CAUSES DÉTERMINANTES DES HERNIES

Il est peu de hemievix qui n*aitribueni leur infirmité à une cause accidentelle : un traumatisme, un effort brusque, une chute. Sur 310 cas de hernies inguinales, Malgaig^e n*a pu en trouver que 57 qui fussent survenues spontanément. 65 hommes avaient eu leur hernie en soulevant des fardeaux, 58 en portant une charge, 56 par des efforts des pieds ou des mains dans certaines professions, 21 par la toux, 17 par des chutes de haut étant chargés, 9 à la suite de coups sur le ventre.

L'action de soulever un fardeau est la cause occasionnelle la plus commune; puis vient celle de porter une charge sur les épaules, enfin Teffort que Ton fait pour s'opposer à une chute imminente. C'est par ce dernier mécanisme que s'explique l'influence de certains exercices tels que la gymnastique, l'équitation, l'exercice du bicycle et du tricycle (*).

Les coups sur le ventre ont été souvent invoqués pour expliquer le développement subit d'une hernie; une contraction abdominale violente a suffi parfois pour la provoquer.

Nous n'en finirions pas d'énumércr tous les accidents qui peuvent donner lieu à l'apparition de hernies; nous signalerons seulement encore ropinion de certains médecins militaires, Bornhaupt, Aroff et Woblewsky (*), qui prétendent que, pour échapper au service, les conscrits réussissent à provoquer artificiellement des hernies en dilatant les orifices inguinaux au moyen d'un instrument semblable à celui qui sert à ouvrir les gants.

Il nous reste à étudier le mode de formation des hernies et leur évolution. Celte pathogénie, d'une interprétation facile pour certains cas, a été, pour d'autres, l'objet de discussions qui durent encore. Aussi nous paralt-il nécessaire d'établir ici certaines distinctions :

a. Il est une première catégorie de hernies qui, tout à coup, sans aucun avertissement, se montrent, à l'occasion d'un effort immodéré, d'un coup, d'*^° accident, d'une cause mécanique quelconque, chez un sujet d'ailleurs bien constitué. La plupart des auteurs ont voulu chercher la raison du développa' ment de ces hernies dans une cause toute mécanique; c'est l'accroissemcnl brusque de la pression intra-abdominale qui triompherait de la résistance àfi^ parois au niveau d'un point faible que celles-ci présentent, et qui y détermine-

(«) Brit, med. Joum,, 16 août 1890, p. 399.

(*) J. WoBLEWSKY, Gai, Ukarska, 1891, n» 19 et 20.

raiL rengagement de l'inteslin refoulant devaiiL lui le péritoine pariétal et créant ainsi de tontes pièces le Irojel et le sac herniaires. Telle est la théorie qui a été développée par Reneaiirae, Garengeot, Georges Arnaud, et qu*ont brillamment soutenue Scarpa el Malgaigne, pour expliquer le mode de production tic CCS hernies qu'on nooime encore des hernies de force.

Mais pour comprendre pourquoi ces points faibles de la paroi abdominale se laissent traverser chez certains sujets plutôt que chez d'autres, il faut admeUre 1 existence d'une cause prédisposfinie anokmiiqife.

Certains auteurs ont cru la trouver dans une élonyaiion du niéseniève^ permettant h rintestîn de peser de tout son poids sur les régions inférieures de Tabdomen et de descendre dans les hernies qui y ont leur origine, ce que les attaches mésentériques remp<^cheraient de faire au môme degré, lorsqu'elles ont leur longueur normale. Cette opinion, émise en 1750 par Rost (*), a été développée surtout par Benevoli {de Florence) (*) et par Kingdon, le chirurgien de la Société des bandages de Londres. jEUe a été reprise, dans ces derniers temps, par Lockwood (*), qui lui a fait subir d'importantes modifications. Cet au leur a montré, par des mensurations faites sur un grand nombre de sujets^ que, d'une part, normalement, le mésentère est assez long pour permettre à lintcstin de pénétrer dans les trajets herniaires, et que, d'autre [lart, cliez les hernieux, la longueur de ce repli n*est pas plus considérable qu'à l'état normal. La cause anatomique qui prédispose aux hernies n'est donc pas dans la longueur plus grande du mésentère; elle résiderait dans une modificatioD de son insertion k la colonne vertébrale. Cette attache se ferait, chez les hernieux, sur un plan fort inférieur à celui qu'elle occupe normalement. De là un véritable prolapsus de Tintestin, une enléroptose qui coïnciderait toujours, d après Lockwood, avec cette forme du ventre que nous avons signalée sous le nom de ventre en besace.

Celte circonstatiee seule suffirait à faire voir que la théorie de rélongation ou du prolapsus du mésentère ne peut s'appliquer aux hernies de force proprement dites, puisqu'on doit considérer la forme du ventre en besace ou sa disposition à triple saillie comme la caractéristique des hernies de faiblesse.

