IH CONTUSIONS DE L ABDOMEN AVEC LÉSIONS VISCÉRALES
Tous les viscères renfermés dans Tabdomen peuvenl être lésés par une cou*
tusion lie Li parui anlèro-latèrale. Je m*oceuperai plus spcrialenient ici des
, contusions et des ruptures du îuhe liifjeMif; les traumnlismes du foie, de la
irni^, du panci*éns. des reith^^ de la vessie^ de ïnlénts^ seront étudiés, avec les
développemenls qu'ils comportent, dans le prochain volume du Trait/' (h
i chirurgie ; je n'en ])arïerai donc qu'incidemment.
Pniiripnlrs indii! filions biblioi^raptiiqiies : Ciiauveau, Lésions traumatiqu(*s du lubc i digestif sans solution de *:(>filinuit6 des (Kirois. Tlièse d*^ Paris, IKGl*. — LoMii et, Bull, de \laSo^. anaL, 17 décembro l«75, |>. TOIL — BucK, DeiUsche Ztilsrhr. f. Chir,-, 1»«L L XV, p. t,
— BijCiLLY, Huit, de ta Sor. de cfiir. d*' Paris, iKKry, p. iMh — MutiMEn, Des U'-sions tardixes ^de nntestrri eonséL'yUv<>s aux lraumalisni(*s de ralidomen, sans troce appari^rile de con- \ lusioQ sur les parois ïîlidaminalns. Tlit*Sf île Paris, IHS3. — Beck, Dfutscfœ Zeit^^chr. f,
67a>., Î8*U, L XIX, p. fiOlK — Chavasse, Arth. de mtkL, Mr. et pharm. milil., 1884, t, (V,
p, 15, 54, Ifâ. — Dlt même. Des indications opi''rntf lires dans Icb conliisions et niplorcs de I TinlesUn, sans lisions apparentoti de la parui abdoniinale. Pt^mier Congrès friituyiis de rhîr.,
1885» p. !fô5. — MoTY» Ktiïde sur les contusions de rabdomen par cottp de pied de chevaU
Bfvue de chir., 1«90, n' M, p. K78.
Êtiologie* — Causes oÉXEiiMiNANTES, — Les contusions et ruptures des
organes abdominaux, et du tube digestif en particulier^ sont produites par des
SLciions pfii'ftilèii',^^ ohii'fpfrs ou jterpt'n^iiruhtireA à la paroi.
^uand la force vuJncrantc agit parall«'demenl, les lésions viscérales sont
r rares; elles sont plus fréquentes, quand la direction du choc est oblique;
* mais elles succèdent surtout à des actions perpendiculaires; en cflel. pour
I que les viscères puissent échap[>crT en |ïareil cas, il faut, ou bien (pie la force
I soit légère, ou bien, si elle est intense, (jue, les muscles se trouvant fortement
contractés au moment du traumatisme, la force vienne s'épuiser sur eux.
l»ans la majorité des cas, un clioc perpendiculaire quelque peu violent reluute
la paroi et se transmet, sans rien perdre, aux viscères qu'elle recouvre.
Dans le tableau des lésions produites par les contusions abdominales, le lul)e digestif figure pour un onzirrtte environ; j'arrive à cetlc proportion, vn additionnant la statistique de Thomas Morlon (^) basée sur 254 cas, et celte de tU)ull Mackenzic (*) ipii contient lit cas, tous observés par Tauleur, On
tn Thomas MoRTON, Med, Rec, 6 juillet 188», p. 18.
<•) CouLL MACKEïfzic (de Calcutta), Indianmed. Gatelie^ octobre 1880, p. 296.
350 I^SIONS TRAUMATIQUES DE I/ABDOMEN.
trouve ainsi que, sur 345 cas de contusion ou de rupture des organes abdominaux, le tube digestif a été blessé 31 fois.
Les causes déterminantes agissent par percussion ou par pression.
Les agents du premier groupe sont, d'abord, les coups de pied de cheval; Chavasse, sur 149 observations qu'il a réunies, trouve 36 contusions ou ruptures du tube digestif imputables à cette cause. Viennent ensuite des contusions par coups de pied d'homme, 13 sur 149; par timon de voiture, par coups de bâton, etc.
En chirurgie de guerre, on a observé quelquefois la rupture du tube digestif sans lésions des parois abdominales (Larrey, Legouest, Chenu, Otis); il s'agissait alors de blessures par projectiles arrondis, animés d'une vitesse relativement faible, et arrivés au terme de leur course. Les observations manquent encore pour apprécier les effets des nouveaux projectiles; mais il est certain qu'avec les obus à la mélinite, dont on a pu constater le mode d'éclatement et la puissance ide destruction, on n'aura plus que rarement l'occasion de voir des blessés atteints seulement de contusion du tube digestif, au-dessous d'une paroi abdominale intacte.
