CHAPITRE IV

ACCIDENTS DES HCRMIES

Les premiers auteurs qui se sonl occupés des hernies^ Praxagoras (de Cos), Hérarlide (de Tarenle), allribuaient à Viléoii les accidents dont elles sont le

» siège et qu'ils conlbndaierit ainsi avec rétranglemenl interne; Venffouement de rinleslin hernie pur les malières en était la cause. Gclse, Archigènes, Léonidès ne firent qn*accepter cette doctrine.

Riolan, en découvrant les anneaux herniaires, entrevit le rôle qu'ils pouvaient jouer dans la production de ces accidents et prononra le mot iVêtrantglement, synonyme de celui û'incarcvnUion employé dès 1590, par Rousset : auparavant déjii Pierre Franco désignait la conslriction exercée par l'ouverture du péritoine comme l'obstacle à la rédaction de l'inteslin. L'hypothèse de Riolan se trouva confirmée par les données fournies par ropéralion de la hernie étranglée, pratiquée pour la première fois par Maupas (de Blois), eu 1551, décrite et réglée par Franco, puis par Ambroîsc Paré; cetle opét*ation peiTuit de toucher en quelque sorte du doigt la cause des accidents; à partir de cette époque, la doctrine de l'étranglement s établit et remplaça celle de rengouemeut. Jusqu'au commencement de ce siècle elle a régné sans

» rivale, et les discussions, les controverses passionnées des chirurgiens n*ont plus porté que sur Tagent, c'est-à-dire sur la cause anatomique de la consLriclion subie par l'intestin étranglé.

Cef>endanL en n^îN, avait paru dans les Mémoires de f Académie tfe rhirurgie UD travail de Goursaud sur la différence des caitëcs de rélraïnjlement dans les hernies, Jusqu'aloi-a ceux qui s*étaient occupés de ce sujet avaient toujours cherché l'origine des accidents dans une pathogéoie unique. Goursaud» frappé des dilTérences qui marquaient révolution de certains étranglements, distingua, parmi ces derniers, deux ordres de faits : des étranglements par inflammation^

■où la conslriction était étroite et la gangrène rapide; des étranglements par engouement h marche plus lente et susceptibles quelquefois de se dénouer spontanément. Si les termes employés par Goursaud pour désigner les deux ordres d'accidents dont il cherchait à faire la distinction étaient impropres, la distinction elle-même reposait sur une oljservatiun exacte* Avec les étranglements, en effet, se trouvaient confondus les faits que nous avons appris h en distinguer sous les noms de péritonites herniaires, de hernies épiploïques enflammées, de pseudo-étranglements; il importnit de les en séparer, c'est ce que tenta de faire Malgaigne, reprenant la distinction de Goursaud dans le magnifique exposé qu'il lut en 18 II), à rAcadémie de médecine, sous le titre d'E*ramen des docirine>i reçues jusquà ce jour sur l'éiran(^lement des hernies^ et dans son mémoire, d'un an postérieur^ sur les pseudo'étrmvjhmeais. Mais,

'574 ACCroENTS DES HERNIES.

entraîné au delà de toute mesure dans sa réaction contre la théorie régnante de Tétranglcment, cet auteur attribua à V inflammation des hemie^s la pari prépondérante dans leurs accidents. Ses idées, adoptées par bon nombre de chirurgiens et dont la plus haute expression se trouve dans la thèse d'agrégation de Paul Broca, eurent sur la pratique la plus désastreuse influence, en faisant considérer comme des hernies simplement enflammées un très grand • nombre de cas, où, pour n'ôtre pas signalé dès le début par tous les phénomènes les plus menaçants, l'étranglement n'était pas moins réel, et en tendant à substituer, d'une façon générale, la temporisation à l'opération dans le traitement des accidents des hernies.

C'est à Gosselin qu'il appartient d'avoir établi que tous les accidents d'irréductibilité survenant dans une hernie intestinale et s'accompagnant de l'arrél du cours des matières doivent être rapportés à l'étranglement, que l'inflammation n'existe, indépendamment de celui-ci, que dans les hernies purement épiploïques, que toute hernie étranglée doit être aussitôt réduite par l'opération ou par le taxis, si celui-ci peut-être pratiqué en temps opportun.

En étudiant les accidents à marche grave et rapide qui surviennent dans les hernies intestinales, c'est donc principalement Y étranglement qu'il faut avoir en vue; mais on ne saurait passer sous silence quelques faits beaucoup plus rares ou même exceptionnels où celui-ci a pu être simulé soit par une péritonite lieimiaire accidentelle^ soit par des phénomènes d'obstruction et (ïengoiiement produits par le séjour des matières fécales ou de corps étrangers dans l'anse herniée, enfin par de véritables étranglements internes survenus dans le sac herniaire et à la constitution desquels le collet du sac et les anneaux ne prennent point de part. Ces complications seront l'objet d'une étude à part qui suivra celle de l'étranglement.

D'autre part les hernies sont très fréquemment le siège de transformatiotis chroniques qui en modifient les caractères; tel est le cas des hernies très volumineuses où Y intestin a perdu le droit de domicile dans r abdomen, et celui des hernies compliquées d'adhérences.