I La théorie de ta préformalion du suc est fondée sur des données anatomiques plus certaines. Pelletan{*), dès 1780, avait émis Topinion que la graisse souspérilonéale, chassée au travers des ori lices que laissent entre eux les trousseaux fibreux des aponévroses abdominales, pouvait entraîner à sa suite le péritoine et délerminer ainsi la formation de diverlicules péritonéaux. Cette opinion fut reprise et développée par J. Cloquet(*j, puis adoptée, pour certains cas, par Velpeau, enfin généralisée à toutes les hernies par lAoser {de Marburgj. Pour ce dernier auteur, la formation du sac herniaire précéderait toujours la descente de l'intestin : tantôt, comme dans les hernies de la ligne blanche el certaines hernies crurales, ce sac serait constiLué par la traction

(•) Rost, À€ia natur €itr., t. H, ohs. 178, 1750.

(*) Be>evoli, ÙUtertaiione sopra l'ortijine ilHi' ernia inUslinate. Firenzc, 17U7. (') CfXARLEt^ Barrett Lockwuoû, The morùki analomy^ palkûlogy and trcatment of hemiu. Brit iaed,Jûurtu, !88g, |j. 1550, 15im H H5l>, (*) Pelletai, Viinuiue chit\^ 111,33.

(*) JuLEâ Cloquet, liecherthii anaiomiqueê sur lt$ herniest 1817, (>. 77.

que la graisse sous-péritonéalc, qu'un lipome hnniiaire exercerait sur \f péritoine, enlraîné de la sorlo dans le trajel herniaire. Ailleurs on invoque Texislenee d'une p^Milonile fœtale, et la disparition de la ^n^aisse sous périlonéale, déterminant la formation d'infundibulums péritoncaux eorrespomlaut aux points df^prîmés de Ja paroi abdominale (Englisch); enfin, dans un grand nombre de cas, ces diverlieules périton^'^aux seraient d'origine eongenilale.

El est nécessaire ici d'anticiper sur ce que nous disons à propos du mode de formation des hernies inguinales congénitales. On sait que celles-ci se dève- U loppent, grâce à !a persistance de la communication qui existe, à la lin de la ^ vie intra-utérine, entre la cavité pérîlonéale et celle de la tunique vaginale du testicule par rinlermédiaire du ettnal pénîonéo-vof/hiaL Cette communication peut s oblitérer dans la [dus grande partie de son étendue et le canal péntouéovaginal n*ôtre plus représenté que par un diverticule plus ou moins étroit et pins ou moins long qui part du péritoine au niveau de la fossette inguinale externe et qui suit le cordon spermatique. En parlant des recherctics de Jules Cloquet, récemment soumises à une nouvelle vérification par P. Poirier, nous verrons que ce diverticule se réduit parfois k une simple dépression infundi buliforme que présente le péritoine en ce point et à laquelle fait suite un cordon fibreux très grêle, sorte de filum terminale qu'on peut suivre parfois par la dissection jusqu'à la tunique vaginale et qui ivprésente les derniers vestiges du canal péritonéo-vaginal oblitéré. L'existence de celte dépression infundibuliforme peut expliquer la fréquence des hernies qui prennent leur origine en ce point et qui s'introduisent dans le trajet inguinal en suivant le cordon spcrma tique ; mais, en supposant que la relation pathogénîque en question soit démontrée^ peut-on considérer les hernies auxquelles celte dépression sert en quelque sorte û'amorce comme des hernies congénitales? Peut-on les considérer comme se faisant dans un sac préformé? Assurément non» et la même réserve doit s'appliquer aux hernies qui se développent, soit à la région crurale, soit à la région éfugastrique, à la faveur d'un de ces diverlieules périlonéaux en doigt de gant, dont la migration d'un peloton de graisse souspéritonéale au travers d\m orifice de la paroi a déterminé la formation rt rengagement dans cet oritice. Si Ton peut ailmettre que, dans les cas de ce genre, la présence d\ine dépression infundibulifru^me ou même d'un prolongement digitifornie du péritoine, au niveau d'un oritice de la paroi abdominale, constitue une prédisposition et comme une amorce à la production et h révolution ultérieure d'une hernie, on ne saurait donc dire que celle-ci se fosse dans un sac préformé, et pour dévelojjper celui-ci de même que pour y engager rintestin, il faut que les causes mécaniques invoquées par Astley Coopcr, Scarpa, iMalgaigne, inlerviennent. Il est donc logique de conserver aux hemici dans lesquelles elles jouent le rôle de causes prépondérantes le nom de hemifi de force,

h. Il n*est pas moins vrai qu'il est loute une classe de hernies dans lesquelles la |tréformalion du sac est indiscutable ; il s'agit des fterntr,'^ coït f/r ni ta f es ptO' premeut dites, liien avanl que Ilaller et Hunter eussent étudié la descente du testicule et révolution du conduit vagino-péritonéal, on avait observé la persistance delà communication entre la tunique vaginale et la cavité du péritoine, ileneaume connaissait cette disposition et citait comme Tayant décrite tout

