A. — VICES DE POSITION DE L'INTESTIN

i* Invaginatioii. — « Le mot invagination désigne un mode de déplacement du canal intestinal qui consiste dans l'introduction ou intussusception d'une portion d'intestin dans la portion qui lui fait suite, de telle sorte, que la première portion est engainée dans la deuxième, à la manière d'un doigt de gant » (Cruveilhier) (*). Rien n'est plus apte à faire comprendre la disposition des parties et le mécanisme de leur déplacement, que cette comparaison, si simple, de notre grand anatomo-pathologiste.

Disposition générale des parties. — Une portion d'intestin ayant reçu dans son calibre une autre portion d'intestin, si l'on fait une coupe dans le sens de U longueur, on voit un canal central, et, de chaque côté, trois couches de paroi intestinale parallèles entre elles, trois cylindres emboîtés. Le cylindre exté-

(*) Cruveilhier, Anat. pathoL, 184D, t. I, p. 515.

438 1)K L OCCLUSION INTESTINAUI.

rieur, appelé aussi paroi externe de rinvagination , couche ÎDYagîiianlr. cylindre engainant, possède une surface séreuse, libre, et, une surface moqueuse, appliquée sur la surface muqueuse du cylindre moyen. Le pli circulaire, au niveau duquel le cylindre engainant se continue avec le cylindre moyen, porte le nom de collier de rinvagitiation.

Le cylindre moyen se continue, d'une part, au niveau du collier, avec le cylindre extérieur, d'autre part, avec le cylindre intérieur, par un autre pli circulaire, qui porte le nom de tête de FinvagifuiUion, extrémité du boodlin invaginé. Le collier est visible à l'extérieur, la tôle n'est visible qu'après incision du cylindre engainant. Le collier est donc relié à la tête par le cylindre moyen: mais, tandis que ce dernier répond, par sa muqueuse, à la muqueuse du cjlhidre extérieur, il répond, par sa séreuse, à la séreuse du cylindre intérieur. On trouve donc, de chaque côté du canal central, sur la coupe schématique que nous avons supposée, et, en allant de dehors en dedans : !• une séreuse; 9* deux muqueuses accolées ; 3° deux séreuses accolées ; 4* une muqueuse, — dispositions qui ont une importance capitale, pour Tintelligence des phéncHnènes réactionnels qui se passent entre Tcnveloppe invaginante et le boudin invaginé, d'une part; entre les deux cylindres qui constituent ce boudin, d'autre part. Entre le cylindre extérieur et le cylindre moyen, s'insinue le mésentère, qui retarde et même arrête, dans une certaine mesure, la progression de la masse invaginée. Ce mésentère exerce une traction sur toute la longueur du boudin invaginé et lui imprime une incurvation, dont la concavité est toumèf du côté de Tinsertion mésentérique. Il en résulte que l'orifice muqueux qui, schématiquement, devrait être circulaire et siéger directement au 'centre de la tête de l'invagination, prend, au contraire, une forme linéaire, et se trouve dévié sur le côté.

Telle est l'invagination ordinaire, dans laquelle une portion de tube intestinal s engage dans la portion qui est située immédiatement au-dessous d'elle. C'est la variété desanulmite. Le déplacement en sens inverse peut se rencontrer, c'est la variété ascendante. Hunter(*) avait proposé la dénomination, plus scientifique, d'invagùuilidn progressive, pour le premier cas, et d'invagination rétrograde, pour le second.

Dans quelques circonstances rares, Tinvagination affecte une disposition plus compli(|uée : une invagination (formée de ses trois cylindres) s'enfonce, en conservant sa disposition, dans l'anse intestinale qui se continue avec elle; on a alors l'invagination doublée de Duchaussoy, qui est formée de cinq cylindres superposés (*). Il peut môme arriver que cette invagination de cinq cylindres, s'invagine, à son tour, pour donner lieu à l'invagination triplée de Duchaussoy, qui comprend sept cylindres.

Mécanisme de tinvayimition. — On a beaucoup discuté sur le mécanisme qui préside à la formation de l'invagination. L'exposé des opinions diverses qui ont été émises, ne saurait trouver place ici ; je renvoie donc le lecteur aux travaux de Besnier('') et de Rafinesque(*). Je dirai seulement que, en dehors

{•) HuNTER, édit. Palmor, 1837, t. III, p. 587.

