D. — RÉTRÉCISSEMENTS

L'occlusion par rétrécissement simple de l'intestin est plus rare que l'occlusion par cancer.

1® Rétrécissement simple. — On rencontre quelquefois un rétrécissement d'origine congénitale ; il siège alors à la fm de l'iléon et porte sur les trois tuniques de l'intestin.

Les rétrécissements acquis' sont des rétrécissements cicatriciels, fibreux; ib occupent la muqueuse et le tissu sous-muqueux.

Quelques-uns sont consécutifs à un traumatisme, ou bien à un étranglement herniaire.

Toutes les affections ulcéreuses de l'intestin sont capables de donner naissance à un rétrécissement : les entérites chroniques, catarrhales ou d'origine slercorale, celles-ci affectant surtout le gros intestin ; la fièvre typhoïde, par les ulcérations qu'elle détermine sur la fin de l'intestin grêle; la dysenterie, dont les lésions sont presque spéciales au gros intestin. On pourrait aussi, d'après Ashurst(*), rencontrer dans l'intestin grôle des rétrécissements d'origine syphilitique. Enfin, un certain nombre de rétrécissements paraissent être de nature tuberculeuse : Czerny (*) a pratiqué 3 opérations de résection intestinale, pour rétrécissement tuberculeux de la région iléo-cecale ; Darier (*) a conmiuniqué à la Société anatomique une observation, dans laquelle il y avait 8 rétré-

(») Campenon, Soc. anal., 13 juin 1890.

0») Thidierge, Thèse de Paris, 1884, p. 74.

(') AsHURST, Encycl. intern. de chir,, t. VI .. p. 577

(*) CzEHNY, Deutsche med. Wochenschriflf 1889, n* 45.

(») Darier, Soc. anal., 18 arril 1890.

cîssements, échelonnés, el formés d'une bride sotis-miiqiicuso conienant des follicules tuberculeux. Handford^ Rolleslon (*), Hofmokl, Biliroth ('), ont rapporté des cas semblables à ceux de Czerny. Billrolh, pour sa part, a réséqué 6 fois le cœcum, pour lésions tuberculeuses s*acconipagnant de phénomènes d'occlusion; il a Iroové, en même temps que des ulcoraLions de la muqueuse, des indurations épaisses d'un pouce, que le microscope seul a pu di ITérencicr du cancer, et qui avaient donné lieu aux mômes symptômes et à la même marche. Dans le cas d'Hofmokl, comme dans celui de Darier, la muqueuse n'était pas ulcérée, et la sténose était due à raccumulaliun du tissu tuberculeux dans la couche sous-muqueuse. Dans le cas de Ilandlbrd, le tissu du rétrécissement était en %'oie de caséiOcation.

Cancer. — Les rétrécissements cancéreux de Tintestin sont, le plus souvent, produits par l'épithéliome cylindrique de la muqueuse intestinale.

Ces néoplasmes peuvent se rencontrer sur toute la longueur de Fintestin, mais 9t> fois pour iUO, d'après Leichtenstem, ils occupent le gros intestin {y compris le rectum) (rectum, 80 ; côlon, 12; Ciecuni, 4; intestin grêle, 4). Trêves, sur 45 cas de cancer intestinal en trouve iû pour l'intestin grêle; 5 pour la valvule iléo-ciecalc, et 28 pour le côlon (p. 285).

Le cancer du gros intestin a pour siège de prédilection l'angle des côlons ascendant et transverse, le côlon trans verse, el rangle que fait celui-ci avec le côlon descendant. Il est bien plus commun encore au niveau de VS iliaque.

Le cancer de rintcstin apparaît rarement sous forme de noyaux disséminés (5 fois sur 188 cas, Ilaussmann) (^), d'autres fois, il n y a qu'un seul novau, produisant une diminution latérale du calibre intestinal (ÏTf faits, Ilaussmann). Il est exceptionnel que ces deux formes de cancer s*accompagnent de graves symptômes d'occlusion.

Dans l'immense majorité des cas, le uéoplasme aft'ectc une forme annulaire ou eylindrtque, et la masse rigide rétrécit de plus en plus la lumière de Tinlesliu, Haussmann a relevé cette disposition dans 170 cas.

