A. - CONTUSION DU POUMON

GossELîX, Rcchcrclu'S sur le>5 (iérliinirrs dos jM>umcïtis s.ins frfit'tiiro de*? *:(>trs corres- {M>ncliinU*H. Mém, ik Iti Sor. </f r/i/r., l. |. p. ^iOL — (l«M.\ïH:Tt Sur les «iétiiiruiTsi s|>ontiiriée» tlu pounjoii. Thèse *le Paris, iKiKI. — tjocnnus, liUnlc sur les rouluskuis ûu [iomnon saurf fnirtur<^ »lfs côlcfr. Th***^i^ i]v Vm\». 1873, — Jt»ciiiN, De J.i tii'iluiiin; du (inuuiiui fi.iiïs fruc- Uin* des côte» corrfs|jonti;uiles- Tliètie ûc l*i*ris^ IKïr», — I^roust, KLiidc cliniqut" *****" ^a pfiriimoriie IrniiiiiaUiTur. Tlièse de Paris. 1881. — Piojl É, art. INutiune du />»>;. eurifcL dfif *c, méd., 188K.

Pendant longtemps la contusion du poumon a passé à peu près inaperçue. On la considérait comme un simple accident des fractures des cotes, et Ton niellait uni<iuement les déchirures que Ton trouvait sur le compte de raction dtrecle des fragments costiuix enfoncés dans la poitrine. Celte interprélalion exclusive devait disparaître forcément le jour où il t*ut démontré que des déchirures du poumon pouvaiejit exister sans frnetures de cAtes. C'est précisémenl ce que Morgag-ni constata clu*z un enfnnl renvei*sé par une voiture el mort sur le coup. iJ'aulres observations signalèrent ensuite tes inilammalions de la poitrine qui surviennent à la suilc de simples contusions thoraciques el qui doivent forcément s'expliquer par nm*^ atteinte du poumon à travers les paroi!» restées intactes, grâce à leur élasticité, (iosselin, dans un mémoire célèbre, reprit tous les faits connus de déchirure [)utmonaire sans fracture de la cage tliora*ùque, y ajouta deux vus personnels et donna une bonne description de la symptomatologie et du mécanisme de cette forme de contusion pulmonaire, Proust, dans sa thèse inaugurale (Paris, IKKt), a fnit l'histoire d*unc complication fréquente tle la contusion pulmonaire, la pneumonie traumatique.

Anatomie pathoiogicpie. — On peut, avec Jobert (de Lnmballe) {Trftité tii'n pltti4Ui par (trituKs A fru. Paris^ iH^rî, p. 70), admettre, comme dans la contusion en général, trois degrés ; dans le premier, le poumon présenterait seulement un piqueté bémorrhagique résultant de la rupture de quelques petits vaisseaux, mais son tissu ne serait pas réellement déchiré; dans le second, on trouverait aonlessous d'une plèvre saine des petites ruptures du tissu pulmonaire inté-

12 CONTUSIONS DK lA POITRINE.

ressant les alvéoles et les bronches de peiil calibre avec les vaisseaux correspondants; il existerait par suite des petits foyers sanguins; à un troisième degré correspondraient les déchirures étendues du poumon, entamant souvent la plèvre sur une assez grande longueur, ouvrant des bronches volumineuses et des vaisseaux sanguins importants, s'accompagnant d*attrition, de séparation de lambeaux pulmonaires, etc. Cette description est un peu théorique. Les altérations indiquées comme caractéristiques du premier et du second deg^^é, ne sont pas susceptibles d'entraîner la mort par elles-mêmes. Si le blessé succombe, c*est ordinairement du fait d'une lésion inflammatoire qui met à évoluer un temps plus ou moins long pendant lequel disparaissent les altérations originelles.