(«) Duchaussoy, Mém. de VAcad. de méd,, 1800, p. 102.

(') E. JÎESNIEH, Des étranglements internes de Vintestin. Paris, 1R60.

(*) IUfi.nesque, Étude sur les invaginations intestinaleê chroniques. Thèse de Paris, 18Î*-

OCCr.USION PAR OBSTACLE MÉCANIQUE. 439

des cas dans lesquels des polypes ou des tumeurs provoquent le retournement de la paroi intestinale, soit par leur poids, soit par la gêne qu'ils apportent au cours des matières intestinales, je pense, avec Rafînesque, que la formation de l'invagination doit être rapportée, la plupart du temps, à la contraction des couches musculaires de la paroi intestinale. Cette contraction, en effet, se faisant inégalement, transforme un segment d'intestin en une sorte de tige rigide dont le calibre se rétrécit, pendant que la longueur s'augmente; en même temps, l'action musculaire pousse cette tige rigide contre l'anse non contractée qui lui fait suite et l'oblige à y pénétrer.

Siège, — L'invagination occupe, presque exclusivement, la fin de l'intestin grêle ou le gros intestin. Leichtcnstem (*) donne les chiffres suivants : sur 100 cas d'invagination, il a trouvé : 44 invaginations iléo-cœcales^ 18 invaginations purement coliques, 8 iléo-coliqiies, et seulement 30 de Viléon seul, La valvule iléo-csecale parait donc jouer un rôle très actif dans la production des invaginations, aussi Leichtcnstem (p. 617) compare-t-il l'orifice iléo-cœcal à l'anus, et les invaginations de cette région, aux prolapsus du rectum.

Fréquence, — Par rapport aux autres causes d'obstruction, la fréquence de l'invagination serait, d'après B. Phillips, de 37 pour 100; d'après Duchaussoy (*), de 26 pour 100 seulement; mais, comme le fait observer Rafinesque, cet auteur ne compte pas les cas d'occlusion chez les nouveau-nés ; or, l'occlusion chez le nouveau-né est due, presque toujours, à une invagination ; la proportion est donc trop faible. Besnier donne la même proportion de 26 pour 100. Leichtenstem, sur 1152 cas d'obstructions intestinales, de toute espèce, (les lésions et les affections du rectum non comprises), trouve 442 cas d'invagination, soit, environ, 30 pour 100, c'est-à-dire un peu moins d'un tiers de toutes les variétés d'obstruction. Brin ton (^) (cité par Rafinesque) arrivait, en 1867, au chiffre de 43 pour 100. Enfin, d'après Hirchsprung (^), la fréquence de l'invagination serait plus grande encore, car, dans la première enfance, beaucoup d'invaginations sont prises pour des entérites infantiles.

Causes prédisposantes, — Race. — L'invagination semble être beaucoup plus fréquente en Angleterre qu'en France (Duchaussoy, Rafinesque).

Age, — Suivant Leichtenstcrn, le maximum de fréquence s'observe pendant les premières années de la vie, surtout du quatrième au sixième mois. La fréf quence diminue ensuite rapidement, à partir de la cinquième année, pour rester la même de six à quarante ans, et diminuer encore après cet âge.

Sexe. — On admet généralement que l'invagination est beaucoup plus fréquente dans le sexe masculin que dans le sexe féminin ; toutefois, John Gay (cité par Rafinesque), sur 1289 cas, observés chez des sujets de tout âge, trouve 678 hommes, et 611 femmes. La proportion en faveur du sexe masculin ne serait donc pas aussi accentuée qu'on le croit. Mais il faut remarquer que si l'on s'en tient seulement aux enfants, l'écart est beaucoup plus prononcé ; ainsi, Rilliet, sur 25 enfants, trouve 22 garçons et 3 filles, et Smith (*), sur

(•) Leichtenstern, Ziems9en9 Handb,, l. Vil.

(*) Duchaussoy, Mém. de CAcad. de méd., 1860, vol. XXIV, p. U8.

C) Brinton, On intest, obêtr,, London, 1867.

