II. — APPENDICITE ET PÉRITYPHLITE D'ORIGINE APPENDICULAIRE
Les lésions de l'appendice iléo-cœcal sont Torigine de la plupart des pérityphlites. La pérityphlite suppurée, en particulier, est le plus souvent due à une perforation de l'appendice. Matterstock (*) trouve, sur 146 cas de suppurations péricœcales, 432 perforations de l'appendice. Fenwick(»), sur 223 cas, 413 perforations. Weir(*) donne comme proportion 84 pour 400 de perforations. Dans la statistique de Maurin (*), qui a réuni 436 observations, la pérityphlite suppurée était due, 94 fois à une lésion appendiculaire, 36 fois à une lésion caecale, et, 6 fois, à des lésions simultanées du caecum et de l'appendice.
Il s'en faut, cependant, que toutes les pérityphlites consécutives à l'appendicite soient, fatalement, vouées à la suppuration.
Étiologie. — L'appendice iléo-caecal s'enflamme, sous l'influence de causes diverses : sa muqueuse peut participera une phlegmasie catarrhale du cœcum (Voyez, à ce sujet, la récente leçon clinique de Jules Simon, Bull, méd,, 9 sept. 1891, p. 849.) ou du reste de l'intestin; on peut voir également survenir une inflammation appendiculaire, lorsque le diverlicule est le siège d'ulcérations, comme dans la dyssenlerie, la lièvre typhoïde ou la tuberculose intestinale; cependant, dans la majorité des cas, les accidents semblent être en rapport avec l'introduction, et le séjour, dans la cavité de l'appendice, de corps étrangers, de matières stercorales durcies ou de parcelles alimentaires mal digérées. Déjà en 4851, Favre, dans sa thèse, proclamait que la perforation de l'appendice relevait exclusivement de la j^résence de corps étrangers ; les recherches ultérieures ont prouvé que celle affirmation n'était pas loin de la vérité. Toutefois, d'après Slimson (*), les exceptions i cette règle ne seraient pas aussi rares qu'on le croit généralement; en effet, sur dix appendices excisés par ce chirurgien, il y en avait huit, dans lesquels on n'a trouvé ni corps étranger, ni concrétion fécale d'un volume suffisant pour avoir joué un rôle de quelque importance dans la genèse de l'inflammation.
Les corps étrangers susceptibles de s'engager dans l'appendice vermiforme ont une double origine : les uns viennent du dehors et ont résisté à l'action des sucs digestifs, pépins de fruits, noyaux de cerise, graines de courge, arêtes
(*) Matterstock, Manuel des maladies des enfanls, de Gerhardt, 1880, t. IV, p. 899.
(») Fenwick, The Lancet, 1884, t. II, p. 987.
C) Weir, Nevu-York med. Record, 1887, p. 652. Voy. aussi Med, News, 1889, p. 449.
(♦) Mauiun, Thèse citée, p. 17.
(*) Lewis A. Stimson, Mexc-Y'ork med. Journ., 25 octobre 1890, p. 449.
APPENDICITE
[de poisson, fragmenls d'os, etc. ; les autres, et ce sont de beaucoup les plus icommuns, ont pris naissance dans réconomie : tels sont les calcula biliaires let tes concrétions fécales, matières durcies, ou véritables entérolithes; leur volume peut varier, depuis celui d'une lentille, jusqu'à celut d'un noyau de datte; ils sont arrondis ou allongés, brunâtres ou gris blancluUres, d\inc consistance parfois 1res dure et qui peut, à première vue, les faire prendre pour »des noyaux de cerise ou rie prune ; quelques-unes se laissent écraser facilement entre les doigts; assez souvent, le noyau d'une concrétion fécale est formé par un calcul biliaire ou par une parcelle alimentaire enrobée de couches successives de mucus et de matières slercorales. J'ai déjà insisté, rraillcurs, sur la structure des entérolithes, en parlant des corps étrangers de 1 intestin.
Malterstock, sur 72 observations dans lesquelles la nature du corps est spécifiée, Irouve 05 pierres fécales et seulement *J corps étrangers proprement dits; KrafTt, sur 40 cas, trouve 56 concrétions fécales et i corps étrangers; Fitz, sur 148 cas, trouve 118 boulettes fécales et 50 corps étrangers. Maurin donne des chiiîres analogues; seul^ Fenwick arrive à une proportion inverse, savoir, sur t)*J cas, 14 cas seulement de concrétions fécales, et 55 de corps étrangers.
Ces concrétions stercorales appcndiculaires ont une double origine : les unes sont autochthones, organisées sur place, par solidification des produits glandulaires, ou bien par durcissement de matières stercorales entrées liquides dans la cavité de rappcndice; c'est ainsi qu'on pourrait expliquer, d'après Maurin, Ilinfluence prédisposante delà diarrhée; les autres, et c'est là vraisemblablement, le cas le plus fréquent, proviennent du caicum : les scybales, les parcelles concrètes, qui, chez les sujets habituellement constipés, séjournent dans le caecum, peuvent^ à un moment donné, forcer la valvule de Gcrlachqui ferme, très imparfaitement du reste, rorificc du canal appendiculairc, puis une contraction musculaire, ou bien un traumatisme aj^pliqué sur la région
I caecale, les poussent dans l'appendice. Après rintroduction du corps étranger, deux éventualités sont possibles : Si sa consistance est dure, si son volume est assez considérable pour qu*il pénètre à frottement dans le canal, les parois musculaires réagissent aussitôt; elles se contractent spasmodiqucment, et Ton voit éclater brusquemcnl des accidents réfiexes, tout à fait comparables à ceux d'un étranglement. Si, au contraire, le corps étranger, peu volumineux, pénètre librement dans rappcndice, il est possible qu'il soit toléré et qu'il séjourne, un temps plus ou moins long, sans donner lieu à aucun accident, ou bien qu'après avoir provoqué quelques sensations douloureuses, il soit rejeté, sans trop de peine, dans le caïcum. Mais il peut arriver aussi que, son volume s'accroissant par apposition de couches successives, des accidents graves éclatent, à un moment donné. D'après Maurin, cet accroisseraeot serait lent, se ferait par étapes, et chacune d'elles serait marquée par une crise douloureuse, passagère, sans gravité, et que Ton peut attribuer à toute autre cause. Maurin considère I qu'un certain nombre de soi-disant typhlites à répétition, ne sont que les manifestations d^une étape de ce genre, s accompagnant d'une légère réaction inflammatoire, du côté de lappendice et du côté du péritoine.
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DES IMCRÎTONITES.
Quelle qu*en soit la cause déterminante, qu1l s'agisse d'une innammation simple ou cl*iinc inflammalion par rorps étranger, l'appendicite se rencontri"! plua souvent chez riiomme que cIipz la femme ; Maurin, sur 9i cas Irouvc 78 sujets du sexe masculin» pour 10 du sexe féminin.
L'âge a une influence prédisposante indiseuiat>le : le maximum de fréquence s observe de lU ans k 2j ans; rappendicite est très rare après i't ans et avant iO ans. Cependant» Balzer (') a rapporté, d'après Betz, une perforation de lap- ]>en*lice chez un enfant de 7 mois, et Tordeus (de Bruxelles) ('), eu a observé une chez un enfant de ti mois.
Les accidents éclatent, d'ordinaire» chez des sujets vigoureux et bien po^ lanls. La constipation habituel]»? est une cause prédisposante incontesLable; il en est de môme de la qnaliLé de l^alimenlation (aUmenlatîon copieuse, ingestion de substances grossières, indigestes).
La cause occasionnelle est assez souvent un exercice violent ou un mou* vement brust[ue, pendant la digestion.
Certaines races sont plus prédisposées que d'autres à rappendicite : les cas sont beaucoup pins fréquents en Angleterre et en Amérique que chez nous, et, è en juger, par le nombre des opérations faites, pendant ces dernières années» il doit en élre h peu près de même en Suisse et en Allemagne (Roux (de Lausanne), Sonnenburg» Kummell, etc.)
Quelques dispositions aualomiques» individuelles, exposent, sans douie, à l'engagement des corps étrangers, par exemple, les dimensions exagérées de l'appendice, la largeur de son emboncliure, rinsuffisance de la valvule de Çerlach.
Anatomia pathologique. — On ne sait pas grandVJiose sur les lésions de Tappendicile simple, catarrhale, se manifestant en dehors de rintroduelion de corps étrangers. Stimson a constaté, en pareil cas, au microscope, une inllammation 1res prononcée de la muqueuse, avec disparition des éléments normaux et infdtration de cellules rondes. Quelquefois, on trouve une oblilération, partielle ou totale, du canal appendiculaire; sur l'un des opérés de Stimson, il existait un double rétrécissement. La gangrène et la perforation peuvent se produire par le fait seul de riidlammation et de la dislension qui en est la conséquence, sans l'intervention de corps étrangers.
On connaît, en revanche, assez bien lanatomie pathologique et le méca* nisme des perforations dans les appendicites par corps étrangei*s. Aussi bien, ces perforations sont-elles très fréquentes, puisque sur hM autopsies d'affec* lions de rappendice vermi forme, Rcnvcrs (") a rencontré 404 perforations.
Lorsqu'un calcul ou un corps étranger, volumineux et dur, reste enclavé cl étranglé dans l'appendice, ou bien, lorsqu*un calcul, d'abord petit, s'est accru par adjonction de couches nouvelles, on observe des altérations qui paraissent se succéder de la façon suivante.
Pendant une première période, la muqueuse irritée sécrète abondamment, et, comme la voie d'échappement est obstruée par le corps étranger, TappeD-
0) Balzer, Gas, méd, de Paris, 1S70, p. 195.
{*) Tordeus (de Bruïelleîi), Gas. hehd., i885, n- 47, p* 772.
{*) Repivehs, Soc. méd, intem. de Berlin, i'i déc. 1*90»
APPKMDICITK.
dice se laisse dislcntlrc cl s'enOamme ; en mÔmc temps, la phlegmasie retentit sur loutes les surfaces séreuses avoîsinanles (intestin grOle, épiploon, etrcum); la séreuse »le l'appendice contracte avec el!es des adhérences qui enveloppent l'organe malade et l'isolent du reste de la cavité péritonéale, soit dans la fosse iliaque, soit ilans l'angle iïéo-ejccal, soit sur l'une des faces du ctecumT quelquefois, ou milieu des anses de l'intestin grOle- D'après Roux, cette période peut durer un, deux, trois jours, après lesquels la résolution est encore possible, si la vis à tf*rtjo, développée dans ra(>pendice par l'accumulation des produits de sécrétion, a pu dégager le calcul et le i-epousser dans le caecum. Toutefois» après cette heureuse issue, rappendice reste tout préparé pour recevoiV un nouveau corpsétranger et |>oursubir une nouvelle poussée inllammatoire, qui pourra avoir une terminaison moins favorable, car si, cette fois, le calcul ne (leut Hre repoussé, rappendicite arrive à !a périoile de perforation.
La perforation peut se faire par [U'cssiou Jfê'i'rh\ exercée sur la paroi par le corpsétranger; il se produit alors une ulcération ou une plaque de sptiacèle, surtout si le corps étranger est dur et anguleux, ou bien s'il comprime largement les vaisseaux de la paroi, lieaucoup plus souvent, le corps élranger semble agir d'une manière tout à fait itufiret-le; son rôle serait celui d'un simple lïouchon. Celte pathogénie de la perforation a été bien mise en lumière par Talamon (^): le corps étranger oliturant rorilice de rappendice, les produits de sécrétion s'accumulent dans le conduit; «laus le liquide, pullulent les microbes qui existent, en permanence, à la surface de l'épitliélium inteslinaK et comme la nutrition des parois est troublée par la compression du calcul et par la gène circulatoire qui en est la conséquence, les éléments anatomiques s'altèrent rapidement, d'où ulcération et pcrloration. Roux (de Lausanne) adopte à peu près la mémo théorie; seulement, pour lui la rupture serait simplement le résultat de la distension mécanique, et l'élat innammatoire dcF parois devenues rigides et inextensibles expliquerait poun[uoi, au lieu d'une liydropisie avec dilatation considérable, on observe une mortificalion partielle ou totale de rappcndîce.
La gangrène totale se produit, d'après Porter ('), si le corps étranger comprime les vaisseaux nourriciers de rappendice. Pour cet auteur, du resLe, la perforation serait toujours le résultat de l'élimination d'une eschare, opinion trop exclusive, car il n'est pas très rare de voir des perforations sans trace «le sphacèle.
Les perforations ont pour siège de prédilection le voisinage de la pointe de l'appendice; on les voit aussi, assez souvent, sur l'une des faces; rarement elles occupent l'insertion de rappendice sur le caecum, et dans ce cas elles paraissent résulter de la pression directe du corps étranger. Leurs dimensions. de même que leur forme, sont très variables; c'est parfois un orifice punctiforme, par lecpiel un petit bourrelet de muqueuse fait benne, ou bien une perforation arrondie ou ovalaire, à bords déchiquetés, large de quelques millimètres; dans certains caa, c'est une fente linéaire placée sur le bord d'une eschare, au niveau du sillon d'élimination. L eschare occupe tantôt l'une des faces, tantôt le bout de l'appendice, qui se trouve alors comme décapité après
(») TALAMo?f, Buii. de ta So^. anaL. 1882.
(0 PoirriCRf Neitj'Vttrk meti.Jotfrti., 1890^ p, 88.
UES PÉRITONITES.
réliiïiinalîon. Lorsque l'appendice est nécrosé en masse, il peut exister plusieurs perforations, comnio dans un cas figuré par Roux (pL VI, fig. 5). Il arrive aussi que la gongi'tme alToele une disposition annulaire, el qu'après la séparation de l'eschare, rappendice se trouve amputé à une certaine distance du oax^um, comme dans rohservntion XV du mémoire de Roux, ou à sa base, comme dans robservalion XIV du nn^me tiavaiL Cette amj)ulation spontanée aurait été si^^nalée par Matterslock et par Eichorst (cités par Roui, p. 40 du mémoire). La portion amputée peut continuer à vivre, si elle a contracté des adhérences vasculaires capables de la nourrir ou si Fanneau du sphaeèle est situé au-dessus du point par lequel rarlère nourricière pénètre dans la i>aroi de l'appendice (Roux). Le bout périphérique se rétracte et n'est plus rattaché au bout Cïecal que par quelques tractus relluleux,
nêHitiliitH de la perforation, — D'après I"*or ter, lorsque rappendice estpoun'U d'un mésentère, la perforation peut se faire entre les deux feuillets et donner lieu à un abcès du tissu cellulaire; lorsqu^il n'existe pas de mésentère, la perforation se fait fatalement dans le péritoine ; or, sur 200 appendices examinés par J. Fcrgusson (*), 15r> fois, l'appendice n'avait aucun repli péritonéal et la perforation, si elle s'était produite, n aurait pu être qn^intrapéritonéale; iM fois seulement il y avait un mésentère, de sorte que, sur les sujets de cette catégorie, la perforation aurait pu s elTectuer, à la rigueur, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.
L'observation clinique esl, ici, en tous points d'aecon] avec ces données anatomiques : Maurin, sur 9i cas d'appendicite perforante, trouve KO péritonites, 5 abcès sous-péritonéaux, *J abcès et péritonites ; Weir, sur HUî autopsies, trouvo 85 péritonites, i abcès sous-péritonéaux, 11 cas sans désigualion; Fitz aurait toujours trouvé une péritonite sur jÎ57 autopsies d'appendicites perforantes.