Lorsque les blessés meurent rapidement, on se trouve en présence des lésions les plus graves. Ici on observe de véritables déchirures du tissu pulmonaire. Parfois, comme dans un cas de Jobcrt, il s agit d'une solution de continuité intéressant presque toute l'épaisseur d'un lobe pulmonaire, dans lequel la plèvre seule pour ainsi dire se trouve respectée. Ailleurs, c'est encore une vaste déchirure du tissu pulmonaire avec une lésion peu étendue de la plèvre (Morel-La vallée). Chez d'autres blessés, la séreuse pulmonaire est large ment déchirée. Tantôt la lésion est unique, tantôt les déchirures sont multiples et dentèlent pour ainsi dire le bord du poumon.

On a trouvé de ces solutions de continuité dans toutes les parties du poumon : lobe supérieur, lobe moyen et lobe inférieur.

A côté de la lésion de la plèvre et du poumon, le squelette du thorax est tantôt intact, tantôt plus ou moins profondément atteint.

Intact, il l'est absolument dans un grand nombre d'observations, même des déchirures très étendues et rapidement mortelles; le fait est hors de doute.

Les fractures peuvent être de peu d'importance, siéger sur un côté unique ou sur plusieurs, atteindre le sternum, constituer un écrasement de la cage thoracique.

Le siège des fractures correspond souvent au lieu de la contusion du poumon, et les fragments costaux eux-mêmes ont pu atteindre cet organe et le déchirer directement. Mais il s'en faut de beaucoup qu'il en soit toujours ainsi. La fracture n'est, dans bien des cas, qu'un accident pour ainsi dire fortuit, sans rapport presque avec la contusion pulmonaire.

Les déchirures un peu étendues du poumon et de la plèvre s'accompagnent immédiatement d'un pneumothorax qu'il est facile de constater pendant la vie, mais qui n'a été retrouvé souvent qu'après la mort. Les rameaux bronchiques divisés laissent passer de l'air à travers la déchirure de la plèvre pulmonaire. La cavité pleurale se remplit pendant que le poumon, obéissant à son élasticité, se rétracte sur son hile.

Une quantité de sang plus ou moins considérable vient se mêler à l'air ainsi épanché. Il se produit donc un hémopneumothorax.

La production de l'hémopneumothorax n'est possible que si la plèvre pulmonaire se trouve entamée. Avec la contusion du poumon sans rupture de la plèvre pulmonaire, pourra coïncider un simple hémothorax s'il existe quelque fracture de côte. L'épanchement sanguin est dans ce cas purement pariétal.

CONTUSION PHOFÙNDE DE LA POITRIXE.

Au bout d'un temps assez cour l, ffuelques heures ou même quelques minutes,

[.on constate souvent Texislencc iFun emphysème sous-cutan«^ H [teut avoir

ideux orig-ines différentes : l'air épanché ihins la cavité pleurale, ou relui qui se

I trouve versé dans un simple foyer de contusion pulinonaire sans communica-

' tion avec la plèvre. Dans ce dernier cas^ le gaz s'infiltre le long des bronches,

passe dans le médiaslin et vient apparaître à la base du cou. Dnns le premier,

leraphysème apparaît en un point queleontpie de la paroi tlioraei([ue, où il

ive par rinterinédiaire d'un foyer de rraciure de côLe, mais Texistence de

^ce11c-ei est évidemment indispensable. En Tabsence rie fraetnre, Tair épanché

dans la cavité pleurale se rom|NjrteraiL comme relui qui se trouve contenu

dans un foyer pulmonaire; il donnerait lieu à de renqihysémf* du niédiastin et

viendrait apparaître à la base du cou. Une observation de Dalnienesche

publiée dans la (iftzeite tfe,s hftpkniLr en |H57, et qu'on cite partout comme un

exemple d'emphysème dans lequel rorilh-e de la plèvre pariétale n'aurait pas

été retrouvé à cause de sa petitesse, nous parait appartenir simj>lerncnL à

celle dernière forme.

Rappelons qu'on a signalé des épanchements sanguins dans le médiaslin et le long des gros vaisseaux

Lorsque la mort survient, au bout d'un t^^mps plus ou moins long, on peut ronslater les lésions de riiémohyilrolhorax, de la pleurésie simple ou purulente, «le la pneumonie Iraumaliqu*^.