(*) HmcHSPRUifG, Sord, med. Arkiv, Bd. IX, n* 25. Analysé dans Gai. hehd,, 1878, p. 59.

(f) SiUTH, Amer. Joum. of med. $e., 1863, t. I, p. 17.

440 DE L'OCCLUSION INTESTINAI E.

47 cas d'invagination, en attribue 32 aux garçons et 15 aux filles. Leichtenstern, sur 442 cas, trouve 285 malades du sexe masculin, et 157 du sexe féminin.

Causes efficientes, — Dans 1/20 des observations (Leichtenstem) on note Tcxistence de polypes, et alors il s'agit, le plus souvent, d'une invagination iléo-caecale.

On note aussi quelquefois l'existence d'une tumeur maligne de l'intestin. Les aliments lourds et indigestes, pris en trop grande quantité, peuvent favoriser la production du déplacement. Leichtenstem a rassemblé 28 cas d'invagination pouvant être rapportés à celte cause.

La cause la plus habituelle, chez les enfants en particulier, est l'entérocAlite <;hronique, provoquant des contractions de la fin de l'iléon, et le sollicitant à s'enfoncer dans le caecum.

L'abus des purgatifs agit de la même manière, j L'influence du traumatisme parait bien nette, dans bon nombre d'observations, soit qu'il s'agisse de violences directes comme les chocs appliqués sur l'abdomen, soit de violences indirectes, comme un ébranlement de tout le corps, produit dans une chute, soit encore d'un effort énergique développé dans l'attitude courbée en avant, pour soulever un objet pesant. Dans 4 cas, rapportés par Leichtenstem, l'invagination s'était faite chez des enfants que les parents faisaient sauter dans leurs bras.

-. L'influence du froid mérite d'être signalée : tantôt l'invagination se manifeste après l'ingestion de liquides glacés, tantôt après l'exposition au froid, .surtout au froid humide.

. Dans ces circonstances, le début symptomalique de l'invagination est, en général, tout à fait brusque. Quelquefois, cependant, il est précédé par quelques troubles digestifs, dus, sans doute, à l'invagination qui commence. • Dans la plupart de ces cas, le mécanisme de l'invagination indiqué plus haut, peut être invoqué pour expliquer le mode d'action de la cause déterminante.

Anatomie et physiologie pathologiques. — D'après la manière dont les différentes parties constitutives d'une invagination réagissent les unes sur les autres, on peut établir deux groupes :

- 1<> Les cas dans lesquels il ne se produit pas d'autres altérations que les changements de forme et la diminution, plus ou moins marquée, du calibre intestinal ; — si quelques modifications, nutritives ou fonctionnelles, se manifestent, elles sont peu profondes. Les faits de ce genre ont été admirablement décrits et étudiés par Rafinesque, sous le nom d'invagination chronique : après une durée quelquefois très longue de l'invagination, on peut trouver les tuniques intestinales saines ou à peu près saines ; ce n'est qu'à une période ultime que se manifestent les lésions.

2" Dans d'autres cas, au contraire, de graves altérations succèdent au déplacement, parce que l'invagination s'enflamme et s'étrangle. C'est Vim^agination aiguë.

A ces deux groupes établis d'après la physiologie pathologique, correspondent, comme nous le verrons, deux types cliniques bien caractérisés. Lésions. — Très rapidement dans l'invagination aiguë, après un temps plus

OU moins long, et à titre do complication, dans Tinvagination chronique, se développent des phénomènes réaclionnels de la plus haute importance :

Des adhérences s'établissent entre les surfaces séreuses accolées. Le boudin invaginé, formé des cylindres interne et moyen, s'engorge et se tuméfie, par stase sanguine; il est œdémateux, ecchymotique; quelquefois m^me il s'ulcère et se gangrène plus ou moins. Le collier joue le même rôle que Tagent d'étranglement dans les hernies. Très exceptionnellement, on voit des adhérences entre la muqueuse du boudin invaginé et le cylindre invaginant. Celui-ci n'est pas plus indemne que son contenu : il s'enflamme, lui aussi ; la pression excentrique exercée, sur sa face profonde, par le boudin étranglé et gonflé, entrave sa nutrition ; il peut en résulter des ulcérations et même des perforations, au travers desquelles, dans certains cas, la totalité ou seulement une partie du boudin invaginé, vient faire hernie dans la cavité péritonéale.