Le cancer de la région ilco-CcTcale mérite une mention spéciale; il a été bien étudié par Du Castel(*). Il occupe la valvule ou son voisinage et peut rester limité au pourtour même de la valvule ou remonler, sur l'intestin grêle, dans une étendue qui ne dépasse pas tj à 10 centimètres. Le mal paraît débuter, le plus souvent, par la valvule, qui perd sa souplesse; les deux lames, devenues rigides, sont séparées par une fente étroite; la formation du rétrécissement est rapide. A une période avancée de la maladie, l'ulcération peut détruire lobslacle el laisser de nouveau libre passage aux matières. Pour peu que le mal ait duré quelque temps, il gagne de proche en proche les parlies voisines : le caecum s'indure et devient rigide, aussi bien que la un de Tintestm fçrêle. Des adhérences s'établissent promptemenl; elles rendent très difficile Topéraiion de la résection iléo-cœcale,

(•) RoLLESTOX, Soc, path- de Londres, 20 mai 1890*

(■) BiLLROTHt Soc. imp. roy. de Vienne, 5! octobre 1800.

(^ lliusisiiiA^N, Thèse de Fans, 1882,

(*) Du Castel, Àrck. sinér. de méâ,, 1882, ?■ série, t. CL, p. 20

TRAITÉ DE CHIRURGIE. — V\. 5t9

Au-dessus de la portion rétrécie, qu'il s'agisse d'un rétrécissement ou d'un cancer, les altérations secondaires sont, à peu de chose près, identiques :

L'intestin se dilate et la paroi s'hypertrophie. Immédiatement au-dessus de la sténose, on voit souvent une poche à parois minces, qui peut s'enflammer et s'ulcérer. Quelquefois, il se fait une fistule bimuqueuse ; dans d'autres circonstances, des adhérences s'établissent entre l'intestin rétréci et le péritoine pariétal, et le contenu de l'intestin peut arriver à l'extérieur, après avoir déterminé des accidents inflammatoires d'un diagnostic souvent très difficile.

Les sténoses intestinales donnent lieu, d'habitude, pendant un temps plus ou moins long, à des troubles d'occlusion chronique; puis, un jour, éclatent des symptômes d'occlusion aiguë, provoqués le plus souvent par l'engagement d'un corps étranger dans le point rétréci, ou bien par un spasme de la paroi intestinale. On peut voir aussi se produire l'étranglement par volvulus ou par invagination secondaires, ou bien par formation d'une coudure au niveau de la coarctation.

Quelques malades afi*ectés de cancer de l'intestin, ne présentent pas de symptômes de rétrécissement, à proprement parler; cela dépend de la disposition du tissu néoplasique. Ils succombent alors à l'épuisement qui résulte de l'entérite chronique ou de la cachexie cancéreuse.

Le cancer de l'intestin est, à peu près, aussi fréquent chez l'homme que chez la femme; Haussmann donne, comme proportion, 125 hommes et 119 fenmies.

Au point de vue de Tâge, on peut dire qu'aucun âge n'est à l'abri, puisque, parmi les observations réunies par Haussmann, on voit 5 cas, de un an à cinq ans. Cependant, avant vingt ans et après soixante-dix ans, le cancer de rintestin est, tout à fait, exceptionnel ; son maximum de fréquence est entre trente et soixante ans.

Le rétrécissement simple parait plus commun chez la femme que chez l'homme : sur 32 cas du relevé de Trêves, on voit 19 femmes et 13 hommes.

L'âge des sujets est, en général, moins avancé que pour le cancer, maist>n ne peut rien établir de précis à cet égard.

Certaines afl*ections de l'abdomen et de l'intestin se manifestent quelquefois par des symptômes d'occlusion intestinale, sans qu'il soit possible de rapporter à une disposition matérielle quelconque l'arrêt du cours des matières fécales. Tels sont les pseudo-étranglements, si bien étudiés autrefois par Henrot (de Reims).