Mécanisme. — L'élasticité de la cage lhoraci*]ue chez les enfants a été signalée dejyuis longtemps. A. Paré cite h^ cas dun enfanl de vingt-huit mois &ur la poilriae duquel les roues d'un carrosse contenant cinq gentilshommes, passèrent sans déterminer aucune fraelure. Les jeunes gens sont encore très Lien partagés à ce point de vue, cl Weisserer a montré que jusqu'à l'Age de vingt-cinq ans, le sternum pouvait élrc amené, sans fracture de côtes, au contact de la colonne vertébrale. Otie élasticité décroît chez l'adulte à mesure ipfon avance en d^e, et la fragilité des côtes chez les vieillards est bien connue.

Lps violences qui vont déterminer une coutusion puhuonaire rencontrcnl, avant de s'exercer sur le poumon, la résistance du thorax, Celui-ci agit à la açoo d'un ressort élastique. C'est en effet, nous venons rk* !e voir, uu ressort très Hexible chez les jeunes sujets, plus résistant mais aussi phts fragile chez Tadulte. Il cédera aisément chez les premiers, laissera l'agent contondant agir (mur ainsi dire directement sur le pou mou et se redressera inrlemnc de fractare lorsque cet agent aura cessé dappuyer sur lui. Cfiez Tadulle le pouvoir élastique du ressort est moindre; il existe encore assurément, mais il est facilement dépassé. Lorsqu'il a fourni ioul ce qu'il pouvait donner, le ressort se hri-âe. Le corps contondaid continuant à agir, exerce alors son action en toute liberté sur le poumon comme dans le cas précédent.

Les observateurs qui rencontraient chez leurs sujets des ruptures étendues du poumon, alors surtout que le s([uelctle restait inlaet, se ilemandaifnt souvent jMiurquoî un organe élaslique* souple et mobile comme lui, n'échappait pas à la contusion, fîosselin a répondu par une explication généralement ftccepiée sans discussion. Il suppose que, par un acte instinctif, le blessé, au

14 COXTUSIOXS DE lA POITRINE.

moment où il ra recciroir le choc, fait un effort violent. Or. faire un effort c'est après une forte inspiration fermer la glotte et mettre obstacle par conséquent à la sortie de lair emmagasiné dans les poumons. On comprend que dans ces conditions Torgane se tende et offre un point d'appui solide au corps contondant qui presse sur lui à travers la paroi thoracique. Il se rompra dès lors soit directement au point d'application de la force (rupture directe), soit dans un point fiible quelconque (rupture indirecte). Cette théorie nous a toujours paru pécher par ce point que la plupart des blessés, surpris par un accident soudain, n'ont certainement point le temps de faire le moindre effort. Courtois pensa aider à la démonstration de la théorie de Gosselin par une expérience un peu naive. Il vit que sur des poumons tirés de la poilnne et suspendus à Fair libre, des ruptures se produisaient aisément lorsqu on avait eu la précaution de lier la trachée après avoir pratiqué une insufflation préalable. On pouvait au contraire frapper sur des poumons dans leur état ordinaire de demi-vacuité sans obtenir de rupture. En quoi une pareille expérience peut-elle s'appliquer à l'homme vivant et aux poumons logés dans la cavité thoracique et maintenus contre ses parois?