Le trait essentiel commun à tous ces accidents aigus ou chroniques est Yirré ductibilité de la hernie qui en est le siège; ce caractère, que présentent toutes les complications des hernies, justifie la distinction que Gosselin a établie entre les hernies réductibles et les hernies irréductibles, termes qui peuvent être considérés comme synonymes de heniies simples et de hernies compliquées d* accidents.

C'est à propos de chacun des points de cette étude que nous citerons les recherches et les observations sur lesquelles est fondée la description de ces accidents; nous nous bornons, pour le moment, à indiquer les ouvrages d'une portée générale qui sont à conseiller tout d'abord : nous avons déjà mentionné les travaux de Franco, d'Arnaud, de Garengeot, de Richter, de Lawrence, de Scarpa, de Cloquet, d'Astley Cooper, de Cruveilhier, de Gosselin, de Benno Schmidt, de Linhart; nous ajoutons à ces indications celle des ouvrages suivants :

Mauchart, Dissert, de herniœ incarccratae. Tubingen, 1722. — Goursaud, Remarques sur les difTérentcs causes de rétranglement des hernies. Mém. de VAcad. de c/iir., 1768, t. IV. — Malgaigne, Examen des doctrines reçues jusqu'à ce jour sur Tétranglcment des hernies.

l'étranglement des hernies. 575

Gai. méd, de Paris, 1840. — Dû même, Deuxième mémoire sur les étranglements herniaires, des pseudo-étranglements. Arch. gén. de méd., déc. 1841, 3* série, t. XII. — Gosselin, De Tétranglcment dans les hernies. Thèse de concours de Paris, 1844. — P. Broca, De l'étranglement dans les hernies abdominales et des afTcctions qui peuvent le simuler. Thèse de concours de Paris, 1853 et 2* édit., 1857. — C.-W. Streubel, Ueber die Scheinreductioncn bci Hemien, und insbesondcre bei eingeklemmtcn Hernien. Leipzig, 1864. — E. Nicaise, Des lésions de l'intestin dans les hernies. Thèse de Paris, 1866. — L.-G. Richelot, De la péritonite herniaire et de ses rapports avec l'étranglement. Thèse de Paris, 1873. — Heckel, Conipendium der Unterleibshernien. Stuttgart, 1K80. — Les articles consacrés à ce sujet [»ar MM. Le Dentu, Boursier et L. Piqué, dans les Dict. de méd. et de chir. pral., Dict. enc. des se. média. ^ et dans VEncycl. intern. de chir., ainsi que ceux qui concernent les hernies et leurs accidents dans les principaux traités de chirurgie en France et à l'étranger.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

• L'étranglement des entérocèles et des entéro-épiplocèles, a dit Gosselin, est la constriction plus ou moins forte de l'intestin dans un trajet herniaire, conslriclion qui gônc la circulation sanguine, arrête le cours des matières intestinales, apporte un obstacle invincible ou passager à la réduction et semble menacer, si elle persiste, de se terminer par une perforation ou une gangrène. »

« Si j'osais, ajoute cet auteur, donner une autre définition qui exprimât ma pensée au point de vue thérapeutique, j'ajouterais : L'étranglement est la constriction plus ou moins dangereuse d'une anse intestinale, constriction dont les effets fâcheux sont évités par une réduction immédiate, lorsque le chirurgien est appelé en temps opportun. »

Nous n'avons rien à modifier à cette définition d'une complication des hernies dont nous allons étudier les caractères anatomiques, les symptômes, la marche et les terminaisons, enfin le mécanisme et la physiologie patho logique (*).

Il faut envisager successivement l'agent de l'étranglement, l'état des organes contenus dans la hernie, celui du sac et du liquide qu'il renferme, enfin les lésions qu'on observe soit dans la cavité péritonéale, soit en d'autres points éloignés de l'économie.

A. L'agent de l'étranglement est constitué par le contour de l'orifice au travers duquel sont sortis les viscères et qui, s'appliquant intimement sur eux, s'oppose à leur réduction, met obstacle au cours des matières intestinales et des gaz, y arrête la circulation sanguine et détermine, par la constriction qu'il leur fait subir, les lésions que nous envisagerons tout à l'heure. L'agent

(') Le diagnostic et le traitement des accidents des hernies et de l'étranglement en particulier seront étudiés à la fln de la première partie de cet article, à la suite du diagnostic et du traitement des hernies réductibles.

de rétranglement a donc son siège au niveau du pédicule de la hernie ; c'est le cas le plus ordinaire ; et nous nous bornerons pour Tinstant à mentionner ceux où il est situé au-dessus ou au-dessous de ce point.

Il se présente comme un lien circulaire étreignant Tanse intestinale étranglée, tantôt mince et tranchant, d'autres fois plus épais, comme canaliculé et ayant en quelque sorte la forme d'un goulot au travers duquel serait passé l'intestin. Son étroitesse, sa résistance, sont également très variables.

Quelles sont les parties qui le constituent? Quel est celui des plans anatomiques qu^ traverse la hernie dont il dépend?