Les perforations intestinales sont plus fréquentes, à la dernière période des invaginations chroniques, que dans les invaginations franchement aiguës. Elles sont dues, comme je l'ai dit, à la pression exercée par le gonflement de Tanse invaginée, et aussi, dans l'invagination chronique surtout, à l'action exercée par le mésentère ou parle mésocôlon, tirant sur les cylindres invaginés, les incurvant et les appliquant sur le fourreau de l'invagination qui s'ulcère, au niveau du point comprimé. Les ulcérations et les perforations, ainsi produites, se trouvent, le plus souvent, au-dessous du collet de l'invagination, ce qui explique la rareté de Tépanchcment stercoral en pareil cas, car les matières intestinales ne dépassent pas le niveau du collet qui étrangle.

On voit, cependant, quelquefois des ulcérations et des perforations s'effectuer au-dessus du collet, dans la 'portion d'intestin distendue par suite de l'obstacle au cours des matières. Lorsqu'il en est ainsi, l'effusion du contenu intestinal dans le péritoine est inévitable.

Les perforations, dans l'invagination intestinale, sont une cause de mort, dans un peu plus du i/6 des cas : 28 fois, sur 175 observations (Leichlenstem). En effet, cet auteur trouve, sur 64 cas d'invaginations iléo-csecales mortelles, 15 perforations; sur 46 cas, portant sur Tintestin grêle, 9 perforations; sur 35 cas, siégeant sur le côlon, 5 perforations seulement; et pour 27 cas d'invaginations iléo-côliques, i seule perforation. D'une manière générale, les perforations semblent plus fréquentes chez les adultes que chez les enfants.

Gangrène et climinatioîi du boudin invaginé. — La constriction exercée par le collet sur le boudin invaginé, enflammé et tuméfié, peut, avons-nous dit, en amener la mortiflcation partielle, ou -même totale. La gangrène partielle appartient plutôt à certains cas d'invagination chronique. La gangrène totale ne s'observe guère que dans l'invagination aiguO. C'est un des modes les plus intéressants de guérison spontanée : pour que celle-ci puisse se faire, il est indispensable que le collet, recouvert de séreuse, ait contracté des adhérences avec la séreuse du cylindre interne, avant l'élimination de la portion mortifiée. S'il en est ainsi, la continuité du tube intestinal n'est pas interrompue par la chute du boudin invaginé, qui ne tarde pas à être évacué par le rectum.

Un temps relativement long est nécessaire pour que celte succession de

442 DE l'occlusion INTESTINALE.

phénomènes puisse se dérouler : dans le plus grand nombre des observations, on trouve qu'il a fallu de vingt à trente jours (Thompson, Peacock, Leichtenstern).

On observe plus fréquemment l'élimination spontanée pour les invaginations de l'intestin grêle, que pour celles du gros intestin ; la proportion est de 2 à 3 pour 1 (Leichtenstern, Rafinesque).

. La gangrène et l'élimination spontanée ne sont pas sans entraîner certains dangers immédiats ou consécutifs : que le boudin invaginé se détache avant l'établissement de solides adhérences, une péritonite suraiguê sera la conséquence fatale de l'ouverture du canal intestinal ; que les adhérences soient insuffisantes, une rupture pourra se produire, à l'occasion d'un mouvement un peu violent, mais surtout par le fait d'une alimentation défectueuse; cet accident est d'autant plus à redouter que, suivant la remarque de Brin ton, les malades qui viennent d'éliminer leur intestin invaginé ont un appétit vorace. Il est à craindre aussi que la cicatrice circulaire, résultant de l'élimination, ne devienne l'origine d'un rétrécissement cicatriciel. Dans quelques cas, enfin, l'ulcération laissée par la chute du segment gangrené, au lieu de se cicatriser, est le point de départ d'une entérite chronique qui épuise les malades et les conduit à la cachexie.