Dans quelques circonstances, c'est le corps lui-môme qui, mû avec une vitesse plus ou moins grande, représente l'agent actif de la contusion (chute sur le ventre). Guthrie a rapporté l'histoire d'un petit enfant qui, projeté en l'air, fut reçu par son père sur les deux pouces étendus; il succomba à une rupture de l'intestin grêle; de même, HoUand a observé une rupture du jéjunum, chez une petite fille tombée de sa hauteur, sur le bord d'une marche d'escalier.
Les causes qui agissent par pression sont nombreuses. Assez souvent, la lésion est le résultat du passage d'une roue de voiture sur l'abdomen (83 faits sur les 149 de Chavasse).
Je reviendrai, un peu plus loin, sur le mode d'action des différents corps vulnérants, et sur le mécanisme de la rupture.
On a admis que la contraction violente des muscles abdominaux était capable de produire une rupture du tube digestif ; je pense, comme Duplay, que cette possibilité est douteuse, au moins pour l'intestin sain; et je crois qu'une rupture ne se fera, dans ces conditions, que si l'intestin est déjà altéré dans sa nutrition; par exemple, s'il se trouve distendu, au-dessus d'un rétrécissement ou d'un cancer.
Causes prédisposantes. — Les contusions et les ruptures du tube digestif sont plus fréquentes chez les adultes et chez les jeunes sujets que chez les vieillards, chez les hommes que chez les femmes. Cela tient uniquement à ce que les hommes jeunes sont, par le fait seul de leur manière de vivre, beaucoup plus exposés que les femmes et les vieillards aux causes de contusion.
Toutes les parties de l'intestin ne sont pas atteintes avec une égale fréquence ; l'intestin grêle, superficiel, et dont les circonvolutions occupent les régions facilement abordables de l'abdomen, est bien plus souvent lésé que le gros intestin, qui est abrité dans les flancs et dans les hypochondres, et, surtout, que l'estomac, dont les ruptures sont infiniment rares; sur les 111 cas de CouU Mackenzie, l'estomac n'a été trouvé rompu qu'mie seule fois, et encore y avaitril, en n^ême temps, une rupture de la rate.
CONTUSIONS UK [/AïSDOMEN AVEC fJCSIOXS VISCERALES,
On a beaucoup diî^rulr sur le rôle de la dislension du tube digeslif, pur des
aliroents, pordcs gaz, par dos inatirres snlides ou liquides. En ce qui concerne
resloiiiac, il esL évident ipie, s il est rempli d aliments, nicurdenus entre le cardia
et le pylore, cette condition le rend plus accessible à l'action des corps vulné-
rants, et facilite la ruplure qui devient alors tout à fail dangereuse. Les uM'^mes
>nsidérations s*appliquent au gros înleslin. Pour rintestin grôle^ la question
loin d'être résolue : Longuet, qui a communiqué à la Société analomitpie,
^n décembre 1875^ le résultat de ses expériences, sur ce sujet, est arrivé à
pctte conclusion, que la distension gazeuse, en raison de l'élasticité des gaz,
Il une condition défavorable à la rupture, tandis que la distension par des
^natiéres liquides la facilite, au contraire, La théorie de Longuet est acceptée
par Mugnier; Chavasse fait remarquer, avec raison, qu'elle renferme encore
bien des points obscurs.
Mêmes incertitudes h propos du relâchement ou de ta contraction des mns-
les de la paroi alidonunalc. On admet généralenjent que, si la paroi est relû-
tiée, la force vulnéraute se transmet à l'intestin avec beaucoup plus dlnten-
lié que si les muscles sont tendus, et forment, au-devant de lui, une barrière
sis tan te sur laquelle une partie de la force se disperse et s'éteint. Ce n'est
is cependant Toplnion de Cliauveau. pour qui la contraction des muscles
ibdominaux, en diminuant la capacité de Tabdomen, comprime et immobilise
la masse intestinale, et, par suite, favorise la rupture. De nouvelles recher-
Kes seraient nécessaires pour élucider ce point de piiysiologie pathologique. Certains étals patholûgit[ues jouent le riMe de causes prédisposantes : telles nt les adhérences, tpii tixenl une portion de l'intestin, et l'empêchent de fuir devant un choc ou sous une pression; les altérations de la paroi, consécutives à une ulcération chronique; laiTaib lisse ment qui résulte de la dis- Bnsion, lorsqu'il existe un ol^stacle au cours des matières; l'existence d'une proie ancienne, réductible et ayant amené un Irouldc de nutrition dans les iiiiques intestinales, ou irréductible et exposant alors l'anse herniée h une Uule de chocs et de froissements, devant lesquels elle ne peut se retirer.