Les anneaux fibreux naturels, découverts par Riolan, furent d'abord considérés comme l'agent exclusif des étranglements; telle fut l'opinion adoptée sans contestation par Dionis, Saviard, Littre, Méry. Pourtant Saviard (*) avait publié la relation d'un fait où, malgré le débridement de l'anneau, l'étranglement avait persisté, la hernie ayant été réduite en masse avec le sac dont le collet était l'agent réel de la constriction. Bientôt Georges Arnaud ('), puis Le Dran ('), observèrent des faits de même ordre, et, se fondant sur eux, le dernier de ces auteurs accusa nettement le collet du sac d'être l'agent de l'étranglement dans les hernies anciennes : « L'entrée du sac se resserrant, si ce n'est pas la première fois que les parties sont sorties et que le malade ait eu soin de les tenir assujetties par un bandage, il faut s'attendre à trouver moins d'obstacle à la réduction de la part du ligament ou de l'anneau, que de celle du sac herniaire, dont l'entrée est nécessairement plus étroite que le fond. > Cette opinion contrariait la doctrine de Louis, qui contesta les faits sur lesquels elle s'appuyait et mit en doute la bonne foi même de Le Dran; mais l'opinion du secrétaire de l'Académie royale de chirurgie ne put tenir contre les observations de plus en plus nombreuses; Scarpa, Dupuytren, Malgaig^e, Gosselin, mirent au-dessus de toute contestation l'étranglement par le collet du sac, tandis que les belles recherches de Jules Cloquet et de Demeaux faisaient connaître les modifications grâce auxquelles celui-ci pouvait se transformer en un véritable agent de constriction.

A l'époque où Ton considérait les anneaux comme la cause ordinaire de l'étranglement, J.-L. Petit, conformant sa pratique à cette croyance, avait proposé de faire porter sur eux le débridement et de réduire l'intestin sans ouvrir le sac herniaire. Les succès que ce chirurgien et ses imitateurs Garengeot, Ravaton, Astley Cooper, plus récemment Bonnet (de Lyon), Colson (de Noyon) et bien d'autres, obtinrent par l'opération du débridement sans ouverture du sac, démontrent que l'agent de l'étranglement n'est pas toujours constitué par le collet du sac ; ne pouvant le chercher dans les anneaux naturels, auxquels les modifications étudiées par Cruveilhier ne permettent plus d'attribuer ce rôle, un certain nombre d'anatomistes crurent en trouver l'origine dans la transformation fibreuse des plans celluleux qui entourent le pédicule de la hernie; ceux-ci, par leur condensation, constitueraient de véritables anneaux accidentels auxquels serait dévolu le rôle qu'on attribuait

(») Saviard, Obt. chir.y p. 107 et 108.

O Arnaud, Traité des hernies, t. II, p* 48.

(^ Le Dran, Obs. de chir,, t. II, p. i.

L'ÉTIUNGLEMENT DES HERNIES. 577

aulrefois aux anneaux naturels: Cloquel, Dcmeaux, Gosselin appuyèrent sur ilc nombreuses dissecUons cette dooùiiie défendue récemment encore par ISicaise (*).

Enfin Chassaignac (*) a fixé l'attenlion sur des faits indéniables où Tétranglement, au lien d'être produil par une constrietion circulaire, a lien par la coudnre brusque tle rintestin sur un rebord lilireux et Iranchant, conslituanl une partie du contour de l'anneau nnlurel; c'est à Tanneau crural» sur le ligament de Gimbernat, ([ue se lait celte sorte d'étranglement que Chassaignac a désigné par le nom d'éîrcnif/leïaetU par vit*e arêU\

En résumé, on ne saurait adopter actuellement une opinion exclusive sur la nature el le siège île l'agent de rétranglement.

Dans un grand nombre de cas, celui-ci est constitué par le collH du sac, qu'il s'agisse de fternies eongénitales^ présentant au niveau du pédicule du sac, un rétrécissement annulaire ou valvulaire inexteosible; ou qu'on ail alîaire à des fu^mies pctiU^^s^ aH(:ienjie,^j habituellement réduites et bien conleuues, dont le collet a subi la rétraction fibreuse étudiée par Cloquel et par Denieaux.

Dans des cas beaucoup plus rares, Fétranglement est produit, au moins en grande pHriie, par les (intuaux naturek; c'est ce (ju^ou observe dans certainea hemieê récentes qui s'étranglent peu après leur première apparition» avant que les anneaux aient été relAchès par l'issue fréquente des viscères; c'est encore ce qui a lieu pour les étranglements par vive ifrMi\

Dans la grande majorilc des cas, quand il s agit de hernies de moyen volume, anciennes, habituellement contenues par un bandage, Va<fenl tle féirnughtnent est mixte; il est constitué principalement par le collet du sac i"êtracté et inextensible, mais doublé et renforcé par le lissu cellulaire condensé qui rcnvironne, auquel il adhère, et qui forme autour de lui un anneau fihreux acchlenteL 11 est aisé de s'assurer de cette condensation du tissu cellulaire qui entoure le collet du sac et de son adhérence intime a ce dernier au niveau de l'anneau profond et du fascia iranAversaltH pour les hernies ingui^ naleSf du fascia creùrifomm pour les hernies crurales, non seulement dans l'opération de la plupart des hernies étranglées, mais lorsqu'on isole le sac

!pour pratiquer la cure radicale de bon nombre de hernies qui ne sont point étranglées.