2<» Volvulus et torsions. — Le volvulus consiste dans la torsion d'une anse intestinale autour d'un axe formé par le mésentère ou par le mésocôlon. La situation des deux extrémités de l'anse intestinale se trouve ainsi complètement intervertie, et le cours des matières est arrêté, par la pression du mésentère étroitement appliqué sur l'intestin. Le volvulus peut être simple, double, ou triple, suivant que l'anse a exécuté un, deux, ou trois tours, autour de l'axe mésentérique. Une portion d'intestin est d'autant plus exposée au volvulus que son mésentère est plus allongé ; par exemple, lorsque l'anse peut former un pli long et pendant, dont les deux extrémités sont très rapprochées l'une de l'autre. La disposition du mésentère qui favorise le volvulus, peut être congénitale; mais souvent elle est acquise; c'est ce qui arrive, pour YS iliaque, lorsque, par suite d'une constipation habituelle, elle est toujours remplie de matières pesantes qui tendent à tomber dans les parties déclives, et qui amènent peu à peu une élongation du mésocôlon. On conçoit que l'alimentation puisse prédisposer au volvulus de r6' iliaque. Linden attribue la fréquence de cette variété d'étranglement interne, chez les paysans russes, au régime presque exclusivement végétal auquel ils sont astreints.

Fréquence, — Le volvulus de ÏS iliaque représente, d'après Trêves, environ la quarantième partie de tous les cas d'occlusion intestinale.

Siège. — Le volvulus se rencontre donc surtout sur VS iliaque; dans les deux tiers des cas, suivant Trêves. On le trouve cependant aussi sur le cœcum, sur le côlon ascendant, et sur Tintestin grêle.

In/ïue}ice de tâ<je et du sexe, — Excepté pour Tintestin grêle, sur lequel on observe presque tous les faits de volvulus des jeunes sujets, la plupart des cas de volvulus se produisent à la fin de Tâge adulte ou dans la vieillesse. Leichtenstern cite, cependant, un cas de volvulus de l'-S iliaque sur un enfant de dix ans.

OCCLUSION P.Ul OBSTACLE MECANIQUE. 443

Le volvulus est plus fréquent chez rhomme que chez la femme : Trêves, sur 20 cas, trouve 16 hommes et 4 femmes.

A cMé du volvulus proprement dit, il faut mentionner deux autres variétés de déplacements, pouvant conduire à l'occlusion intestinale :

1<* L'enroulement en forme de nœud; Tentrelacemcnt de deux portions séparées d'intestin, ainsi que Fenroulcment d'une portion d'intestin autour d'une autre anse intestinale, ou même d'un groupe d'anses intestinales. Les nœuds ainsi formés sont, dans quelques cas exceptionnels, tellement inextricables qu'ils défient, pour ainsi dire, toute description.

2® On voit aussi quelquefois la torsion d'une anse autour de son axe ; l'allongement ou la déchirure du mésentère est pour cela nécessaire. On ne signale guère cette variété que pour le cœcum et pour le côlon ascendant.

Physiologie pathologique. — A quelque variété qu'appartienne le déplacement, volvulus ou torsion, le cours des matières est suspendu. L'anse qui constitue le volvulus se laisse rapidement distendre par une accumulation de gaz; elle refoule les anses voisines, les aplatit, en prenant point d'appui sur la face profonde de la paroi abdominale antérieure, et plus la distension est considérable, plus la réduction spontanée est difficile. Dans le volvulus de VS iliaque, en particulier, cette distension peut être assez grande pour refouler, en haut, l'estomac et le diaphragme (Liebault, Thèse de Paris, 1882; Trêves, p. 137 etsuiv.). L'anse distendue s'altère : elle prend une coloration noirâtre; parfois, la séreuse s'éraille ; l'éraillure peut intéresser la couche musculaire, en respectant la muqueuse, mais il n'est pas prouvé qu'elle puisse aller jusqu'à la perforation (Trêves). Si la maladie se prolonge, des plaques de gangrène se montrent et une perforation ne tarde pas à se produire.

Un fait remarquable, c'est la fréquence de la péritonite : d'après Trêves, elle commencerait toujours sur l'anse, pour se généraliser de là au reste de l'abdomen. Dans 17 observations, pour lesquelles l'état de péritoine était noté (sur 20 observations qui composent son relevé). Trêves trouve, 15 fois, de la péritonite. Rarement la péritonite est consécutive à une perforation; c'est une simple inflammation diffuse (Trêves).