Pour nous, le mécanisme de la rupture pulmonaire est autre. Il faut considérer que par toute sa surface externe le poumon adhère en vertu du vide pleural â la paroi thoracique. Si vous enfoncez sur un point la paroi thoracique avec la plèvre pariétale, puis la plèvre viscérale et la surface pulmonaire, le reste du poumon maintenu par son adhérence naturelle à la paroi ne suit pas le mouvement. Vous redressez une partie peu étendue de Toi^^e, vous la distendez et vous pouvez la déchirer. Ainsi se produisent, à notre avis, les ruptures directes. Les ruptures indirectes s'expliquent moins facilement. On comprend cependant que des changements de forme considérables comme ceux qu'amènent les grandes contusions, éloignent moraenianémeni Tune de l'autre deux parties opposées du poumon, maintenues Tune et l'autre à la paroi thoracique par le vide pleural. Entre ces deux parties s'exerce sur le tissu pulmonaire une traction qui peut aboutir à des déchirures dont le siège est plus ou moins éloigné du point où le corps contondant se trouvait appliqué. C'est une explication que Bernard avait déjà fournie en 1847 (Mém, de In Soc. de c/m\, t. I, p. 201). 11 est probable d'ailleurs qu'un poumon plein d'air et frappé, comme le supposait Gosselin, pendant l'effort, sera plus aisément rompu qu'un poumon en partie vidé par l'expiration. Ce résultat est d'autant plus probable qu'au moment de l'effort non seulement les vésicules pulmonaires sont plus remplies, mais encore le sang est retenu en abondance dans les capillaires pulmonaires. Ainsi distendues, toutes ces membranes délicates sont plus faciles à rompre. Les affections susceptibles de diminuer l'élasticité du poumon, comme les adhérences pleurales, l'infiltration tuberculeuse, les cavernes, l'emphysème, prédisposeraient sans doute à la rupture de cet organe; mais il s'agit là surtout de vues théoriques. J'en dirai autant de la congestion pulmonaire de l'ivresse (?), incriminée par Courtois.

Au point de vue du mécanisme des contusions pulmonaires, nous ne faisons, comme on le volt, aucune différence entre celles qui se produisent sans que les arcs costaux soient lésés et les autres. L'intégrité de la cage thoracique.

lorsqu'elle existe, est intéressante à noter. Mais, qu'elle existe ou non, le poumon est toujours lésé de la môme manière. Nous faisons exception, bien entendu, pour les cas où les fragments costaux enfoncés agissent comme des corps piquants et tranchants. Ici il ne s'agit plus d'une contusion du poumon, mais d'une véritable blessure.

Ssrmptômes et diagnostic. — Il faut, avec Duplay, distinguer deux formes : l'une grave, l'autre légère. Dans la forme grave qui correspond aux déchirures étendues du poumon, le blessé reste après le choc dans un état de collapsus marqué : la face pâle, les extrémités froides, le pouls fréquent, le plus souvent petit et dépressible. La parole est brève et saccadée, la respiralion courte et gênée. Une hémoptysie abondante s'est produite dès le premier moment. L'examen du blessé fait souvent reconnaître l'existence d'un pneumothorax : dilatation du côté, sonorité exagérée avec absence de murmure vésiculaire, souffle amphorique, quelquefois tintement métallique. Cependant le pneumothorax peut manquer lorsque la déchirure est centrale par exemple. On trouve alors des signes cavitaires : souffle caverneux, gargouillement, etc. Bientôt peuvent apparaître de l'emphysème à la base du cou, l'air s'étant infiltré à partir de la rupture pulmonaire par le tissu cellulaire péri-bronchique jusqu'au tissu celhilaire du médiastin, ou de l'emphysème de la paroi. Ce dernier suppose, comme nous l'avons dit, l'existence d'une fracture de côte avec rupture de la plèvre pariétale à travers laquelle s'insinuera l'air épanché d'abord dans la cavité pleurale. Enfin, on pourra constater dans quelques cas les signes d'un hémothorax.