Donc, dans rimmense majorité des cas, la perforation est d'emblée intrapôritonéale.
Si la jier fora lion s'est complétée rapidement, avant l'organisa tîon d'adbé* renées protectrices, elle est le point de dépari d'une />t^rf^i//./7r^ <jénêralUve.
Si des adhérences ont eu le temps de s*établir, avant le moment de la perforation, répanehement se fait au milieu de ces adhérences et c.*est une péritonile circofisenie, un vérilatile abcès enkysté du péritoine, qui se développe.
Il peut arriver que cet abcès enkysté s'ouvre secondairement dans la grande cavité péritonéale, et détermine ainsi une péritonite généralisée consécutive, ou bien qu'il se porte en arrière, vers le tissu sous-péritonéal. de sorte que la péritonite circonscrite donne lieu, en pareil cas, à un abcès extrapéritonéal consécutif; d'après Fitz» les abcès extra-péritonéaux, engendrés par les appendicites, ne reconnaîssent pas d'autre mécanisme.
11 est assez difficile d'établir, en cbiiïres, la proportion des péritonite» gêné*ralisées, des péritonites circonscrites, et des abcès sous-péritonéaux, Weir, sur !00 autopsies, trouve 57 péritonites généralisées, 2î2 péritonites circonscrites, 4 abcès sous-péritonéaux, et 10 cas dans lesquels la localisation n'est pas indiquée. Il semblerait d'après ce relevé, d'accord à peu près avec celui de Maurin, que les péritonites généralisées fussent beaucoup plus fréquentes que
(') J. Ferousson, Internat. Journ, of med. ttc janvier 180 L
APPENDICITE. 513
les suppurations localisées; mais cette conclusion ne saurait ^Ire considérée comme l'expression de la vérité, car le relevé de Weir, étant basé sur des autopsies, ne tient aucun compte des péritonites circonscrites qui gfuérissent, et, c'est le plus grand nombre. Les proporlioiis données par Pearce Gould (*) me semblent beaucoup plus exactes, savoir : péritonites suppurécs, circonscrites, dans 78 à 80 pour 100 des cas de perforation de I appendice; 10 pour iOO de péritonites génémlisées, et, 10 à l^ pour 100 d*appendicitesà rechute (sans abcès).
Nous avons vu comment un abcès, primitivement intra-péritonéal, pouvait donner lieu à un abcès extra-péritonéal consécutif; la réciproque ne serait pas rarCj fraprès Roux: en elTet^ loi'squ'une perforation se fait entre les deux feuillets du mésentère, Tabcés fuse d*abord derrière le capcum, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; mais en même temps il entoure l'appendice et se propage vers sa base ; il perfore, à un moment donné, la séreuse mésenLérique et finit par être enveloppé, en bas et en avant, par des adhérences péritonéales.
La conclusion pratique, à tirer de tout ceci, cest qu'on aurait tort de croire h la possibilité d'opérer nue pérityphlite suppurée, suite d'appendicite perforante» sans entrer dans le péritoine; il est vrai, comme le fait encore obsener Roux, que, grâce aux adhérences, c'est absolument comme si Ton ouvrait un abcès cxlra-péritonéaL
Les adhérences qui ont précédé la perforation et qui. en s'écartant, ont permis au contenu plus ou moins purulent de i appendice de s'échapper et de se collecter, gagnent en étendue et augmentent en môme temps de consistance. Suivant Roux, • quelques heures après la perforation, le péritoine pariétal latéral est accolé au côté externe du Ciecum et du côlon; il en est de même, surtout si Ton a donné de 1 opium, entre le péritoine antérieur et les anses d'intestin gréle, au devant et en dedans de répine iliaque ». Mais ce n'est pas tout : un peu plus tard, rinnammation se propageant, par continuité de tissu, de rap[iendice au caecum et aux parties adjacentes du côlon, il en résulte un épaissïssement des tuniques de cet organe, qui se traduit, à la palpa lion, « par une sensation de résistance comparable à celle que fournit un carton très mou et trempé dans l'eau chaude > . Ce signe a, pour Roux, une importance capitale, en ce sens qu'il indique la formation du pus. J'y reviendrai un peu plus loin.
La formation d\in abcès véritable n est pas fatale, après la perforation; il faut croire, que» dans bien des cas, le contenu de l'appendice n*est pas doué d'une virulence très prononcée, car la résorption de répanchement et des exsudais fîbrineux ([ui lenvironnent et l'isolent, n'est pas rare, surtout lorsque Tappendicite n'est pas causée par un corps étranger, ou lorsque le corps étranger n a pas quitté la cavité de lappendice. Frapnivel, Guttmann, Leyden, Renvers pensent que, dans la grande majorité des cas, Texsudat ne suppure pas; Guttmann est même d'avis que, si Texsudat purulent n'est pas volumineux et s'il se trouve bien encapsulé» il est sans dangers et peut se résorber* Du reste, d'après cet auteur, il y aurait une foule d'intermédiaires entre les fx&udals séreux, séro-purulents et franchement purulents. Toutefois, ce mode d'évolution des processus inllammatoires péri-appendiculaires demande de
0) Pearce Gould, Soc. clin, de Londres, 6 mars 1801. Sem* méd.. Il mars I81M, p. fli. TKUTé DE CUtnURClK. — VL 53
DES PKRITONITES.
nouvelles recherches, avant d'^^lre d6J]iiiLivemeni établi, car rien ne prouve que, pour beaucoup de ces cas» dans lesquels la résorption des exsudais a élél observée, il y ait eu perforation véritable; il s'agissait, peut-être, d'une simplôj innammation calarrhale, avec exsudais fibrineux péri-appendicylaires.
Lorsque la perforation détermine la formation de pus, on constate un cerlain nombre de particularilés bien connues aujourd'hui que les opérations se sonll muUipliées, et qu'on a pu faire, sur le vivant, Tanatomie pathologique de ces] abcès, à leurs diverses périodes. C'est encore dans le mémoire, lanl de fois} cité, de Roux (de Lausanne), que nous trouvons les renseig^nements les plus précis.
L'abcès, à son début, représente un foyer eu rapport avec le poinl de Tap- j pendice occupé par la perforation; il est encapsulé dans les adhérences; soaj volume, très peu considérable, ne dépasse pas ceïui d'une noisette ou d'une [ amande; si le processus de suppuration ne s'arrête pas, on voit un ou plu-J sieurs petits abcès se former à côté du premier, dont ils sonl d^abord indé* pendants : on les rencontre entre le caecum et rappendice, devant le ciecuni ou derrière lui, dans la fosse iliaque; on comprend que, dans ces conditions,] il soit facile de prendre pour des abcès sous-périlonéaux, des abcès dont lori-l gine péritonoale est incontestable; et que» de même, on puisse altribuer à une périlyplilite suppurée d'origine purement ctecale, des collections qui ont été ' d*abord péri-appendicul aires.
Lorsque la suppuration s'est ainsi propagée autour du cœcum ou lorscfue ' plusieurs foyers péri-appendicuîaires se .sont fusionnés, on trouve des collections assez considérables pour contenir plusieurs cuillerées à bouche, ou même plusieurs verres de pus. Leurs parois sont constituées par des adhérences, plus ou moins résislanles suivant rancienneté du processus; si l'abcès est récent, les parois sont molles et friables et demandent k être Lrailées avec beaucoup de ménagements, si l'on veut éviter l'ouverture de la grande cavité périlonéale. Le contenu est séro-purulcnt ou purulent; souvent, il exhale une odeur fécale caracléristiquc, alors même qu'on ne peul déceler de i communication véritable avec l'intestin; dans certains cas, le pus est franchement slercoral, el l'on y trouve un mélange de gaz et de matières liquides ou denii'SoUdes, quelquefois des scybales ou même le corps étranger qui est , sorti de Tappendice; en outre, on peut y voir des débris gangrenés de rappendice ou de la paroi ctecale. Enfin, en un point parfois difficile à trouver, il| est souvent possible d'apercevoir la perforation appendiculaire ou Ciecale.
On a cherché à ramener ces collections purulentes à un certain nombre de types j d après leur siège.
Gerster(') décrit cinq types pi'incipaux : l^ l'abcès ilio-înguinal, situé derrière la paroi abdominale, un peu au-dessus du pli de l'aine; 2" l'abcès antérieur, reposant sur la face antérieure du ceecum; o" l'abcès postérieur, placé entre le caecum et la fosse iliaque ; 4" Tabcès rectal, qui fuse dans la cavité du petit bassin ; 5^ enfin, l'abcès qui s'est formé en dedans du ctecum, au milieu des anses agglutinées de rintestin grêle. Bien souvent, du reste, ces diUérents types, un peu schématiques, se combinent entre eux.
(') GEftSTER, New^York med. Journ.^ 5 juillet tSIKÏ.
APPENDICITE
Que deviennent ces abcès, lorsqn ils gont abandonnés à eux-mêmes?
Nous avons déjà vu que, pour beaucoup d'auteurs^ la résorption pure cl simple ne serait pas impossible, pour des abcès peu volumineux, solidement encapsulés par les adhérences el ne contenant ni nuit i ères fécales^ ni corps étranger; nous avons déjà dît, aussi, qu'il ne fallait acrppter fjo^avec réserves la possibilité de celte issue favorable, pour les vérilables collections purulentes,
L'ouverlure sponlanée peut se faire à l'extérieur; le pus se porte alors en avant, il soulève la paroi abdominale, l'amincit, ruleère peu a peu, el fmalemenl perfore la peau, au-dessus du pli de IViine: d'après un relevé de Bull, portant sur C7 cas d'ouverture spontanée, ce mode de terminaison aurait élé obsen."è 3S fois.
D'au 1res fois, après avoir augmenté de volum*^ pendant *pielque.s jours, la collection purulente s'évacue par le ca:'cum ; soit que le pus suive la voie de rappendiee perforé et désobstrué, soit qy*une perforation de dehors en dedans s'établisse sur la paroi caecale; cette évacuation ])ar le caecum est notée 15 fois dans le relevé de Bull.
11 arrive aussi (8 fois dans la même slalislique), que la barrière d*adhénnces qui isole Tabcès se Irouvanl rompue ou ulcérée, «lu cAté du péritoine, le contenu de la poche se vide dans la cavité péritonéale.
Oq a vu, enfin, dans des cas tout à fait exceptionnels, louverture dans le rectum (2 fois), dans Tartère iliaque (2 fois), dans le thorax (1 fois), dans la vessie (I fois), Salzwedel ('), récemment, a publié un cas d'appendicite qui avait déterminé la formation d'un abcès sons-diaphragmalique lequel s'ouvril dans le poumon. Chez un enfant que j'ai opéré in-eœlremh h l'hôpital Trousseau, il y a deux ans, une perforation appendiculaire avait donné lieu à un énorme abcès qui remontait, derrière le côlon ascendant, jusqu*au rein, qui remplissait la fosse iliaque, pénétrait avec le cordon sperma tique dans le canal inguinal, et arrivait jusqu'au fond des bourses. Au moment on je vis \v malade, une péritonite dilTuse venait d'éclater, par ouverture de ta poche dans le péritoine; malgré mon intervention, la mort survint en quelques heures.
L oblitération de la poche peut succéder à louverture spontanée, soit à la peau, soit dans rinlestin; mais il faut, pour cela, que Touverture soîl îarj^e et que Tévacualion puisse se faire librement et complètement ; après louverture à la peau, il est habituel de voir une fistule stercorale persister pendant un temps plus ou moins long. Lorsque Tévacualion se produit par la lumière de l'appendice, on a les plus grandes chances pour que l'oblitération se fasse incomplètement; il subsisle, en eiVct, autour de l'appendice, une cavité plus ou moins grande dont les parois sont infiltrées, rigides, tapissées de bourgeons charnus, el qui reste en communication avec la lumière de l'appendice, qui y déverse son mucus; dans ces conditions, roblitération peut se faire attendre des années (Roux); de là la fréquence des récidives.
S3rmptoinatologie. — Aux divisions que nous avons cherché à élablir en anatomîe et physiologie pathologiques, correspondent un certain nombre de
(^) Sal2wei>£L, Soc, méd. interuc do Berlin, 5 jajivier ISDt.
bl6
DES PÉRITONITES.
types cliniques» un peu artificiels peuU<^tre, mais cependanl assez bien définis: 1° Vappendiciie perforante, avec pénionite diffuse, sur aiguë ; 2* V appendicite perA forttate^ avec péritonite localisée et s^uppuraiion eireonscrite ; 3" VapperuJicit perforanlc, avec péritonite ioraiisée et adhérence.Sj mais sans snppuration;l 4^ enfin, f appendicite simple, san.^ pet^foration. Ces deux dernières (brnies nel nous paraissent pas suseeplibles d^t^trc dilïï^ren ri t^/^s en clinique, et nous leàj rcunissons dans une ni<^mo deseriplion.
L Appendicite perforante avec péritonite diffuse, suraiguê. — Les acci*j dents périlonéaux éclatent avec une brusquerie extrc^me, et, le phis souveni,] sans avoir été précédés d'aucun prodrome; — quelquefois, cependant, ils! succèdent, après quelques jours, aux manifestations sympiomaliqucs de la seconde forme que nous étudierons dans un instant. Le malade ressent une! douleur soudaine, exlrémenient vivc^ dont le point de départ est, en général,] rapporté à la fosse iliaque droite, quelquefois, aussi, aux environs de l'om^J bilic ; des nausées, puis, des vomissements, alimentaires d*abord, bilieux ensuite, paraissent presque en même temps que la douleur; celle-ci lïC tarde pas h se généraliser à tout l'abdomen. Le ventre, d'abord rétraelé,] se ballonne bientôt; !a constipation est, le plus souvent, complète pour le matières et pour les gaz; dans quelques cas, il y a une ou deux sellesl diarrhéiques, au débul; tous les malades que j'ai observés, pour ma part,i étaient constipés. Le faciès se grippe; la fièvre, parfois très vive, ni dépasse pas habitucllemenl 59 degrés ; le pouls ne tarde pas à devenir petilj et rapide ; dans tous les cas que j'ai vus {5 cas), la température descendait i 57 degrés ou même au-dessous, après deux ou trois jours, le pouls restant fréquent, faible et fuyant. Je nlnsisle pas davantage sur ce tableau de 11 péritonite suraiguë, que j'ai déjà i^squissé à plusieurs reprises.
Les signes objectifs manquent souvent de précision, La pression est don loureuse dans tout rabdonien, mais de préférence dans la région de Tappen dice, au moins pendant les premières heures, car plus tard elle est peu près inditTèrenle. La palpation ne fournit que des renseignenienls Ir obscurs, car la contracture des muscles abdominaux et plus lard le baU lonnement, ne lui permeUent pas de s'exercer assez profondément* La cussion dénoie de la sonorité dans loul le ventre, si le ballonnement es( peu prononcé; à peine trouve-t-on une légère submatité, dans les flancs, eti riiypogastre. Dans quelques cas, malgré un cpanchement purulent considj rable, toutes les régions sont sonores; il en est ainsi, lorsque le pus accumi dans le bassin est recouvert d'anses intestinales distendues par des gaz agglutinées en paquet. Lorsque le tympanisme est peu prononcé, on peil trouver, autour de l'ombilic et au-dessous de lui, une submatité légère, Ir superliciclle, ne se modifiant pas avec les cbangemenls de position du malade, et qui est due au grand épiploon enflammé et œdématié, formant uoe couche solide, assez épaisse, en avant des anses intestinales; on aurait toc^ de s'attendre h trouver, en pareil cas, une nappe liquide, immédialemej^| derrière la paroi abdominale ; en effetp dans la péritonite généralisée d'origine appendiculaire, le pus se collecte profondément, sous les anses intestinales ou au milieu d'elles, et c est seulement par une percussion profonde rêvé-
APPENDICITE. 517
lant une matité lointaine et assez vague, qu'il est possible d'en soupçonner rexistcnce et le siège, y^énu et moi avons cité, à la Société de chirurgie» des observations qui démon Irenl qu'on aurait tort d'attacher une imporlance exagérée à l'absence de matité ou de submatité.
