A. — FORME AIGUË

L'occlusion intestinale aiguë survient souvent sans aucun prodrome; d'autres fois, le malade a présenté depuis quelques jours des troubles digestifs plus ou moins vagues, des coliques, ou môme une ou deux attaques passagères d'occlusion incomplète.

Une douleur vive, parfois déchirante et atroce, est ressentie dans un point de Tabdomen; presque aussitôt se montrent des nausées, puis des vomissements d'abord alimentaires, bientôt bilieux, et enfin fécaloîdes. Le visage pâlit et s'altère, les traits se tirent, les yeux s'excavent, le nez s'amincit et s'effile; le pouls devient petit et fréquent; la température reste normale ou s'abaisse. La constipation est complète, soit dès le début, soit après une ou deux évacuations; l'émission des gaz par l'anus fait absolument défaut. Le ventre, souvent rétracté, au premier moment, se ballonne après vingt-quatre ou trente-six heures. Les phénomènes de dépression s'accentuent; l'angoisse est inexprimable; le pouls est misérable; la voix s'éteint; aux vomissements s'ajoute un hoquet persistant ; le corps se couvre de sueurs froides, l'hypothermie est extrême, et le malade succombe, en conservant, le plus souvent, son intelligence intacte, jusqu'à la fin.

Toutefois ce tableau classique de l'occlusion intestinale aiguë offre bien des nuances et bien des variétés.

On voit des malades qui meurent d'étranglement interne, sans avoir présenté ni douleur, ni météorisme, et, après avoir eu seulement des vomissements, avec suppression des selles et des gaz.

Chez d'autres, les vomissements sont rares, ou bien ils se suspendent pendant un temps plus ou moins long.

Quelquefois, après les premiers accidents on observe une amélioration trompeuse.

Aussi est-il indispensable de reprendre, en détail, chacun des symptômes, et d'en examiner les différentes modalités cliniques.

La douleur est presque toujours le phénomène initial; il se peut, cependant,

ETUDE CUNIQtJE DE l/OCCLUSÎON INTESTINAI^.

qu'elle fasse dèfatil ci que le moïnde accuse sîniplemenl quelques coliques abdominales de faible inlensilé; tnaîs c'est forl rare dans la forme art^uc de roct'lusiou. D'ordinaire, la douleur est 1res vive; localisée au début, elle ne Larde pas à se généraliser; le malade] indique quelquefois, comme siège maximum de la douleur, un poinl en rapport avec le src^'e de rohstacle; |dus tiouvcnl, il souffre surtout dans les environs de Tombilic, ce qui liendrait, diaprés Trêves, à ce que le plexus solaire correspond à cette région. La donleur est souvent continue; crautres fors, elle présente des exacerbntions, ou bien, elle no survient que par crises, dans rintervalle desquelles la souffrance est il peu prés nulle. La douleur conlinue est causée par la striction per* mancnte de l'iulcslin ou du mésentère- les paroxysmes et les crises sont dus aux contraclions périslalliriues cl anti-péristalliques, qui sont iïderniiUeules. La cessation ljrnst|uc de în douleur est le plus souvent d*im très mauvais augure, car elle indique ta gangrène ou lu perforation, en même temps que ranéanlîssement de toutes les puissances réaclionncîles de rorgnuismc.

La itontcur à in j^ression manque presque toujours au débuts exceplé dans les cas où rocclusion Veconnaft pour cause une entérite aiguO; la pression est otors douloureuse sur la partie enflammée. Quand une certaine sensibilité existe toujours au même point, cVst un signe très précieux, qui peut indiquer le siège de robstacle, surtout si ce point est désigné par le malade comme étant celui par lequel la douleur spontanée a débuté.

Les tuîust'ps et les vomiii.st'nirtitii consli tuent des phénomènes précoces et constants. Les matières vomies sont d'abord alimenlaires, puis muqueuses, puis bilieuses^ et enfin fécalo'ùJeii.TrèB abondants el incoercibles dans certains cas, les vomissements peuvent, d'aulrcs fois, ne survenir t\uh des infervalles rloigriés : lautAl, le malade rejette immédiatement tout ce qu'il prend ; tantôt, les alimrnls et les boissons ne sont rendus que longtemps après leur ingestion.

11 y a de grandes bizarreries dans la manière d'éln* des vomissements; quelques malades vomissent une ou deux fois au débuL puis les vomissements cessent tout à fait, ou deviennent rares; chez d'autres, ils n^apparaissent que vingt -quatre ou trente-six heures après le début de rocclusion ; quelques-uns, en lin, n*ont qu'un ou deux vomissements, insignî fiants, durant les deux ou trois premiers jours. Os difTérenccs tienneuL pour beaucoup, au siège de l'otistacle; en elTet, l'étranglement de Tintestin grèlc s accompagne, en général, de vomissements bien plus précocef* et bien plus rebelles, que l'étranglement du gros intestin; mais elles Heiuif it surtout à des aptitudes individuelles.

Les vomissements n'ont donc pas une valeur il i agnostique ou pronostique absolue, et il faut se garder de conclure de la rareté ou de la cessation des vomissements, à la cessation de rélrauglemenL

hcs ifit/mpiàmes géfïéraux sont des phénomènes de dépression vitale; ils sont parfois lents a apparaître : mais d'autres fois la prostration el la douleur du début se montrent jtresque simulbinément.

Qu'il s'agisse d'une invagination aiguè, d'un volvulus ou d'un étranglement, par bride ou par diverticule, il y a coustriction de l'intestin et des Olets nerveux qui s'y rendent. Cette irritation des nerfs mésentériques et intestinaux se tra- «luit par des symptômes nerveux réflexes, et retentit non seulement sur le

454 DE l'occlusion INTESTINALE.

système sympathique abdominal, mais aussi sur le bulbe et sur la moelle. Les accidents sont d'autant plus accentués que l'irritation nerveuse est plus vive, et leur intensité est en rapport direct avec l'étroitesse de l'étranglement : très marqués, d'ordinaire, pour les étranglements par brides ou par hernies internes, ils sont moins constants, et moins prononcés, pour le volvulus et pour l'invagination.

A ces phénomènes d'ordre nerveux il faut rattacher : la faiblesse musculaire, la faiblesse du pouls, l'accélération de la respiration, l'anxiété, l'hypothermie, la cyanose, la suppression des urines, et aussi les crampes dans les muscles des membres et les spasmes convulsifs qu'on observe quelquefois.

La constipation est le symptôme par excellence de l'occlusion intestinale. La suppression des selles n'est pas toujours absolue dès les premiers instants; en effet, le bout inférieur peut se vider des matières qu'il contient; mais au bout de peu de temps rien ne passe plus par l'anus.

L'absence démission de gaz par tanus est constante dans l'occlusion intestinale aiguë. Il faut rechercher ce symptôme avec un soin méticuleux.

Notons que, par exception, dans certains cas d'invagination aiguë, quelques gaz peuvent passer, en même temps que desselles diarrhéiques, sanglantes; il y a souvent alors un désir presque continuel d'aller à la garde-robe, et un ténesme à peu près incessant.

Le ballonnement n'apparaît pas immédiatement; on trouve môme dans bon nombre d'occlusions très aiguës, le ventre rétracté ; c'est un effet de la contracture des muscles abdominaux provoquée par la douleur. Dans quelques circonstances, l'abdomen conserve, à peu de chose près, sa souplesse normale. Comme nous le verrons à propos du diagnostic du siège, le ballonnement est plus ou moins considérable, suivant le point où se trouve l'obstacle. Il augmente quelquefois très rapidement, devient énorme, et, refoulant le diaphragme, il gêne la respiration et la circulation.

Dans l'occlusion intestinale aiguë, la mort arrive généralement du sixième au huitième jour. Dans certains cas très graves, les malades sont emportés, en vingt-quatre ou quarante-huit heures, par des phénomènes nerveux d'une effroyable intensité.

Souvent, dans la période ultime, à l'accélération pure et simple de la respiration, s'ajoute une congestion pulmonaire généralisée, qui précipite le dénouement.

Dans bien des cas, la maladie se termine par une péritonite suraiguë par perforation. Une élévation de la température fait parfois soupçonner cette complication; mais il ne faut pas trop se fier au theimomètre en pareil cas; je me suis déjà expliqué sur ce sujet, à propos des péritonites qui succèdent à l'effusion du contenu intestinal.

Pendant l'évolution, presque inexorable, de la maladie, on peut voir survenir des moments d'accalmie, des rémissions trompeuses : la douleur diminue, et les vomissements s'apaisent; mais la constipation persiste, et, presque toujours^ on constate un désaccord frappant entre l'état du pouls ou de la respiration, et le bien-être relatif accusé par le malade.

L'occlusion intestinale aiguë appartient surtout aux étranglements par brides, aux invaginations aiguës, au volvulus, aux hernies internes.

L entérite cl la périlonile donnent souvent lieu également à des symptômes analog"iies.

Enfui, beaucoup d'occlusions chroniques se terminent par un épisode d'ccclusion aiguë.

B. — FORME CHROMOt-'E

L'occlusion intestinale chronique se présente d'ordinaire avec un début lent, insidieux. Il est exceptionnel que les symptômes d'occlusion soient la première manifestation de l'obstacle, et, lorsqu*il en es( ainsi, ils n*allçignenl presque jamais les caractères de gravité extrt^mc qui sont le propre de Tocclu* sion aiguë.

Le dc^but est en général marqué par des troubles digcsUfs mal définis : lenteur des digestions, flatulence, conslipalion persistant plusieurs jours et se terminant par une débâcle suivie d*une amélioration temporaire. Peu à peu, la durée des périodes de constipation augmente; le veiilre tend k se ballonner, et rorclusion semble complèle; cependant une médication purgative amène encore unt^ délxlele. Finalement, les accidents se renouvellent et résistent à toute thérapeutique et l'occlusion est constituée.

La marche des accidents est rarement comparajjle à celle de la forme aiguë; on est surpris, souvent, de la faible réaction générale déterminée par un arrêt, pourtant complet, du cours des matières.

La finifff'nr est habituellement peu marquée, diffuse intermittente. Si Tobstacle occupe Tintestin grêle» elle se montre un certain temps après le repas, sous forme de coliques. On note parfois un peu de sensibilité à la pression .

La cnff^tipfaiûH n'est pas absolue, tant que la sténose est incomplète ; les malades continuent à émettre des gaz, même pendant les périodes de consti palion. Dans certains cas de sténose par cancer ou d'invagination chronique, les selles sont diarrhéiqiies, sanglantes et accompagnées de ténesme.

Dans d'autres cas, lorsque l'obstacle siège sur le gros intestin, le resserrement graduel du passage se traduit par des modiOcations dans la forme des matières fécales, qui peuvent être aplaties, rubanées, effilées ou ovillées.

Le ba!lfjnnenit*ttl est tardif, et le plus souvent inconijdet lorsque l'obstacle occupe le gros intestin. Il peut acquérir, cependant, des dimensions considérables, et alors les anses intestinales se dessinent sous la paroi d^i l'abdomen.

Le» vomissements sont rares; ils ne survienuenL qu'à de longs intervalles, et ils ne prennent le caractère fécalolfde que fort tard.

Quant aux .^i/mpfnfrif'H ffénératLr^ ils [teuvent manquer, pendant presque toute la durée de l'occlusion, et n'apparaître que comme phénomènes ultimes.

En somme, la forme chronique est coraclénsce par la succession de deux ordres d'accidents : des symptômes de diminution progressive du calibre de Imieslin. et des symptômes d'arrêt complet des matières; les premiers précédant, d'ordinaire, l'apparition des seconds. 11 existe, néanmoins, un certain nombre de variétés intermédiaires à la forme aiguë et à la forme chronique et il n'est pas rare que des malades, après avoir présenté, pendant un certain

temps, des symptômes de sténose progressive, soient pris, tout à coup, des accidents les plus aigus; c*est ce qui arrive lorsque, dans un rétrécissement ou dans un cancer, s'engage un corps étranger, ou bien lorsque, chez un malade atteint de constipation chronique avec amas stercoraux, vient s'ajouter un spasme ou une paralysie des tuniques intestinales. Dans d'autres circonstances, l'obstruction chronique ne s'est révélée que par des phénomènes insignifiants, quand les malades sont pris brusquement d'occlusion aiguë; on comprend que le diagnostic offre alors les plus grandes difficultés.

Habituellement, cependant, la physionomie clinique de l'occlusion chronique est à peu près celle que j'ai indiquée et les états divers qui lui donnent naissance, sont: les rétrécissements cancéreux ou simples; l'invagination chronique; les compressions larges par organes abdominaux hypertrophiés ou déplacés, par tumeurs; les flexions anormales ; les adhérences étendues, résultant d'inflammations chroniques du péritoine; les obstructions par polypes, corps étrangers (noyaux de fruits, calculs biliaires, vers intestinaux, etc.); mais surtout par matières fécales accumulées.