Anatomie pathologique. Les contusions et les ruptures ont des sièges
Je prédilection ; d'après les relevés de Chavasse, rintestin grêle, jéjuno-iléon, été trouvé lésé lt)G fois; le gros intestin, 10 fois; le duodénum, 7 fois;
Tûile^tin grêle et le gros intestin simultanément, 7 fois; le rectum seul, I fois. G* est la partie moyenne de l'intestin grêle qui est blessée le plus souvent;
tiennent ensuile» par ordre de fréquence, la partie supérieure de l'intestin &le, puis sa partie inférieure, puis le côlon; en cinquième ligne, on trouve le
luodénum, dont les lésions ont une gravité extrême; en sixième ligne, le c^e*
Biun, et en lin, V8 iliaque.
i- Contasions. — On rencontre tous les degrés de la contusion, depuis le plus léger jusqu*à la désorganisation complète.
Dans certains cas, la lésion se réduit à une simple plaque, noirâtre, due à un èpaDchement s^inguin interstitiel; quelquefois, au lieu d'une simple inrdti-a* lion sanguine, il existe un ou plusieurs foyers sous-muqueux; dans quelques cas, très rares, on trouve le sang accumulé sous le péritoine qui s'est laissé soulever; Pelletan, et plus récemment Beck, ont observé chacun un fait d'épan-
ehement sous-séreux ; il s'agissait, dans les deux cas, d'une contusion du gros intestin. Il ne paraît pas possible, à cause de l'adhérence de la tunique péritonéale, que semblable lésion se rencontre sur l'intestin grêle.
Ces ecchymoses et ces épanchements sanguins dans l'épaisseur des parois intestinales, ne constituent qu'un premier degré de la contusion. Souvent, la désorganisation, plus profonde, va jusqu'au sphacèle. Les eschares ont une étendue variable, de i, à 4 ou 5 centimètres; elles occupent, en général, le bord libre ; elles sont plus ou moins arrondies ou ovalaires, plus allongées dans le sens de l'axe de l'intestin que dans le sens transversal; elles ont une couleur qui varie avec l'abondance de l'infiltration hémorrhagîque : blanchâtres ou jaunâtres ordinairement, elles sont quelquefois feuille morte. A leur surface, la séreuse est dépolie ; souvent elles sont recouvertes, en totalité ou en partie, d'un exsudât couenneux. Il est fréquent d'en rencontrer plusieurs, placées tantôt les unes à côté des autres, sur la même anse intestinale, tantôt, sur des anses différentes, superposées.
2** Déchirures. — Les déchirures sont incomplètes, lorsque, une ou deux des tuniques intestinales sont rompues ; complètes^ lorsque les trois tuniques ont cédé.
a. Déchirures incomplètes. — Elles sont très rares. Poland en rapporte deux cas, rencontrés sur l'estomac : une fois, la muqueuse était seule rompue, une autre fois, c'était le péritoine seul. Sur un blessé observé par Jobert, en 1825, et qui succomba, en vingt-quatre heures, à une contusion violente de l'abdomen, on trouva des ecchymoses multiples sur les intestins, et une rupture des fibres longitudinales du côlon.
b. Déchirure complète. — La perte de substance peut être unique; mais souvent il existe plusieurs perforations.
Leurs dimensions et leur forme sont en rapport, d'après Moly, avec le mécanisme de la rupture ; il en est de largos, ovalaires à grand axe parallèle à la direction de l'intestin, occupant toujours la partie de l'anse opposée à l'insertion mésentérique, et qui paraissent dues à l'éclatement ; l'étendue de la déchirure irait en diminuant de la séreuse à la muqueuse (Heschl, Beck). La force vulnérante a-t-elle agi, au contraire, par écrasement et attrition, la perforation est plus petite, souvent taillée à l'emporte-pièce, à bords nets, comme si elle était produite par un instrument tranchant; dans certains cas, la muqueuse fait hernie, et vient boucher à peu près complètement l'orifice. Dans d'autres circonstances, on trouve des pertes de substance à bords déchiquetés, contus et ecchymotiques, dans une étendue de plusieurs millimètres. Du reste, la forme, l'étendue, l'aspect des perforations n'ont rien de fixe ; ils dépendent de la forme et de la force de l'agent vulnérant, et de la rétraction des fibres musculaires, circulaires et longitudinales, de l'intestin.
Il n'est pas rare de rencontrer, sur une même anse intestinale, plusieurs perforations plus ou moins rapprochées les unes des autres. Moty fait remarquer que, à la suite des coups de pied de cheval, les perforations sont assez souvent doubles, et correspondent aux deux extrémités du diamètre transversal du fer ; quelquefois, il en existe trois : deux petites, distantes de 5 à 8 centimètres, et une grande, dans leur intervalle. Nous verrons, le parti que