Le toucher rcclal pcul rendre de grands services, en permettant de cooslaler Texistencc d'une tuméfaction liquide dans les culs-de-sac intérieurs du péritoine.
Dans doux de mes observations, il existait une dilatation des veines de la paroi, avec un œdème très léger, au-dessus de larcade de Fallope.
La marche de celte péritonite suraiguë est très rapide ; le pouls faiblit» la température baisse, et les malades succombent, dans un laps de temps dont la durée peut varier de Irois à huit jours,
IL Appendicite perforante avec péritonite localisée et suppuration circonscrite. — Les accidents peuvent débuter de deux façons ditVérentes :
fi. Après quelques douleurs vagues^ fugaces, ressenties pendant trois ou quatre joui^ dans la région hypogastriqoe et s accompagnant d'un peu de Gèvre, de perte d'appétit, de constipation, ou bien de diarrhée, on voit éclater brusquement des symptômes aigus de perforation; ce sont, très atténués, les symptômes de la forme précédente. Assez souvent, les douleurs revêtent un caractère intermittent; leur maximum se trouve, d'ordinaire, au uivean du ca?cum, mais quelquefois aussi h la région ombilicale. Après deux ou Irois joui's, ces phénomènes inquiélauts s'amendent et les signes de localisation se manifestent,
h. Plus souvent, c'est au milieu de la sanlé la plus parfaite que les symplômes aigus apparaissent, sans que rien ait pu permettre de prévoir leur explosion. Ici encore les signes de localisation se montrent seulement au bout de deux ou trois jours : au-dessus de l'arcade crurale, en dedans de Tépine iliaque, quelquefois un peu au-dessus, on sent, si le tympanisme le permet, une résistance, une sorte de blindage de la paroi abdominale; cela tient h la formation d'adhérences cl d'exsudats péritonèaux autour de rappendicc et du cœcum; la percussion» à ce niveau, peut rencontrer une certaine matité; loutefois, en y regardant de près, on se rend compte que le Cfecum est vidé et que la percussion pratiquée sur lui ne donne pas une matité véritable; on perçoit, au contraire, un son tympaniquc, ou bien un bruit hydro-aérique.
On a dit qu*on pouvait sentir et délimiter, jusqu'à un certain point, Tappendice entouré d'adhérences, et formant une luméfaction isolée, en dedans du caecum; mais la plupart du temps cette tuméfaction est bien vague, si tant est quelle soit appréciable; pour ma part, je ne l'ai jamais rencontrée avec une netteté suffisante.
Les symptômes généraux du début, vomissements, douleurs abdominales, ballonnement, constipation, s'atténuent dans certains cas au point de faire croire à une terminaison favorable; mais plus souvent, en même temps que les signes locaux se manifestent, on voit persister des douleurs, des nausées ou des vomissements une perte absolue de l'appétit, avec langue blanche et humide, de la fièvre, qui, sans être très vive, monte à r»8 ou 39 degrés. Le ventre reste ballonné; il y a de la constipation ; d'autres fois, des selles diarrhéiques.
DES PERITONITES.
On note quelquefois une succession de périodes d'accalmie et de pouî aiguës. L'état général s'altère progressivement. En même temps, Tempâtcment aiignienle et une voussure, appréciable à la vue. se montre dans la réf^ion du ca^cunK on constate une matilé plus ou moins nette, excepté cependant lorsque Tabcès est caché derrière les anses d'inleslin grêle ou derrière le cœcum, ou bien lorstfue. par suite de la perforation appendiculairc ou csccalc, des gaz soiil mélangés au contenu de labcès, L'œdéioo de la paroi abdominale est rare et paraît seulement à la dernière période* On peut en dire autant de la llur-lualion, qui n'existe guère que si rabcès est très considérable. Il en est de même pour les autres signes habituels de la suppuration comme les frissons el les exacerbations fébriles; ces symptômes sont très inconstants. C'est par rensemblo des symptômes fonctionnels el physiques, tpjo la présence du pus peut être soupçonnée, plutôt t|ue par Tcvistence de tel i ou tel symplôme isolé : quand, après doux ou trois jours pendant lesquels Tétat général est resté mauvais, on ne voit pas apparaître de rémission véritable dans les symptômes et quand on reconnaît rinduration caecale ou péricsecale, I avec des signes de vacuité du cjecum, on pourrait, d'après Roux, affirmer rcxistence du pus, h condition ioulefois que le début ait présenté la brusïpieric caractéristique de l'appendicite perforante; à plus forte raison en csl-il " de méjne si les accidents persistent depuis plusieurs jours.
Cette forme de rappendicite suppurée peut se terminer par évacuation spontanée, ainsi que nous l'avons indiqué plus liant ; évacuation par l'appendice, par le caecum ou par une ouverture cutanée ; mais les malades restent alors exposés à tous les dangers des foyers suppurants imparfaitement ouverts: sans ' compter les accidents de septicémie chronique el les fistules pyo-stercorales I interminables, ils sonl, dans les cas relativement favorables, sous le coup dM récidives continuelles.
Notons encore que les exenqjlcs ne sont pas très rares, dans lesquels l'ir ruption du contenu de l'abcès dans la grande cavité péritonéale vient préci-J piler le dénouement, par une péritonile suraiguîv.
IIL Appendicite simple, sans perforatian. — Appendicite perforante, avec péritonite IdCâlîsèe et adhéreDces* sans suppuration, — Ici encore, tout
autant que dans les formes précédentes, le début est reman|uable par son acuité : une douleur violente, paroxyslique, partie de la fosse iliatjue droiteJ irradie dans tout l'abdomen, il y a souvent des vomissemenls, des phénomène de paralysie intestinale, et un état syncopal qui semble du plus mauvâ augure ; la température peut resler normale, mais cependant elle s'él^ d'ordinaire, de 1 ou 2 degrés.
La pression détermine une douleur fixe, à 2 ou 3 travers de doigt en dt de l'épine iliaque, sur le Lord externe du muscle droit à peu près, au milic d*une ligne réunissant l'épine iliaque à l'ombilic .
Après trois ou quatre jours, ces symptômes inquiétants s'amendent : les selle qui étaient supprimées, reparaissent, le ballonnement diminue ; on peut senti alors, au-dessus de l'arcade, en dedans du ca?cum, une induralion lirait plus ou moins ovoïde ou arrondie, dont l'axe reste parallèle au ligament Poupart; souvent» la percussion et la palpation font reconnaître, en dchorSi
APPENDICITE. ^™^ 519
cfecum vide et le côlon (Roux). Très rarement, d'après Houx» il serai
possible de sentir une tumeur, en forme cranianJe, ^i^rosse comme le doigt représentant l'appendice distendu et ennomuiè; en elIeL la tirmeur pergue représente une masse, au centre de laquelle se trouve l'appendice déjà perforé, et enveloppé par la couche des ailhérenees prolcclriees. Il faut dire que s*il y a du tympanisme abdominal, celle tumeur ne saurait iMre appréciable* Après la cessation de la crise, la luméfaeHon deviiml plus dilTose, s'assouplit et disparaît plus ou moins eomplélemeul» pour se montrer de nouveau à Toecasion d'une nouvelle crise, qui, pour jjeaueoup d'auteurs, serait presque presque inévitable.
Dans d'autres circonstances, les accidents locaux persistent et augmentent dlntcnsilé, et rappendicile non supjuu'anle finit par rentrer dans une des formes c]ini<|ues que nous avons décrites ri-dessus.
Notre collègue Talamon admet une qualnéme forme, la nilîtptp appeni/içi</fif?v. Il n'y aurait nî innamnialion, ni perforalion de l'appendice; il s'agirait d'une simple crise douloureuse, provoquée par rintroduelion d'une scybale ou d'un calcul slercoral dans la cavité de rappendîee: ajirrs une série de phénomènes rénexes intenses, douleur violente, coliques, nausées et vomissements, en lout semblables à ceux tpie je viens de décrire, le calme reparaîtrait, par évacuation pure et simple du corps étranger dans le caecum. La crise durerait quelques heures, ou bien un jour ou deux; elle serait tout à fait comparatjle h une colique bépalique ou à unt* coliipie néphrétique. (]elte colique appcndiculaire s'observerail, d après Talamon, plus fréquemment que toutes les autres variétés, dont elle constituerait, en quelque sorte^ la phase iniiiûle; en elTet le calcul, s'il n'était pas rejeté, déterraiuerail les accidents inllammatoires ou gangreneux qui constitueid l'appeudicile aiguë et l'appendicite perforante. Gomme pour la coli<pie hépatique, une première crise favoriserait la production d'autres crises, en laissant le conduit dilaté et tout prêt pour ï'eQgagement d'aulres concrétions (J/i//^^/if //>//r #ï rt'cfftdes de Talamon),
Comme le remarque très justement Dreyfus-Brisac (*), cette deseription clinique de Talamon, séduisante à première vue, est peul-étre un peu trop schématique, et il n'est pas facile, au lit du nmlade, de faire la part de ce qui revient à cet enclavement pur et simple d'un calcul, à rinllammation appendicuUiire et même à la perforation, qui en sont, le plus souvent, les conséquences. Nous avons vu, d'autre part, que sur 10 appendices excisés par Stimson pour des accidents, qui, chez plusieurs malades, avaient la physionomie de rappendicite h rechute, it n'y avait dans 8 cas ni calcul stercoral» nî corps étranger d'aucune sorte.
Diagnostic, — 1" L'appendicite perforante avec péritonite généralisée
suraiguë, est il'un diagnostic relativement aisé; il faut reconnaître la péritonite et en préciser la cause. Je n'ai pas à revenir ici sur le diagnostic de péritonite par perforation, que j'ai étudié dans un autre chapitre; je rappellera seulement que c'est, plus spécialement, la péritonite généralisée d'origine appendiculaire qui peut élre confondue, et qui a été souvent confondue avec
P) DREYFUS^BniSAC, G<u. A^M,, 18 oct. 1890, p. 404.
520 DES PÉRITONITES-
l'occlusion înlesUnale; en effcl, par le faïl même du si
les exsudais pcrîloui^aux s'accumulent d'abord dans l'cxcavalion pelvteane cl leur existence est jnasquée par les anses iniestinalcs qui les recouvrenl; ce n'est que par une percussion minutieuse, qu'on peut arriver à découvrir une submalilé profonde. 11 est mr>mc des cas où la submatilé fait coiiiplètemejit i défaut. Le diagnoslic ne peut se baser, alors, que sur le mode de débul des! accidents et sur leur marche: dans la perforation, la douleur est subite, [ 1res inlense, rapidemenl irradiée à tout labdomen; le vomissement esl précoce^ bilieux, très rarement fécaloïde; le tympanisme est plus rapide et plus considérable que dans Tocclusion inlcslinale; enfin, le débul esl marqué par I une élévalion de température, et quelquefois par un frisson, ce qui n*est pas ^ habituel dans rocclusion iutcslinale.
Etant donné qu*on se trouve en présence d'une péritonite par perfora lion on doit, chez un sujet jeune, en rabsence de tout autre antécédent morbide, songer à rappendice iléo-cœcal ; car, ainsi que l.cudet (^) Tavail dc-ja indiqué, les perforations de Tappendice sont, à elles seules, plus communes que loulcs les autres perforations du tube digestif. On étid>lira donc avec soin le mode de début et le point initial de la douleur sponlanée: ou recherchera, parla pression et la percussion, le maximum de la douleur provoquée, qui se trouve d ordinaire dans la région iléo-ca^cale. 11 ne faut négliger, dans aucun cas, ^J d'inlerroger, avec le plus grand soin, tous les antécédents des malades, au ^M point de vue des maladies du tube digestif et des autres organes abdominaux, qui peuvent, à un moment donné, se compliipier d'une perforation, et c'est souvent ainsi, par exclusion et par le calcul des probabilités, tju'eu rabsencel de tout signe positil', on arrivera à rapporter à une appendicite l'origine desj accidents périlonéaux. Je le répète, ce diagnostic n*est pas diflicile, ordinairement. Il y a cependant des cas où il est presque impossible; il en était ainsU par exemple, dans les deux faits de perforation de l'estomac cités parWalther(*)y à la Société anatomiquc, à la fin de Tannée dernière. Mais ce sont la de^ exceptions très rares.
2*^ L'appendicite simple ou avec corpa étranger, avec ou sans perloratioDtl doit Hre distinguée de la typlulitê. Dans les deux alTecUons, le siège de la] douleur esl idenlique; les symptômes réactionnels se ressemblent; enfin, les] signes physiques de localisalion dans la région Cîccale ont une grande analogie. Le diagnostic est, néanmoins, presque toujours possible dés le débul, et il y a un grand intérêt à le poser exaclemcnt, car, les deux aïTections ne sont pas justiciables de la même thérapeutique.
La douleur, dans la typhlite, est sourde, progressive; elle est, au conlraire,] très vive, et arrive d*embléc à son maximum, dans presque tous les cas d'ap*J pcndicite; suivant l'expression de Roux, elle éclate comme un coup Je pislolei^l La pression, dans la typhlite, esl douloureuse sur une assez large surface* suf tout le ciecum, et aussi sur le côlon ascendant i dans rappendicile au contraire^ le maximum de la douleur est nettement au-dessus de l'arcade, sur un région très limitée, sur un point silué entre Tépine iliaque et l'ombilic,
(*) Leudet, Arch, gin, de méd., iS59, 5rséne, L XIV, p* l'20. 0) Waltiieh, Mercredi médical^ 18&0, n* 52, p. 528.
APPENDICITE
Dans la lyphJile, la réaclion péntonéaîe est, en général, assez peu prononcée, landis que dans rappotHlicilej le p^M-ihinismo est lonjours inlense, dès le début môme, en F absence de toute péritonite généralisée.