Au point où l'anse est tordue, des adhérences sétablissent bientôt et le déplacement devient irréductible. Des perforations, par ulcération ou par gangrène, peuvent aussi se faire à ce niveau, ou un peu au-dessus; c'est encore là l'un des modes pathogéniques de la péritonite suraigud.

5* Condnres. — Une flexion permanente de l'intestin, sur son bord mésentérique, peut causer l'occlusion intestinale. La plicature donne lieu à la formation d*un éperon, saillant dans la cavité intestinale et perpendiculaire à son axe. Le plus ordinairement, ces coudures sont dues à l'adhérence des deux parties d'une anse, ou bien à l'adhérence d'un point du bord convexe de rintestin, soit à la paroi abdominale, soit à un organe voisin : la partie fixée, se trouvant immobilisée, ne peut plus suivre les changements de position du reste de l'intestin, et il s'établit une inflexion angulaire, dont le sommet correspond au point adhérent.

Dans certains cas la plicature est rendue permanente par un épaisissement, inflammatoire ou autre, de la paroi.

444 DE l/OCCBUSION INTESTINAUX.

Quelquefois, enfin, la coudure succède à la réduction d'un étranglement herniaire, lorsque, par le fait d'adhérences, Tanse conserve la position qu'elle avait dans le sac. Tel, le cas communiqué par Nicaise à la Société de chirurgie (*) : un malade après avoir été opéré de hernie étranglée succomba à des phénomènes d'occlusion, et l'on trouva, à Tautôpsie, les deux parties de l'anse restées accolées par des adhérences; l'éperon, produit par la plicature, n'avait pas permis le rétablissement du cours des matières.

n. - COMPRESSIONS

Dans cette classe d'occlusions intestinales, l'agent mécanique, extérieur à l'intestin, arrête le cours des matières par striction ou par pression. Tantôt, l'intestin est comprimé ou étreint, sur une surface étroite ; tantôt, au contraire, sur une surface large :

A. Compressions étroites. — Les compressions étroites constituent, avec l'invagination, une des causes les plus communes d'occlusion. Il s'agit d'un étranglement véritable, en tout comparable, au point de vue de son évolution et de ses effets, à l'étranglement herniaire.

L'intestin peut être étranglé par des brides accidentelles, résultant d'inflammations localisées du péritoine, qui sont, le plus souvent, des pelvîpéritonites, et aussi, mais, plus rarement, des pérityphlites. Parmi ces brides, les unes sont courtes, et adhérentes par leurs deux extrémités, soit à deux points voisins de la paroi abdominale, soit h l'un des viscères contenus dans l'abdomen, de manière à constituer une sorte de pont, sous lequel une anse d'intestin peut s'engager; les autres sont longues, de manière à pouvoir s'enrouler autour de l'intestin. Dans certains cas, au contraire, c'est l'intestin qui s'enroule ou qui se coude sur la bride, à laquelle il est comme suspendu. Suivant Trêves, la plupart de ces brides sont des cordons fibreux, du volume d'une sonde n° 4 ou n« 6; cependant, Terrier (*) a fait la laparotomie pour un cas dans lequel la bride avait le volume du petit doigt.

D'après Fitz (*), les prétendues brides accidentelles ne devraient pas être attribuées, aussi souvent qu'on le fait, à une inflammation antérieure du péritoine; elles résulteraient très fréquemment de la persistance de quelques débris des vaisseaux omphalo-mésentériques.

Il faut rapprocher de ces étranglements par brides purement accidentelles, les occlusions par une frange épiploïque adhérente à la paroi abdominale, au voisinage de l'ombilic ou d'un orifice herniaire, ou même au mésentère, comme dans une observation de Berger (*); ainsi que les occlusions par la trompe de Fallope, par le pédicule d'un kyste ovarique opéré mais surtout par l'appendice iléo-cœcal ou par un diverticule de l'intestin grêle.

(«) Nicaise, Rev. de chir,, 1881, p. 54.

(*) TERRIER; Bull, de la Soc. de chirurgie, 1879, p. 564.

(') Fitz, Amer, Joum. of med se, juillet 1884.

(♦) Berger, Bull, de la Soc. de CAïr., 1880 p. 601.

OCCI.USIUX PAU OBSTACU': MKCANJgCE.