La terminaison de cette forme d'occlusion intestinale est variable, suivant la cause.

Dans certains cas, on voit se dérouler, pendant des mois et même des années, les accidents d'une obstruction incomplète, sans que la santé générale soit profondément altérée; dans d'autres circonstances, la mort survient par le fait d'un épuisement progressif; mais, le plus ordinairement, c'est une crise d'occlusion aiguë qui termine la scène, et le malade est emporté par l'intensité des phénomènes nerveux réflexes, ou bien par une péritonite généralisée, consécutive à une perforation.

Diagnostic. — Lorsqu'un malade se présente avec les symptômes d'une occlusion intestinale aiguë ou chronique, le premier devoir du chirurgien est de s'assurer qu'il n'y a pas de hernie. Il ne faut pas se contenter des affirmations des malades, il faut passer successivement en revue toutes les régions où peuvent se former des hernies. Les cas ne sont, malheureusement, pas rares, dans lesquels, faute d'un examen complet, on a cru à une occlusion intestinale, alors qu'il s'agissait, en réalité, d'un simple étranglement herniaire; tous les chirurgiens ont vu des faits semblables. On s'assurera de même qu'il n'existe pas d'obstacle accessible par le toucher rectal. L'absence de toute hernie, même rare, étant dûment établie, on doit chercher à résoudre les trois problèmes suivants : i<» les symptômes d'occlusion dépendent-ils d'un obstacle mécanique? 2° où siège cet obstacle? 3* quelle en est la nature?

1*» Les affections qui peuvent simuler une occlusion sont: le choléra; certains empoisonnements qui s'accompagnent de vomissements, d'abaissement de la température, de suppression des urines; enfin, les coliques hépatiques ou néphrétiques. Il suffit, en général, de connaître la possibilité de pareilles confusions, pour éviter de les commettre.

La distinction entre certaines péritonites aiguës et chroniques et les formes aiguë et chronique de l'occlusion est, dans bien des circonstances, autrement difficile à établir.

Une des erreurs les plus fréquemment commises est celle qui consiste à

ÉTUDE CLINIQUE DE l/OCCLUSION INTESTINALE. 457

prendre pour une occlusion inleslinale aig^u<% p^r obstacle mécanique» une pérUonile aiguë, el plus spécialement une péritonite par perforalion. Le tableau clinique esl souvent absolument le intime : la douleui' abdominale excessive» comme début; les nausées, les vomissements, le ballonnement du ventre, la constipation; les pliénomènes nerveux peuvent se rencontrer, à un égal degré, dans Jes deux aiTeelions et le diagnostic ne repose que sur quelques nuances parfois bien délicates a saisir, Duplay {') rapporte \\ ol>fiervatioDS, dans lesquelles des accidents de péritonite furent pris pour un élranglement interne. Depuis Duplay» d'autres auteurs ont publié des observations analogues. 11 s'agit de ces pseudo-étrangicmeids étudiés par llenrolj et récemment par Thibierge, et dont j'ai déjà discuté la patliogénic.

D'après Duplay, les vomissements, dans la péritonite, sont moins habituellement fécaloïdcs que dans roeclusion vraie.

La constipation est moins conqdéte; dans un cerlain nombre de cas, les malades ont pu rendre» k diverses reprises, quelques gaz et quelques matières.

On noie, dans la péritonite» une généralisation beaucoup plus rapide de la douleur qui est, en même temps, 1res superficielle.

On dit généralement que le ballonnement est moins marqué dans la péritonite que dans 1 occlusion; j'ai souvent observé le contraire, el, toutes choses égales «railleurs, je considère qu'une distension des anses intestinales rajïidement généralisée à tout labdomen, se rapporte plutôt à une péritonite qu'à une occlusion.

Duplay a noté parfois» dans les régions des flancs» autour de l'ombilic ou dans lliypogastre» un certain degré de matité indiquant un épanchemenl périLoncal.

Chez doux malades atteints de péritonite par perforation, avec accidents d'occlusion, le seul signe local qui eiH pu me faire songer à une péritonite, était un très léger œdème de la |>aroi abdominale.

Mais t-outes ces dilîérences sont bien relatives et n'ont pas de valeur diagnostique aliSiilue.

Le fris,son^ signalé par ilenrot comme marquant le début de la péritonite» a plus d'importance, mais ce symptôme jjasse souvent inaperçu, car il est masqué par la douleur excessive de la [>éribMHte par perforation.

La le/tip&ratttre est d habitude élevée, dans la péritonite; en eflel» sur les 14 observations rapportées Duplay, 7 lois la température est notée et toujours la tenipérature fut au-ilessus de la normale. 11 en est ainsi» du moins au début; mais plus tard la tenipérature s'abaisse, dans la péritonite* aussi bien que dans Focclusion. Dans l'occlusion» au contraire» la température, normale ou même abaissée au commencement» s'élève quelquelViis h la fin : il est vrai que cette hvpcrtiiermie iiidit|ue alors qu'une [lèritonile par j>erfuration vient se surajouter à l'étranglenient.

En somme, assez souvent on reste dans l'incertitude, el il faut avouer» qu'entre l'occlusion produite par la paralysie intestinale succédant h la périloriite et l'occlusion véritable par obstacle matériel» le diagnostic n'est pas toujours possible.

(«) Duplay, Areh, gén. de méd,, 1876, p. 5l3.

458 DE l'occlusion INTESTINALE.

J*en dirai autant des phénomènes d'occlusion intestinale résultant d'une entérite, et plus spécialement d'une inflammation du côlon, du cœcum ou de son appendice.

Je ne parlerai pas des perforations de l'appendice, car les considérations que je viens de développer à propos de la péritonite, s'appliquent sans réserves à ces perforations. J'aurai seulement en vue la typhlite et la colite sans perforation.

Les vomissements sont rarement fécaloïdes; le collapsus n'est pas aussi prononcé que dans l'étranglement interne.

Le maximum de la douleur, spontanée et à la pression, se trouve au niveau de la portion de l'intestin qui est enflammée ; dans un cas, il me fut possible de dessiner, par les points douloureux, le trajet exact du cœcum, du côlon ascendant et d'une partie du côlon transverse.

Les commémoratifs ont une importance capitale ; souvent, en effet, on trouvera, soit une ou plusieurs attaques douloureuses, ayant duré quelques heures, et terminées spontanément ou sous l'influence de quelques lavements; d'autres fois, on arrivera à savoir que l'intestin fonctionnait d'une manière défectueuse, et l'on relèvera des symptômes, plus ou moins marqués, de colite chronique. 11 importe aussi de s'enquérir des circonstances dans lesquelles s'est produite la crise; le plus souvent, en effet, l'occlusion qui reconnaît pour cause la typhlite ou la colite, succède soit à l'exposition au froid humide, après le repas, soit à un écart de régime.

Ces difCcultés de diagnostic ne se rencontrent pas seulement dans la forme aiguë de l'occlusion.

Dans certains cas d'occlusion chronique, il est à peu près impossible de savoir s'il s'agit d'un obstacle mécanique ou bien d'une péritonite chronique, tuberculeuse ou cancéreuse. Les erreurs de diagnostic sont fréquentes; d'une part, parce que le début de l'obstruction chronique est mal caractérisé, et parce que les symptômes sont rarement au complet; d'autre part, parce que, dans les péritonites chroniques, les exsudats, les produits néoplasiques qui englobent l'intestin, gênent le cours des matières et donnent lieu à des phénomènes plus ou moins bien caractérisés d'occlusion. L'examen de l'abdomen, par la palpation et par la percussion, peut fournir des indices précieux; mais souvent, à cause du ballonnement, les résultats ainsi obtenus sont négatifs: on en est réduit, alors, à procéder par exclusion, et à porter un diagnostic de probabilité, basé sur une étude attentive des commémoratifs et de la marche de raffeclion.

2<» Étant donnée une occlusion intestinale, aiguë ou chronique, est-il possible de déterminer la région du canal intestinal sur laquelle siège l'obstacle?

D'une manière générale, et a priori, on peut dire que si l'occlusion est aiguë, l'obstacle a beaucoup de chances pour consister dans une lésion de Tintestin grôle, tandis que, si l'occlusion est chronique, il est situé plus probablement sur le gros intestin.

La douleur localisée par le malade en un point particulier, et développée par la pression au même niveau, est un signe de valeur, dans l'occlusion aiguë, surtout si, en même temps, on découvre une tuméfaction ou une induration. Besnier, se basant sur l'analyse de 183 observations, attribue une grande impor-

tance à la douleur locale, primitive, qui correspond fréquorament au siège de Tobslacle. On trouve quelquefois plusieurs points douloureux, mais alors» en cherehant bienj on peut arriver à reconnaître qu'il en est un, sur lequel la sensibilité est plus vive, et dont l'apparition a précédé celle des autres.

On ne doit pas, toutefois, accorder une confiance exagérée au siège de la douleur, car il n'est pas rare de voir un étrauglement ctecal ou iliaque se manifester par une douleur au niveau de T ombilic.

Les données établies par Besnier nVn subsistent pas moins, et elleo peuvent rendre de grands services, au lit du malade.

Dans un certain nombre de cas d'occlusion chronique, les malades désignent avec précision, un point de leur abdomen, au niveau duquel commencent ou se teruiinent les contractions intestinales; ils y perçoivent une douleur particu- Uère, une sorte de sensation d\irnH.

Un très bon signe du siège de Tobstaclc est rexistenec d'une tuméfaction limitée; nialheureusement, la plupart des cas d'occlusion ne s'accompagnent d'aucune tuméfaction, et si la tuméfaction a pu exister h un moment donné, elle est vite masquée par les progrès du ballonnemenL.

La déformation de l'abdomen produite' par le ballonnement est, dans une certaine mesure, eu rapport avec la situation de robslaele, ainsi que l'a démontré Laugier (^) : la région ombilicale est-elle soulevée, et Tabdomen a-t-il une forme globuleuse, saillante en avant, tandis que les lianes restent aplatis et peu développés, on doit soupc^onner un obstacle occupant la fin de Tinlestin grêle: inversement, un ballonnement prédominant dans les lianes, et donnant lieu à un élargissement de l'abdomen, est en faveur de l'existence d'une lésion du gros intestin.

Dans quelques cas, une dépression du liane gauche contrastant avec un développement exagéré du flanc droit, a fait reconnaître un obstacle placé sur le côlon Iran s verse.

En fait, ces dilTérences disparaissent bientôt par suite du ballonnement général, et bien rares sont les cas dans lesquels l'inspection du ventre peut donner un renseignement précis.

Bouveret ('), dans un travail récent, a fait connaître les résultats de ses recherches sur la valeur séméiologique de la dilatation du ca?cum et du côlon ascendant, au point de vue du siège de l'occlusion intestinale.

La dilatation cœcale indique un obstacle situé plus bas; l'absence de dilatalion se rapporte, au contraire, à une occlusion de l'intestin grêle. Sur 7 malades soumis h son observation, Bouveret a pu établir 6 fois le siège de robslaele sur le gros ou sur le petit intestin, et il donne les moyens sui%'ants pour reconnaître la dilatation du Cieeum : l" on trouve, dans la fosse iliaque droite, un clapotement permanent, à timbre amphorique; '2" au moment tles contractions intestinales douloureuses, il se manifeste un soulèvement en dos d*âne de la paroi abdominale, allant de la fosse iliaque vers le rebord costal; 3" le météorisme est plus prononcé, môme dans rintervalle des coliqueSi à droite de lombilie que du côté gauche; 4* au moment des coliques, c'est par la fosse iliaque droite que débutent les contractions intestinales;

(*) Lauoie:r, BulL cAiV., t. I» p. 245.

(») BouvEREr, Lyon méd., 1887, n' 3t, p. 445, et ButL méd.^ 12 mars ISîW, p. 257.

460 DE l'occlusion INTESTINALE.

5» le maximum de la douleur, spontanée ou provoquée, siège dans la fosse iliaque droite.

Les vomissements peuvent, dans une certaine mesure, permettre de préjuger la situation de l'obstacle, bien que les auteurs qui se sont occupés de celte question (Cossy, Besnier, Hilton, Bryant) soient arrivés à des résultats quelque peu contradictoires. Des vomissements précoces, rebelles, fécaloïdes, indiquent une occlusion de la fin de l'intestin grêle. Des vomissements tardifs, peu fréquents, sont plutôt en rapport avec un obstacle occupant le gros intestin. Des vomissements très précoces et sans caractère fécaloïde donnent l'idée d'un arrêt des matières au niveau des premières portions de l'intestin grêle.

De même, l'intensité des phénomènes généraux implique plus souvent, une occlusion du petit que du gros intestin, quoique, ainsi que nous l'avons déjà vu, la violence de ces symptômes soit liée à l'étroitesse de l'étranglement, plutôt qu'à son siège.