Ces distinctions d'ailleurs ont perdu presque tout leur intérêt, depuis que l'opération du débridemeut externe, proposée par J.-L. Petit, a été abandonnée et qu'il est de règle d'ouvrir toujours le sac poui* s'assurer de l'étal de l'intestin, de recliercher par une incision large l'agent de rétranglement et de le sectionner à découverl, ainsi cpte nous en donnerons plus loin le précepte formel. Mentionnons seulement les cas où Fagent de rétranglement, au lieu I d'être situé au niveau du pédicule de la hernie, se trouve placé plus haut ou [ plus bas. L'étranglement peut siéger dans V intérieur aiême de la cavilê abdujH minale^ à l'union de la cavité péritonéale et d'un renflement ou d'un diverlicule ^^ du sac herniaire situé derrière la paroi abdominale, dans le tissu cellulaire bous-péritonéalî c'est ce qui a lieu pour les hernies pro-périlonéales dont il u

0 NiCAWK, Bévue de cïdr., ISSO, l. tX, p. 032. (^ Chassaignac, Gtjx. méd,, 186*.

TIlArrÉ DE CHIRURGIE. — VI. 3Î

été question déjà et qui seront étudiées avec plus de détails à roccasian des occidents consécutifs au taxis et dans le chapitre consacré aux hernies tngui

nales congénitales.

Dans le sac herniaire même, €iu-des8ous de son collet, Tétranglement pe se produire au niveau d'un rétrécissement séparant deux renflemenU supei posés du sac, ou par l'efTel d'une bride ou d'un resserrement annulaire qui cloisonne incomplètement la cavité d'une hernie congénitale, ou bien encon^ au point où le sac s'abouche avec un diverticule dans lequel Tin tes tin s'tntro^ duit et vient s'étrangler. Enfin, l'intestin pcul élre étranglé dans la cavité^ même du sac herniaire par une adhérence épiploïque, par une bride fibreuse accidentelle, par un diverticule inlestinal, ou par des adhérences qu'il a coi tractées avec le sac et qui le maintiennent inlléchi, coudé, ou tordu sur lui^ même; ces différents cas seront étudiés à part dans les paragraphes consaci aux occlusions intestinales qui surviennent dans le sac herniaire; il en sei question également h propi^s des t^ausses réductions et ilos accideuLs dttj taxis.

Ouels que soient la nahire et le siège de l'agent de Tétranglemenl, celui-ci! présente de grandes ditVérences dans son diamètre et ses dimensions, dans rigidité, dans son adhérence plus ou moins intime aux plans anatomiqucs qutj Tenvironncnt, et dans les proportions qu'il présente par rapport aux partiesqu il étreinti de là rexistcnce d'élranglements plus ou moins étroits, plus ou moins serrés. Ce contour peut, et c'est là le cas le plus ordinaire, se présenler comme une bride circulaire, presque tranchante, n'ayant que quelques lignes d*épai*^ seur; tantôt, au contraire, le rélrécissemrnt du trajet s^élend sur une hauteur un peu plus consitlératde^ formani alors une sorte de canal ou de goulot qui enserre Tanse intestinale dans une ccrlaine longueur. Ainsi que nous le verrons par la suite, ces variétés dans la résistance et dans rétroilesse de lagent de l'étranglemenlj dans la manière dont il enserre plus ou moins étroitenif^rii les parties dans lesquelles il s'applique, correspondent à des différences dfli^ la marche de rélranglement, dans ses symptômes, dans la rapidité de son évolution et dans l'imminence des lésions auxquelles donne lieu la constri'> lion qu'il exerce.

B. Lésions des organes contenus dans le sac. — Dans la description f\c ces lésions^ il faut successivement étudier celles qu'on observe : 1* lorsq"*" réirangleuieut porte sur une anse iutcstinale complète; ti" lorsque Tanse ioUf^' tinale n'est comprise dans Tétranglement que par une partie de sa circonl^ rcnce; S*" les lésions de l'épiploon s'il se trouve engagé dans la hernie. Now^ prendrons pour type de ces lésions» celles que présente l'intestin grêle smt lequel elles ont été surtout étudiées; les lésions du gros intestin, lorsqu'il*^ atteint d'étranglement ne s'en distinguent d'ailleurs par aucun point imjfortant

I** Lésions ffiffit:' ûïwr hik'siinfiîc ecmipii'te. — L'élude de ces lésions f^' d'une importance capitale; c'est de leur considération que se tirent les éléments du pronostic et les indications du traitement de rétranglemenl. l^ autopsies ne les montrent le plus souvent qu'à leur période la plus extrû^l^ mais l'opération de la hernie étranglée permet d'en surprendre tous les degré*et par rexpérimentatîon on a pu reproduire et suivre, sur les animaux, Tévoli»* tion complète des phénomènes anatomiques qui la caractérisent. Nous cilc*

l'étranglement des hernies.

roDS, parmi ces recherches expérimenlales, celles de Jobert (de Lamballe) (')^ de Léon Labhé ('), de Schweninger (^) cl de Molle {*). Nicaise, dans sa thèse inaugurale, en a fait une étude ix laquelle il ii*y a que peu de chose à ajouter. Knfiû, dans ces derniers temps » Cornil (^) a précisé leurs caractères en soulettant à l'analyse histologique le processus qui leur donne naissance.