Les élranglcmcnls par diverlicules mériient plus qu'une simple nieiiLion : Lf Utverticule tt** Meckel esl un vestige du canal vitelUn qui, normalement, '(lis|>aniît, chez l'cmljryon humaiiK vem la huitième semaine de la vie intrautérine. Le pédicule de ec t-aual vilelliu persiste, quelquefois, sous forme d'un ■pjiverlicule qui s'insère conslamment sur ia dernière portion de riléon, à une ^ dislance variable de la valvule iiéo-ca^cale. D'après Augier (*), auteur dune bonne thèse îsur ce sujet, on le trouverait environ l l'ois sur 50 (6 fois sur LiïkiOaolopsies). Le diverlieule s'implanle, le plus souvent, sur le bord eonvexe ■ de l'inteslin; quelquefois sur une des faces latérales; très rarement an niveau de l'insertion dn mésentère. Sa structure est celle de rinieslin grêle. Sa longueur varie de tî à 1(j centimètres (Angier); il se termine par une extrémité arrondie ou conique, quelquefois, par une véritable ampoule pi ri forme. Cette exl rémité est libre et floltante, ou bien adhérente, soit intimement, soit par quelques trac tus plus ou moins larges, à l'ombilic ou à un autre point de la paroi abdominale, au mésentère, au caecum, ou bien à Filéon lui-même. Parmi ces adhérences, les unes, comme celles qui se font au voisinage de rombilie, sont le reste d'un étal embryonnaire, les autres sont le résultat j^ d'inllammatioos antérieures du diverticule.

Les étranglements produits par un diverticule adhérent sont tout à fait Inalogues aux étranglements par brides.

Quand il s agit d'une occlusion par diverticule non adfiérent, rétranglement Bsi causé par son enroulement autour d'une anse intestinale ; it est nécessaire jue le diverticule soit assez long, pour eonlourner cette anse, et qu*il possède Eune extrémité assez large pour se dilater eu ampoule. Ces faits ont été étudiés [ir Parise (*), qui décrit deux variétés de nœuds diverticulaires : le nœud à * ri/i,s^ simple et le nomd à a?^se double. Parise compare le rôle de l'ampoule terminale à celui du nœud qu'on établit, sur l'un des chefs d'un nœud coulant, pour en assurer la solidité; c'est Tampoule qui maintient rétranglement, et BH la tension de Tansc enserrée augmentant de plus en plus, le nœud tend h ^fdevenir de plus en plus lixe. Le premier acte de cette variété d'étranglement est la formation du nœud ; pour cela, à un moment donné, sous rinfluence des contractions intestinales, le diverticule, s'enroulant sur lui-même s est disposé en boucle, dans laquelle s'est engagée, suivie du mésentère, la portion d'intestin mistne de l'insertion du diverlieule. Tout d'al^ord, le cours des matières î*esl pas suspendu; mais <ïu'une circonstance quelconque augmente l'étendue >ù le volume de Tansc emprisonnée, l'arrêt devient complet, et, grûce à Tarnpoule terminale, le nœud ne peut céder à cette pression excentricpie. Il esl possible que deux anses intestinales soient prises par un nœud, Parise décrit cette variété, d'après un cas unique, publié par Michel Lévy (*). Vn diverticnîc libre peut produire l'étranglement, sans se disposer en forme [de nœud. Gillelte (*) a publié, il y a quelques années, une observation de cette nature; on comprend, en effet, qu'un changement de position du diverticule suffise àdéterminer une torsion sur Taxe du tubeintcslinal, et que ledivertimle

i») Ai;f'.jEB, Tinsse de Paris, 188K, p. 7, rt Paiuse, BuiL de VAratL de méd., i«51, t. XVI, p. 37,'. (*) Michel Lévy, G'as. méd, dr Paris, ii^V^, p. ItiO, (*) GiLLKTTr,, Lhîoii méd., 12 jujUct 1»H3.

446 DE LOCCLUSION INTESTINAUX.

puisse être maintenu dans sa nouvelle situation, par le poids des matières qu'il contient et par la pression des anses intestinales qui le recouvrent. Enfin il peut y avoir, au-dessus de son point d'implantation sur l'intestin un léger degré de rétrécissement congénital. Qu'à ces divers états vienne s'ajouter une cause déterminante, comme une indigestion, l'étranglement pourra se produire. Augier rapporte dans sa thèse (p. 12) une observation très concluante à cet égard.