On a cru trouver, dans l'étude de la quantité des urines, un élément de diagnostic, au point de vue du siège de la lésion : d'après Hilton, Barton, Golding Bird et d'autres, l'anurie serait d'autant plus complète que l'étranglement siégerait plus près du pylore. Leichtenstern, Gay, Trêves, contestent celte assertion ; pour eux, l'anurie ne serait qu'une des manifestations de la dépression nerveuse, et serait beaucoup plus en rapport avec l'étroitesse qu'avec le siège de l'étranglement. L'anurie, dans la forme aiguë de l'occlusion au moins, n'a donc pas l'importance diagnostique qu'on a voulu lui attribuer.

Par contre, dans la forme chronique, alors que les phénomènes nerveux font complètement défaut, une diminution notable des urines indique une insuffisance d'absorption intestinale, et, par suite, un obstacle placé dans les régions supérieures de l'intestin.

En raison de ces difficultés à établir le siège de l'occlusion par la seule étude des symptômes, on a depuis longtemps songé à utiliser diverses manœuvres d'exploration par le rectum.

L'introduction des sondes rectales n'a aucune valeur; en effet, dans l'immense majorité des cas, l'instrument ne dépasse pas la partie supérieure de VS iliaque.

L'introduction de la main, suivant la méthode de Simon (*), est dangereuse et infidèle; elle est tombée dans un juste oubli.

Les injections d'eau dans le gros intestin peuvent donner des renseignements utiles ; en 60*01, la capacité de celte partie de l'intestin étant environ de 2 litres, il est clair que si l'on peut injecter cette quantité de liquide, l'obstacle a des chances pour se trouver sur le caecum ou plus haut. Mais il faut bien savoir que rien n'est moins fixe que la capacité du rectum et du côlon.

Briquet et Velpeau ont conseillé, jadis, de pratiquer l'auscultation du gros intestin, pendant que le liquide est injecté; ce mode d'exploration est considéré par Trêves (p. 402) comme pouvant fournir des indications d'une grande précision ; en efl*et, si l'on peut entendre nettement le liquide arriver dans le cœcum, il est évident que l'obstacle n'occupe pas le gros intestin.

En somme, s'il est quelquefois possible de savoir sur quelle partie de l'intestin est placé l'obstacle au cours des matières, nombreux sont les cas

(*) Simon, Arch. fur klin, Chir.y 1872.

ÉTUDE GUKrQOE DE L*OCG!.USI0N INTESTINALE. 461

dans lesquels on est forcé de reslor dans le doute ou de s en [cnir h des pn>sompLions. Ce n est pas, loutefois, l'opinion de \V*ihl, qui, dans deux nK^v moires (*) récents, insiste sur la possibilité de diagnosliquor, sinon la nature, du moins le sî^gc de l'occlusion. Il part de ce principe, tout au moins discutable pour bien des cas, que la portion d'intestin située au-dessus de Tobstaclc ne peut se distendre d'une manière notable, parce qu'elle se vide par les vomissemenls. et que, seule, l'anse étranglée ou tordue se développe démesurément, et produit le météonsme. On pourrait reconnaître le siège de cette anse par la vue et par la percussion, mais surtout par la palpation, qui permet de sentir lanse volumineuse et lîxée, Ouand la paroi abdominale est très tendue, il faut faire cette exploration sous le chloroforme.

3" Le diagnostic de la cause exacte qui produit Tocclusion, dont le siège est ainsi établi avec plus ou moins de certitude, n est pns non plus toujours possible ; dans des cas trop nombreux, il ne repose que sur un calcul de probabilités, basé sur les antécédents des malades et sur certaines données relatives h l'hisloire pathologique des iliverses aïïeclions susceptildes, à un moment donné, de se compliquer d'occlusion intestinale. La plupart du temps, ce n'est qu'un diagnostic par exclusion, et il faut distinguer les cas ai^s et les cas chroniques.

a. Orcfnsio7i ait/itë. — Les accidents sont dus, h peu prés sûrement, à une périionite ou à une entérite (sur lesquelles j*aî déjà suffisamment insisté), à une invaffhwtion êtramflée, à un volvuhfs, h un étranglement par une bnde^ par un direrdculey par un tinne^tu accideniei^ par un coîh'i de hernie nifenie,

L m vaginal ion seule, comme le fait remarquer Duplay, peut être diagnosïîquée avec quelque certitude.

On pensera à une invagination, s il sagil- J un enfant ou d*un jeune sujet; avant quatre ans, en effet, il n y a guère que des invagmations. La douleur, brusque dans son apparition et d*une intensité rapidemenl croissante» s'atténue au bout de quelques heures, ou bien se manifeste d'une façon inlermitlente ou continue, avec exacerbations. Le diagnostic deviendra plus ferme, si la palpation de labdomen découvre quei(|ue part, sur le trajet du gros intestin le plus souvent, l'existence d*une tuméfaction en forme de boudin. On n'aura, cependant, ce renseignement précieux, que si l'on examine le malade peu de temps après le début des accidenis, car le ballonnement ne tarde pas h rendre impossible la constatation de la tumeur. Les vomissements, dans l'invagination, ne sont qu'exceptionnellement fécaloïdes; la constipation peut ne pas ^tre complète; on note assez souvent des selles diarrhéitpies, muco-sanguinolentes, et mélangées quelquefois à des lambeaux d'intestin sphacélé. Il existe souvent du ténesme et un désir constant d'aller h la garde-robe. Enfin, on sent, dans certains cas, rextrèmité inférieure du boudin invaginé, par le louclicr rectal qu'il ne faut jamais négliger de pratiquer chez tous les malades atteints ci'orclusiou intestinale.

L'invagination est donc assez souvent dîagnoslicable; il n'en est pas moins I vrai que les faits ne manquent pas, dans lesquels elle a été prise pour une

P) £. Vr Wabl* Diagnostic de» occluaions intestinales par étranglement ou torsion. Centr, CAir,, 1889, n* 0, p. i55. — Laparotomie pour torsion de V intestin grêle, Arch. fur klin, , 18ÏW, L XXXVHI, H. rr, ji, 233.

perforation de rappendicc iléo-cfccal, et l'éciproquement; en effet, si la perforation s accompagne de symptômes d'occlusion, ce qui n'est pas très rare, la confusion est difficile à éviter.

Le volvuhis est un accident de Tâge adulte et de la vieillesse; il siège souvent sur VS iliaque. On pourra le soupçonner si, en l'absence de tout symptôme de rélrécissement dn gros intestin, il existe une douleur vive, précocfi d'abord intermitlente, puis continue et réveillée par la pression dans la fosse iliaque gauche, si le ballonnement, qui peut être énorme, a débuté par le côté gauche; quelquefois, on peut percevoir une tuméfaction vague h gauche de h gne qui va de la symphyse à Tombilic, ou bien la palpa tion arrive à délimiter, avec une certaine ^netteté, lanse distendue, qui est fixée profondénien! (Wahl), Les vomissements sont tardifs, la constipation est absolue; il peut y avoir du ténesme, comme dans l'invagination du gros intestin, seulement, dans le volvulus, le rectum est vide et il n y a aucune espèce d'évacuation par Tanus, En somme, ce diagnostic ne repose sur aucun signe net et précis. D'après Peyrot (Th., p. 144), le volvulus n aurait jamais été reconnu sur le vivant.

On peut en dire autant des étranglements par brides, diverticules, anneaux accidentels, hernies interues.

Cependant, dans les occlusions qui reconnaissent pour cause un des agents de ce groupe, on a quelques chances d'approcher du diagnostic, si Ton tient compte de l'acuité extrême des symplOraes, de la douleur, qui est brusque et continue, sous forme de coliques atroces, du peu de sensibilité à la pression, des vomissements promplement fécajoïdes; du collapsus rapide et profond, avec anurie à peu près absolue. On inclinera, en particulier, vers le diagnostic d'étranglement |)ar bride y s*il est possible de relever, dans les antécédenis du malade, l'existence d'une poussée de péritonite antérieure; suivant Trêves, Tétranglemcnt par bride est surtout caractérisé par la grande faiblesse musculaire et par Taspect horriblement anxieux du visage qui est contracté par la douleur.

Les calculs biliaires, engagés dans l'intestin, donnent lieu quelquefois à une obstruction aiguë qui n*cst pas précédée par les symptômes d'une obstruction chronique, comme c'est Thabitude en pareil cas. On a alors, pour se guider dans le diagnostic, tout d abord Tâge des malades et les comméraoratifs : il s'agit, presque toujours, de vieilles femmes qui ont eu fléjà une ou plusieurs attaques de coliques hépatiques; de plus, dans cette forme d'occlusion, les vomissements, sont en général peu abondants» mais surtout les symptômes de dépression nerveuse sont peu prononcés, et la uiarclie des accidents est lente.

Quelquefois, enfin, des lésions faisant partie du groupe des agents d^occlusion chronique, en particulier les rétrécissements et les cancers, ont pour première manifestation symptomatique, une attaque d'occlusion aigu(^. En pareille circonstance, c'est seulement à Taide d'une étude attentive des commémoratifs et en tenant compte du siège probable de Tobstacle, que l'on peut Arriver à un diagnostic approchant de la réalité, II faut bien connaître 1 eidstence de ces cas, afln de conserver toujours une certaine réserve quand il s'agit de formuler le diagnostic étiologique d'une occlusion aigud.

b. Forme chfvnique. — En présence d'un malade atteint d'occlusion chromque, on doit tout d'abord éliminer les tumeurs abdominales, utérines^ ova*

riques, ou autres, qui sont capables de comprimer rioLesUnî on agira de môme pour les péritoniles chroniques ^ la péritonite tuberculeuse en particulier, qui

I sont en général suffisamment caractérisées par leur marche et par leui^

^■symptômes propres. Il ny n de difficulté réelle que si le ballonnement est

^^ponsidérable.

■^ On cherchera ensuite k établir un diagnostic diiïérenliel entre les causes suivantes d'occlusion : robstriiction par masses fécales, les rétrécissements

I cancéreux ou simples de l'intestin, les adhérences anormales et Vinvagination chronique. Je laisse entièrement de côté les occlusions par obstacle siégeant sur le rectum, qui seront étudiées ailleurs. Les occlusions par masses fécales s'observent, de préférenre, chez des femmes adnltcs, hystériques et chez des aliénés. On note, dans les antécédents, des périodes de constipation prolongée; le ventre augmente très lentement de volume ; les anses intestinales se dessinent, mais seulement chez les sujets à parois abdominales minces; ce n'est qu'à une période très avancée qull existe des douleurs ou un point douloureux fixe; le plus souvent, des coliques se manifestent, par crises. Les vomissements sont tardifs et bien rarement fécaloïdes. La palpalion fait reconnaître, au niveau du ciecum, du côlon ascendant ou du côlon transverse, de VS iliaque, une tuméfaction pâteuse, ^1 gardant rempreintc du doigt, ou bien une série de masses arrondies, dures, immobiles, éclielonnées sur le trajet du gros intestin. Quelquefois, c'est un boudin plus ou moins cylindrique, nettement appréciable dans la fosse iliaque ^vgauche, si robslacle est à la iin de VS ifiaquc, La constipation n'est pas ^pioujours absolue; il y a, de temps en temps, des semblants tle garde-robes composées, de quelques matières dures, ovillées, qui sont évacuées après de grands eflbrts ; dans certains cas même, chose qui peut sembler paradoxale, on constate rappariliou de selles diarrhéiques; mais, malgré ces évacuations,

»Ia tumeur ne disparaît pas : c'est que, lobslruction n'étant j>as complète, des matières semi-liquides, venant de la partie de Tintestin située au-dessus de Tobslacle, ont pu filtrer entre la paroi intestinale et le bol fécal plus ou moins canaliculé sur une de ses faces; cela tient aussi à ce que la muqueuse du

»gros ïnlcsiînT irritée par la présence du corps étranger, sécrète abondamment des matières glaireuses qui s'échappent autour du bloc durci, sans parvenir à le désagréger. Il arrive même qu un purgatif soit rendu, sans avoir réussi

»à entraîner la masse encombrante.

Il ne faut jamais négliger de s'enquérir de la nature des aliments qui ont pu être ingérés : Verneui! (') a dû pratiquer rentérotomie sur une dame qui, pour satisfaire aux exigences du carême, avait absorbé une grande quantité |kde figues sèches; les résidus, accumulés et agglutinés, avaient produit une occlusion complète.

Bien que robslruction par masses fécales représente, en quelque sorte,

le type de l*oeclusion chronique, il faut bien savoir que des accidents aigus

peuvent survenir, soit par paralysie de Tinteslin irrité au niveau de lobstacle,

aoit par paralysie de tout le système intestinal, comme cela s'observe chei

^keerlains paralytiques généraux.

I (') Vbrkbuil, BuiL de la Soe. de rhir.f %1 avril, 1887.