On trouve chez quelques blessés, soit dès les premiers moments de l'accident, soit le plus souvent au bout de quelques heures ou même d'un jour ou deux, un bruit dénommé par Morel-La vallée, qui l'a bien étudié en 1860, bruit th' rotœ hydraulique ou de roue de moulin, P. Reynicr a fait une bonne étude de ce symptôme dans sa thèse inaugurale (Paris, 1880). C'est une sorte de clapotement, perçu dans la région précordiale, isochrone avec les mouvements du cœur, et manifestement provoqué par le brassage d'un gaz et d'un liquide contenus dans une même cavité. On le perçoit par l'auscultation, mais il peut être entendu à distance (observation IV de Morel-La vallée). Quelquefois cebruit est précédé pendant plus ou moins longtemps par des claquements ou des tintements métalliques également provoqués par la systole cardiaque. Le plus souvent, ainsi que Morel l'avait vu et que Reynier l'a bien montré, le bruit de moulin disparait dans la position assise. Considéré ajuste titre comme un signe de pneumo-péricarde par quelques médecins qui avant Morel- Lavalléc l'avaient observé au cours d'affections purement médicales, il fut, au point de vue chirurgical, rattaché par Morel lui-même aux traumatismes cardiaques et donné par lui comme un signe de déchirure péricardique. Mais les faits publiés depuis montrent de la manière la plus nette que cette interprétation est trop exclusive. Assurément la déchirure du péricarde s'accompagne souvent de ce phénomène, mais il suffit que le cœur s'agite au voisinage d'un espace plein en partie d'air, en partie d'un liquide quelconque pour que le même fait se reproduise. Certains hémopneumothorax réunissent peut-être ces conditions.

16 CONTUSIONS DE lA POITRINE.

Reynier pense avec son maître Tillaux qu'elles sont surtout remplies dans des épanchements hydro-aériques du médiastin, épanchements qui viennent séparer le péricarde de la plèvre pulmonaire gauche (espace prépéricardique). Quoi qu'il en soit de ces explications, il semble bien nettement établi que le bruit de moulin peut se produire en dehors de toute lésion péricardique; il n'a pas, par suite, la signification grave que Morel-Lavallée lui avait tout d'abord assignée. On le voit en effet disparaître au bout de quelques jours, à mesure que se résorbe l'air qui était nécessaire à sa production.

Dans les formes graves de la contusion du poumon, la plupart des blessés succombent dans les premières heures ou môme dans les premières minutes qui suivent l'accident, les uns par hémorrhagie, les autres, et c'est le plus g^and nombre, par asphyxie. Quelques-uns, au contraire, guérissent sans complication après cicatrisation de la plèvre pulmonaire. Un bon nombre présentent des complications graves, dont les contusions légères en apparence ne sont pas elles-mêmes exemptes, et que nous allons examiner tout à l'heure.

Les formes légères ne diffèrent quelquefois en rien, au point de vue symptomatique, de la simple contusion des parois thoraciques : une douleur limitée au point contus, un peu de dyspnée, une matité peu étendue, voici tout ce qu'on peut trouver. Un signe beaucoup plus important c'est l'hémoptysie, qui se produit habituellement dès les premiers moments et se borne à quelques crachats sanguinolents. Mais ce symptôme lui-môme peut manquer. Dans ce cas le diagnostic reste incertain jusqu'au jour où apparaissent les complications qui trop souvent viennent aggraver singulièrement le pronostic de la maladie.

Complications. — Des broncho-pneumonies ou des bro^ichiies intenses apparaissent souvent dès les premiers jours qui suivent l'accident. J'ai observé plusieurs fois et tout récemment encore, chez un homme qui avait eu les deux côtés de la poitrine gravement contusionnés, une bronchite généralisée avec expectoration muco-purulente, d'une extrême abondance. Le blessé est resté pendant plus de trois semaines dans un état grave, faible, à demi asphyxié, d'ailleurs sans beaucoup de fièvre. Il a fini par guérir. Le plus souvent les phénomènes se bornent à une broncho-pneumonie, limitée au voisinage du point lésé.

Quelquefois, , mais quoi qu'en dise Duplay , cette complication est relativement rare, une véritable pneumonie apparaît.

La pneumonie tvaumntique semble pouvoir ôtre considérée comme le résultat d'une sorte d'inoculation que recevrait le poumon par le fait de la contusion. De nombreuses observations, parmi lesquelles la première en date est celle d'André Petit {Gazette hebdom., 1886, n" 7 et 8), ont montré que Tagent de cette inflammation était le môme que celui de la pneumonie franche ordinaire, le pneumocoque de Friedlander.