La palpation, dans beaucoup de cas de lyphlile, en particulier dans la lyphlitc slercorale, tjui est la pluïs fréiiuente, révMe rexistenee d un boudin caecal et colique, reproduisant la forme du gros inU^stin» dont ou peut apprécier les contours, si le ballonnement n'est pas trop prononcé. A ce niveau, la percussion donne un son niaL plus ou moins net, quelquefois un son liydro-aérique qui n'est pas moins cara€léristit(ue de la distension du caH-um. Dans Tappendicite au début, au contraire» le caecum est vide et il n'y a pas de tuméfaclion ciFcale; si, plus tard, la périlyphlite ronsécuUve à la lésion appendiculaire se traduit par une indiindion de la région, ce n'est jamais qu'une plaque plus ou moins dilTuse, ne ressemblaut pas au boudin ea-cal, ou bien c'est une induration assez limitée, au-dessus «le l'arcade, rappelant vaguement la forme de Tappendice distendu, et occupant son siège présumé*
Tous ces caractères dtslinelifs, bien qu'il ne s'agisse souvent que de nuances, ont une grande valeur; toutefois, on trouve dans l'étude attentive des comme* moralifs des éléments de diagnostic encore plus précieux : si, par un interrogatoire minutieux, on apprend que le malade, adulte ou ayant dépassé Tâge adulte, exerçant une profession sédentaire, dyspepti^jne, rbumalisant, habi- Inellement constipé ou vidant irrégulièrement son intestin, avec des alterna* lives de constipai ion et de diarrliée, éprouvait depuis quelques jours de petites douleurs ou des coliques dans la région caecale; si l'on apprend encore que ces accidents ont débuté à loccasion d'une longue marche, ou bien après un re[>as copieux et à la suite duquel le malade, en pleine digestion, s'est exposé au froid, et en parlindier au froid humide; si le malade vons dit, qu'il a eu d abord des coliques vagues, puis des douleurs qui se sont généralisées ensuite h tout Tabdomen, en même lemps que son ventre, qui élait déjà un peu ballonné, augmentait do volume; s'il ne va pas h la selle et s'il ne rend pas de gaz, mats si l'état général n'est pas mauvais, si l'organisme ne semble pas profondément touché; dans ces conditions, môme en l'absence du boudin caecal, et de lout symplôme local autre que la douleur spontanée et à la pression et un peu d'empïltcment dans la région du C[ecum et du côlon ascendant, on a les plus grandes chances de ne (las se tromper, en diagnostiquant une typhlite.
Si, au contraire, tl s'agit d'un jeune sujet, enfant de dix à quinze ans, pris brusquement, en pleine sanlc, souvent au milieu de ses jeux ou pendant un exercice violent, d'une douleur subite, cxtrémeraent vive, avec tendance syneopale, Taflection est bien probablement une appendicite. Dans quelques cas, il y a bien eu quelques prodromes, mais la phase aiguë, à l'évolution de laquelle on assiste, a éclaté tout aussi brusquement. Assez souvent, le malade ou ses parents vous apprennent qu'il y a déjà eu, à plusieurs reprises, des crises analogues; dans ces circonstances, le diagnostic d'appendicite s'impose. Les mêmes considérations s'appliquent au diagnostic des péri typbli tes non suppurées, d'origine caecale ou d'origine appcndiculairc ; c'est encore la façon dont la maladie a débuté et évolué, qui permet le mieux de rapporter à sa véritable cause la péritonite circonscrite développée autour du caecum.
3* Pérityphliie snppiirée. — A une période plus avancée, lorsque la pérityphlite a suppuré, qu'elle soit d*origine caecale, ce qui est rare, ou d'origine appeudiculaire, ce qui est beaucoup plus fréquent, deux problèmes sont à résoudre : a, la péri typhlite est-elle sous la dépendance d*une typhlite ou d'une appendicite? b, la périt^^hlite est-elle arrivée à suppuration?
Pour élucider la première question, on fera encore appel aux commémoratifs : on cherchera à préciser le mode de début, et les diverses phases de l'évolution du mal. On pourra ainsi acquérir de fortes présomptions, qui se changeront quelquefois en certitude par l'examen locid : si l'on trouve un caecum dilaté et mat, on conclura à la typhlite ; si le csecum induré est vide et sonore, on admettra l'appendicite.
Dans bien des cas, cependant, le diagnostic restera en suspens, faute de commémoratifs sufBsants, et faute de pouvoir pratiquer un examen local assez approfondi ; et aussi parce que l'appendice et le caecum se trouvent englobés l'un et l'autre dans les exsudàts; on peut reconnaître qu'il s'agit d'une pérityphliie, dans l'acception la plus lai^ du mot, mais l'analyse étiologique n'est pas possible. Peu importe, du reste, puisque, si la pérityphliie est suppurée, les indications thérapeutiques sont les mêmes, que la cause du mal réside dans le caecum ou dans lappendice.
La question de savoir si Texsudat pérityphlitique est ou n'est pas suppuré, a, en effet, une importance de premier ordre.
Si l'abcès est considérable et si les parois abdominales ne sont pas trop épaisses, les symptômes généraux de la suppuration (fièvre, frissons, etc.) associés aux symptômes locaux (douleurs lancinantes, fluctuation, rénitence, œdème) ne laissent pas le moindre doute. Je ferai remarquer, toutefois, qu'on aurait tort de compter sur une matité constante, au niveau de l'abcès; souvent, en effet, la présence de gaz dans la poche purulente se traduit, au contraire, par une sonorité exagérée.
Dans la grande majorité des cas, on se trouve en face d'exsudats pérityphlitiques dans lesquels on ne peut percevoir les signes objectifs d'un abcès; trop peu volumineuses sont les collections purulentes, trop épaisses les couches qui les recouvrent. D'après Roux, si, après un début brusque d'appendicite, il ne se produit pas une rémission dans les s^Tnptômes, il y a du pus après quarante-huit heures; et si Ton constate l'infiltration du caecum, vide de matières stercorales, il n'y a pas de doute.
Ce délai de quarante-huit heures me paraît trop court ; on voit, en effet, nombre d'appendicites qui ne donnent pas lieu à la formation du pus et qui guérissent sans laisser de traces, quoique la rémission se soit fait attendre de quatre à sept jours. J'ai observé récemment deux enfants atteints d'une première attaque d'appendicite, et chez lesquels la crise a duré, pour l'un, six jours, et pour l'autre, sept jours. Tous deux ont parfaitement guéri, et, depuis deux mois, aucune rechute ne semble vouloir se produire.
Les délais fixés par Roux ne sont applicables qu'aux cas dans lesquels les symptômes sont très intenses.
Lorsque la maladie a évolué comme une typhlite, la suppuration est plus lente à se faire; elle est bien à craindre quand, au bout de sept à huit jours, après l'évacuation des matières contenues dans le caecum, l'empAtement
APPENDICITE
âllginente et quand il y a persistance des pliéiiomônes fébriles, aJTaiblissemeni, diarrlïép ou aliernalivcî? de diarrhée e( de couslipation ; elle est cerlaiiie, si l'œdème de la paroi ab*ioininalc apparaît.
D\ine faç€>n générale, on peut dire avec Sonnenburg (*) que, plus on exsudai est volumineux, moins sa purulence est protialile. En revanche, quand on a afTaire à un exsudât peu volumineux, situé immédiatenient au-dessus de l'arcade, et qui, aprèy être resté quelque temps stationnaire, s*accroIt tout d'un coup, oTi peut, presque à coup sÙr. dia^ostiquer la suppuration* Il est démontré également que plus les symptômes initiaux ont été vitdents, plus la suppuration est è redouter et plus elle est précoce. Ce qu'il faut bien savoir, enfin, c'est qu'on ne doit pas attendre, pour intervenir, les signes physiques de la suppuration; les symptômes rationnels que nous venons d'indiquer suflisent amptement pour légitimer l'acte chtrurgicab
Dans le doute, y a-t-il lieu de recourir h la ponction exploratrice? Je n'hésite pas à répondre par la négative : c'est là un moyen troj) intidèle, dans l'espèce, et certainement dangereux.
Avec cette allure aiguë des cas que nous venons d'envisager, la périlyphlite ne peut guère être confondue avec une autre afTection. Dans qnehpies circonstances, cependant, on aura à la dilVérencier de la psoïlis, des adénites aigui^s de la fosse iliaque, derinnamnialion d'un testicule en ectopie, et aussi d*une phlegmasie des annexes de Tutérus, siégeant exclusivement du côté droit, I! suftit, en général, (te coimaître la possibilité de Terreur pour ne pas y tomber: dans le dernier cas, en particulier, l'examen méthodique par le toucher vaginal, permettra, le plus souvent, le diagnostic; il est, néanmoins, des circonstances où, par suite de la situation anormale derappendicc ou de ses adhérences avec les annexes, la méprise ne pourra guère être évitée. Richelot ('j et Tcrrîer(*) ont cité des observations fort instructives à cet égard.
4« Quant aux appendicites à rechutes, noa suppurantes, et aux faits qui correspondent à la colhpte appenfiknhdre de Talamon; leur physionomie clinique et leur marche sont trop caractéristiques pour qu on hésite longtemps à les reconnaître : une succession de crises, séparées par des intervalles de santé à peu prés parfaite, est presque patluignomonique de TaiTection. On doit, cependant, songer à la possibilité d'un rétrécissement ou d'une coudure siégeant h la lin de Tintcstin grêle. Une invagination peut aussi, quelquefois, donner lieu à des accidents analogues, de même qu'une salpingite ou une ovarite à poussées successives; mais l'examen local et l'étude attentive des coninriémoratîfs suffisent babituellement pour dissiper les doutes.
En somme, comme le fait avec raison observer Ricard (*), la difficulté ne réside pas dans le diagnostic de Tappendicite, mais bien dans l'appréciation de l'état des lésions et des complications péri-appendiculaires. Ce qu'il faudrait pouvoir reconnaître^ c'est l'état de Tappendice, ce qu'il faudrait prévoir, c'est révolution de la lésion. Ne s'agit-il que d'une inflammation simple ou de
(•> SoNNKNBCRO, Soc.de méd. inlrnie de Berlin, 22 déc. 1800, C) Richelot, BuiL de la Soc. de rhir,, IK90, p. Iî27. (») TEBniER, fliiU. de la Soc. de r/*ï>., IKDO, p. «15. (*) Ricard, Gaz. de$ hâp., 1 février 1891, p. ITîO.
524 DES PÉRITONITES.
l'engagement momentané d'un corps étranger, ou bien, au contraire, va-t-il y avoir gangrène et perforation? El, si cette perforation se produit, aura-t-on alTairc à une simple périlyphlile suppurée, ou bien à une péritonite généralisée? Autant de questions, autant d'inconnues. « C'est là le gros point noir du diagnostic, et cette incertitude du diagnostic pèsera lourdement sur la thérapeutique 1 (Ricard).
Pronostic. — L'appendicite qui se complique de péritonite généralisée est presque toujours mortelle; on pourrait môme dire toujours, car les cas où une phlegmasie péritonéale généralisée, suite de perforation, vient à se circonscrire, sont si rares qu'il est permis de n'en pas tenir compte.
Quant aux autres appendicites, perforantes ou non perforantes, on manque de documents précis pour apprécier leur gravité; on ignore, en effet, la proportion relative des appendicites et des perforations, aussi bien que la proportion des phlegmasies non suppuratives et des abcès péricaecaux. A consulter les relevés statistiques, on arrive aux conclusions les plus opposées, car, tandis qu'avec Maurin, on trouve une mortalité effrayante pour les pérityphlites suite d'appendicite, 101 morts pour 116 cas non opérés; on voit, au contraire, des médecins comme Guttmann (*) annoncer que sur 96 malades atteints de périlyphlile, et observés par lui, de 1879 à 1890, à l'hôpital Moabit, il ne s'est produit que 5 décès, et encore, parmi les cas mortels, y avait-il des faits de cancer et de tuberculose. Furbringer(*), sur 120 malades, a une mortalité de 10 pour 100, Kingston Fowler(=*), nous dit que sur 85 cas de typhlite et pérityphlite, traités de 1880 à 1890 à l'hôpital de Middlesex, 84 ont guéri, 1 a quitté l'hôpital ; 2 fois seulement une incision est devenue nécessaire.
D'autre part, Sonnenburg (*) annonce que, en dix mois, il a dû opérer 15 pérityphlites suppurées.
Il est bien évident que, dans toutes ces statistiques, aussi bien que dans celle de Renvers(*) qui trouve une mortalité de 5 à 4 pour 100 seulement, on a réuni, à côté des pérityphlites suite d'appendicite, des lyphHtes et des pérityphhtes d'origine stercorale. Il est matériellement impossible, dans des relevés de ce genre, de faire lé bilan de ce qui revient au caecum et de ce qui revient à l'appendice. Comme le dit Berger (•), les chirurgiens ne sont appelés que pour les cas très graves et ils ne sont, par conséquent, pas aptes à fournir des renseignements précis sur le nombre relatif des appendicites bénignes et des appendicites gi'aves ; par contre, les médecins ont à soigner les appendicites bénignes ou de moyenne intensité, et qui se terminent presque toujours par la guérison. On conçoit que les premiers aient une tendance à considérer le pronostic comme très sérieux, tandis que les seconds proclament qu'il est essentiellement bénin.
(*) GuTTMAXN, Société de méd. interne de Berlin, 5 janvier 1891. Mercredi m^dtca/, 1891, n»3, p. 54.
(«) FCrbringeh, Soc. de méd. interne de Berlin, 19 janvier 1891. Mercredi médical, 1891, n» 4, p. 45.
O Kingston Fowler, Soc. clin, de Londres, 6 mars 1801. Semaine méd.j 11 mars 1891, p. 91.
{*) Sonnenburg, Soc. de méd. interne de Berlin, 19 janvier 1891.
(•) Renvers, Soc. de méd. interne de Berlin, 22 déc. 181H). Mercredi méd,, n* 1, p. 8.
(•) Berger, Bull, de la Soc. de chir., 1890, p. 6i7.
TRAITEMENT DKS APPENDICITES. 525
D'une façon générale, on peut dire que toute périlyplilite dans laquelle il y a du pus est une afîeclion d'un pronosUc sérieux ; et la suppuration est bien probable lorsque les symptômes sont intenses, et lorsqu'ils ne s'amendent pas après quatre ou cinq jours.
Une rémission nHndiquepas que tout danger soit écarté, car les cas ne sont pas rares, dans lesquels, après une accalmie rassuranie^ on a vu éclaler les accidents les plus redoutables. Dans les cas même les [il us bénins en apparence, le pronostic doit être réservé, car on ne sait pas si la maladie ne se terminera pas, tout à coup, par une perfora lion et par une péritonite suraigUL^.
Enfin, lorsque rappendicitc ou même la pérityphlile, est manifestement entrée en résolution, lorsque !a crise est terminée, on doit toujours craindre une rechute, car, ainsi que nous l'avons déjà dit mainte fois, une attaque en appelle une autre. Ces accès répétés d*appendrcite, outre (pi'ils mettent en danger les jours du patient, en font souvent un véritable infirme. Paulier {') a caïeidé que la récitlive survenait presque toujours du vingtième jour au deuxième mois, après la première attaque. Plus récemment, Mcad(') a cité Ihistoire d'une malade qui, depuis Tâgc de neuf ans jusqu'à cinquante et un ans, eut des crises, en moyenne, tous les trois ou quatre ans; la dernière remporta. Du reste, ainsi que Va fait remarquer Trêves (=), les crises sont, en général, d'autant plus graves qu'elles se répètent davantage, aussi ce chirurgien est-il d'avis qu'il faut enlever l'appendice après deux ou trois attaques graves, et quand on a lieu d'en craindre une quatrième*
Traitement. — 11 y a encore bien des obscurités, et bien des incertiludes, en ce qui concerne la conduite à tenir dans les divers cas d'appendicite el de pérityphlile consécutive.
Dans deux circonstances, cependant, l'indication est formelle; c*esl lorsqu'il existe une péritonite généralisée, par perforation, ou bien lorsque Ton constate l'existence d'un abcès pérityphliticjue, évident.
1** Péritonite généralisée. — La seule chance de salut réside dans une lapa* rotomie médiane, suivie du lavage aseptique et de la]toilette, aussi complète que possible, de la cavité péritonéale. La teclinique de celte opération ne diïTère pas, dans l'espèce, de celle que j'ai exposée plus haut; si Tappcndice perforé est facilement accessible, on en pratiquera la résection, après ligature placée aussi près que possible du caecum ; puis on établira im drainage, avec de la gaze iodoformée de préférence, suivant le procédé de Mikulicz. Si lappendice ne se présente pas, en quelque sorte, de lui-même, il vaut mieux l'abandonner ei drainer, après nelloyage, plutôt que de compliquer et de prolonger Finlervention. Plus l'opération sera précoce et de courte durée et plus elle aura chance de réussir. Tufficr et Hallion (^) ont réuni 19 cas de péritonite généralisée traités chirurgicalement : sur ces i9 cas, on avait fait la laparotomie
(*) Paulier, Thèse de Paris, 1875.