466 DE l/OCCLUSION INTESTINALE.

coup rexistence, en retardant l'attaque d'occlusion aiguë. On voit parfois des malades résister pendant des mois, bien que rien ne passe plus par le rectum. J'ai observé, avec le docteur Chaumier (de Bléré), une dame de cinquantecinq ans, atteinte très probablement d'un cancer du côlon descendant, et qui, chose à peine croyable, n'a rendu par l'anus pendant cinq mois ni une parcelle de matières, ni un gaz ; lappétit était cependant conservé et, tous les trois ou quatre jours, elle vidait, par des vomissements horriblement pénibles, son estomac et son intestin. Elle a refusé obstinément toute opération chirurgicale et a vécu huit mois, après l'apparition de l'occlusion. Dans les derniers temps elle eut, à deux ou trois reprises, des évacuations très abondantes par l'anus. (Communication du docteur Chaumier.)

L'invagination chronique est grave ; l'élimination par gangrène y est tout à fait exceptionnelle ; d'après Rafinesque, quand un mois s'est écoulé avec des signes d'invagination bien accusés, sans que l'expulsion spontanée ait eu lieu, la mort est à peu près inévitable, à moins d'intervention chirurgicale. Sur 5G observations réunies par Rafinesque, l'élimination spontanée n'a eu lieu que 6 fois.

Traitement. — L'accord n'est pas encore près de se faire sur la ligne de conduite qu'il convient d'adopter, en face des cas, si divers, d'occlusion intestinale. C'est que, le diagnostic de la cause manquant de précision, le pronostic reste vague et indécis. On sait bien que, s'il existe un obstacle mécanique permanent, la mort est presque certaine; mais le moyen de s'assurer do l'existence de cet obstacle fait trop souvent défaut; enfin, ce qui vient ajouter encore à l'indécision du chirurgien, c'est la connaissance de faits, rares il est vrai, mais cependant indiscutables, dans lesquels, malgré une occlusion en apparence absolue et permanente, la guérison est survenue, par les seuls efforts de la nature ou grâce à un traitement purement médical. On ne voudrait pas faire une opération qui peut, si elle est inutile, aggraver singulièrement la situation du patient, mais on n'ignore pas, d'autre part, que si l'opération est nécessaire, elle a d'autant moins de chances de réussir qu'elle a été retardée davantage.

On pourrait penser qu'il suffit, pour se faire une opinion arrêtée, de consulter les statistiques et de comparer les chifl*res de mortalité et de guérison, suivant la règle de conduite qui a été adoptée. Les statistiques ne manquent certes pas, et le pourcentage des cas traités par l'abstention ou par l'ouverture du ventre a été fait maintes fois; on en tire des déductions très correctes, théoriquement; mais quand on arrive au lit du malade, on s'aperçoit, bien vite, que tous ces chiffres n'ont qu'une utilité pratique fort restreinte et qu'il est impossible de ramener les indications à une formule concrète : autant de malades, autant d'indications différentes, si l'on peut ainsi dire, car chaque sujet réagit à sa manière. Cette remarque, généralement vraie en médecine, est surtout applicable à l'occlusion intestinale. Aussi Tembarra» est-il grand, quand il s'agit d'écrire, à un point de vue d'ensemble, un chapitre de traitement sur l'occlusion intestinale.

Il est indispensable d'envisager séparément les deux formes cliniques que nous avons admises : l'occlusion aiguë et l'occlusion chronique.

une plaque, plus ou moins large, indurée et douloureuse. Le toucher vaginal ou rectal, combiné à la palpalion, pourra fournir d'utiles renseignements.

L'invagination chronique a été très souvent méconnue : d'après un relevé de Rafinesquc ('), sur 50 observations, le diagnostic exact n'a été porté que 10 fois. . Cet auteur pense cependant que, dans la majorité des cas, l'invagination chronique pourra et devra être reconnue, et il donne comme principaux éléments de diagnostic : une douleur intermittente ou paroxystique, symptôme constant; des selles muco-sanguinolentes, accompagnées de ténesme; la présence d'une tumeur mollasse, cylindrique, faisant quelquefois issue par l'anus ou accessible par le toucher rectal combiné à la palpation ; — ces explorations pourront être faites sous le chloroforme. D'après Trêves (*), on découvre une tumeur dans ()0 pour 100 des cas, et, dans 50 pour 100 des observations, on a noté la présence dans les selles d'une certaine quantité de sang. Les vomissements sont peu marqués; les selles sont parfois régulières; mais le plus souvent i existe de la diarrhée ; le ballonnement est à peu près nul. Le malade maigrit et s'affaiblit graduellement.

Pronostic. — a. Obslnœtioii aifjuë. — L'occlusion intestinale aiguë, par obstacle mécanique, comporte un pronostic de la plus haute gravité : si le cours des matières ne se rétablit pas, la mort est certaine. La variété qui offre le plus de chances de se terminer favorablement, est Vvwoyhiation aiyiië; d'après les statistiques de Leichtenstern, en effet, la guérison s'observerait, sans intervention chirurgicale, dans un peu plus du quart des cas; il peut arriver, que l'intestin se désinvagine par le fait des mouvements péristaltiques, ou que le boudin invaginé soit éliminé par l'anus, après gangrène. Sur 149 cas réunis par Leichtenstern, dans lesquels il y eut sphacèle, la guérison fut observée 88 fois, tandis que 408 cas, dans lesquels il n'y eut pas sphacèle, ne donnèrent que 65 guérisons.

Dans les autres variétés d'occlusion aiguë, qui se rapportent à l'étranglement interne (brides, anneaux, volvulus, etc.), la libération spontanée de l'intestin est bien plus exceptionnelle, et, en dehors d'un traitement médical ou d'une intervention chirurgicale qui sera d'autant plus efficace qu'elle sera plus précoce, les malades ont fort peu de chances de guérir. La mort survient par perforation et par péritonite, au bout de quelques jours; ou bien par l'affaiblissement progressif dû à l'intensité des phénomènes nerveux réflexes et à l'auto-intoxication par les produits septiques accumulés dans l'intestin au-dessus de l'obstacle, et résorbés. Dans quelques circonstances, la mort est très rapide ; le malade est, pour ainsi dire, sidéré et succombe en vingtquatre ou quarante-huit heures.

b. Occlusion chronique. — D'une façon générale, le pronostic est beaucoup moins sombre.

L'obstruction par masses fécales est la moins dangereuse de toutes les variétés.

Le rétrécissement simple et le cancer finissent toujours par entraîner la mort, mais un traitement diététique approprié peut souvent prolonger beau-

(*) Rafinesque, Thèse de Paris, p. 168.

(■) Trêves, Soc. méd. de Londres, 24 oct. 1887. Anal, in Semaine méd,^ 1887, p. 439.

468 DE l'occlusion INTESTINALE.

Topium sera suspendue, et Ton prendra le parti d'intervenir, immédiatement. J'en dirai autant des grandes injections rectales d'eau et des insufflations d'air ou de gaz tel que l'hydrogène (Senn). Ce sont là d'utiles adjuvants du traitement opiacé, et qui peuvent réussir, en particulier, à remettre en place un intestin invaginé, si les surfaces séreuses n'ont pas eu le temps de contracter des adhérences. Fitz (de Boston) (') conseille d'employer, chez les enfants, des pressions produites par une colonne d'eau de 10 pieds de haut; chez Tadulte, do 20 piocîs, et cela surtout en vue d'établir le diagnostic. S'il s'agit d'une invagination, il conseille de faire ces injections forcées avec anesthésie, et d'y ajouter le massage. On ne saurait trop se mettre en garde contre des pratiques aussi brutales, qui peuvent faire éclater l'intestin. Farquhar Curtis (*) cite, dans un de ses tableaux, deux cas de rupture de l'intestin par les injections forcées. Jûrgensen (de Tubingue) (*) rapporte un cas analogue, dans lequel l'insufflation rectale fut suivie d'un emphysème généralisé. Je connais, pour ma part, un cas dans lequel la rupture fut produite par un lavement d'eau de Sellz. Il faut être très réservé et très prudent dans l'emploi de ces manœuvres. Il en est de môme pour le massage, sorte de taxis abdominal, qui a été surtout préconisé en Angleterre. Ce moyen a pu réussir à réduire certaines invaginations, mais il ne m'inspire qu'une très médiocre confiance.

On a proposé de favoriser les effets du traitement médical, en diminuant le météorisme par des ponctions capillaires, répétées ; je pense, avec Vemeuil, que ces ponctions sont dangereuses, et, quoi qu'en disent Curschmann, Frœntzel et Ftirbringer (*), elles ne me paraissent recommandables qu'à titre de palliatif, dans les cas désespérés. La ponction des anses intestinales distendues est, du reste, à peu près unanimement condamnée par les chirurgiens américains (Farquhar Curtis) (*), et, parmi les chirurgiens français, je ne connais guère que Démons (•) qui ait foi dans leur efficacité.

En regard de la méthode de traitement par l'administration de l'opium, aidée ou non des diverses manœuvres externes auxquelles j'ai fait allusion, il faut faire une large place au traitement de l'occlusion par l'électricité. Leroy d'Étiolles Ç) le premier, en 1825, eut l'idée de combattre Tinvagination par l'électricité; Bucquoy, en 1878, publia trois succès; il s'était servi, comme l'avait conseillé Duchenne (de Boulogne), des courants induits, l'un des réophores étant appliqué sur le ventre, l'autre, olivaire, étant introduit dans le rectum.

Ilonrot (de Reims), la môme année, insistait sur la technique de l'électrisation, et indiquait deux principaux modes d'emploi : l'électrisa tion recto-spinale et l'électrisation recto-abdominale.

Henrot (*) emploie les courants induits, craignant l'action chimique, locale,

(») FiTz (de Boston), Premier congrès des méd. et des chir. amer., sept. 1888. Sem. mé<L, 1888, p. 580.

(•) l'^AROUiiAR Curtis, Ann. of surgery, 1888, p. 329.

(') JuRGENSEN (dc Tubinguc), Huitième congrès de méd. interne, Wiesbaden, 1889.

(*) FRiENTZEL et FuRDRiNGER, Huitième congrès de méd. interne, 1880.

(') Farquhar Curtis, Ann, of suryery, 1888, p. 377.

(*) Démons, Congrès français de chir,, 1889, p. 49.

(') Leroy d'Étiolles, Journ. de thérap., 1878.

(•♦) IIenrot, Bull. méd. du nord-est, mai 1877, juin, juillet 1878, ei Notes de clin, méd, Reims, 1878, p. 41.

TRAITEMENT DE l/OGCLUSION INTESTINALE. 469

(les courants continus, sur la muqueuse du rectum. L'électrisation recto-spinalc est très efficace, mais elle peut avoir des inconvénients par excitation médullaire. Il préfère, de beaucoup, l'électrisation recto-abdominale qui agit, aussi direclemenl que possible, sur le plexus solaire et sur les ramifications du grand sympalhi(iuc ; llenrot a employé, ou fait employer, plusieurs centaines de fois ce procédé d'électrisation.

Boudet de Paris s'est attaché à vulgariser le traitement de l'occlusion intestinale par l'électricité : depuis 1880, il a publié sur ce sujet plusieurs mémoires basés sur un grand nombre d'observations; grûce aux perfectionnements qu'il a apportés à la technique, il a rendu inoflcnsif l'usage de l'électricité, il en a aussi, le premier, nettement précisé les indications et les contre-indications. Boudet de PAris utilise des courants continus d'une grande intensité, et, par un moyen très simple, il arrive à éviter toute action chimique, locale, sur la muqueuse rectale ; il se sert, en effet, comme pôle rectal, d'un liquide conducteur tel que l'eau salée, et, en faisant varier cette quantité d'eau, il obtient un excitateur liquide dont le volume, et, par conséquent, la surface deviennent variables à volonté. • L'excitateur rectal se compose d'une grosse sonde en gomme que l'on introduit dans le rectum, aussi profondément que possible; cette sonde est armée d'un mandrin métallique tubulaire dont l'extrémité n'atteint pas le niveau de l'œil de la sonde ; ce mandrin est rattaché, par un fil conducteur, à l'un des fils de la batterie, et, au moyen d'un tube de caoutchouc, on le raccorde avec la canule d'un irrigateur ordinaire plein d'eau salée. Cette eau traverse le mandrin, s'y électrise et remplit l'intestin, en portant réiectricité sur tous les points où elle entre en contact avec la muqueuse; elle joue, par le fait, le rôle d'un excitateur liquide très étendu. Le danger résultant de l'action chimique locale se trouve ainsi écarté, puisque le point correspondant au maximum de densité du courant, l'extrémité du mandrin, est isolé, par la sonde, des parois de l'intestin > (Boudet de Paris) (*). Comme point d'application du second excitateur, Boudet de Pûris donne la préférence à la région dorsale, mais souvent aussi il choisit la région abdominale; il se sert d'une large plaque recouverte de peau de chamois mouillée. La quantité d'électricité à employer varie suivant l'état du malade, et suivant la cause de l'occlusion; il fixe, comme limites extrêmes de Tintensité du courant, au minimum, 10 milliampères, au maximum, 50 milliampères. La durée d'application, pour chaque séance, doit varier entre cinq et vingt minutes.