La maladie apparaît le plus souvent du deuxième au quatrième jour après l'accident, sans présenter tout d'abord la violence de la pneumonie lobaire. Le début est plutôt sourd, insidieux, et Béhier disait justement que les choses se passaient comme si l'inflammation pulmonaire procédait de la con-

CONTUSION PRyFuNUE J)K J.A PUITIilNE.

luston extérieure par voie de propagation. Le frisson initial fait généralement défaut.

H est difficile k cause de la douleur qui immobilise en grande partie le côté malade^ à cause aussi des bruits bronchiques, pleuraux, quelquefois cavitaires, qui se produisent au niveau du foyer, de suivre dans la plupart des cas Tévoiiïlion de la maladie, de retrouver le souflle, les râles crépitants, etc. Cette constatation a pu eire faite cependant chez certains malades.

La température n a jamais la marche régulière, cyclique, de la pneumonie franche. Elle atteint rarement 40 degrés. Grisolle, Béhier, Proust s'accordent à considérer la pneunionie traumalique comme une alTection bénigne, et de fait elle guérit d ordinaire dans lespace de huit à dix jours. Cependant les exceptions ne sont pas i-ares, et plus d*une fois on a vu cette aiTeclîon jirendre une forme infectieuse. Dans une observation d'A. Petit déjà citée, où l'autopsie révéla trois points distincts de pneumonie, le malade succomba à une néphrite aigui^ infectieuse. Nous ne possédons pas d'exemple net de pneumonie tmuma tique dans lequel se seraieiil produits à dislance des abcès secondaires. Ce qu*on sait actuellement de la valeur pyogéniqnc du pneumocoque de Friedlander permet de penser qu'il peut s'en produire. Ici d'ailleurs comme partout, des infections secondaires sont sans doule possibles et Ton pourra rencontrer, à côté du microbe lancéolé, les agents ordinair€*s de la suppuration.

La gangrène des parties primitivement contuses puis enflammées s'explique facilement. Elle est tanlAt rapide, tantôt et le plus souvent assez tardive. Graux et Ilanot ont rapporté des exemples d'élimination de perlions du tissu pulmonaire, à la suite d'un travail inilamumloire périphérique, comparable à celui qui amène la chute d'une esc h are sèche. CVst un processus qui dure plusieurs semaines. Un cas exceptionnel est celui dUajcm (Société anatomique, i874), dans lequel une sorte de phlegmon diffus frappa le poumon, disséquant pour ainsi dire les lobes et les lobules et s accompagnant d'une gangrène étendue*

La pleurésie est une complication commune de la contusion du thorax. Elle se montre dans des conditions diverses et affecte des formes très particulières. On trouvera souvent une simple pleurésie séreuse, très peu abondante cbe2 quelques blessés, représentant chez d*autres un très vaste épanchemcnt. La maladie suit le plus souvent son cours ordinaire et se termine par la résorption du liquide. On peut être obligé de pratiquer la thoracentése pour remédier à des accidents de sulTocation. Dans un cas de ce genre, j'ai fait examiner le liquide fourni par Taspiration ; rcnseraencement sur des milieux Tftriès n'a été suivi d'aucun développement de microbes.

U en est autrement, sans aucun doute, lorsqu'un épanchement purulent envahit la plèvre. Celui-ci s'établit souvent avec une certaine lenteur, parab ièlement à la pneumonie Iraumatique ou au sphacèle d'une portion du poumon, II donne bientôt lieu aux accidents ordinaires de la pleurésie purulente. Nous ne connaissons pas d'examen bactériologique concernant cette variété de pleurésie .

Une véritable pleurésie putride se montre chez certains blessés à la suite de [ rhémopneumothorax qui accompagne les contusions avec déchirures étendues.

i:'jNTr>î«jNs i»K :ji poitrine.