Dans une première période, lanse intestinale est vascidarisée; les mailles du réseau sanguin qui recou%'rent sa surface se confondenl bientôt de telle sorlc qu'elle offre une coloration uniforme, rouge vineux, puis brune, enfin presque noire, sans que cette couleur indique encore la mortification de la paroi inteslioale. Lanse étranglée est tendue, ses parois s^épaîssissent, perdent leur souplesse, modification qui tient surtout l'œdème inflammatoire du tissu sousmuqueux. A la fin de cette période, la surface de l'intestin est moins lisse et 1 on y constate un état poisseux qui est le prélude des altérations que nous allons poursuivre. Cette période peut être considérée comme caractérisée par la stase veineuse due à la compression des vaisseaux et par la congestion passive qui lui fait suite et de laquelle dépendent les transsudations séreuses qui se font dans répaisseur des tuniques intestinales, dans la cavité de Tanse

IJiemîée et dans celle du sac lui-m^me. A une fieœmle périoile, au niveau de la ligne qui sépare les bouts supérieur et inférieur de l'intestin contenu dans le ventre, des extrémités correspondaules de Fanse étranglée, on observe un sillon plus ou moins profond qui ne disparall pas entièrement, même lorsqu'on a sectionné Fagenl *le rétrangleraenL ou que, sur le cadavre, on cherche à rendre à Tintcslin son calibre par rinsuffialion. C est au niveau de ce sillon que se trouvent les lésions les plus

I accusées; celles-ci doivent <^trc étudiées au niveau du contour de la portion ierrée et sur le reste de l'anse intestinale étranglée. B. Au niveau ffu coniour de la portion .serrée, le sillon, marrjué par une colo- ^tion ecchymotiquc, est plus profond d'ordinaire sur Texlrémilé supérieure de l'anse étranglée que sur son extrémilé opposée; c'est sur le premier de ces points que les lésions sont le plus avancées; elles sont aussi plus accusées vers le bord convexe de l'inleslin qu'au niveau de son insertion mésentérique. Au fond de ce sillon la coloration ecchymotique est bienlôt remplacée par un cercle grisâtre, et en même temps que la paroi intestinale semble amincie, ce

Ique fait reconnaître l'examen de sa Iransparence. , Les points où cet amincissement s observe se transforment plus ou moins loi en perforations complètes. On peut trouver plusieurs de ces petites perforations sur le contour de rélranglement; généralement il n*en existe pourtant (|u'uDe seule, allongée dans le sens du sillon au fond duquel elle siège, h bords iielteraent découpés, y uand la lésion en question est plus prononcée, elle inl»^resse parfois presque toute la circonférence de l'inleslin ; d'autres fois, au contraire, la perforation est si petite que» pour la découvrir, il faut insuftler

Ilanse intestinale, liée à ses deux cxtréniilés et plongée sous l'eau. (•) Jobert (ite Lrtml>alle), Traité des mnlmîiea chirurg. de Vabdomen. Paris» 1B20, U IL ^ (*) NiCAisE, Tliêse ïnaug. âe l'aris, iKOfi, p. 6. O ScHWENiNCiER, Arch. dirr/M//f., 1873, t, XIV, p. 500. (•) Motte, Étude clinique et expérimentai sur V étranglement, Bruielles, 1fl75. (») CoRKiL et TscuïSTOWiTCH, Arch, de mid. exp., U }, p. 353, !88î).

En examinant , par la sorface inléricure de rinlestin, le mode suivant lequ^ s'établissent les perforaLions, on eonslale les faits suivants, qu'ont établis l recherches tIcGosselin, de Labbé, de Schweninger, de Nicaise. La destnicli des membranes se fait de dedans en dehors; progressivement on les v^ disparaître les unes après les autres jusqu'à la perforation. Nicaise a tu la

<'ouche superficielle de la muqueuse se détruire la première ^ son épilhélîum, ses glandes disparaître. L'allération gagne presque aussitôt la couche des fibres circulaires de la musculeuse qui se ramollit, s'amincit, se détruit ; la couche des libres longitudinales résiste davai lage ainsi que la membrane celluleui et le chorion muqueux ; enfin il ne resi plus que la séreuse qui cède la dernièj Dans des cas rares on a néanmoins la destruction commencer par celle-ci Scarpa admettait les deux modes di perforation I de dedans en dehors et cj riehors en dedans ; les faits observés pj H, Larrey et par Lé*)n Labbé, peuvej être invoqués k Tappui de cette manièj de voir.

La section des membranes est oette « toutes les tuniques, a dit Gosselrn, semblent être coupées mécaniquementt sans que pour cela il y ail gangrène au* tour de la solution de continuité ■* Les recherches récentes de Cornil et Tschistowitch sur ce point conduisent à des conchtsions un peu différentes. Pour ct$ auteurs, le premier phénomène qui se produit au niveau des points étrangla est une congestion et une stase veineuse considérables, marquées pai* une turgescence colossale des vaisseaux; celte congestion est suivie d'une exsudation séreuse et d'un processus inllammaloire qui amène d*abord une liypertrophi« notable de la tunique cellulo-muqueuse; puisj iaction du suc intestinal aidant, il survient une période de nécrose caractérisée par rapparition de plaques grisâtres ou jaunâtres qu'on prendniil au premier abord pour un exsudât diphtéritique, mais où l'analyse micro* seopique a fait voir un véritable processus de mortification. Celui-ci aboutit à la constitution d'un ulcère en coup d'ongle^ pouvant s'étendre en profoodeur et en circonférence jusqu'à produire une perforation, ou même un détachement complet d'un des bouts de lanse.