Cette méthode d'électrisation, dans les détails de laquelle je ne puis entrer, a donné, entre les mains de son auteur et aussi d'autres médecins, des résultats surprenants : En 1884, sur 70 cas qu'il avait eus à traiter, Boudet de Paris n'avait eu que 17 insuccès; sans doute, tous les malades désobstrués n'avaient pas guéri, mais Télectricité avait triomphé du symptôme occlusion. Panui ces malades, il y avait des cas aigus et des cas chroniques. Depuis cette époque, le nombre des succès de l'électrisation s'est encore accru. Larat, qui opère suivant les règles formulées par Boudet de Paris, communiquait, il y a deux ans, h l'Académie de médecine, un mémoire sur 19 observations; il avait obtenu 10 succès.

O Boudet de Paris, Communication au Congrès intcrn. des sciences méd., Copenhague, iiaoùl 188-4. Progrès méd,, 1884.

470 DE l'occlusion INTESTINALE.

Ainsi appliquée, rélectricité n'offre aucun danger; elle est, en même temps, un excellent moyen de diagnostic, car elle triomphe rapidement, de tous les pseudo-étranglements, en ramenant la contractilité musculaire. Les cas sont nombreux, aussi, dans lesquels elle a réduit une invagination et dégage un intestin étranglé; mais, comme le dit Boudet de Paris, pour qu'on soit eo droit d'attendre un résultat favorable, il faut agir aussitôt que possible, après le début des accidents d'occlusion. S'il n'y a pas d'étranglement véritable, une ou deux séances suffisent, ordinairement, pour rétablir le cours des matières; s'il y a obstacle mécanique, il faudra faire plusieurs séances; mais si, après un délai variable suivant les circonstances, mais toujours assez court, l'électricité reste sans effet, l'intervention chirurgicale pourra être requise avec d'autant plus d'espoir, qu'il y aura moins de temps perdu en vaines tentatives.

Boudet de Paris considère comme une contre-indication presque formelle, l'affaiblissement du cœur et l'état syncopal qui en est la conséquence ; si l'on se décide à recourir à l'électricité, en pareil cas, il faut le faire avec une extrême prudence.

Comme conclusion, je dirai : Étant donné un cas aigu d'occlusion intestinale, avec un diagnostic étiologique incertain, il est permis d'essayer le traitement opiacé, en surveillant attentivement l'état du pouls et Tétai général du patient; s'il s'agit d'un obstacle siégeant sur le gros intestin, probablement invagination ou volvulus, on ajoutera à l'opium les injections rectales. Je ne méconnais pas les résultats de ce traitement, mais je lui préfère de beaucoup, pour ma part, l'électrisation suivant la méthode de Boudet de Paris. Dès que l'insuccès de ces moyens thérapeutiques est démontré, on doit intervenir chirurgicalcment.

Parmi les cas d'occlusion aiguë, il en est dans lesquels le traitement par l'opium est contre-indiqué. Ce sont les cas suraigus. Ici, il n'y a pas de temps à perdre, on ne peut attendre pour apprécier les effets d'une médication interne. Il faut, je crois, commencer par appliquer l'électricité, et s'il s'agit d'une occlusion par paralysie, entérite, péritonisme, on obtiendra le plus souvent, sans peine, une évacuation démontrant la perméabilité de Tintestin; s'il s'agit d'une invagination ou d'un étranglement, on aura d'autant plus de chances de libérer l'intestin, qu'on interviendra plus près du moment où l'incarcération s'est produite. Si, après deux ou trois séances d'électrisalion, aucun résultat n'est obtenu, on doit, sans hésiter, recourir à une intervention chirurgicale.

On a le choix entre deux manières d'agir: la laparotomie, entreprise pour aller lever l'obstacle; Voitérotomie, qui se contente d'ouvrir, au-dessus de l'obstacle, une voie d'échappement au contenu de l'intestin.

On trouvera, dans l'excellente thèse d'agrégation de Peyrot, tous les détails relatifs à l'histoire de ces deux méthodes opératoires.

La laparotomie est une opération qui, d'abord exploratrice, deviendra curatrice si l'obstacle, une fois reconnu, peut être levé et si la perméabilité du canal intestinal est ainsi rétablie.

L'entérotomie est une opération palliative qui s'adresse à un symptôme, l'occlusion, mais qui laisse subsister la cause. Elle peut amener la guérison, dans quelques cas rares d'obstruction aiguë par paralysie de l'intestin, p*'

TRAITEMENT DE l/OCGLUSION INTESTINALE. 471

matières fécales ou par corps étranger; dans certains cas d'invagination aiguo et peut-être même d'étranglement par brides ou volvulus, en permettant d'attendre Téliraination ou la libération spontanée de l'intestin ; mais, lorsqu'il s'agit d'un étranglement interne qui reste permanent, l'entérotomie ne saurait procurer qu'une amélioration passagère.

Théoriquement, la laparotomie est donc l'opération de choix, et l'entérotomie n'est que l'opération de nécessité ; mais nombreux sont les cas, en pratique, dans lesquels l'opération de choix doit céder le pas à l'opération de nécessité.

Laparotomie. — La laparotomie comprend trois temps : l'incision de la paroi abdominale; la recherche de l'obstacle; le rétablissement de la perméabilité du canal intestinal.

Après que toutes les précautions antiseptiques ont été prises et que le matériel nécessaire a été préparé, en vue d'une résection intestinale possible, aussi bien que du traitement d'une péritonite par perforation; le malade, qui doit être opéré dans une pièce à température élevée, de 20 à 25 degrés (c'est un détail très important), est placé dans le décubitus dorsal et endormi par le chloroforme. Le chloroforme vaut mieux que l'éther, et cela de l'aveu même de chirurgiens qui, comme Wcir et Gerster (*), emploient habituellement Téther dans leurs opérations ; d'après Weir, l'éther cause plus de shock que le chloroforme, et l'irritation bronchique consécutive à son emploi est très nuisible. Avant d'endormir le malade, il sera bon, s'il y a eu des vomissements fécaloïdes, de faire un lavage de l'estomac, afin d'éviter les vomissements pendant l'anesthésic ; les vomissements, en effet, peuvent donner lieu à l'introduction de matières fécaloïdes dans les voies aériennes et chasser au dehors les anses intestinales, lorsque l'abdomen sera ouvert.

Le chirurgien, se tenant placé, autant que possible, entre les cuisses du patient, fait, sur la ligne blanche, au-dessous de TombiHc, une incision de 10 à 12 centimètres. Le péritoine étant ouvert, il s'agit d'aller à la recherche de l'obstacle; pour cela, on peut dérouler successivement toutes les anses intestinales, en les attirant dans la plaie; mais, pour avoir quelque chance d'aboutir, cette recherche doit être méthodique : la main est introduite, suivant le conseil donné par Trêves, dans la direction du cœcum, et, après quelques tâtonnements, cet organe est reconnu : s'il est vide, cela signifie (jue l'obstacle siège au-dessus de lui, sur l'intestin grêle; s'il est distondu, c'est le gros intestin qui est obstrué.

Si le cœcum est vide, la main recherche Tabouchement de l'intestin grêle dans le cjecum, et, à partir de ce point, remonte en suivant les anses affaissées, jusqu'à ce qu'elle rencontre l'obstacle. Pour peu que celui-ci soit éloigné du caecum, les anses affaissées sont tombées au fond du bassin et sont tios difficiles à suivre; aussi, vaut-il mieux, après avoir quitté le cœcum, attirer, doucement, dans le champ de la plaie, la partie affaissée, et la dévider, rapidement, sans abandonner la direction première et sans laisser sortir les anses intestinales. La recherche du ca>cum, conseillée surtout par Trêves, est le nieilleiir moyen d'arriver au but, sans tergiversations et sans perte de temps. Mais, il

(M Weir et Gerster, Soc. méd. de New- York, 8 févr. 1888. Ann. ofsurgcry, 1888, p. 577 ^cilés i>ar Curtis).

472 DE l'occlusion INTESTINALE.

faut bien savoir que, dans un abdomen ballonné, le cœcum n'est pas toujours facile à trouver ; la main passe difficilement entre les anses distendues et la paroi ; la fatigue arrive vite et la netteté des sensations perçues laisse beaucoup à désirer; aussi faut-il aller, d'emblée, à la fosse iliaque droite, au-dessus de l'arcade crurale, sans se préoccuper d'explorer les anses qu'on rencontre sur sa route.

Si le cœcAim eM distendu^ on suit le côlon ascendant, puis le reste du gros intestin, jusqu'à l'obstacle, qui, s'il occupe le côlon transverse, est situé très haut, sous les fausses côtes, car il est refoulé par la distension de toutes les anses intestinales. Il sera alors nécessaire d'agrandir par en haut Tincision, une simple ouverture sous-ombilicale ne pouvant permettre l'accès facile sur l'obstacle. Pour éviter l'issue des anses distendues par une incision trop grande, on fermera la plus grande partie de l'incision primitive au moyen de quelques points de suture ; puis on agrandira la plaie, avec des ciseaux, en passant à gauche de l'ombilic.

L'incision de dimensions restreintes que je viens d'indiquer, est celle que nous faisons, en France; c'est aussi celle que préconisent Trêves, Rydygier, Mikulicz, Madelung(*), etc.; elle a pour avantage de rendre facile la contention des anses intestinales; mais, pour peu que l'abdomen soit météorisé, l'exploration manque de certitude, ou demande beaucoup de temps. Aussi Kûmmell (*) a-t-il conseillé de fendre, de prime abord, l'abdomen de l'appendice xiphoïde au pubis ; l'intestin se précipite au dehors et l'examen en est très rapide ; Kûmmell a fait l'opération en vingt minutes, tandis qu'avec la petite incision il faut souvent une heure, et môme deux heures. Sans aller aussi loin que Kiimmell, Weir préconise, lui aussi, une incision très longue. Il est évident que les grandes dimensions de l'ouverture facilitent singulièrement la découverte de l'obstacle; mais que de difficultés, à réduire ensuite les anses, et quelle source de refroidissement et de collapsus, que cette exposition simultanée de toutes les anses intestinales au contact de l'air!

L'issue des anses intestinales distendues est un accident quelquefois impossible à éviter, même avec une petite incision, et la réduction est toujours très laborieuse. Kiimmell a proposé un moyen simple, et qui m'a réussi, dans des cas analogues : il consiste à envelopper d'une compresse aseptique la masse irréductible, à engager sous les bords de la plaie le pourtour de la compresse, et à refouler dans l'abdomen cette espèce de sac avec son contenu ; on suture peu à peu l'ouverture, et, en serrant les fils, on fait rentrer graduellement les anses; il n'y a qu'à retirer la compresse, avant de serrer le dernier fil.

Lorsque les anses sont irréductibles ou lorsqu'elles sont tellement distendues que toute exploration est rendue impossible, il devient nécessaire d'en évacuer le contenu. On a souvent pratiqué une ou plusieurs ponctions, avec un trocart fin. Verneuil, il y a longtemps, a déclaré ces ponctions dangereuses; il est revenu sur ce sujet, en 1887, à la Société de chirurgie. Le Dentu (') défend encore la ponction, mais il conseille l'usage d'un gros tro-

*) Madelung, Seizième congrès des rhir. allcm., avril 1887. Sem, méd,, 1887, p. 145 et 176. Klmmell, Deutsclic meti. Woch.. 1X80. n» 12. Le Dentu, Acad. de méd., 13 mai ISUi).

cari, cl, pour éviler Tinfcclion, il met un point de sulure sur la piqûre. Madelung (*), Mikulicz (*), Terrier ('•), J. Bœckel (*), préfèrent aux ponctions rincision franche d'une anse intestinale, suivie de suture. Voici comment se comporte Madelung, le promoteur de celte manière de procéder : après avoir incisé Tabdomen sur la ligne blanche, il livre passage à une anse intestinale, qu'il fend largement, et qu'il fixe au dehors; il la laisse ouverte un quart d'heure environ, et il accélère l'évacuation des matières intestinales au moyen de l'introduction d'une sonde en caoutchouc rouge ; puis il ferme l'incision par des points de suture et il applique au-dessus et au-dessous une ligature provisoire, destinée à empêcher que les matières intestinales ne viennent contaminer la ligne de réunion. Cette anse reste fixée au dehors. L'incision abdominale étant alors agrandie, Madelung va à la recherche de lobstacle; s'il le trouve, et s'il peut le lever, il rentre Tansï; suturée; s'il ne réussit pas à trouver l'obstacle, ou s'il n'est pas possible de le lever, il referme l'incision, autour de l'anse primitivement ouverte, et, les sutures étant enlevées, un anus contre nature se trouve aussitôt établi.