L'appendice vermiforme, adhérent par son extrémité libre, au mésentère, à la fm de l'iléon, au cœcum ou même à l'ovaire, comme dans un cas de Risdon Bennet (*), peut agir comme une bride. Dans quelques cas rares, il se comporte comme un diverticule libre, formant des spirales ou des nœuds (Trêves, p. 50).

Ilei^nies internes. — L'intestin s'étrangle quelquefois, mais très rarement, dans un orifice accidentel, succédant à une déchirure du mésentère ou de Tépiploon ; Couder a présenté, à la Société anatomique (6 juillet 1888), l'observation d'un homme de cinquante-deux ans qui avait été pris brusquement des symptômes de l'étranglement interne, et à l'autopsie duquel on avait découvert une hernie de l'iléon, dans une éraillure du grand épiploon.

Les hernies internes proprement dites se font à travers le diaphragme, ou dans l'arrière-cavité des épiploons, par l'hiatus de Winslow, ou bien dans une des fossettes péritonéales qui s'enfoncent entre le péritoine pariétal et la paroi abdominale ; parmi ces hernies, quelques-unes s'étranglent. Jonnesco a, récemment, donné de ces fossettes, et des hernies qui leur correspondent une description fort intéressante et très complète. Ces fossettes, plus ou moins larges et profondes, s'enfoncent, la plupart du temps, entre le péritoine pariétal et la paroi abdominale postérieure. Elles sont toutes situées derrière la grande cavité péritonéale et communiquent avec elle par un orifice de dimensions variables. On les rencontre surtout derrière le duodénum, au voisinage du cœcum et de Y S iliaque (fossette intersigmoïde).

Jonnesco a réuni 19 observations d'étranglement aigu par hernie interne, soit : 8 hernies duodénales, 7 péri-cœcales, 1 intersigmoïde ; 5 par l'hiatus de Winslow. Il n'a trouvé que 3 observations d'étranglement chronique : 2 hernies duodénales, 1 hernie de l'hiatus de Winslow.

B. Compressions larges. — L^occlusion intestinale peut succéder à l'aplatissement de l'intestin par toute sorte de tumeurs abdominales, utérines, ovariques, mésentériques, biliaires, pancréatiques; quelquefois, c'est un organe hypertrophié, comme la rate, ou déplacé, comme l'utérus ou le rein, qui détermine l'arrêt des matières.

On trouve dans la science plusieurs cas d'occlusion à la suite de grossesses extra-utérines. Maygrier(*) en cite 4 observations : un cas d'obstruction du rectum, causée par la présence d'un sac fœtal dans le cul-de-sac de Douglas ('), et 3 cas d'occlusion produite par des lithopédions ; un, de Pletzer (*), dans lequel la grossesse datait de quinze mois ; un, de Hornung (*), dans lequel

(») Bennet, Pa//i. Soc. Transact.. IV, p. 1i6.

(*) Maygrier, Thèse d'agr. en ace, 1886, p. 48.

(*) Chevalier, Arch, de tocoL, 1882, p. 73.

(♦) Pletzer, Monat. /*. Geb,, 1867, Bd. XXIX, p. 212.

(») Hornung, Œsterr, med. Jahrb,, 1838, Bd. XXI, p. 353.

la grossesse datait de dix ans; un d'OEttinger(')/dans lequel la grossesse datait de seize ans. Ce dernier cas fut laparotomisé par Bouilly, que j'assistais dans cette opération : une grande longueur d'intestin grêle adhérait au lithopédion ; il existait manifestement de la péritonite qui avait été la cause déterminante des phénomènes d'occlusion.

A côté de ces compressions, on doit signaler tous les cas d'adhérences étendues, immobilisant et ^déviant l'intestin, en le fixant soit à la paroi, soit à l'un des organes abdominaux soit, à une tumeur quelconque.

Il est rare que la seule adhérence suffise à expliquer l'occlusion ; de même que pour les compressions étendues, c'est le plus souvent une poussée de péritonite surajoutée, qui occasionne l'arrêt des matières.