F««. 51. — AiiSïC lulrsUimle éUaJigléei vue I»ttr m fftcc iiiliTiie (1). — RèlrèclsacmeDl CAirespoDtJaiil ou couleur de rètranglemeiit iu nivcitu ile& boula supérieur {i) çl intérieur (S) de ceUc niisic. — ilcémlion <lf la juuiiueuisG cti CVS poinUn

li:trangij:ment des hernies.

b. Omis ie reste de mn étendue, l'anse étranglée |)résenLe de» lésions analogues, mais Cil général moins prononcées cl plus irrégiilièrcmenL réparties : l'anse est lenduc el chaude, sa roloralion osl noirr* ou hnm f*)ncé; Joberl a fait voir que cette teinte est due à rinliltration sanguine dont le tissu sousséreux est le siège et qu'il ne fallait pas la rapporter à la gangrène. La surface est dépolie, poisseuse ; on y observe souvent des érosions de !a séreuse produites vraisemlilablement par des tentatives de réduction et auxquelles adhérent de petits caillots sanguins. Puis apparaissent» par places, des exauflats fibrincux, bkmchAlres, peu cohérents, qui indiquent le début d'un travail d'organisation et d'adhérence ; celui-ci, plus tanl, peut fixer l'on à Tautre les deux bouts de l'anse étranglée ou les unir avec la face interne du sac. D ailleurs les parois de l'anse tout entière sont épaissies et ont perdu leur souplesse; on y observe, par places, les mômes lésions, les mêmes destructions que celles que nous avons décrites au niveau du contour de la portion serrée, mais elles sont en général moins avancées,

Jobert et Gosselin ont indiqué un mode particulier suivant lequel se font les perforations sur l'anse étranglée ; on y voit se produire de petiles saillies dues au soulèvement de la séreuse par un épancheraent sanguin circonscrit; la irésicule rompue, on découvre une petite hernie de la tunique muqueuse au

ivers de la musculeuse et de la séreuse qui ont été détruites. Dans certains ag, ce sont de petits abcès qu'on voit se développer dans les parois de fîntestin étranglé, et il n'est pas impossible que ces abcès, ens'ouvrant, laissent encore après eux une perforation.

A une troisième el dernière période^ Fanse intestinale étranglée est frappée ie ifanifrène dans une plus ou moins grande étendue. Cette gangrène est scuirent limitée au contt>ur de la portion serrée; c'est alors une eschare limiti'^e correspondant h la partie la jjIus saillante et la plus résistante de Tanneau eonstricleun Tantôt, sur le reste de Fanse, on voit une ou plusieurs plaques de mortification qui lui donnent un aspect marbré; enfin Fintestin étranglé tout entier peut être atteint par la gangrène.

On conçoit FinténH qui s attache à la détermination des caractères de cette gangrène ; rien n'est plus aisé que de la reconnaître, quand Feschare est arrivée au stade de ramollissement putride et d'élimination, quelle est flasque, ramollie, qu'elle présente la eoloratioti jaune sale qui rappelle celle des matières intestinales (Nélaton), qu'elle se perfore et laisse éctiapper son contenu ; mais au moment même où elle succède aux lésions congestives et inflammatoires, il est plus difficile de se prononcer sur la vitalité des différents points de Fintestin* Cette difficulté dinterprétation existe surtout pour les plaques grisâtres, peu étendues, qu'on trouve au fond du sillon déterminé par la constriction. L*aspect terne, l'absence de vascularité, un certain degré d amincissement de la paroi en ces points, doivent faire craindre une lésion profonde ; la flaccidité de Fintestin, rôdeur et la coloration du liquide contenu dans le sac viennent confirmer les craintes. En règle générale, un intestin suspect, même en un point très limité, doit être considéré comme atteint de perforation et réclame un traitement particulier.

Il est difficile de préciser le temps nécessaire pour que ces altérations se produisent; Gosselin a bien rais en lumière la relation qui les rattache au petit

AÇClbKNTS DES HEENIBS.

volimic dt! la hernie el h l'élroilesse de rélraiiglemeol. Plus la hernie est petite, plus l'étranglement est serré, pins rapide égalemenl est rappârition de la gangrène et de la perforation. 11 est exceptionnel que la vitah'lé de rinteslm soil sérieusemenl compromise dans les vingt-qnatre premières heures qui s'écoulent à partir du début des accidents» néanmoins Richter a cité des faits \ où la gangrène aurait été observée après huit heures d*élranglement; Lawrence Ta vue survenir au bout de douze heures, Potl, an bout de vingtquatre heures; Vidal ayant opéré h cinq heures du soir une hernie étranglée | flepuis le matin à six heures, vit se produire une fistule stercorale, indice certain d'une perforation intestinale. Gosselin, d'autre part, cite un fait où, dans une hernie crurale étranglée, Fintestin était encore intact au vinglf'inquième jour des accidents. En général on peut dire que dans les grosses liernies, dans celles qui renferment beaucoup d'épî(>!oon, rintcslin résiste mieux et plus longtemps h la eonslriction.

Le conlenu de F a use inlmtiiUtic éh'angkh^ si Ton s*en rapporte aux faits expérimentaux qui seuls peuvent nous renseigner, est constitué par un liquide muqueux, colore en rouge on noirâtre {Joberl.), renfermant parfois des caillob (V'oillemier), et qui n'est que rarement mélangé h des matières intestinales; il est produit par lexsudation qui se fait à la surface de la muqueuse. Dans les périodes avancées de rétranglemeni, il sy produit des altérations d'ordre microbiologique sur lesquelles nous aurons à revenir.