(•) Meai>, Brit, mcd. Journal, 0 nov. 1889, p. 1054. p) Trêves, Brit. meé. Jouni, ISium 1889, p. 13^17, (*) TuFFîER et Hallion, Areh, gén. de méd., sept 1890.
526 DES PÉRITONITES.
médiane 13 fois, avec 8 guérisons et 5 morts; et 6 fois, on avait incisé directement sur la région caecale, le résultat fut 1 guérison et 5 morts. Cette statistique est beaucoup trop favorable, d'après mon expérience : j'ai fait 4 fois la laparotomie pour péritonite généralisée suite d'appendicite; mes 4 malades, opérés du cinquième au septième jour, étaient dans un tel état que, si j'avais eu souci de ma statistique, je ne les aurais pas opérés : ils sont tous morts. Je ne regrette pas d'être intervenu et j'interviendrai encore, dans les mêmes conditions défavorables, car, en dehors de la laparotomie, il n'y a pas de guérison. 3 autres cas, semblables aux miens et inédits, eux aussi, se sont terminés de la même manière. Cela prouve qu'il faut opérer aussi près que possible du début des accidents. Malheureusement, lorsque nous sommes appelés à agir, il est le plus souvent trop tard. •
2» Sappuration pôrityphlitique évidente. — Une large incision sera pratiquée, au-dessus de l'arcade crurale, on évacuera le pus, on lavera la cavité; l'appendice sera réséqué, s'il se présente ; laissé, s'il est enfoui au milieu des adhérences. Un large drainage complétera l'intervention.
Tuffier et Hallion ont réuni 57 faits d'opération, pour abcès circonscrits : 55 fois l'incision directe du foyer avait été faite avec 46 guérisons et i 1 morts; 2 fois, on avait pratiqué une laparotomie, avec 2 succès. Pour ma part, je n*ai eu qu'une seule fois à intervenir dans ces conditions ; mon malade a guéri, après avoir conservé, pendant cinq mois, une fistule stercorale.
3* Appendicites et pôrityphlites aiguës. — En dehors de ces deux ordres de faits, quelle sera la conduite du chirurgien, en face d'une appendicite et d'une pérityphlite ?
Comme le dit très bien Berger ('), dans la majorité des cas, en présence d'une appendicite caractérisée par les phénomènes classiques du début de la pérityphlite, on en sera réduit aux conjectures sur sa marche et sur son issue probable. Faut-il donc, comme le veulent un certain nombre de chirurgiens, intervenir d'emblée, pour prévenir les accidents plus graves de la perforation, et, dans tous les cas, prévenir une rechute qui serait à peu près inévitable. Je ne le crois pas; en effet, la guérison spontanée, sous l'influence d'un traitement médical, est très fréquente, ainsi que le prouvent les statistiques que j'ai citées plus haut; d'autre part, la récidive n'est pas aussi certaine qu'on l'a bien voulu dire ; l'appendicite, en effet, peut guérir par oblitération complète de l'appendice, ainsi que le démontrent 13 autopsies faites par Renvers (*) de sujets qui avaient eu, à une époque antérieure, des accidents de pérityphlite : l'appendice, complètement oblitéré, était transformé en un tissu conjonctif dense, épais, cicatriciel.
D'après F. S. Dennis ('), la rechute ne s'observerait que dans 11 pour 100 des cas.
Je partage donc absolument la manière de voir des chirurgiens qui pensent,
(>) Berger, BulL de la Soc, de chir,, 1890, p. 621.
O Renvers, Soc. de méd. interne de Berlin, 22 déc. 1890. Mercredi méd., n* 1, p. 8. (») F.-S. Dennis, Ass. des chir. amer., Washington, 13 au 15 mai 1890. Med. News^ 28 juin 1890, n* 26, p. 698.
TRAITEMENT DES APPENDICITES.
comme Berger, quMl faut attendre les indications d*intervenir et commencer
par soumettre le malade à un trailoment mc^dicaL
Traitemi'Ht nit'^iktft. — Etant donné un diagnostic ferme d'appendicite, les purgatifs doivent être proscrits, comme étant le plus sûr moyen de hâter une perforation. La médication opiacée sera mise en œuvre : on administrera i centigramme d'extrait thét>aiqne, toutes les heures» jusqu'à 15 ou 20 centigrammes pour un adulte; 10 centigrammes, pour un enfani de dix ou douze ans. La glace sera appliquée en permanence sur la région caecale» Bien entendu le malade sera soumis à une immobilité absolue et h une diète sévère.
Si la situation ne s'améliore pas, et a |dus forle raison si elle s'aggrave, il faut intervenir, sans attendre l'alTaiblissement du malade*
Roux (de Lausanne), Dennis, Reclus, Berger, sont d'avis que trente-six ou quarante-huit heures d'aggravation progressive justifient pleinement l'in tervent ion. Dés ce moment, d'après Roux, des adhérences parfaitement suffisantes se sont établies, isolant Tappendicc du reste du péritoine. Murphy (de Chicago) (') conseille d'attendre le i' jour, moment où les symptômes de retentissement péritonéat s'amendent, d'habitude, et où Ton sent une légère induration dans la fosse iliaque droite.
Ainsi ([uc je Tai déjà indiqué, en faisant dn reste queltfues réserves sur cette manière de voir, Boux considère comme pathognomonîque de la présence du pus, outre la persistance des accidents après quarante-huit heures, l'existence d'un empâtement profond dans la fosse iliaque, et l'induration de la paroi du cieeum dont la percussion démontre la vacuité.
Dans ces conditions, il faut aller à la recherche du pus.
Max Schuller(*} a proposé de faire une incision sur le bordexternedu muscle droit on arriverait ainsi directement sur rai)pendice; mais il ne faut pas oublier : que l'abcès est, la plupart du temps, peu volumineux et entouré d adliéreuces intestinales et épiploïqucs, qu'il faudra traverser ou écarter, ce qui ne saurait se faire sans diriieultés etsans dangers.
L'incision au-dessus de l'arcade a doue prévalu. Voici, d'après Roux (de Lausanne), dont Taotorité en pareille matière est hors de contestation» les règles opératoires qu'il convient de suivre : on doit partir de cette donnée que Tabcès est le plus souvent en rapport avec t'appcndiee. et qu'il siège aJors • k rextrémité du ciecum, dans Tangle formé, eu haut, par cet intestin, en arrière et en dehors, par la fosse iliaque. Cet espace est borné, en dedans, par des anses grêles; en avant, par le péritoine pariétal antérieur ou par des anses accolées et par Tépiploon interposé. En pénétrant dans cette loge hypothétique par le bord externe de la fosse iliaque, on peut refouler en dedans tout ce qu'on rencontre (épiploon, anses soudées) et rester en dehors de la cavité péritonéale libre, pourvu qu'on ne prolonge pas trop les décolle menls en bas et en dedans ». (Roux, Rev. tnétL, Suisse Romande, 20 mai 1890, p. 525,) On pratique une incision de 15 à 18 centimètres, parallèle ao ligament de Fallope, à un travers de doigt en avant de l'épine iliaque, mi-partie audessus, mi-partie au-dessous de cette épine : on coupe, couche par couche,
(*) MoRPiiY (de Chicago), Soc. méd. de l'Illinoig, 1800. Mercredi méJ., 1S90, n* 20, p. 555. (*) Max ScHULLCR,>lrc/i. fur ktiu. Chir., nm, \u 850.
DES PÉRITONITES.
jusqu'au /Vi8ciVï iranHversalis, Les tissus que Ion traverse, sonlinOUrés et œdémateux, loi^que ]n maladie est un peu ancienne. « Arrivé sur le péritoine, on l'ouvre dans la partie su péro -externe de la plaie, là où 1 on est sur de rencontrer le csecum (côlon); Tindex est alors engagé entre Tintestin, qui! refoule en dedans, et la paroi abdominale externe, puis Texploralion et le décoUenient sont poursuivis jusqu'en arrière, lorsque le pus n'a pas jailli au premier coup, et qu'on a quelques raisons de placer le siège de Tabcès dans l'espace rétro-ca?caL Si Ton ne trouve rien, on termine peu à peu la section du péritoine et l'on continue à explorer la fosse iliaque, en ménageant les adhérences, et en cherchant si c'est nécessaire, à atteindre d'abord le poinl d'insertion de Tappendice, d'où l'on est sûr de ne plus manquer le but. Si Vextromité de lappendice est difficile à trouver, c'est qu'elle e^t enfermée dans un paquet d'adhérences d'où Ton fera sortir le pus dans la plaie. » Après que le pus aura été ainsi évacué, on fera la résection de Tappendice, s'il est facilement accessible î dans le cas contraire, on ne te cherchera pas, et l'on se contentera de drainer.
Ivummeilest d'avis qu'il faut pratiquer la résection de l'appendice quanti la chose est possible sans difficultés; car on évitera ainsi le danger d'une Ostule stercorale longue à guérir. Trêves (') donne le sage conseil de se borner ix ouvrir l'abcès sans exciser Pappendice ; c'est à cette conduite qu'il faudra donner la préférence, dans la plupart des cas.
Si, au cours de lopératiou, on reconnaît que le cœcum plilegmoneux esl plein de pus, comme cela est arrivé à Poucet (cité par Pravaz), il faut rinciser, et le drainer; il en est de même, si des accidents d'occlusion sont produiU par engorgement stercoral du ctecum, comme dans la première observation du mémoire de Roux*
Si Ion ne trouve pas de pus, on doit laisser la plaie ouverte et en pratiquer le tamponnement antiseptique; de la sorte, l'abcès, s'il se forme, aura une voi*^ d'échappement toute préparée, et n'aura pas tendance à s'ouvrir dans le péritoine.
Sonnenburg (Congrès de Berlin) a préconisé, pour les suppurations douteuses, une incision en deux temps; voici d'après Kiimmcll (*), qui ne parait pas éloigné de l'adopter, en quoi consiste ce procédé : diviser les parties molles, jusque sur le péritoine ; ensuite, chercher à reconnaître, dans la profondeur. fabcès qui peut exister; si, l'on ne sent rien ou si les adhérences paraissent insuffisantes, remplir la plaie d'un tissu antiseptique et attendre quelques jours, pour pouvoir entreprendre l'ouverlure sans danger; celte manière de faire n'a rencontré jusqu'ici que peu d'imitateurs.
4^' Appendicite à rechute.— Nous avons repoussé Texcision faite dès la pre* mière attaque, dausle but de prévenir les rechutes; mais nous pensons» avec Trêves, qu'après deux ou trois attaques, l'intervention opératoire est tout à fait indiquée. Les accidents sont dus, en elTct, soit à rengagement réitéré de corps étrangers ou de concrétions fécales dans l'appendice, soit à des poussées successives de péritonite localisée, se faisant au voisinage de la
(<) Trêves» Soc. clin, de Londres, 28 mars 1890. The £«ncel, SavTÎl 1890, p. 552. (*) Klmmell, Arch. fiir kiin. Vhir., 18&0, t. XL, p. 51S.
TRAITEMENT DES APPENDICITES, 529
perforalioli primitive imparfailemeiit close, soil encore à ce que, par suite d'îudumtîon (ies parois, d'adhérenor^s ou de jîositioii vicieuse, la cavilé appendicidaire, se vidant mal, sr laisse distendre et s'enflamme. On peut, avec Kùmmell, comparer l'appendice à une trompe enllammée^ laissant de temps en leinjvs sourdre, par son ouverlure péritonéale, quelques gouttes de pus, qui chaque fois provoquent une poussée de péritonite plus ou moins étendue. L'ablation de la trompe suffit liabitnellemenl a procurer une guérison définitive. De mt^me, la résection de l'appendice malade fait cesser les accidents de pérityplilite récidi%'ante. Trêves, Senn et Kùmmell, semblent ôlre les premiers à avoir fait, de propos délibéré, l'excision de Tappendice, en pareil cas.
Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur le moment opportun pour intervenir; Trêves ('} est d'avis qu*il faut opérer dans un monient d'accalmie, car Topéralion est alors plus facile et elle a d'autant plus de cbances de mussir, qu*elleest faite sur des tissus aussi peu enllammés que possible. Roux. Murray (') ont opéré dans les mêmes conditions» Sonnenburg conseille également d'agir pendant une période de rémission. Dennis (^), par contre, préconise rinlervenlion pendant une poussée aigut>î il paraît, du reste, à peu prés seul lie son avis.
L'opération est toujours assez délicate, et les exemples ne sont pas rares dans lesquels Tappendice a été dinicile à trouver.
Le plus habitucHement, il existe quelques signes locaux^ induration, empâtement dans la fosse iliaque; ou interviendra ak>rs parle procédé de Houx, en incisant au-dessus de l'arcade, et Ton cherchera l'appendice au milieu des adhérences et des exsudais, souvent purulents^ qui renglobent. L ajipendice. après avoir été libéré, sera lié prés du ciccum et réséqué* Si la cavité péritonéale n a pas été ouverte au cours des recherches, cetle simple ligature peut suffire. Dans le cas contraire, il est plus prudent, après la ligature de l'appendice à sa base, de fermer la surface de section par quelques points de suture adossant séreuse à séreuse.
Lorsqu'il n'y a que peu ou pas dinduralion ou d'erapi\teinenl, on n'aura guère de chance d'arriver à rappendice sans ouvrir le péritoine, et l'on se trouvera dans les conditions d'une laj>arotoniie ordinaire. Pour peu qu'il y ait lieu de penser que l'appendice altéré se trouve dans une position anormale, ou si, comme dans une observation de liichelot (*), on a quelque raison de douter qu'il soil bien réellement en cause, on devra a l'incision latérale préférer l'incision médiane, qui se prête mieux à l'exploration de l'abdomen et par laquelle on peut très bien aiiorder et réséquer Tappendice, même s*il occupe sa place habituelle. Enlin si, par exceplion, la recherche et la i*ésection de Tappendice semblaient impraticables par l'incision médiane, il n y aurait que peu d'inconvénients, après s'être rendu un compte exact du siège et de la nature des lésions, h pratiquer une deuxième ouverture^ au*dcssus deFarcade.
(*) Trêves, British m^d, Joum,, t5 juin 1889, p. 1517, et Lancet^ 11 oct. 18C*0, p. IM. (•) McnR-iY, New-York med. Joitrn., *il mai I8tl0.
P) Denms, As8. des ohir. aniér. Washinglon, 10 au 15 mai 1890. Med. News^ 2K juée ISlKi, «• 16, p. 608.
(•) RicitELOT, /îuf^ de la Soe, de chir., 1890, p. 025.