Rcynier pense avec smiî luailre Tillaux qu'elles S4.»iit surtout remp <ies êpanchements hyJro-aériques du niédiastin. épancheraents qui srparer le périoaiile de la i»Ièvre pulmonaire gauuhe espace prépér ôur.i qu'il en suit de ces explications, il semble bien nettement èî bruit de moulin |>eut se ppMjuire en liehops de li»ule lésion pér n a pas. par suite, la siijrnillcation trrave que M urel-La vallée ^ d abord assiirnêe. On le vuil en elTet disparaître au bout de que' mesure que se résorbe lair qui était néc'.*ss«ure à sa produclîon

lians les formes L^raves de la c«»nlusion du poumon, la pluj suci'ombent ilans les pn^miéres heures ou mrme dans les pr qui suivent l'accident, les uns par hémorrhatrie. les autreirrand nombre, par asphvxi«\ Ouelques-uns. au contraire •N implication après cii^atrisation de la plèvre pulmonain* préïcntent des romplications graves, dont les contusion rence ne sont pas elles-nii'mes exemptes, et que nous ; a Iheure.

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Complications. — /^^ f'r.'tirfto-pH^uunnfi appandssent souvent dès les premiers jours qui • plu-ir*uri fois et tout récemment encore, chez v. côlés de la jMiiilrino irravement contusionnés. exjHvt- «ration muco-purulente. d'une exlréni» ]»enilant plus de trois semaines dans un étii daill»*urs sans beaucoup de fièvre. Il a fb phén«"ni«/nes se bornent à une broncho-|'î fM.iint l».-iè.

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La maladie apparaît le plus après l'accident, sans prtsenter lobaire. Le dél A sour

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T^ROPONDK DE lA POITRINE. 19

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- fractures du thorax.

on, le cœur se rompt sous Tin-

i>iiime le ferait un ballon plein de

iioment de la systole ventriculaire

. à son maximum. Il est vrai qu*à ce

\ à même de résister à Teffort qu'elles

:itpression exercée sur Taorte pourrait,

.ire aussi éclater. 11 faudrait pour que ce

< si^moîdes fussent forcées ou déchirées.

>|u'une fois.

Le cœur et le péricarde sont ordinairement

..Mil Fischer rapporte S observations de plaie

Il (le et 5 observations de rupture du péricarde

:Mns ce dernier ordre de faits, la lésion péricardique

{>nr un fragment osseux. Dans un cas de Morel-

iiio lésion du squelette, et pour deux au moins des

iiil)lcs par Fischer, il ne semble pas que Ton puisse

Iraumatisme.

Les ruptures du cœur sont quelquefois incomplètes (deux faits seulement). Elles sont bornées dans ces cas à des Assures ventriculaires qui ne pénètrent pas jusque dans la cavité cardiaque, et autour desquelles se voient des ecchymoses plus ou moins marquées. Le plus souvent la déchirure intéresse toute l'épaisseur de la paroi. Elle porte tantôt sur une oreillette, tantôt sur un ventricule, parfois sur les deux cavités à la fois. Fischer a réuni trois cas de rupture de la cloison interventriculaire. On connaît une observation de rupture de la cloison interauriculaire (Mumssen).

L'étendue de la lésion est variable depuis quelques millimètres jusqu'à 2 ou 3 centimètres. Les bords en sont parfois nets, souvent plus ou moins déchiquetés, mâchés, infiltrés de sang. A côté de la déchirure, on peut voir, sous le péricarde, des ecchymoses plus ou moins nombreuses.

Du sang est presque toujours épanché en assez grande abondance dans le péricarde et le tissu cellulaire du médiastin où il est venu par l'ouverture péricardique. Cette dernière est souvent petite, presque insignifiante, mais quelquefois elle est énorme, et il est dit, dans plusieurs observations, qu'elle occupe toute la hauteur du sac séreux.