Le iuâsentèi'e correspondant à Fanse intestinale étranglée, présente une teintje ecchyraotiquc, il est infiltré, turgide et a perdu sa souplesse; les vaisseaux qu'il renferme sont gorgés de sang ou sont même le siège de thromboses. A sa surface se produisent des exsudats qui, eo 8*organisant par la suite, peuvent déterminer un accoleraent permanent en ronom^ tir fttsîf des deux extrémités de Fansc intestinale. Sappey ('), a communiqué uti fait presque unique dans lequel la destruction de 1 anse étranglée s*élendait au mésentère correspoodauL L augmentation de volume du mésentère contenu dans la hernie est mr des causes qui s'opposent, ainsi que nous le verrons, à la ré^luction de l'intestin compris dans la liernie.

2^ Uélraugîernent d\me atisc hicottrpiète d'inîKslhi qu'on désigne égale m en I sous le nom de pincetnent latéral de tinlestin^ offre à peu près les méoie> caractères anatomiqucs que celui d*unc anse complète. Celte variété d'étran* glemcnt est constituée par ce fait qu'une partie seulement de la circonférence de rintcslin se trouve engagée dans la hernie^ tandis que la continuité du rest^* de son calibre n'est pas interrompue et que le passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur est encore possible. Un passage de Louis permet de supposer que Fabrice de Hilden avait, dès 1598, observé cette sorte d'étranglement ; J.-B. Lavater, dans sa thèse, en 107i2, avait caractérisé nettement un fait de cette nature, opéré devant lui par Biénais ; enfin Liltre, Alorgagni, Ledran, Garengeot en rapportèrent des exemples probants; niai* ce fut surtout Hichter qui mit Fexistence des pincements latéraux hors de doute, qui les décrivit avec soin et qui tes distingua des hernies formées par des diverlicules de Fintestin, avec lesquelles un certain nombre des auteurs

(*) Sappey, BidL de ta Sor. anmL, 1839, l* XIV, p. 41.

LETRANGIJSMENT DES HERNIES.

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précédents» Liltrc iioLainment, les avaient coni'ondus. Depuis lors les pincements latéraux ont éiv- l'objet d'un certain nombre de travaux, parmi lesquels nous citerons sculemeal le;^ thèses de MM. Défaut ('), Loviot (*) et de Beaumais (^). Seul dans ces derniers temps^ W, Roser{*) a lente de uier la réalité de cet accident; mais rexpérience de tous les chirurgiens permet d'anîriuer (^) qu'une partie très restreinte de la eirconrérence de l'intestin peu! «Hre le siège d'un étranglement véritable. l\>ur ma part, j'en ai oliscrvé et publié plusieurs exemples {*). Nous dirons plus loin (^) quel mode de production on a voulu assigner aux hernies de ce genre : tout récemment même, un assist^mt de Kocher (de Berne), Willy Sachs (*), est parvenu à déterminer expérimentalement le pincement latéral d'un intestin dépourvu d *adh 6 ren ces. L ' é t rangle ment d'une anse incomplète pour certains auleurs, pour Benno Schmidt entre autres, serait dû à nue adtiéreuce primitive de lanse intestinale an péritoine pariétal, adhérence qui déterminerait rengagement d'un point ilu bord convexe de Tintes tin dans r orifice lierniaire ; celte inlerprélalion ne convient évidemment pas à tous les faits el, parmi ceux (|ye j'ai observés, aucun lu* présentait cette adhérence primitive entre Tinteslin et le sac, dont les auleurs en question ont voulu faire la cause exclusive des pincements latéraux.

Les lésions que présente la partie serrée d ailleurs sont les aièmea que celles

(•) Défaut^ Coniribuiioti à i' étude clinique du pincement latéral, etc. Tlicse de Parib, 1879.

(•) F* LovioT, Du pincement herniaire de Viut&ilin. Thèse dt* Paria, 1879.

P) De Bealîmaiîs, Élude sur l'étrangletnetU par pincûtnent latéral de V intestin. Tlièsc de Pari», am.

(•) W. RosER, Ueher Ùarmwandbruche. CenlralM. fth- Chit\, 1880, n-:24.

{*) F. VON Klie^l, Wiener med. Presse, 181M>, n" 6 oH, \h 201 ci 219. — K. Sch^fer, Beitrat^e iur Darmtmindeinkl/^mmunif, Deutsche med, Wochemchrift^ i800, n* 27, p. 585.

(*) Paul EfincE», iSemaine méd.j il ocL, 1885.