TRArrÉ DE CHIRURGIE* — VI. 34
PÉRITONITES TUBERCULEUSES
Kqenig, De la tuberculose périlonéalc diffuse et des tumeurs apparentes qu'elle détermine dans Tabdomen, avec remarques sur le pronostic et le traitement de cette maladie. Centralblatt fiir Chir., 1884, n* 6, p. 80. — Boulland, De la tuberculose du péritoine et des plèvres, chez Tadulte, au point de vue du pronostic et du traitement. Thèse de Paris, 1885, n* 175. — Trabaud, Contribution à Tétude de la péritonite tuberculeuse chez Tadulte, son éUologie, ses terminaisons. Thèse de Lyon, 1885, n» 265.— Truc, Du traitement chirurgical delà péritonite. Thèse d'agrég. en chir. Paris, 1886. — Spillmann et Ganginotty, art. Péritonites du Dict. encycl. des se. méd», 2» série, t. XXIII, p. 393, 1887. — Maurange, De l'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1889, n* 377. — Routier, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Médecine moderne, 3 avril 1890, n» 15, p. 287. — KoENiG, De la péritonite tuberculeuse et de sa guérison par Tincision abdominale. Centralblatt fur Chir,, 1890, n" 35, p. 657. — Terrillon, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Semaine méd., 15 oct. 1890, n" 45, p. 378. — Bruhl, Du traitement de la péritonite tuberculeuse. Revue générale. Gaz. des hop., 25 oct. 1890, n* 123, p. 1137. — Adrien Pic, De l'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse généralisée et localisée. Thèse de Lyon, 1890.
Les péritonites tuberculeuses étaient, jusqu'à ces dernières années, regardées comme appartenant au domaine de la pathologie interne. C'est à Kœnig (') que revient le mérite d'avoir montré que la chirurgie n'était pas désarmée devant cette manifestation de l'infeclion tuberculeuse. Depuis le mémoire du chirurgien allemand (1884), beaucoup d'opérations ont été faites, au point que, au dernier congrès de Berlin, Kœnig pouvait réunir 131 observations de laparotomie pour péritonites tuberculeuses, chiffre qu'Adrien Pic, quelques mois plus tard (Thèse de Lyon, 1890), portait à lo8.
La péritonite tuberculeuse est une inflammation spécifique, consécutive à l'introduction et à l'évolution du bacille tuberculeux dans la séreuse périlonéalc. Elle peut n'être qu'une des manifestations d'une tuberculose généralisée; mais très fréquemment elle est le premier, ou tout au moins l'un des premiers accidents de la tuberculose. C'est une sorte de tuberculose locale de l'abdomen, justiciable du traitement chirurgical, au même titre que les autres tuberculoses locales.
La tuberculose du péritoine peut résulter de l'issue hors du tube digestif, de bacilles introduits par l'alimentation (*), et leur passage de l'intestin dans le péritoine est possible, sans qu'il y ait de lésion de la paroi intestinale (*). C'est à ce mécanisme pathogénique que paraissent dus la plupart des cas de tuberculose péritonéale vraiment primitive. Bien souvent, l'infection du péritoine est consécutive à une tuberculose de l'un des organes tapissés par la séreuse. Cruveilhier avait déjà établi la part qui revient à l'entérite tuberculeuse, dans la pathogénie de la péritonite tuberculeuse. Pour Kœnig (*), les lésions de l'intestin précéderaient très communément celles du péritoine : sur 107 autopsies de péritonites tuberculeuses faites par Philipps, on a trouvé que 80 fois l'intestin était malade en même temps que le péritoine, et lorsqu'il y
(») KoENiG, Centr. fiir Chir., 1884, n« 6, p. f 0.
(«) Trabaud, Thèse de Lyon, 1885, p. 20.
(5) DoBBOKLONSKi, Arch. de méd. expér., mars 1890, !'• série, t. II, p. 252.
(•) KufcNKî, Centr. fur Chir., 1890, p. 659.
PHRITOXITES TUBERCULEUSES.
avait dans riiiteslin un ulcère tuberculeux, on voyait, sur la séreuse recouvrant cet ulcère, un semis de granulations tuberculeuses se répandant dans le péritoine.
Dans d'autres circonstances, c est un véritable ensemencement par rupture, dans la cavité séreuse, d'une poche tuberculeuse sous-péritonéale; mi bien it s'agit irim onvabissement de procbe en proche, par le néoplasme primitivement développé dans un organe en rapport avec le péritoine : tuberculoses du foie, de la rate, des ganghons mésentériques, mais surtout des organes ^nitaux internes, chez la femme.
Dans quelques cas, enfin, on peut voir une péritonite chronique, d'abord simple^ se transformer en péritonite lubercuicuse, par suite du développe* ment des produits tubercïileox au centre d'un tissu €|ui, primitivement, était purement întlamniatoire. La [léritonile simple a créé un lieu de moindre résistance, sur leiiuel les germes infectieux sont venus se fixer et évobicr.
Au point de vue des indications thérapeutiques, il importe de distinguer trois formes dans la péritonite tuberculeuse, et nous admettrons, avec Boulland('): a, une fonne aiyiië mUtaire; b, une forme chronique ukireusc ; c, une forme chronique fibreuse,
l" Péritonite aiguë, miliaire. - A l'ouverture du ventre, m\ (rouve une quantité en général considérable île liquide séreux, citrin ou verdAtj'e, quelquefois sanguinolent, très rarement séro-purulent. Ce liquide est albnmineux el fibrineux. Le péritoine pariétal et viscéral, Tépiploon et la surface de l'intestin, sont parsemés de grauulalions tuberculeuses ressemblant à des grains de semoule; ces tubercules sont trrs superficiellement placés, itnmédiatement sous Tépithélium. Il n y a pas d'exsudations pseudo-membraneuses, ou, s il en existe, elles sont peu a bon dan les et la cavité périlonéale n'est pas cloisonnée. Le liquide esl libre dans l'abdomen. Il n'est pas rare d'observer la co-cxistence de lésions pleurales (2 fois sur 12 observations de Boulland).
CUnîquement, la tuberculose miliaire aiguë, se présente sous deux aspects
différents, suivant (juil s'agit d'une tuberculose aiguO généralisée, dans
laquelle le péritoine est pris en môme temps que d'autres organes, ou bien
l'une tuberculose primilivcment localisée sur le péritoine.
L^ première variété n'a aucun intén^t chirurgicaL Pendant l'évolution d*un
it typhoïde grave, on observe, en même temps que des manifestations de la
inulie sur d*autres organes, un peu de sensibilité du ventre à la pression;
puis l'abdomen, dalKjrd rétraclé, se ballonne, et Ion constate Tapparition
l'un épancheroent ascilique. La mort survient, en général, au bout de trois à
(quatre semaines. Les symplùmes locaux sont le plus souvent masqués par les
' phénomènes généraux.
Dans la seconde variété, la physionomie clinique est toute difTérente : après un début qui rappelle le type précédent, on voit les symptômes généraux s*attènuer, pendant que les symptômes abdominaux deviennent prédominants. Le ventre est douloureux et ballonné; on note des vomissements et une constipation quelquefois opiniâtre. Bientôt, un épanchement abondant se fait dans rabdomcn qui est uniformément distendu; souvent, il existe de l'œdème des
(•) BocLUUtiD, Thèse de Paris, 1885,
532 DES PÉRITONITES.
membres inférieurs et de la paroi abdominale, à cause de la gêne circulatoire occasionnée par la présence du liquide. Très fréquemment, on obsene en môme temps des symptômes de phlegmasie pleurale, occupant surtout la base et les culs-de-sac costo-diaphragmatiques ; et, fait très important, il n'y a pas de lésions tuberculeuses dans les poumons.
Cette variété de tuberculose péritonéale miliaire se termine presque toujours par la mort, qui peut survenir dans un laps de temps qui varie de trois semaines à un mois. La guérison, cependant, n'est pas impossible; lorsqu'il doit en être ainsi, la fièvre diminue, l'état général s'améliore, le liquide se résorbe, les vomissements cessent; souvent, la diarrhée remplace la constipation et son apparition coïncide avec la disparition du liquide. Après la résorption du liquide, la péritonite ascitique peut se transformer en péritonite chronique sèche ou fibreuse, formes que nous étudierons bientôt. Souvent, cependant, on note des poussées aiguës successives qui finissent par emporter les malades.
2° Péritonite chronique ulcéreuse. — C'est la forme classique de la péritonite tuberculeuse, celle que Grisolle a si merveilleusement décrite. D'après Kœnig, elle serait, le plus souvent, consécutive à la tuberculose de l'intestin, et, d'une façon générale, à la tuberculose des organes tapissés par le péritoine. Les lésions sont moins étendues en surface, mais beaucoup plus profondes, que dans la forme précédente. On trouve des masses tuberculeuses opaques, jaunâtres, ramollies, des amas caséeux. Des fausses membranes épaisses agglutinent les anses intestinales et divisent l'abdomen en un certain nombre de loges ou cavités secondaires, renfermant du pus mélangé à des détritus tuberculeux, quelquefois à du sang, ce qui lui donne une couleur chocolat. Ces épanchements se voient surtout dans les hypochondres, et aussi dans l'épaisseur du grand épiploon, ou bien au-dessous de lui, en avant de la masse intestinale. L'épiploon est épaissi, induré; le mésentère présente les mêmes altérations; les ganglions lymphatiques sont presque constamment malades. Les anses intestinales, toujours plus ou moins atteintes, sont englobées dans les exsudats; leur paroi, ramollie et friable, cède à la moindre traction.
Ce qui caractérise cette forme, c'est que la tendance à la régression dans un sens favorable est nulle, ou à peu près nulle : les organes sous-jacents s'ulcèrent, en particulier l'intestin; de là des perforations, des fistules faisant communiquer deux anses l'une avec l'autre, et des épanchements rendus fétides par le mélange des matières intestinales avec le pus.
On observe quelquefois l'ouverture de ces péritonites à l'ombilic ou audessous de lui. La région se tuméfie et rougit; l'ombilic se soulève en tumeur fluctuante réductible, avec gargouillement, et finalement il se perfore (*).
Cliniquement, la péritonite tuberculeuse ulcéreuse a une évolution tout à fait chronique. Le début est sourd et insidieux : les malades accusent une sensation de plénitude et de tension dans l'abdomen, quelques troubles digestifs, des vomissements, de la constipation alternant souvent avec de la diarrhée. La fièvre est modérée, et ne dépasse pas 58 degrés, 38**,5, le soir. Un peu plus
r*) GoEDEL, De quelqxies complications du côté de Combilic dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1876, n* 317.
PÉRITONITES TUBERCULEUSES.
tard, elle augmente, mais sans régularité; la température est très variable d'un jour h Tanlre, Les troubles digesLifs s aecentuent, les voraissements deviennent plus fréquenU, la eonsiipalion plus opiniâtre; quand il y a diarrhée, elle peut être sanguinolente; les malades maigrissent, perdent leurs forces; il y a
les sueurs nocturnes, et souvent on voit apparaîlre des symptômes de plithisie. Comme symptômes locaux, on constate une Joolcnr sourde, spionlauée et à la pression, une augmentation de %*olume du ventre qui peut Hre très proéminent; les veines de la paroi sont dilatées; souvent il existe de l'œdème. A ta palpation, la consistance de ralidomen est inégale; on sent des plaques
ures plus ou moins larges. Quelquefois, on trouve une tumeur liquide, consi-
érable, bien limitée, uniformément mate. D'autres fois, on rencontre çà et là des zones mates et fluctuantes séparées par des zones sonores. Ou bien, au-dessous d'une couche liquide plus ou moins épaisse, on perçoit des masses dures, solides. Cette forme de la péritonite tuberculeuse a causé bien des erreurs de diagnostic. On a pensé à des kystes ovariques, h des tumeurs solides accompagnées d'nscite, etc. Parfois même, alors qu'il existait une constipation opi-
iâtrc et des vomissements, on a pu croire à une occlusion* Cependant, la terminaison par enkystement et par transformation fibreuse
*est pas impossible, quoique bien rare, et Ton peut espérer la guérison à la
mite de l'évacuation des produits tuberculeux.
ri^'PéritODite tuberculeuse fibreuse. — Ce qui la caractérise, cVstIa tendance la guérison. Pendant une première période, il existe dans rabdomcn une |uantité, souvent considérable, d'un liquide jaunâtre, séreux, séro-purulent,
|uelquefois sanguinolent, et qui, comme dans la forme niiliaire aigui^ peut Stre libre dans le péritoine. Les tubercules sont disséminés, en grand nombre,
jr la membrane séreuse, mais ils paraissent moins superficiels que dans la >rme mil ia ire aigut*. Ces lésions progressent; toutefois, les tubercules n'ont |ue peu de tendance à se caséifier.
Il n'est pas rare d'observer un arrêt dans révolution du processus; des élé ^menls conjonctifs embryonnaires s'infillrent, autour des nodules tuberculeux, dans le lissu de la séreuse qui s épaissit et se recouvre de néo-membranes conjonctives. Ces formations eml>ryonnaires étoulTenl, en quelque sorte, les produits tuberculeux; leur tendance évolutive est la métamorphose en tissu tibreux, qui établit des adhérences entre les surfaces péritonéales, et qui forme des brides, des cloisons rétractiles. Pendant celle péi'iode de transformation conjonctive, le liquide se résorl>e, en totalité ou en partie seulement ; dans ce dernier cas, il s'accumule dans des cavités secondaires, limitées par les cloisons fibreuses. Mais, fait capital, les éléments tuberculeux disparaissent, ri leur enkystement et leur résorption ne sont pas impossibles, alors même qu'ils ont subi déjà un commencement de caséification. Dans cette forme de tuberculose pérîtonéale, les bacilles sont peu nombreux.
Les néomembranes fibreuses, et les épaississcments conjonctifs sont surtout prononcés au niveau du grand épiploon, sur le feuillet pariétal de la région ombilicale, sur le mésentère qui s"in<ïure et se rétracte; parfois aussi sur les uppendices épiploïques qui forment de petites tumeurs fibreuses, pédiculées, sur le gros intestin-
DES PÉRITONITES.
Quand tout le liquide est résorbé » c*esl la forme sèche pure, et l'on peut voir une symphyse partielle ou totale, entre Hntestin, répiploonet la paroi. D*aprés Boullaiitl, les fonctions intesLinaies ne sont [>as forcénieol compromises par CCS atlhérences^ nu'^nie quand elles sont 1res étendues.
Quand une quanlilé plus ou moins grande de liquide se trouve enkystée, raffecLion peut rester long^temps slalionnairc et lorpide, s1l ne survient pas de no«i voiles poussées aiguës de tuberculose.
Tel est le processus curateur qui ne serait pas rare^ d'après Boulland, dans^ cette forme de péritonite tuberculeuse.
Si la mort survient, elle est la conséquence, soit d*une poussée aigu(^ (Bou land en rapporte 10 observations), soil d'une transformation en tuberculn ulcéreuse (i observations de Boulland); enfin, il peut arriver que le processu rd>ro-piaslique aille au delà de ce qui est nécessaire pour amener la guérisoii| l'inleslin, englobé dans les exsudais devenus fibreux, esl enserré, ou bien ; est dévié, coudé, parfois même étranglé. La rétraction du mésenlére écraa les vaisseaux mésentériques, en particulier les chyliféres et les veines* même, le fonctionnement des organes, du foie, de la rate, peut élre troubla par la compression du lissu (ibreux qui les recouvre.
Cliiiiquement, la forme fibreuse de la péritonite tuberculeuse est caracléii sée» elle aussi, par son début très insidieux et par sa marche essentielleraeii lente et chronique. Les malades se plaignent de lassitude, de courbature, « perte d'appétit, de digestions difUciles. Les vomissements font le plus souven défaut. Il y a de la conslipation; quelquefois, au contraire, de la diarrhée, fièvre esl peu marquée, 7\K degrés. 58"j5, le soir; très exceptionnellement, clll esl continue, avec ascension régulière, comme dans la fièvre typhoïde.