MÉCANISME ET MODE DE PRODUCTION DES HEBNIES. Ml

d'abord Swammerdam, Winslo\\% Régnier, de Graaf et peuL-êlre Fabrice do

Hildeii. L'exislenec d'une cavité loule pr^le à recevoir Tinleslin, d'undiveriieiile de la eavité péritoneale, .sorte de sac herniaire préexislant h !a hernie, étail un fait trop innporlant pour éclmptier à l atLenlion des auteurs. Î^Iais quelle est la fréquence de cette disposîlion? Il semble qu'elle soît plus considérable quVm ne Tavait eru aulrefois; beaucoup de fiernies iujj^uinales qu'on eiU tenues anlrefois pour des hernies acquises doivent ^tre considérées comme se faisant à la faveur d*une oblilération incomplète du canal périlonéo- vaginal qui laisse perméables ses parlies supérieiu'es, tout en s'opposanl h ce que les viscères viennent faire irruption dans la tunique vaginale* Les hernies fitniculo-vaiji- Hijfrft^ d'origine congénitale, sur lesquelles nous insisterons plus tard lorsque nous ferons l'histoire des hernies inguinales, peuvent se reeonnaîlre à des caractères certains^ et ce diagnoslic anatomique se fait fréquemnienl sur le vivant dans Topera tion de la cure radicale. Aussi Wood a-t-il pu déterminer dans 570 cas de hernies inguinales qu'il a opérées l'origine congénitale pour 12^ de ces hernies ('). Olte fréquence avec laquelle persiste la communication périlonéo- vaginale avait d'ailleurs été indiquée, il y a plusieurs années déjà, par les recherches de Féré (*) sur les orifices herniaires chez les nourcau-nés.

Mais, le sac préformé existant, d'autres causes doivent iidervenir pour faire apparaître la hernie. Il faut que des cirorts, des cris, des poussées déterminent l'intestin à pénéfrer dans le Irajet que lui ouvre la eonmiunicatîon péritonéovaginaïe. Tous les auteurs ont en etlet remarqué que c'est seulement après la naissance, lorsque ces causes occasionnelles commencent à faire sentir leur lînnuence, que se montrent les hernies congénitales.

c. Nous ne pouvons que signaler ici une variélé de hernies appartenant au même groupe, mais résultant d'un processus tout différent ; il s agit des hernies ohibUicttte^^ fl'orïifine <'nifjri/onnaîrf\ Ici, la hernie nr se tfthu'hpfie pas^ elle pernUle, L'anse primordiale île l'intestin, Fanse vilelbne, qui préexiste a la constitution des parois de Fabdomen, an lieu de se réduire dans la cavité abdominale, reste au dehors et met obslacle par sa présence au développement de ces parois sur uu point plus ou moins limité; mais il s'agit ici d'un mode d'origine trop différent de celui qui donne lieu à la majorité des hernies, pour que nous puissions y insister actuellement,

d. Enfin, il est une dernière classe de hernies dans la production desquelles les violences extérieures ou les elïorts musculaires ne peuvent élre considérés que comme des causes banales. Dans ces cas^ la multiplicité des hernies et leur apparition successive sur le même individu, la forme du ventre en besace ou à triple saillie, la dilatation progressive et continue des orifices lierniaires, enfin l'apparition et le développement graduel de la licrnie montrent bien qu'il s'agit d'une disposition morbide particulière ayant ses causes dans une modification anatomique de la statifpie abdominale. C'est à eux qu'il faut appli([uer

I l'expression si juste de Kingdon ; • La hernie est une maladie et non point un Iccidenl. » — Chez les sujets qui en sont alfeints tout démontre que la force [

(•) JoitN Wootj, L*'ttitr*'s on hcrnia, I.oadont 1880, p. 3.

O Ch. Féré, ftevue mensuelle de mé(L et de vhtr.y 1879, t. lll; p. 55J,

de résistance des parois abdominales au niveau des zones herniaires est diminuée, tandis que la réaction des viscères contre elle est accrue, probablement par le fait de ce relâchement de leurs attaches, de cette sorte d'entéroplosc qu'a si bien étudiée Lockwood. Il s'agit, par opposition aux cas précédents, de hernies de faiblesse, et nous verrons les indications particulières qui résultent de cette distinction au point de vue de l'évolution et du traitement des hernies appartenant à ces variétés diflFérentes.

On ne saurait trop répéter néanmoins qu'aucune démarcation absolue ne les sépare ; que les causes qui interviennent dans la production des hernies de faiblesse existent probablement, quoique moins prononcées, et prédisposent même à l'apparition des hernies de force ; et c'est pour cette raison que les hernies ne peuvent et ne doivent jamais être considérées comme étant la conséquence directe d'une lésion traumatiquc. Cette considération peut avoir son importance en médecine légale et tout particulièrement dans l'appréciation des dommages que prétend avoir subis un ouvrier qui attribue aux travaux de sa profession une hernie dont il est porteur et qui réclame une indemnité comme compensation de cette infirmité. Nous sommes à cet égard de l'avis de Roser(*) et de Socin(*), et nous pensons que si les travaux corporels et les accidents peuvent favoriser dans une certaine mesure le développement des hernies, il faut toujours admettre que la constitution physique, la conformation abdominale et l'état pathologique du sujet sont les premiers responsables d'une lésion dont les actions mécaniques ne sont jamais que la cause occasionnelle.