontrer aussi dans cette dernière; témoin, le fait de Hiclianison : il s'a^nssait d'un jeune liomme robuste qui, en sautant un fossé, sentit une douleur très vive au-dessous de l'ombilic; dans les heures qui suivirent, apparurent des phénomènes d'étranglement faisant penser à ime hernie intra-pariétale; Hichardson trouva non pas une hernie, mais, comme nous l'avons vu, une ru|>ture du grand droil, à tî pouces au-dessous de l'ombilic, une déchirure pmbable de l'épigas trique, et un épanchement sanguin considérable entre le muscle et le péritoine.

Quoi qu'il en soit, les signes physiques sont seuls pathognomonîques de la rupture musculaire.

Veerhymoac est habituelle; elle peut manquer, cependant, ou bien ^Ire très tardive, si la rupture est iiK^ouq^léte et si raponévrose antérieure est intacle; idle aiqiaraît sous tonne d'une tache jaune verdàtre, qui s'étale le long de la ligne blanche et qui ne dépasse pas le pli de l'aine.

LV'carlement <les deux chefs du muscle déchiré est tout à fait caractéristique; on peut, quelquefois, l'apprécier il la simple inspection, mais si Tépaneheraent sanguin a comblé le vide résultant de la séparation des deux partii^s, le loucher seul permet de reconnaître la lésion. Cet écarte ment et h' sillon qui en résulte, n'existent avec cette nelteté que si la déchirure est totale et si rhématome est demeuré liquiile. Dans beaucoup de cas, lorsqu'on voit les blessés, on ne trouve que tics signes de tumeur héma tique : les téguments, sains, iiont mobiles au devant de la tumeur qui est douloureuse à la pression; pâteuse au début, elle devient bientôt dure et assez bien limilée; souvent, elle a la forme d'une [daque profondément située, dans Tépaîs- MtJr du corps musculaire; si la jiaroi est rehlchée, on peut lui imprimer fies mouvements, dans le sens transversal; elle est immobilisée, au contraire, par la contraction et, en même temps, elle devient moins appréciable; elle n'est donc jms seulement adhérente au muscle, mais contenue dans son épaisseur. La tumeur est irréd u cl ible, et naugmente pas parles elTorts de toux: mrcmenl, elle forme un relief visible; elle n'apparaît que lorsque le malade »e renverse en arrière pour tendre les muscles abdominaux (Cliarvot et Couillaultj«

Le diagnostic ne présente, en général, aucune difficulté; les commémoratifs, les symptômes fonctionnels et l'impossibilité pour le patient d'exécuter les mouvements qui réclament l'intervention des muscles droits, permettent de reconnaître aisément la rupture, môme alors qu'elle est incomplète et qu'elle ne donne lieu à aucune tumeur hématique notable. Quand il existe une tumeur hématique, les signes physiques la caractérisent suffisamment pour ne laisser place à aucune hésitation. On doit se souvenir, cependant, du cas de Richardson, et si, d'aventure, on conservait le moindre doute sur l'existence d'une hernie intra-pariétale étranglée, on inciserait, sans tarder, au niveau de la tuméfaction suspecte.

Quand la rupture est complète, et quand l'écartement des deux bouts du corps musculaire, est visible ou tangible, l'hésitation n'est pas possible.

On a dit que la rupture des muscles droits pouvait être confondue avec la hernie musculaire; mais je ne sache pas qu'un seul cas de hernie de ces muscles ait été publié. Je ne crois donc pas devoir insister sur ce diagnostic qui serait tout théorique.

La guérison est la terminaison habituelle des ruptures musculaires; l'épanchcment sanguin se résorbe, et une cicatrice fibreuse s'établit entre les deux bouts; cela demande, en moyenne, quatre ou cinq semaines.

La suppuration n'a été observée que bien rarement, dans les ruptures des muscles sains. Charvot et Couillault pensent, cependant, que nombre de phlegmons de la cavité de Retzius ont pour origine des ruptures du droit abdominal.

Les ruptures spontanées se font surtout dans des muscles atteints d'une altération primitive, la dégénérescence granulo-graisseuse ou vitreuse (fièvres graves), et l'on voit, assez souvent, des phénomènes de suppuration plus ou moins intense se déclarer dans le foyer.

Le pronostic est donc essentiellement bénin, pour les ruptures sous-cutanées des muscles sains; tout au plus faut-il faire quelques réserves au point de vue d'une hernie pariétale pouvant se développer, par la suite, au niveau du point affaibli par la déchirure (Vidal de Cassis). Le pronostic sera moins favorable pour les ruptures affectant un muscle altéré, en raison des suppurations possibles.

Traitement. — La thérapeutique est très simple : pour une rupture incomplète, le repos au lit suffit, aidé de l'application d'un bandage modérément compressif, assurant l'immobilité du muscle et favorisant la résorption de l'épanchement.

Pour une rupture complète, si les deux bouts sont largement écartés, on condamnera le patient au décubitus dorsal, le torse soulevé et les cuisses fléchies sur le bassin; cette attitude mettra les muscles dans un relâchement aussi complet que possible, et permettra le rapprochement des deux extrémités rompues. Le bandage ouaté, compressif, trouve ici encore une de ses meilleures indications.

Si les douleurs étaient trop vives, et si l'immobilisation et la position ne suffisaient pas à les calmer, on aurait recours aux injections sous-cutanées de morphine et aux applications de glace. On agirait de même, s'il existait, ce

CONTUSIONS UK iJaBDOMEX AVKG LÉSIONS VISCÉRALES.

juî csl loul à fait cxceplionneli quelques syinpLôraes de rèaclioti périlonéale. Enfin, si des signes de siippundîoti se produisaient, comme oela se voîL dans

la convalescence des fièvres graves, ou Iraiterait auLisepliquemenl labeès

(formé dans la gaine du muscle.

Après la guérison d'une rupture musculaire un peu imporlante, il sera

[prudent de soumetlre le pa lient au port d\m bandage ou d*une ceinture ^

»fin de prévenir une hernie ou une éventration.