Des déchirures de Tartère pulmonaire, de la veine cave supérieure ou inférieure, de Taorte ascendante s'ajoutent souvent aux lésions cardiaques. On a noté un épanchement sanguin sous la* tunique externe de l'aorte (A. Niemann). Dans un cas le cceur était presque complètement arraché par rupture de tous les gros vaisseaux. Les déchirures de la plèvre et du poumon, beaucoup plus rarement du diaphragme, compliquent encore souvent la contusion cardiaque. Les premières ont pour effet de faire communiquer la cavité péricardique avec la cavité pleurale, de telle façon que le sang versé dans le péricarde peut s'écouler dans la plèvre, et qu'inversement, en cas de rupture du poumon avec pneumothorax, l'air épanché dans la plèvre gagne le péricarde et donne lieu à un pneumopéricarde. Reynier dans sa thèse inaugurale, page 59, rapporte une observation bien intéressante de rupture du péricarde, produite dans une chute delà hauteur d'un second étage. Le cœur était intact, mais le péricarde, rompu sur toute sa hauteur, communiquait largement avec la plèvre droite, si bien que, lorsqu'on mettait le blessé sur son séant, l'épanchement pleural envahissait le péricarde et donnait lieu à un bruit de clapotement, bruit de moulin, qui cessait dès que le décubitus dorsal était repris.

Lorsque la mort s'est produite à une époque un peu éloignée de l'accident, on a noté des lésions de péricardite quelquefois suppurée, de la myocardite, des ulcérations cardiaques.

Symptômes et pronostic. — On comprend que des lésions de ce genre soient le plus souvent suivies d'une mort immédiate ou au moins très rapide. A la lésion cardiaque déjà si importante par elle-même s'ajoutent les déchirures pulmonaires et pleurales, les ruptures vasculaires, les fractures multiples que nous avons signalées. Il est souvent difficile d'établir la part qui revient à chacune de ces altérations, dans la production du dénouement fatal.

Sur les 76 cas que Fischer a réunis, la mort a été observée immédiatement 28 fois; dans 18 cas elle est arrivée au bout d'un temps plus ou moins court,

généralement après quelques heures, rarement après quelques jours. Une lésion de la pointe du cœur aurait, dans un fait unique jusqu'à présent, occasionné la mort par péricardite et myocardite au bout de six mois. On manque de rei^seignements sur Tépoque où fut produite la blessure dans 23 observations également suivies de mort. Il n'y aurait eu, en somme, que 7 guérisons sur les 76 faits indiqués. Encore n'est-il pas bien certain qu'on ait eu affaire dans ces 7 cas à des lésions cardiaques. Le diagnostic n'a été vérifié à l'autopsie qu'une seule fois. On l'a fait reposer : \° dans un cas bien obscur de Stokes, sur un déplacement du cœur : luxation à droite, qu'on ne pouvait expliquer que par une rupture du péricarde et de la plèvre droite ; 2* dans trois autres faits, sur l'invasion plus ou moins rapide d'une péricardite; 5"* dans deux cas enfin, sur l'existence des bruits spéciaux rapportés à des lésions péricardiques. Mais, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, les bruits de clapotement de roue hydraulique, etc., observés au voisinage du cœur ne prouvent pas nécessairement une lésion du péricarde.

Nous n'insisterons donc pas sur la symptomatologie de cette grave lésion. Les sujets qui peuvent être soumis pendant quelques minutes ou quelques heures à l'examen du chirurgien sont généralement dans un collapsus complet, pâles, sans pouls. On peut considérer comme absolument exceptionnelle une observation de Beckett, dans laquelle le blessé dont les deux ventricules étaient rompus présenta une agitation telle que quatre hommes étaient occupés à le maintenir dans son lit; il mourut au bout d'une heure et quart. L'examen du cœur est presque impossible ; il ne fournit rien, sauf dans certains cas exceptionnels comme celui de Reynier cité plus haut, comme un autre de Morel-Lavallée, où l'on a pu entendre des bruits de clapotement cardiaque, qu'il était impossible de rapporter à autre chose qu'à des lésions péricardiques.

Une matité cardiaque très augmentée permet de penser à un hémopéricarde ; inversement on pourra penser à un pneumopéricarde si l'on trouve une sonorité exagérée dans la région.

La péricardite se révélera par ses signes propres : frottements, signes d'épanchement, troubles fonctionnels, etc.

Mais il est inutile d'insister ici sur une symptomatologie un peu imaginaire.

Nous pouvons, avec la plupart des auteurs, renvoyer le lecteur, pour tout ce qui concerne la partie clinique des déchirures cardiaques, aux plaies du cœur et du péricarde.