Cette manière de traiter l'intestin distendu a valu récemment un beau succès à J. Bœckel : après avoir levé l'obstacle (torsion du mésocôlon chez une femme de trente-quatre ans), ce chirurgien ne put réduire les anses intestinales, et, la ponction capillaire étant impuissante à les vider, il fit à l'intestin une large ouverture qu'il sutura immédiatement. La réduction fut dès lors facile. Guérison en sept jours.

Quoi qu'il en soit, le siège de l'occlusion une fois reconnu, la conduite à tenir variera, suivant la nature de l'obstacle.

S'agit-il d'une invagination, on cherchera à réduire le déplacement, en tirant légèrement sur le bout invaginé, ou mieux, comme l'a recommandé Ilutchinson, en le refoulant de bas en haut, par des pressions douces; il peut quelquefois Otre nécessaire d'ouvrir l'intestin au-dessous de l'invagination, afin d'introduire un doigt pour repousser directement le boudin invaginé (Ashurst).

Trouve-t-on un volvulus, on s'elTorcera de le détordre et de replacer l'intestin dans sa position normale.

L'intestin est-il étranglé par une bride, on sectionnera celle-ci, autant que possible entre deux ligatures ; par un diverticule, on cherchera à défaire le nœud; par un anneau péritonéal, par un orilice accidentel de l'épiploon ou du mésentère, on en tentera le dégagement.

L'occlusion, par un calcul biliaire, par un entérolithe ou par un corps étranger, nécessitera l'ouverture de l'intestin suivie de la suture. Nous avons déjà cité (p. 419) le remarquable succès obtenu par Thiriar, dans un cas de ce genre. Si le corps étranger peut èlre chassé dans une partie plus large de l'intestin, comme de l'iléon dans le cîecum, on essayera, avant d'inciser, de le faire progresser, en le poussant doucement.

La sténose de l'intestin, par cancer ou par rétrécissement, doit être traitée par la résection, suivie de l'entérorrhaphic circulaire ou de l'établissement

(') Madeh'NG, Seizième congrès des chir. allera. Sem. méd., 1887, p. 15i.

(*) MiKiLicz, //m/., p. 176.

('-) Tehiueiu Soc. de chir., 1887.

^♦) J. Bœckel, Acad. de inéd., 29 avril 1890.

474 DE l'occlusion INTESTINALE.

d*im anus contre nature. Si le mal ne peut être enlevé, on se décidera immédiatement pour l'anus contre nature.

L'entérectomie est encore indiquée dans les cas d'invagination irréductible, de volvulus impossible à détordre, et toutes les fois que la paroi intestinale se trouve gangrenée, perforée ou sur le point de le devenir. Après ces opérations, on pratiquera Tentérorrhaphie, ou bien l'on fera l'anus contre nature.

Toutes les manœuvres d'exploration, de dégagement ou de réduction, doivent être faites avec la plus grande douceur, pour éviter une rupture de l'intestin.

Il arrive souvent que l'on tombe sur une péritonite, consécutive à l'occlusion intestinale ; il se peut aussi que l'on ait fait une erreur de diagnostic et pris pour une occlusion véritable une simple péritonite. Dans les deux cas, la conduite sera la même : on procédera à de grands lavages, puis, avec des éponges, on fera une toilette minutieuse du péritoine, et, avant de réunir la plaie de laparotomie, on établira un drainage méthodique (il est clair que, s'il s'agit d'occlusion, on aura tout d'abord fait le nécessaire vis-à-vis de l'obstacle).

Résultats des opérotioiis de laparotomie. — Il est bien difficile de se faire, d'après les statistiques, une idée juste de la valeur de la laparotomie dans le traitement de l'occlusion intestinale aiguë. En effet, comme je l'ai du reste déjà fait remarquer ailleurs, abstraction faite des réservées qu'il faut apporter à l'appréciation de ces agglomérations de cas disparates, appartenant à des opérateurs d'habileté et d'expérience très inégales, réunissant brutalement les faits, sans tenir compte ni de la durée de la maladie, ni de l'état général du patient au moment de l'opération, non plus que des difficultés ou des complications qui ont pu se présenter — et elles ne sont pas rares dans les opérations de laparotomie pour occlusion — abstraction faite de toutes ces considérations, il ne faut pas oublier que, dans toutes les statistiques, les cas aigus et chroniques ne sont pas suffisamment séparés. Ce reproche peut être adressé aux statistiques de Schramm, Bulteau, Peyrot, Trêves, etc., et à celle d'Ashurst, qui, venant la dernière de cette série, porte sur oiO observations, et donne une proportion de mortalité de plus de 61) pour 100 : les cas les moins défavorables sont les corps étrangers, les calculs biliaires et les compressions, siégeant en dehors de l'intestin ; les plus mauvais sont ceux d'invagination, puis de volvulus et d'étranglement interne. Ck)mparant ces résultats h ceux de sa première statistique qui date de 1874, et qui comprenait 74 observations avec 50 morts, soit une mortalité de 67,5 pour 100, Ashurst fait remanjucr que, contrairement à ce qui s'observe pour beaucoup d'opérations, les résultats de la laparotomie ne semblent pas s'améliorer, au furet à mesure qu'elle est pratiquée plus souvent.

Un récent travail de Farquhar Curlis (') échappe à la plupart des reproches mérités par ces statistiques; en effet, l'auteur distingue soigneusement le» cas aigus des cas chroniques: de plus, l'analyse et la critique de chaque observation sont judicieusement faites. C'est un travail considérable.

Curtis a réuni 5128 observations de laparotomie pour occlusion aiguë. Résultat brut: 102 guérisons, Î22G morts, soit, une mortalité de 68,9 pour 100. Cette sla-

{*; FAHyuiiAR Clrtis, The rcsults of laparotomy for acute intestitial obstruction. Ann. o/ surg., I88S, p. 32;i.

TRAITEMENT DE l/OCCLUSION INTESTINALE. 475

tisliquc m'inspire beaucoup plus de confiance que celle de Frank W. Rockwell, parue également dans les Ann. of Surg. de 1888 (l. VII, p. 81) : en effet, sur 69 opérations (presque toutes anglaises, il est vrai), faites de 1877 à 1887 pour occlusion aiguë, Rockwell trouve 57 guérisons, et seulement 32 morts, soit une mortalité d'un peu plus de M pour 100.

La statistique intégrale des laparotomies pratiquées par Obalinski (de Cracovie) (') a une tout autre valeur. Ce chirurgien a fait 58 laparotomies pour étranglement interne (20 de ces opérations ont déjà été publiées, dans la ]yiene)\ med. Presse, 1885); il a obtenu les résultats suivants : 16 guérisons, 25 morts; soit, une mortalité de 60,5 pour 100. Le perfectionnement de l'opérateur a une grande importance ; pour s'en convaincre, on n'a qu'à diviser en deux séries les cas d'Obalinski, et l'on voit que, tandis que pour les 19 premières opérations, la mortalité était de 67 pour 100 (chiffre qui correspond, à peu près, à celui de la statistique de Curtis), elle tombe, pour les 19 dernières, à un peu plus de 52 pour 100.

Les résultats de la laparotomie sont donc loin d'être satisfaisants ; ils sont encore bien plus mauvais que ne le laissent supposer les statistiques, car, nombreux sont les cas de mort qui n'ont pas été publiés; j'en connais, pour ma part, un certain nombre.

La laparotomie est une opération grave, et les deux facteurs principaux de cette gravité sont, le retard de l'opération et sa longueur.

Dans la grande majorité des cas, le chirurgien n'est appelé qu'au moment où tous les moyens médicaux ont été essayés, sans autre résultat que d'affaiblir le patient. En pareil cas, le mot retard n'a rien d'absolu ; ce n'est pas tant le nombre d'heures écoulées depuis le début des accidents, qu'il faut considérer, que l'état du patient qui arrive d'autant plus vite à être déplorable, que les symptômes sont plus aigus. Pour ce qui est du temps écoulé, depuis le début de l'occlusion jusqu'à l'opération, la statistique de Curtis nous donne des renseignements intéressants : les malades opérés dans les premières vingt-quatre heures supportent une mortalité de 62 pour 100 seulement, tandis que la mortalité devient de 70 pour 100 sur les opérés du deuxième jour, et de 75 pour 100 sur ceux du troisième. Après cette date, la progression de la mortalité n'offre plus aucune régularité; cela tient à ce que beaucoup de malades opérés tardivement n'avaient présenté que des symptômes modérés et, par conséquent, se trouvaient au moment de la laparotomie, beaucoup moins épuisés que d'autres, opérés plus tôt il est vrai, mais après avoir été tourmentés par les symptômes les plus intenses.

L'état général des opérés exerce sur le pronostic une influence prépondérante. Cela ressort du tableau III de Curtis : sur 226 cas terminés par la mort, il est dit que, dans 101 cas, le patient était avant l'opération dans une condition misérable. On voit, en outre, dans le mOnie tableau, que il fois il existait déjà au moment de l'opération, une péritonite ou une gangrène de l'intestin, complications imputables au retard de l'opération. En somme, sur 22r) morts, i i2 fois, la terminaison fatale paraît devoir être attribuée au retard de l'intervention.

(') Obalinski (de Cracovie), Ueber den Bauclischniit bei innei^en Darmverschluss. Amh, fiir idin. C/iir., 1888, t. XXXVIII, p. n\).

476 DE l'occlusion INTESTINALE.

La courte durée de Topéralion n'a pas une moindre importance que sa précocité. Tous les chirurgiens qui ont quelque expérience des interventions sur l'intestin sont unanimes a le proclamer et Curtis démontre, par des chiffres, (tableau IV), que les résultats de la laparotomie sont d'autant meilleurs que l'opération a été plus simple et, par conséquent, a duré moins longtemps; en effet, sur 186 cas dans lesquels, après l'ouverture du ventre, on n'a eu qu'à lever l'obstacle, on a obtenu 81 guérisons et 105 morts, soit, seulement, une mortalité de 56,4 pour iOO; par contre, lorsque, après avoir levé Tobstacle, on a dû prolonger l'opération pour établir un anus contre nature, soit à cause de gangrène, soit à cause de rupture de l'intestin (ce qui a été fait 15 fois), la mortalité est montée à ùli pour 100.

Quand il a fallu faire l'opération, laborieuse et longue, de Tentérectomie suivie de l'entérorrhaphie (45 fois), on a eu la mortalité énorme de 86,6 pour 100.

Ces chiffres prouvent surabondamment que l'opération de la laparotomie pour occlusion intestinale doit être aussi simple et aussi courte que possible.

Les résultats fournis par la laparotomie, suivant les différentes variétés d'occlusion, ne font que confirmer ces données générales :

Ashurst, pour l'invagination, arrive à une mortalité de 75 pour 100; chose curieuse, Curtis, qui ne considère que les cas aigus, trouve 76 pour 100 (71 opérations : 17 guérisons, 54 morts).

Pour le volvulus, les chiffres d'Ashurst et ceux de Curtis (tableau I), ne concordent plus : le premier, donne une mortalité de 71,4 pour 100; le second, de 82,2 pour 100. Les résultats ne sont que peu différents, d'après la statistique récente d'Œttingen (*) qui, sur 50 cas de volvulus traités par la laparotomie, trouve 6 guérisons et 24 morts, soit une mortalité de 80 pour 100. C'est que, sur ces 50 cas, on ne put dérouler le volvulus que 19 fois; 0 malades seulement guérirent. Dans 7 cas, on fit une opération incomplète, et 4 fois il fallut procéder à la résection de l'intestin gangrené; tous les malades de ces deux dernières catégories succombèrent.

Les cas les plus favorables sont ceux d'étranglements par brides et par diverticules (mortalité de 51) pour 100 sur 97 cas, Curtis), et les incarcérations internes (<»0,7 pour 100 sur 28 cas, Curtis). En effet, dans ces circonstances, l'obstacle une fois trouvé, la libération de l'intestin est relativement, facile et demande peu de temps, en admeltiinl, bien entendu, qu'il n'existe ni perforation, ni gangrène.

En résumé, la laparolomie, telle qu'elle a été pratiquée jusqu'ici est une opération très grave ; elle est souvent difficile et longue, et elle nécessite des manœuvres conipli(|uées qui relenlissent, d'une façon désastreuse, sur l'étal général de l'opéré. De plus, on n'arrive pas toujours à découvrir l'obstacle, ou bien, ([uand on la découvert, on ne peut l'enlever : Lawson Tait (*) nous dit que, sur 6 laparotomies, il n'a trouvé l'obstacle cpi'une fois, ce qui parait bien extraordinaire, de la part d'un chirurgien aussi habile. Dans les relevés de Curtis, on voit que 28 fois l'obstacle ne fut pas découvert, et que 7i fois il *ne put être enlevé; pour ces cas, la mortalité fut de 86,4 pour 100. O uand il a eu affaire à une occlusion par invagination, volvulus, adhérences, brides et lier-

(«) ŒxTiNr.EN, Thèse de Dorpat, 1888. Anal, in Ann. of siirg., octobre 1889, p. 28L (*) Lawson Tait, Med, Times and Gaz., 20nov. 1881.