On voit parfois, après la réduction d'une hernie étranglée, persister les accidents d'étranglement, et les malades succomber, sans que l'autopsie révèle l'existence d'une striction : on a alors admis, théoriquement, une altération de la paroi musculaire de l'intestin, consécutive à l'étranglement, et l'on a pensé que la stase sanguine et la distension prolongée avaient enlevé aux éléments musculaires leur tonicité et leur contractilité.

De même, il n'est pas rare qu'une înflammalion aiguc» circonscrite ou généralisée de la séreuse périlonéale, ne se Lraduîse, cliniqucment» que par ûas phénomènes d'occlusion intestinale, aussi intenses et aussi complets que ceux qui s'observent dans les cas les plus francs d'étraoglenient interne. Il en esl ainsi pour certaines péritonites par perforation, et en parlicuHcr par perforation de l'appendice iléo-ciecai. Je les étudierai dans un antre chapitre-

Les mêmes remarques s'appliquent à quelques cas d'enlérite aiguë, surtout à la typhlite et à la colite, lorsque les symptômes, habituels de la maladie inteslinale n'existent pas, ou passent inaperçus au milieu des phénomènes les plus aigus de rocchision. L*entérite causée par Texposition au froid, surtout après un repas, lorsque les organes digestifs sont surpris en pleine activité fonctionnelle, donne lieu, plus souvent qu'on ne le croit généralement à ces accidents, si embarrassants dans la pratique, et d'une pathogénie si obscure.

Gubler a nommé périlonisme renscmblc des troubles profonds du système nerveux résultant de l'étranglement de l'intestin ou de rinOammation du péritaine ; dans le péritonismc, le rôle prépondérant semble dévolu à des phénomènes d ordre paralylique, produits la plupart du temps par action réflexe : l'intestin paralysé n'est plus apte à se vider de son contenu; il se laisse distendre, et, rimpossibilité de réagir augmentant avec la distension, Tarrét des matières devient absolu. Duplay (^) a objecté à cette théorie que, si l'intestin est paralysé, les mouvements a ntipéristal tiques doivent être abolis, aussi bien que les mouvements périslaltiques; or, dans les pseudo-élranglemenls, il y a des vomissements qui résultent de mouvements antipérislaltiques. Mais rien ne démontre que dans les cas d'occlusion sans obstacle mécanique, toul rintestin soit paralysé ; on peut même constater le contraire : dans un cas de typhlite, avec colite, que j'ai observé, et dans lequel Tocelusion était si complète que nous pensions, Ch. Monod et moi, à un étranglement par volvuluB ou par bride, il y avait des contractions intestinales très énergiques et très douloureuses pour le malade.

Il suffit, pour expliquer Tarrôt des matières, qu'un seul segment du tube intestinal soit atteint de paralysie.

D'autre part, on peut admettre que la distension amène un changement de position des anses intestinales, avec des inflexions et des coudures, qui les isolent les unes des autres, et qui créent un certain nombre de départements indépendants. Ce n'est pas là une simple vue de rcsprit; en effet, en pareil cas, si l'on ponctionne une de ces anses intestinales, les anses voisines ne se vident pas.

Quoi qui! en soit de ces incerlitudes pathogéniques, l'existence de Focclusion sans obstacle mécanique est indiscutable, et la connaissance des faits de cette nature a acquis, en clinique, une importance de premier ordre*

(•) VvvLAr.Areh, gén. de m^^f, 1870, L XXVIII, p. 5ii.

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Les manifestations symptomatiques et la marche de rocclusion intestinale se présentent sous deux aspects bien distincts : tantôt, en effet, les accidents éclatent brusquement, au milieu d'une santé parfaite, et la maladie rcvét, dès son début, un caractère de gravité extrême, qui s'accentue rapidement; l'intervention doit être prompte, pour être efficace; c*esi V occlusion aigtiè\ nommée aussi étranglement interne; tantôt, au contraire, les accidents se montrent d'une façon progressive, souvent irrégulière, l'évolution est lente, l'indication d'intervenir est moins urgente, c'est Vocclusion chronique, désignée aussi sous le nom (ïobstruction intestinale.