L'augmentation de volume du ventre est lente et progressive; on conslal( d'abord du méléorisnie, puis rexislencc d'une ascite plus ou moins considé rabïe. Le liquide peut être répandu dans tout l'abdomen et donner lieu ù un matité de toutes les régions, sauf de Tépigastre où l'inteslin se trouve refoulé la zone de matité se déplace peu, en général, par les changements de ] lion; d'autres fois, le liquide est accumulé dans la région ombilicale, et simule, à s'y méprendre, une tumeur kystique ovarienne.
Au bout d un certain temps, les symptômes se modifient : Fascite lendj disparailre; le volume du ventre diminue; la palpation révèle, aulour <le lofl bilic, Texistence d'une masse pïUense, qui n*est que l'épiploon épaissi et indun et au-dessous de laquelle on sent que l'inleslin se déplace difficilement. pression des mains est peu ou pas douloureuse, elle détermine souvc la production de borborj'gmes; on peut, de plus, sentir des frottements pé tonéaux qui sont également perceptibles à l'auscultation.
Si la maladie doit évoluer vers la guérison, la fièvre disparaît complètemeil et Tétai général s'améliore peu à peu: le ventre se rétracte; il reprend quelqU fois sa souplesse; d'autres fois, il conserve une certaine dureté. La guérison peut être définitive*
Mais, bien souvent, la marche vers la lerminaison favorable est entravé La péritonite prend la forme ulcéreuse : il se produit du pus dans Tépais de l'épiploon ou dans le bassin; la fièvrere paraît, avec exacerbations vesp raies et sueurs nocturnes; il y a de la diarrhée; le malade s'afTaiblit ei
TRAITEMENT DES PERITONITES TUBERCULEUSES. 535
D*autres fois, c'esl une poussée aiguë pulmonaire qui précipite le iênmîémeni.
Dans certaines circonslances, sans que la maladie ail perdu son caractère «le péritonite fi lire use, la moii est causée par une occlusion intestinale aiguë ou clu'onique, ou bien par le troui)le |>rofon(l que les néoformations fibreuses apportent au fonctionnement des organes : albuminurie, par lésion des uretères ou des reins; ascite, par lésion du foie ou de la veine porte.
En résumé, de ces trois fornies de péritonites tuberculeuses, assez difficiles, la plupart du temps, à dilïéreucier en clinique, les deux premières sont h peu près fatalement mortelles, si on les abandonne à elles-mêmes ou si Ton se ronlente d'un traitcmeut médical; la dernicre, seule, est susceptible de se terminer favorablement; mais il csldifticile, à l'heure actuelle, de savoir exactement dans quelles proportions. D'après Adrien Pic (*) qui a soumis à une critique judicieuse toutes les observations publiées, la guérison spontanée s'obser\"erait dans un cinquième des cas chez Fadulte, et enviix>n dans un tiers des cas cbez renfant; or. fait important, c'est la forme fibreuse, et en particulier la forme ascilique, qui fuurnil presque tous les cas de guérison.
Traitement de la péritonite tuberculeuse. — Je n'ai pas à entrer
dans les détails du traitement médical; il consiste essentiellement dans une médication inlernc et dans une bygiène capable de soutenir ou de relever les forces du malade; on combattra aussi les divers symptômes qui se présenteront : fièvre, constipation, voinisscments, etc. Comme traitement local, on aura recours aux révulsifs sur l'abdomen, ii la compression et à Timmobilité.
Je ne veux m'occupcr que de rintcrvention chirurgicale; aussi bien, la question est-elle toute d*actualité, car la laparotoniie tend à passer au rang des méthodes de choix, dans le traitement de la péritonite tuberculeuse.
Les premiers chirurgiens qui ouvrirent le péritoine afiecté de tuberculose, le fireni par suite d'une erreur <le diagnostic; la première opéralion connue est celle de Spencer Wells. En 18l»r>, ce chirurgien, croynnt avoir alïaire à un kyste de lovairc, pratiqua la laparotomie sur une jeune fdle de vingt-quatre ans; il s'écoula une grande quantité de liquide; le péritoine était couvert de granulations tuberculeuses. Spencer Wells {*) referma le ventre. La malade guérit, après avoir présenté, pendant quelques jours, des accidents de péritoûîle aiguë. Elle sest mariée depuis; elle n'a pas eu d'enfants, mais elle vivait encore en 11^81). Dans le livre de Spencer Wells, on trouve une autre observation de laparotomie pour péritonite tuberculeuse, avec cette mention : « guérison complète de ropéraiion ». ScbucLing, Stellwag (cités par Kœnig) (*} ont vu des opérations scndjlables à celle de Spencer Wells, donner des guérisons d'une durée de quinze ans (cas de Schiicking), de treize ans {cas de Stellwag), Mais, jusqu'à Kœnig (*)j on n'avait pas conseillé de faire la laparotomie, h bon escient, pour traiter les péritonites tuberculeuses. Dans son mémoire, Kœnig rapporte trois observations qui sont trois succès opératoires. Depuis lors, les travaux se sont multiphés sur cette question; ne pouvant en donner ici la
0) Ai>RtEN Pic, Thèse de Lyon, îm\ p. 82.
(■) Spencer Weixs, Tttmeuni dc.^ oiYJire'î et de tutéms^ 1883, p. IIL
O KoENlG, Centralbi. /*. Chir., 50 rtoiït IHlIO, p. 058.
(*) KcKKIG, CentralbL f. Chir., 1881, n- 0, p. 88 et sulv.
536 DES PÉRITONITES.
liste complète, je renvoie à Timportante thèse de Maurange (Paris 1889), à une revue fort complète publiée par Bruhl dans la Gazette des hôpitaux du 25 octobre 1890; enfln. et surtout, à Texcellent travail de Pic (*).
Deux ans après la publication des opérations de Kœnig, Truc (') réunissait 11 faits de laparotomie pour péritonites tuberculeuses, ayant donné 9 succès opératoires. Kûmmell (de Hambourg) (*), Tannée suivante, arrivait au chiffre de 28 opérations avec 2 morts seulement. La même année, Audry (*) trouvait 63 observations, avec 8 morts. Maurange C^), deux ans plus tard, analysait 71 observations, ayant fourni 6 décès post-opératoires, et 7 décès par généralisation, ce qui donnait une proportion de 83 pour 100 de succès opératoires. Maurange démontrait, en outre, que, pour près de la moitié des malades qui avaient guéri de l'opération, la guérison s'était maintenue un an ou davantage, et pouvait, par conséquent, être considérée comme à peu près définitive. La môme année paraissait, en Suède, un mémoire de Lindfors(*) portant sur 109 observations, avec 8 morts opératoires, et 17 morts par manifestations tuberculeuses dans d'autres organes, un certain temps après l'opération. L'auteur concluait, sans réserves, en faveur de la laparotomie « qui s'est montrée d'une efficacité surprenante, dans le traitement de la péritonite tuberculeuse. » D'autre part, la question était discutée, au 6* Congrès de la Société italienne de chirurgie (avril 1889), et au 4« Congrès français de chirurgie (octobre 1889), à propos d'une communication de Démosthène (de Bucharest); Démons, Labbé, Routier faisaient connaître les succès qu'ils avaient obtenus, et s'efforçaient de préciser les indications.
11 résulte de cet aperçu rapide que, vers la fin de l'année 1889, la plupart des chirurgiens étaient favorables à l'intervention. La même tendance se retrouve dans un mémoire de Routier C) portant sur 90 cas, dans une leçon de Terrillon ('), et surtout dans une importante communication de Kœnig. au Congrès de Berlin (•), basée sur l'analyse de 131 opérations, dont ii pratiquées par lui-môme. Sur les 131 opérés, on en trouve 107 qui ont guéri de l'intervention. Si l'on retranche de ce nombre 23 opérés qui furent simplement améliorés, il reste 84 guérisons. Parmi ces 84 sujets guéris, il en est 54, dont les observations sont incomplètes ou qui ont été suivis pendant moitu de deux ans, après l'opération. Mais Kœnig a trouvé 30 opérés qui sont restée guéris pendant plus de deux a)is (16 observés pendant plus de deux ans, et 1^ pendant plus de trois ans); de sorte que l'on peut considérer comme radicalement guéris par l'intervention chirurgicale, environ 1/4 des opérés. Point n'est besoin d'insister sur l'importance de ces résultats.
Bien plus intéressante encore est la statistique de Pic, qui nous perm^^ de nous faire une opinion sur la valeur de la laparotomie, suivant les diverses
(*) Pic, Thèse de Lyon, 1890.
(«) Thuc, Thèse d'agrég. de Paris, 1886.
(*) KOmmell (de Hambourg), vingtrsixième congrès des chir. allem., 1887.
(•) Audry, Lyon méd., 1887.
(») Maurange, Thèse de Paris, 1889.
(^ LiNDFORS, cité par Pic, p. 115.
C) Routier, Méd, moderne, 3 avril 1890.
(•) Terrillon, Semaine méd., 15 oct. 1890.
O KoENiG, CentraWlatt f. Chir., 50 août 1800.
TRAITEMENT 1>KS PERITONITES TUBERCULEUSES.
formes cliniques de la péritonite tuberculeuse ; en ciïel, cel auteur ajoute aux 71 observations tle la statistique de Maurant^e, 67 observations nouvelles ou ne figurant pas dans cette statistique, sfiil. i7tH observations, pour lesquelles 8 appartiennent à des chirurgiens lyonnais {Poncet, 7 opérations; Pollosson, i opération)»
Les G7 laparotomies réunies par Pic donnent, comme résultat brul : 5'2 guérisons et 15 morts (voy. la note, au bas de la page lOâ de la Thèse de Pic), 'soit une proportion de 77,61 pour 100, rhiflVe notablement inférieur h celui que fournissaient les 7t observations de ^faurange (Hopour JOO) et les ITit obser- V a ti o n s de K œ n i g (8:2 pour 1 00) .
Sur les I7i8 oljservalions qui représentent tes statistiques rusionnécsde Mau* range et de Pic, il en est 87, dans lesquelles on trouve des détails suffisants pour qu'on puisse savoir à quelle tVirmc de pcrilonite on avait afï'aire : soit i'J observations ligurant dans la slatisti(pic de Mau range, et 58 ob*iervalions publiées, in pjierh^o, dans la Thèse «le Pie; or, après avoir examiné chacun de ces groupes de laparoloniies, au point de vue du résultat obtenu dans chaque forme clinique (tableau E [Maurange], p. Itiîi; tableau D [f^ic], p. Itjo), Pic arrive aux conclusions suivantes (p. ICti) : • Nous ne connaissons pas d'inter* Vention dans ta fiériloniit' rûilîfih'e ftif/f/f'. Dans îa pcritonite à forme ulcrreff.^e Rèche, la proportion des guérisons est nulle ("i interventions^ 2 morts); dans la péritonite tuberculeuse h forme ntcért*if.Hf sttppurée^ la guérison a été obtenue dans 4ti,85 pour ItlOdes cas; dans la f<vrme /?Are?^sv^ .<èrhe, dans 71,12 pour tOO; dans la forme (tsriiitjite f/i''ttrrftti>^êe^ dans 77), 35 pour 100; cl, enfin, dans la forme ascitiqtte enkt/slœ, dans 95, P2 pour 100 des cas. »
Quant au chiffj'c des guérisons définitives, constatées après un délai de deux ans ou davantage, pour chaeime des formes de tuberculose périlonéale, il est impossible, à l'heure acluclic, de s en faire une idée exacte, et c'est^ t^ependant, ce qu'iï importerait le plus de connaître; car de ces résultats, et de CCS résidlats scuh^tncnt, nn aurait le <lroit de tirer des conclusions, au point de vue des indications et des contre-indications opératoires dans chacune des variétés cliniques.
Un fait admis par tous les chirurgiens, c'est que, plus rintervention est précoce, plus elle a de chance d'être elTicacc. Or, comme le dit Antonin Poncet (cité par Pic, p, lt)5), fa précocité de rintervention est une question de iagnostic, et, si le diagnostic est incertain, il faut Tassurer par une incision exploratrice. Encore, ne doit-on pas compronieltrc la chirurgie dans des opérations notoirement inutiles, non plus que soumettre à une opéra tion, quelque inofîensive quVlle puisse être par ctlc^méme, des malades qui auraient pu guérir sans intervention. Maltieureusemcnt, il en est de la laparidomie dans la péritonite tuberculeuse, comme de toutes les opérations d^origine
cenle, et dont l'histoire n'est pas encore sortie de la période expérimentale ; les indications et les contre-indications sont impossibles à établir d'une manière autorisée et précise.
D'une façon générale, on peut dire cju'il ne faut intervenir que lorsque la maladie est localisée, ou, au moins, tout a fait pré<lominante sur le péritoine. Si (pielques signes thoraciqucs, comme ceux qui annoncent un épanchement pleural ou des lésions pulmonaires au début, n? constituent pas une
538 DES PÉRITONITES.
contre-indication, il n'en est pas moins vrai que Tintervention ne doit pas être entreprise, quand les malades sont des phthisiques arrivés à la seconde ou à la troisième période. Il peut se faire, cependant, que, môme dans ces circonstances, on soit conduit à opérer, par quelqu'une de ces indications auxquelles doit, toujours et partout, obéir le chirurgien : Texistence d'une suppuration entraînant divers accidents, et surtout l'apparition de phénomènes d'occlusion intestinale. En dehors de ces cas spéciaux, il est sage de s'abstenir, quand la tuberculose pulmonaire s'ajoute à la péritonite tuberculeuse.
En présence d'une péritonite miliaire aiguë, les avis sont partagés sur la conduite à tenir. Les uns, avec Kœnig ('), pensent que cette formé est, dans certaines circonstances, justiciable d'une intervention chirurgicale ; les autres, avec Pic, qui ne connaît aucune opération suivie de succès, préfèrent s'abstenir. Sans doute, l'abstention est indiquée, pendant la période où la maladie ne se manifeste que par des phénomènes généraux, alors qu'il n'y a aucun signe local, et, en tout cas, pas de liquide épanché dans l'abdomen. Mais l'intervention me paraît, comme à Kœnig, absolument légitime, dès que les manifestations morbides se localisent du côté de la cavité abdominale, et quand un épanchement ascitique apparaît, et cela, alors môme que les phénomènes fébriles conservent leur acuité initiale. On a tout à gagner et rien à perdre. La laparotomie est une chance de guérison qu'on ne doit pas refuser au malade. Lorsque les phénomènes généraux s'atténuent, et lorsque la forme miliaire aiguë prend la tournure de la forme ascitique subaiguô ou chronique, les indications de l'opération se confondent avec celles de la forme ascitique pure ; j'y reviendrai un peu plus loin.
La forme ulcéreuse chronique, la péritonite tuberculeuse classique de Grisolle, se prête mal à une intervention chirurgicale. Les résultats, nous l'avons vu, ne sont pas bien satisfaisants, 42 pour 100, seulement, de succès opératoires, et encore ont-ils été obtenus dans un seul groupe de cas, lorsque la maladie avait pris la forme d'abcès, plus ou moins, enkysté, du péritoine. Tant qu'il n'existe que des exsudations généralisées, phis ou moins caséeuses, englobant les anses intestinales et les organes abdominaux, sans accumulation de liquide, variété de péritonite que Pic dénomme ulcéreuse sèche, on n'a aucune chance de succès par la laparotomie. Tous les malades opérés jusqu'ici dans ces conditions sont morts.