TRAITEMENT DE l'OCCLUSION INTESTINAI^.

nies internes (4i cns), et quand rob<*lacle n a pu Aire enlev6^ tous les malades ont siicromW, bien que, dans ITi île ees eas, onnil Hn]Ai luinnns conlre nalure,

EDlérolomie. — L'entt^rotomie eonsisle à inciser une anse inteslinale distendue. a|)n>s l'avoir iix«5e, par la sulure, ^ ronverUire de la paroi abdominale; son but est de donner issue aux matières fécales, sans se préoccuper de la cause de rocclusion.

L'opération, proposée eu IHlht par Mauuoury {de Chartres), fui exécutée pour la première fois h Paris, en IH58, par Gustave Monod; mais, eest à Nélaton (') que revient le mente d'en avoir précisé les indicfidons et ré^^lé le manuel opératoire. L*entérotomie de JN étalon se pratique du côlé droit ou du eôtég-auche, suivant les indications; on incise, dans Tétendue de 7 centimètres nvinuK au-dessus de rtircade criu^ale et paralïèfement à elle. On fixe l'anse

testînaJe qui se présente après qu'on a fetidu le jiériloiiu.% dans rétendue de

;4 centimètres, et on l'ouvre* Pour tous les détails de technique^ je renvoie le

lecteur au livre de Nélaton. Ce ebirurgicn opérait ordinairement à droite.

C'est habituellement une anse de la fin de Filéou qui se présente. Si c'est le

caecum» on en conclut que l'obstacle siège plus bas, et l'on fait la ciccolomie.

Rien de plus simple que celle opération, elle est exécutée en quelques minutes, et ne nécessite même jias remploi du cldoroforme ; on peut très bien Bpa pratiquer sans anesthésie, ou après une simple anesthésie locale à la ^^cocaïne. l^lle est suivie de l'évacuation des matières; mais ce n'est, le plus souvent, qu'un palliatif. M ne faut pas oublier, cepemlanl^ ainsi que le faisait remarquer Sohede('), qu'il existe des exemples prouvant ^pie, le contenu de rintestin une fois évacué, des invat^i nations peuvent guérir, par élimination du boudin, et que des torsions, des vohulus, et même des étranglements par brides ou par orifices, peuvent se dégager sponLanément, D'autre part, si l'opéré ne succombe pas à une complication, tenant à la persistance de Tétranlement, comme la perforation el la gangrène, et si Tanus contre nature fonctionne régulièremeul, lamélioration de l'état général est possible, et une opération curatrice, ultérieure, aura i>eaucoup plus de chance de succès que si elle avait été entreprise primitivement (Schede).

Nous manquons de documents suffisants pour apprécier les résultais fournis par l'entérolomie dans rocclusion intestinale aiguë. Peyrot a réuni 8*5 observaions; Trêves en a ajouté 25, ce qui donne le total de 109, avec 26 guérisons el 8^ morts, soit une mortidité de 7tî pour lOD; mais, dans ce nombre, sont compris des cas de cancer, c'est-à-dire, des cas fatalement mortels, et qui, railleurs, rentrent presque tous dans le groupe des occlusions chroniques. Trêves, défalquant les cancers, ne conserve que CI opérations qui ont donné 20 guérisons el 41 morts, soit, <j7 pour 100 de mortalité. C'est, à peu de chose irès, le chiffre fourni par la laparotomie (68,9 pour 100), d après la statistique le Curtis prise en bloc. 11 y a, cependant, un très léger avantage en faveur de rentérotomie.

Od a souvent voulu mettre en parallèle rentérotomie et la laparotomie; C*esl un tort, car les deux opérations sont d'ordre absolument dillerent. La

(*) Nélaton, Êlém, de path, chir., t. IV, p. 471».

(*) ScitcDEt Seizième congre» des chir. altcm., 1887. $em. méd., J887, p* 176.

478 DE l'occlusion INTESTINALE.

laparotomie est une opération brillante, absolument rationnelle, mais qui n'a de chances de réussir que si elle est entreprise dans certaines conditions; à rentérolomie, au contraire, qui n'est qu'une opération palliative, une sorte de pis aller, ressorlissent t3us les cas dans lesquels il existe une ou plusieurs contre-indications à la laparotomie.

Pour une occlusion suraiguO, comme celle qui succède souvent à un étranglement par bride, par nœud diverticulaire, par incarcération interne, on ne s'attardera pas à essayer un diagnostic le plus souvent impossible; on ouvrira le ventre, le plus tôt possible, après s'être assuré, par l'emploi de l'éleclricilé, que rintestin est étranglé et ne peut être libéré. On sait que certaines péritonites par perforation peuvent simuler l'étranglement : c'est une raison de plus, pour faire la laparotomie qui dissipe tous les doutes, et qui est le meilleur mode de traitement des péritonites par perforation.

Si, par le fait des circonstances, le chirurgien n'est appelé qu'à un moment où, par suite de l'intensité des accidents et du temps écoulé depuis leur début, les forces du malade se trouvent manifestement affaiblies, si le pouls est fréquent et petit, l'aspect misérable, alors la laparotomie ne doit pas être tentée, surtout la laparotomie avec recherches longues et minutieuses. Il faut, d'emblée, faire l'entérotomie ; on ne conservera pas beaucoup d'illusion sur le réisultat final, mais, au moins, on aura la conscience de n'avoir pas précipité le dénouement.

Dans les cas aigus, à marche moins foudroyante, avec un diagnostic douteux, la laparotomie s'impose, dès l'instant où les symptômes deviennent menaçants, et lorsque le lavement électrique a échoué. 11 n'y a pas de temps à perdre, car plus l'opération sera précoce et plus elle aura de chances de sauver le patient. Si le mode de début, les antécédents ou le siège probable de l'obstacle, l'âge des malades, permettent de poser, avec (juelquo certitude, un diagnostic d'invagination ou de bride, ce sera un motif de plus pour se hâter d'inter>'enir par la laparotomie; toujours après l'emploi de l'électricité, si la chose est possible.

Quand l'état général est mauvais, quand les forces du malade sont épuisées par la douleur et par l'intoxication stercorale, entreprendre la laparotomie, c'est vouloir hâter la terminaison fatale ; on s'abstiendra donc de toute opération compliquée et l'on fera simplement l'entérotomie de Nélaton.

En somme, à mon avis, la laparotomie est indiquée dans les cas aigus, lorsque l'état général est bon. Si, au contraire, l'état général est mauvais, c'est, sans hésiter, sur Tentérotomie qu'il faut se rabattre.

Je crois qu'il faut s'en tenir à ces deux méthodes théra[)cutiques et qu'il faut éviter, avant tout, les opérations, ou mieux les complications opératoires, (jui sont de nature à prolonger la durée de rintervenlion. A cet égard, V ente ro-at Kl !:itoi noue, préconisée par Senn, me paraît devoir être proscrite pour les cas d'occlusion aiguë; c'est aussi la conclusion à laquelle arrive Chaput (*), dans son intéressant mémoire sur rentéro-anaslomose, et cela, * non seulement parce que l'état général du malade commande le minimum de durée de l'opération, mais encore parce que, avec un intestin surdistendu .par les ma-

(*) CiiAPUT. D(^ Ventéru-anastomose, on opération de Maisonncuve, Procédés opératoires. Indicatioiis, liésultats, Arch, gcnér, de Médecine. Avrii l^DL

Uères et les gaz et souvent friable, il est bien difficile de ne pas souiller le j)ériloine, et bien aléatoire de compter sur les sutures » (Chaput).

La mc^me règle de conduite doit être observée si, au cours d'une laparotomie, on rencontre des lésions nécessitant une résection; par exemple, une invagination irréductible, un intestin gangrené ou perforé, un rétrécissement ou un cancer. Si la résection peut se faire sans difficultés, ou, si elle est absolument nécessaire, par suite de la perforation ou de la gangrène de l'intestin, on doit la pratiquer, mais il ne faut pas céder à la tentation de chercher àrétablir immédiatement la continuité du canal intestinal par une entérorrhaphie circulaire : les deux bouts de l'intestin seront simplement fixés côte à côte dans la plaie; il sera facile, un peu plus tard, de traiter l'anus contre nature. On fait une opération en deux temps ; c'est moins brillant que l'opération en un temps, mais c'est infiniment moins dangereux.

Traitement de rocclusion chronique. — Les indications thérapeutiques dépendent du diagnostic étiologique qui, d'ordinaire, est moins difficile à porter dans l'occlusion chronique que dans l'occlusion aiguë ; d'ailleurs on a ordinairement le temps d'observer le malade suffisamment pour se faire une opinion sur le siège et la nature probable de l'obstacle.

Ohî<tructio)is fécales. — L'emploi des purgatifs trouve ici son indication ; rhuile de ricin, en particulier, administrée par cuillerées à café, d'heure en heure, donne de bons résultats. En même temps, on doit faire absorber au malade des liquides en abondance, et lui administrer de grands lavements, soit simplement avec de l'eau chaude, soit avec de l'huile chaude. Si ces moyens ne réussissent pas, on n'hésitera pas à employer l'éleclrisation, suivant le procédé de Boudct de Paris, car, pour les obstructions fécales, le lavement électrique est un moyen thérapeutique presque infaillible; du reste, comme les accidents sont en général peu pressants, on aura tout le temps de multiplier les séances.

On a conseillé encore l'administration du mercure métallique ; non pas que, ainsi qu'on le croyait jadis, le mercure puisse, par son poids, entraîner l'obstacle, mais parce que, suivant la remarque de Matignon (*) et de Trêves (1884), les particules du métal s'insinuant mécaniquement, autour et dans l'épaisseur de la masse fécale, provoquerait sa désintégration et sou déplacement. Trêves a dû modifier son opinion favorable à l'emploi du mercure; en effet, nous voyons que, trois ans plus tard, à la Société de médecine de Londres (séance du 2i octobre 1887), il dit avoir essayé deux fois, sans aucun succès, le mercure métallique.

Le massage de l'abdomen peut rendre des services, dans les cas d'obstructions fécales ; de môme, l'application de la glace qui agit en sollicitant les contractions intestinales. J'ai vu, dans le service de Verneuil, en 1887, une femme atteinte d'occlusion incomplète, par masses fécales remplissant le caecum, et qui, après l'échec des pui^atifs, expulsa le bouchon stercoral à la suite d'une séance de pulvérisation de chlorure de méthyle sur la fosse iliaque droite.

On le voit, le traitement des obstructions fécales est plutôt médical que

{*) Matignon, Thèse de Paris, 1879, n« 340.

480 DE l'occlusion INTESTINALE.

chirurgical. On a bien eu recours, quelquefois, à une laparotomie ou à une entérolomic, mais, c'était, la plupart du temps, en l'absence de tout diagnostic et à l'occasion d'une attaque d*occlusion aigucS et, comme le fait remarquer Trêves, la pratique de ces opérations dans ces cas d'obstruction, doit être regardée « plutôt comme une mésaventure chirurgicale que comme un moyen de traitement accepté ».

Les obstructions par compressions larges, tumeurs utérines ou ovariques, néoplasmes de toute espèce, seront traitées, suivant les cas, par l'ablation de l'agent de compression, ou, si la chose n'est pas possible, par la création d'un anus artificiel. Verneuil, en particulier, a insisté sur les services que peut rendre l'anus iliaque, pour remédier aux symptômes d'occlusion accompagnant certaines tumeurs utérines inopérables.

La cause, de beaucoup la plus fréquente, de l'obstruction chronique est, comme nous l'avons vu, la sténose, par rétrécissement simple ou cancéreux de l'intestin. De grands progrès ont été réalisés, dans ces dernières années, au point de vue de la thérapeutique chirurgicale des occlusions de cette nature. Pendant longtemps, ces affections ont été regardées comme étant plutôt du ressort de la médecine que de la chirurgie. Il est de fait, qu'un régime bien conduit peut maintenir, pendant un temps souvent très long, le malade dans des conditions relativement assez bonnes : en soumettant les malades atteints de rétrécissements non cancéreux à une alimentation presque exclusivement liquide, et de laquelle sont exclues les substances indigestes capables de former des masses dures dans l'intestin, en les astreignant à l'usage répété des laxatifs doux et des lavements, on peut retarder beaucoup l'attaque d'occlusion finale. Il en est de même, mais dans des limites bien moindres, pour les cas de rétrécissements par cancer. Tôt ou tard, cependant, l'occlusion arrive, et c'est pour la chirurgie le moment d'intervenir. L'indication est de supprimer l'obstacle, si la chose est possible, et de rétablir le cours des matières.