Donc, dans la péritonite chronique ulcéreuse, l'intervention n'est justifiée que lorsqu'il se manifeste une collection péritonéale, collection purulente qui doit être évacuée, au môme litre que les abcès de toutes les régions. On interviendra aussi dès que se montreront des signes de perforation intestinale, des poussées de péritonite suraiguë ou des abcès gazeux intra-péritonéaux.
Pic regarde comme une contre-indication à la laparotomie, dans cette forme de péritonite, l'existence de symptômes indiquant des lésions tuberculeuses de l'intestin. Kœnig est d'un avis opposé; il croit que la laparotomie peut avoir une heureuse influence, môme dans ces conditions; il base son opinion sur des considérations cliniques et anatomo-palhologiques qui prouvent la curabilité des lésions tuberculeuses de l'intestin; il est vrai que, pour lui, les lésions intestinales préexistent à peu près constamment aux lésions péritonéales.
(«) KoENiG, Centralblatt f. Chir., 30 août 1890, p. 650.
TRAITEMENT DKS PERITONITES TUBERCULEUSES.
La fomie a&cHîque^ qu'elle soit une lermirmison de la forme miliaire aiguO, Dii quelle eonslitue la première phase de la pérîlonile à tendance libro-formative, esL, de toutes les formes de la péritonite tuberculeuse, celle qui, traitée par la laparotomie, a fourni le plus grand nombre de succès. li ne faut pas oublier que c'est elle aussi qui donne le plus grand nombre de guérisons spontanées. Dans quel cas, et a quel moment, faut il donc intervenir? Pour Maurange les indications de l'opération sont : laggravaLion de la périlite, malgré un régime sévère ; raugmentnlion de lascite; ramaigrissement; > vomissements; la fièvre vespérale; Tapparilion dans la plèvre d'un épancbement peu abondanL Ces indicatiotis sont assurément judicieuses, étant adnuse la possibilttc de la guérison spontanée. Mais n'y ad-il pas d'inconvénient a attendre ainsi l'alTaiblissemeni du malade et rapparition des phénomènes fébriles? Telle est, du moins, l'opinion que détend Pic^ pour qui rexistence de la fièvre équivaut presque à une contre-indication formelle. D'après lui, la laparotomie pratiquée pendant la période fébrile, court le risque de donner un Coup de fouet à la tuberculose et de provoquer la généralisation ^ sijion immédialenient, du moins dans un délai assez rapproché. L'opération a beaucoup j plus de chances de succès, si elle est faite sur un malade apyrétique, et, à i moins d avoir la maîn forcée par rabondance du litpuile gênant les fonctions I digestives et respiratoires, il faut, d'après Pic, chercher à rendre le malade âpyrétique, par une thérapeutique médicale, avant de prendre le bistouri. Ici I encore il n'es! pas possible de prendre parli, entre ces deux opinions contra- ' dictoîres; du rester iden rarement, en clinique^ les règles générales sont strictement applicables, et le chirurgien doit conformer sa conduite aux indications spéciales fournies par chaque cas particulier. Il me paraît, cependant, légitime me dire <pie la question de laparotomie se pose dés que, le diagnostic de péri- [tonite ascilique tuberculeuse étant établi, l'état stationnaire de l'épanche- Fment ou son augmentation progressive, démontrent que la tendance à la 1 Inuisformation fibreuse et h la guérison spontanée est nulle. Voilti pour les Iras apyrétiques. Si la température est. élevée, je crois, avec Pic, qu'il peut [être bon de cherctier k la faire baisser, mais je suis [persuadé qu'il est plus I dangereux pour le malade de retarder indéfiniment Fopération que d 'in terf venir, même pendant la fièvre, car les faits sont noml>reux dans lesquels rouverlure du ventre a fait tomber rapidement l'iiypcrthermie, sans provoquer de généralisation.
Loj'stjue l'exsudat, dans la forme ascitique, au lîeu d'élre libre dans la cavité péritonéale, se trouve enkysté, rinlervention est de règle. L'incision est d*autant mieux indiquée, que seule elle permet, dans bien des cas, d'affirmer un diagnostic, souvent douteux, entre la pérîlonile enkystée et un kyste de Tovaire. La laparotomie, dans cette forme, est la méthode thérapeutique par excellence, et nous avons vu qu*elle donne 95 pour 100 de succès opératoires, En somme, pour la forme ascitique, ,yc?/é/Ti//.stY^ ou partîeih\ il faut pratiquer la laparotomie, dès que le diagnostic est établi; et cela, avant l'apparition de la cachexie pour la première variété, le plus tôt possible, pour la seconde. La ^seule contre-indication formelle se Lire de Tétat du poumon : s*il existe une [phthisie avancée il vaut mieux s'abstenir.
Dans la forme sècke^ fibreuse ^ Topération a été bien peu pratiquée jusqu'ici.
Terrillon, le premier je crois, lui a dû un beau succès. Jacobs, Poncet ont obtenu des résultats analogues. II faut opérer lorsque les masses fibreuses, formant plaque ou tumeur dans Tabdomen, occasionnent des troubles fonctionnels ou des douleurs. L'opération doit consister uniquement dans l'incision, et l'on ne doit pas se préoccuper d'enjever les produits néoplasiques, ce qui ne saurait se faire sans entraîner de gros dangers, à cause de Tadhérence intime des exsudats avec les organes, les anses intestinales en particulier.
Technique de la laparotomie dans les cas de péritonite tubercnleuse. — Quand on cherche, par la lecture des observations, à se rendre compte du manuel opératoire qui convient le mieux, on est frappé de la diversité des moyens par lesquels la guérison a pu être obtenue. Un seul fait se retrouve partout, c'est l'ouverture large de la cavité abdominale, et, dans bien des cas, c'est à la simple incision que s'est bornée l'intervention chirurgicale ; d'autres fois, après avoir incisé, on a évacué, aussi complètement que possible, les liquides épanchés dans l'abdomen ; dans d'autres circonstances, on a enlevé des faiisses membranes solides ou des produits caséifiés\ souvent, enfin, on a ^vocéAékV ablation d'organes atteints de tuberculose, ovaires, trompes, parties de l'intestin (Czerny). Eh bien, chose singulière, l'incision pure et simple a été tout aussi efficace, et môme plus efficace, que les opérations les plus complètes.
De môme, après avoir incisé, on a fait des lavages, soit avec des antiseptiques puissants, soit avec des antiseptiques faibles, soit avec de l'eau simple stérilisée; dans certains cas, on a appliqué de l'iodoforme à la surface du péritoine tuberculeux. Les résultats n'ont pas varié, avec ces diverses manières de procéder. D'après le relevé de Kœnig, sur 130 cas, 80 fois on a employé divers antiseptiques, et 50 fois on n'a employé aucun antiseptique ; or, loin d'ôtre plus mauvais, les résultats de la seconde catégorie de laparotomies ont été meilleurs. Cette particularité étrange, dit Kœnig, et sans analogie dans les tuberculoses des autres organes ou des autres cavités du corps, demande d'autres recherches.
Quoi qu'il en soit, l'opération doit ôtre faite d'une façon différente suivant la forme de la péritonite tuberculeuse à laquelle on a affaire.
Fonne ascitique. — a. Si le liquide est libre dans la cavité péritonéale, on doit pratiquer sur la ligne blanche, au-dessous de rombilic, une incision de 6 à 7 centimètres, par laquelle le liquide pourra s'écouler librement; s'a gil-il d'un liquide séreux ou séro-sanguinolent, sans traces de pus, sans flocons fibrineux ou fibrino-purulents, on refermera le ventre, purement et simplement, après avoir soigneusement ahstergé, à l'aide d'épongés ou de compresses aseptiques, les dernières gouttes du liquide.
Si le liquide est séro-purulent ou purulent, s'il renferme des flocons de fibrine, des fausses membranes plus ou moins purulentes, on doit faire ut^ lavage soigné de la cavité péritonéale : le meilleur liquide à employer paraît ôtre l'eau stérilisée, à la température de 40 à 45 degrés. On asséchera ensuit^ le péritoine, à l'aide d'épongcs ou de compresses, puis, surtout si le liquid^^ était purulent, on établira un drainage, à l'aide de tubes ou de mèches d^^ gaze iodoformée pénétrant jusqu'au fond du bassin.
b. Si le liquide est enkysté l'incision doit être faite, d'une façon générale ^
TJIAÏTKMENT DES PKRITOXÎTES TUBERCULEUSES. 541
sur le point culminant tlo la partie fluctuante. Quanti la chose est possible, rincisifin mtklîanc sera préfércc. Le pc'^riloine sera ouvcii, avec plus grande pruili^nrc, pour éviter la lésion de lepiploon oti d'une anse inleslinale. qui pourraieul se trouver coUes h la paroi. Suivant la nature du contenu do la poclie, on s'en tiendra a la simple incision^ ou bien on prati([uera le lavage suivi de l'application de drains.
forme itixt'u'ru,^f\ -- Ici, la îa|>arotomie a pour objet «F «évacuer du pus ou des produits tuberculeux ramollis et purulents. L'ouverture sera faite, sur la partie la plus fluctuante, après qu on se sera assuré, par une percussion attentive, qu'aucune zone de sonorifé n'existe à ce niveau, ou que, si elle existe, elle est générale et due h un épanchement de gaz tlons la cavité purulente. Souvent, c'est au-dessous de l'ombilic, ou bien dans Thypogaslre, que le liquide est collecté; dans ces conditions, on pralitjuera une laparotomie médiane. Ici encore c'est avec les plus grandes précautiuus qu'on procédera à l'incision du péritoine pariétal qui est épaissi, et qui, très souvent, adhère à Tépiploon ou à riulcslin. II arrive parfois que l'épiploon étalé au-devant du liquide, et adhérent par sa partie inférieure à la paroi abdominale, doit être soulevé, pour permettre l'accès dans la poche purulente. Après évacuation du pus, on tj*ouve, le plus souvent, l'intestin couvert de fausses membranes plus ou moins épaisses et adhérentes, et de produits caséeux; on peut enlever les plus molles par un frottement léger, mais il faut se garder d'insister, et surtout de chercher à libérer les anses intestinales, car leur tissu est devenu si friable, que la rupture se produirait inévitablement. Gel accident est arrivé maintes fois. Pour la même raison, on ne doit pas chercher les poches secondaires qui ne se présentent pas d'elles-mêmes. Le lavage du péritoine est ici tout indiqué, ainsi que le drainage; le procédé de drainage qui parait le mieux convenir est celui de Mikulicz, car les drains rigides, même les tubes de caoutchouc, exposent à des listules stercorales, par suite de la pression qu'ils exercent sur la paroi ramollie de Tintestin. Si Ton trouve un abcès gazeux, stercoral, consécutif à une ulcération intestinale, le lavage et le drainage sont encore plus forniellcmcnt indiqués.
Dans cette forme, l'intervention peut être requise par des phénomènes d'occlusion; mais c'est une entreprise bien aléatoire que la laparotomie faite dans ces conditions. S'il existe une coliecliou enkystée, on se rontentera de l'évacuer, et Ton ne chercliera à agir directement sur l'anse intestinale obstruée, que si elle est facilement accessible, et si sa libération paraît aisée; dans ce cas, on procédera au dégagement avec des précautions infinies, et, si Ton éprouve trop de difficultés, on essayera de créer un anus contre nature.
Dans la /bn/ie sèchi/, la laparoloniie doit simplement consister dans une incision. 11 faut savoir que les couches à traverser sonl parfois fort épaisses et que la section doit être faite très lentement, en reconnaissant le terrain avant chaque coup de bislouri. Arrivé dans la cavité péritonéale, il est sage de s'abstenir de toute manœuvre de libération, vis-a-vis des anses intestinales.
Et maintenant, comment agit la laparotomie dans le processus de guérison 4e la péritonite tuberculeuse? Gomment cette ouverture du ventre, qui laisse à peu près intacts sinon la totalité, du moins la plus grande partie des produits
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tuberculeux, peut-elle enrayer la marche envahissante, qui partout ailleurs est la caractéristique de ces éléments morbides ?
Dira-t-on qu'il s'agit, dans les cas heureux, d'une forme particulière de tuberculose? Mais, comme l'observe Kœnig, la laparotomie peut guérir tous les types anatomo-pathologiques de la tuberculose : les tubercules miliaires et les tubercules volumineux, les granulations transparentes et les tubercules caséeux, les épanchements séreux et les épanchements purulents, les cas dans lesquels le péritoine est simplement épaissi et granuleux, et ceux dans lesquels on le trouve couvert de couennes épaisses et de produits caséeux.
Diverses hypothèses ont été émises; aucune ne repose sur un fait d'observation scientifique. Je ne m'y arrêterai donc pas longtemps. Je renvoie le lecteur aux travaux de Maurange, de Brtthl et de Pic, où les diverses théories sont passées en revue, analysées et critiquées. On a dit (Cameron, cité par Maurange), que la laparotomie agissait en enlevant les ptomaïnes sécrétées par les bacilles dans le liquide ascitique; ou bien simplement en favorisant la régression fibreuse (*). On a dit encore que, par l'évacuation du liquide ascitique, on améliorait l'état de la respiration et de la circulation, que l'on faisait disparaître l'influence paralysante de la séreuse enflammée sur les fibres musculaires sous-jacentes, et, par suite, l'auto-intoxication qui succède à la rétention du contenu intestinal (*). D'autres ont pensé (*) que la laparotomie agissait en diminuant la pression intra-abdominale, et en déterminant une inflammation plus vive oblitérant les vaisseaux et empochant la reproduction de Texsudat.
Ce ne sont là qu'hypothèses plus ou moins ingénieuses, et qui ne supportent pas la discussion. Mieux vaut conclure, avec Maurange, que l'intervention chirurgicale ne guérit pas la péritonite tuberculeuse, mais qu'elle en favorise seulement la régression, la tendance à la transformation fibreuse. Quant à pénétrer le mécanisme intime du processus de guérison, avouons, avec Kœnig, que c'est encore une énigme (p. 660), dont seules les observations cliniques et expérimentales pourront, peut-être, nous donner, quelque jour, l'explication.
Ponction aspiratnce et lavage du péritoine. — Debove a obtenu un succès remarquable, qu'il a communiqué le 10 octobre 1890 à la Société médicale des hôpitaux. Il s'agissait d'une femme de vingt-huit ans, atteinte d'une péritonite ascitique, avec température de 40 degrés; à l'aide de son appareil particulier, Debove fit une ponction qui donna issue à 6 litres d'un liquide citrin, transparent; puis il lava le péritoine, avec '1 litres d'eau saturée d'acide borique. L'opération fut pratiquée le 12 juillet; trois mois plus tard, la malade pouvait être considérée comme guérie (*).
On ne saurait, évidemment, généraliser l'emploi de ce mode de traitement à toutes les formes de la péritonite tuberculeuse; mais, pour la forme ascitique généralisée, il me paraît très légitime d'y recourir; et je crois que, si de nouvelles observations viennent faire la preuve de son innocuité et de son efficacité, la ponction aspiratrice, suivie de lavage, pourra prendre rang, entre le traitement purement médical, et l'intervention radicale par la laparotomie.
(*) Van de Warker, Amer, Joum. of obstetrics, New- York, 1887, XX, p. 932-841. (•) ViERORDT, Deutsche Arch, fiir klin, Med,, 1890. (^ Weinstein, Med, Dlàller, 1887, p. 528. (*) Bruhl, t?(M. de$ hôp., 25oct. 1890, p. 1141.