La laparotomie, suivie d'entérectomie, est la méthode de traitement la plus radicale. Mais, l'entérectomie n'est pas toujours praticable, à cause de l'extension du mal, et de ses adhérences avec les organes voisins. Dans ces conditions, l'opération ne peut être que très laborieuse, très longue, et par conséquent très meurtrière.

La laparotomie, entreprise pour un cas d'occlusion chronique, doit donc être, avant tout, exploratrice : elle permettra de confirmer le diagnostic ou de l'établir, avec précision, dans beaucoup de cas cliniquement douteux. El c'est seulement lorsqu'on aura les pièces sous la main et sous les yeux, qu'on pourra choisir entre l'entérectomie et une opération palliative.

S'agit-il d'un rétrécissement simple ou tuberculeux, l'intestin est-il libre de toute adhérence inflammatoire, ou bien s'agit-il d*un cancer facilement mobilisable, n'ayant pas dépassé la paroi intestinale et ne s'accompagnant pas d'engorgement ganglionnaire, enfin, les forces du patient sont-elles conservées suffisamment, pour qu'on soit en droit d'espérer qu'il supportera une opération toujours assez longue? Dans ces circonstances, on est parfaitement autorisé à pratiquer la résection, puis l'cntérorrhaphic circulaire. Les résultats obtenus par Czerny, Billroth et ses assistants, Bouilly, Gussenbauer, Hofmokl, et par d'autres chirurgiens, en sont la preuve.

TRAITEMENT DE l/OCCLUSION INTESTINALE. 481

Czerny (*) a fait 9 opéralions d'cnlépcctomie pour rétrécissements ou can- "cers, avec 4 guérisons et 5 morts. Dans 3 cas, il s'agissait de rétrécissements tuberculeux de la région iléo-ctecale : il y eut 2 guérisons cL l mort. Dans 6 cas, il s'agissait de cancerSi dont 5 siégeaient sur le côlon transverse et 5 sur le ciecum ; il y eut 2 guérisons et ^4 morts ; dans 3 de ces cas, Fintestin grêle était adhérent à la tumeur et il fallut en faire la résection.

Bien plus considérables sont les résultats de la pratique de Billrath et de ses assistants, résultais communiqués au dernier Congrès de Berlin (1890), l.,es 45 résections intestinales faites à la clinique de Billroth pour cancers, rétrécissements ou ulcérations, se répartissent de la façon suivante :

H opérations sur Tintestin grêle : H guérisons.

24 résections iléo-ciecales : 13 guérisons, U morts. Sur ces 24 opéralions, Il furent faites pour des cancers, avec 5 guérisons et 6 morts,

8 résections du côlon r i guérisons, i morts. (Sur ces 8 opérations, 2 furent faites pour fistule stercorale, avec 1 guérison et I morL)

2 résections de rexlrémilé inférieure de Vs iliaque, avec 2 morts- Cette dernière opération est extrômemenl difficile* Billroth ne Ta pratiquée que la main forcée (ses deux malades étaient des médecins qui avaient catégoriquement refusé Tanus artificiel); il déclare qu'il ne Fentreprendra plus*.

Bouilly a communiqué, le U juillet )8i<7. à la Soeiêté de chirurgie, Tobservation d'une femme opérée avec succès, au mois de décembre ÎHH^, pour une tumeur du crecum; il a eu récemment (juillet 1891) des nouvelles cle sa malade qui se porte toujours très bien, plus de quatre ans après l'opération . Cette 6ur\ie serait a signaler spécialement s'il était vrai» comme on Ta cru d*abord, qu'il s*agissail d'un lympliadénouu3 du ca*cum. Mais il y a quelques mois, à l'occasion d*un mémoire (ju'il a communiqué en juillet 1890 à la SociéU^ anittomiqiie^ de concert avec Hartmann, Pilliel a repris cette pièce et a constaté qu'il s'agissait d'une tuberculose lymphoïde du caecum.

De semblables résultats parlent liaulement en faveur de renléreclomic* Mais, on ne saurait trop le répéter, c'est une opération très difficile, qui demande, pour être menée à bien, de la part du chirurgien, une grande habitude de la clururgie [inteslinale, cl de la part du patient, une forte dose de résistance. Aussi, plutôt que de se lancer à la légère dans une intervention de ce genre, vaut-il mieux s'en tenir, dans beaucoup de cas, à rétablissement d'un anus contre nature, soit après résection, si la chose est facilement exécutable, comme Ta fait Kœberlé (*) dans un cas célèbre, où il excisa 2 mèlres d'intestin; soilj en laissant le mal en place, si l'ablation paraît devoir être pénible, et si le patient ofTre de mauvaises condilions de résistance.

Lorsque, par suite d'adhérences étendues de la partie affectée avec les anses iatestinales voisines ou avec les organes sous-Jacents» lablatîon complète est impraticable, ou bien lorsque rentércctomie doit être rejetée, par exemple si l'on trouve un cancer avec envahissement des ganglions mésenlériques, il faut se résigner, ou bien à faire un anus contre nature, avec une anse choisie au-dessus du rétrécissement, ou bien à pratiquer Ventéro'anaMomost\ que j'ai déjà mentionnée, et qui consiste à faire communiquer latéralement deux

(») Czerny, Deutsche med. Woch., 1889, n- 45, p. Oi7» (•) KcEDERLÉ, BulL de la Soc. de chir., 18B1 p. 99.

TRUTt DE CHIRURCIK. — VL 5t

482 DE l'occlusion INTESTINALE.

anses d'intestin, sans qu'il y ait eu résection préalable. Comme l'écrit Chaput, € Tabsence de résection donne à cette opération une bénignité si particulière, qu'il importe de considérer ce fait comme une des caractéristiques les plus importantes de ce procédé opératoire ». Ainsi comprise, l'entéro-anastomose est tout à fait comparable à l'entérotomie. * C'est un anus contre nature qui débouche, non pas à la peau, mais dans une autre anse d'intestin ». Je renvoie au mémoire de Chaput pour tout ce qui a trait à l'histoire de l'entéro-anastomose, dont la paternité revient à Maisonneuve, et pour tout ce qui se rapporte au manuel opératoire.

Chaput a réuni 8 observations d'entéro -anastomose pour cancer, avec 2 cas de mort : 2 opérations de Scnn (1 guérison, 1 mort); 1 de Wahl; 1 de Willy- Mayer ; i de Comte ; 1 de Abbe ; 1 de Zœge Manteuffel ; 1 de Riedel (mort).

L'entéro-anastomose peut être établie entre deux anses d'intestin grêle : iléO'iléostomie; entre l'intestin grêle et le gros intestin : iléo-colostomie ; entre deux anses du gros intestin : colo-colostomie; entre VS iliaque et le rectum : colo-rectostomie.

Ces opérations ont été pratiquées dans ces deux dernières années, et il est bien probable, comme le fait observer Chaput, que toutes les opérations d'entéro-anastomose ont été publiées, en raison de l'intérêt tout particulier de la question; on est donc en droit de supposer, si ces résultats se continuent, que l'entéro-anastomose deviendra le procédé de choix pour le traitement du cancer de l'intestin. J'ajoute que, si nous nous reportons aux statistiques de Czerny et de Billroth, pourtant si favorables relativement, l'entérectomie pour cancer a donné 7 guérisons et 10 morts. Il est vrai qu'il existe quelques cas de survie prolongée, mais la rectiflcation relative à l'opérée de Bouilly nous prouve combien il serait illusoire de tabler sur ces exceptions pour espérer souvent un semblable résultat! L'avantage n'en reste pas moins, jusqu'à présent, h l'entéro-anastomose qui ne donne qu'une mortalité de 25 pour 100, tandis que Tentérectomie pour cancer, entre les mains de Gzemy et de Billroth, donne 59 pour iOO. Si la proportion se maintient pour les opérations ultérieures, il est bien probable que la résection sera de moins eo moins appliquée aux cancers de l'intestin; on la réservera aux cas dans lesquels on aura la certitude de pouvoir faire, sans difûculté, une ablation totale et large, avec quelques chances d'une guérison définitive.

Senn (*), frappé des inconvénients et des dangers de l'entérorrhaphie circulaire, propose de faire suivre l'excision du néoplasme de la suture isolée, par invagination, de chacun des bouts de l'intestin, qui seront ensuite anastomosés l'un à l'autre, par son procédé des plaques résorbables d'os décalcifié. (Voyez p. 455, le procédé de Senn pour la gastro-entérostomie.) Je n'aperçois pas bien l'avantage du procédé de Senn, au point de vue de la simplicité d'exécution; du moment où, après l'excision, on ne veut pas, afin d'éviter une opération longue et par cela môme dangereuse, rétablir directement la continuité du canal intestinal, il me paraît beaucoup plus sage de créer un anus contre nature qu'on s'occupera <le traiter et de guérir, un peu plus tard.

Lorsque l'on a affaire à des rétrécissements non cancéreux de l'intestin, on

(*) Senx, Jounu of the Amer. med. Àssoc,^ 1890, vol. XIV, n'24, p. 845.

TRAITEMENT.de L occlusion INTESTiNAI^E.

n*a plus à compLor avec la malignîh^ de ratteeltoû, et, s*il est démonlré par les faits, que les malades opérés par eniérô-anasLomose ont non sculemeiil guéri faeilement de ropéralioo, mais aussi recouvré riiiLégrîlé de leurs fondions digeslives, rentéreclomie ne sera plus guère cnlreprisc, car elle est beaucoup plus dangereuse. D'après Chapul» 1*- bilan de rentéro-arxastomose, pratiquée 5 fois pour rétrécissement non cancéreux, serait de i guérisons, pour 1 mort : Billrolh (1 mort;c>st la première opération d'entéro-anaslomose entreprise par Billroth, à Tinstigation de Hacker, en 1885); Hacker {H guérisons); Ghaput (I guérison); Russel (I guérison). Lentéro- anastomose doit être faite sur deux points très rapprochés du rétrécissement.

Pour le rétrécissement de l'inlestin et, particulièrement pour le rétrécissement de la valvule iléo-ctecale, Péan a pratiqué, récemmenl, avec succès, rincisîon longitudinale do rétréeissement, suivie d'une suture transversale, substituant de la sorte une dilalation à un rétrécissement. C'est une application, à la valvule iléo-csecale, du procédé conseillé et exécuté par Heinccke pour la iénose pylorique. (Voy, p, 450.)

L*oljjection <pie les partisans de l'enlerectomie adressent à rentéro-anaslo-

use, aussi bien qu'à l'opération dlleinecke et de Péan, c'est que, bien sou-

ent, il nVst pas possible de savoir, même au cours de lopération, s'il s'agit

d'un rétrécissement simple ou d'un rétrécissement cancéreux ; or, si Ton a

affaire à cette dernière variété, ni l'enléro-anastomosc, ni l'opération d'Heinecke,

e laissent place à la possibilité d'une guérison radicale.

Lorsque les accidents d'occlusion reconnaissent pour cause une invaginaion chronique, et lorsque le diagnostic est bien établi ^ on doit d'abord s'ef-

rcer de réduire le déplacement par des lavenicuts, par rinsufllatiûn del'inles-

, le massage abdominal, rélcctricité. Ces moyens doivent être mis en œuvre ivec une grande prudence, afin d'éviter les ruptures de Fi nies lin*

Si ce traitement échoue, l'intervention opératoire reste la seule ressource;

Ton aura encore à choisir entre Ventérotomie et la laparotomie.

Rafinesque (p. 205) n'a trouvé nulle part la relation d'un fait où lentéro* lomie ait aidé à la guérison de l'invagination.

Les indications de la laparotomie dans Tinvaginalion chronique ont été clairement formulées par J Jlulchiuson('),en 1875. Rafinesque rapporte 5observalions, dans lesquelles la lapartdojnie a été couronnée de succès pour des cas d'invagination affectant une allure chronique ou venant de la quitter pour prendre une marche atgui^. L'opération est en général un peu difficile. Hulrhinson (*) a beaucoup insisté sur le procédé qu on doit employer pour obtenir la désinvagination, sans déchirer l'intestin : il faut toujours rechercher en premier lieu la partie inférieure de l'invagination, puis s'efforcer de réduire en exprimant le cylindre ou en tirant sur la gahie, plutôt qu'en cherchant à extraire directement Tanse invaginée.

Lorsque la réduction est impossible par suite d'adhérences, on peut, comme le conseille Senn, établir une enléro-anaslomose par-dessus la portion iuvagînée; mais il faut (pril n'y ait ni perforation, ni gangrène, ou menace de gangrène. S'il en était ainsi, la résection seule serait rationnelle.

(*) J. HcTCHiNSON, BftI, vt\ed. Journal, 6 décembre 1873, t. Il, p. 660. P) J. HUTCHINSOK, Med, chir, Tramact.j décembre lSi5, t. lî, p. tf9*

484 DES PÉRITONITES.