Ô) Bênwo SciiMiOT, PHha tmd BiUroth*» Hamiùuch, p. 127,

(•) Willy Sagus, Venuch einen Darmwandbrueh lu tntt*ffen. CentraWL fiirChir.. 1890, u* 39, p. 751,

FïC. St. — Pincement Jnléral de rintestin, celui-ci ne sYngiigei dans rorttlce herniaire que par une parité de sa clrcooférençe qui y lall salllio; l'ialeslJn a élé incisé pour pârmetlre de consister qntî sa cavité n'est pas complctemcnl interceptée an niveau cîu point étroiîfïlé. — I, collet du sac. — 8, sac hcrriliiir«s onvorL — Plus bnsi le- lenticule dans la vai^inale. (Sca*rpa.)

qu'on trouve dans rétranglement d'une anse complèle, mais Taccord cessée entre \es> auteurs quand il est question de la rapidité plus ou moins grande avec laquelle les altérations graves des parois intestinales se produisent dans les pinrements latéraux. C'esl une opinion généralcmenl reçue, depuis que Richter et Louis ont insisté sur la gravité particulière de ce genre d'étrangle-i ment, que ces lésions évoluent plus vite que lorsque l'anse intestinale est com- ■ pièle; Rieliter, Vidal de Cassis ont attribué la rapidité avec laquelle, en pareil cas, survient la gangrène, h l'interruption plus complète de la circulation sanguine, les vaisseaux atîérents à la partie étranglée étant plus superflciels que ceux que renferme le mésentère, et par conséquent plutôt atteints parla coq- H striction. D'autre part, Gosselin déclare n^avoîr pu se convaincre par lui-même de cette rapidité plus grande de l'évolution des désordres dans les hernies intestinales incomplètes, et celle-ci même est contestée dans la thèse récente de M. de Beaumais. Les faits qu*il m'a été donné d'observer me font plutôt incliner vei's la donnée classique, d'après laquelle la gangrène totale de la partie d'intestin comprise dans la hernie pourrait survenir dans un temps très couK, trente-six ou même vingt-quatre heures h partir du début des accidents, dansJ les cas de ce genre,

5" Vépiploon compris dans une hernie étranglée atténue, par sa présenceJ les effets de la constriclion exercée sur l'intestin ; rélranglement des hernies] intestino-épiploïques est en général moins serré, moins rapidement suivi de [ perforation ou de gangrène que celui des entérocèles pures.

L*épipIoon lui-même n'est jamais sectionné, ni atteint par la gangrène: il présente les altérations de Vépiploïle que nous décrirons en parlant des hernies ' purement épiploïques; plus ou moins tuméfié, il a perdu sa souplesse, il se transforme en une masse pâteuse, conglomérée, h la surface de laquelle on obser\'e une dilatation énorme et souvent la thrombose des vaisseaux veineui qui la traversent. Des adhérences se produisent de bonne heure entre si surface et celle du sac, et l'unissent parfois même à Fanse intestinale fp*il accompagne ; ces adhérences, en s'organisant, peuvent devenir une cause d'irréductibilité définitive de Tépiploon et parfois même de rintestin que renferme la hernie.

C. État du sac uerniajre. — Le sac herniaire est généralement leDdu. globuleux et fluctuant, ce qui tient k la distension produite par le liquide qui s'accumule dans sa cavité: sa face externe présente des arborisations vasfulaîres qui tranchent sur sa coloration grisAtre, masquée parfois par le lisftn adipeux qui infiltre ses parois. Celles-ci se laissent plus aisément isoler d<^ plans anatomiques qui les recouvrent que lorsqu'il n'existe pas d'étranglemenl

Sa surface interne est souvent altérée^ elle se recouvre d'exsudâts qui ^ détachent en partie et flottent, sous forme de flocons ou de membranes fibrineuses, dans le liquide qui la remplit.

Dans certains cas où Fétranglement présente une grande intensité, on a vu survenir la gangrène du sac herniaire ; celle-ci ne s observe jamais que comme une complication de la gangrène de Fintestin qui est alors complète.

Le sac herniaire, dans l'étranglement, est presque toujours le siège d'une certaine accumulation de liquide; pourtant celui-ci peut faire défaut; on à\\ alors que la hernie est sèc/*e; Fabsence de liquide épanché dans le sac expose

Fio. 5S. — Coup** «le Tin tes tin étranglé. — Glandes de Lieberkubn bourrées de bao léries qui pénèlrcQt dau» le c horion de la muqueuse. (Clodo,>

Fio, 56. — Cn«pe de l'inlestin élranglù <ralble grossissement).— Glaudes remplies de bactéries. (Clado.)

nale se soil prodoile, il prend une odeur intestinale fétide el 1res prononcée. Quand la gangrène ou la perforation intestinale est elTeetuée^ la cavité du sac est remplie par une bouillie puriforme, mélangée à des matières intestinales

* (') Mot'GEOT, f*ieu(i<hétrangkmfnU cauêés par tes adhérences de Vînteêlin. Thèse de PariS|

et à des gaz. Presque constammeiit alors on constate Tapparition d'altérations phlegmoneuses et d'infiltrations septiques dans le tissu cellnlaire qui entoure le sac et dans les plans anatomiques environnants qui deviennent le siège d'abcès, de suppurations diffuses et de gangrènes.

Les transformations qui se produisent dans le sac herniaire et dans le liquide que celui-ci renferme, et qui en déterminent l'altération septique bien avant qu'une communication se soit établie entre la cavité de l'intestin et celle du sac, ont été l'objet de recherches et d'importants travaux qui éclairent d'un jour nouveau la pathogénie de l'étranglement herniaire et de ses complications.

Dès 1867, sous l'inspiration de Verneuil, Nepveu(*) avait recherché et constaté la présence des bactéries dans la sérosité retirée du sac d'une hernie étranglée; en 1878 et en 1885, cet auteur revint sur le même sujet et affirma de nouveau le résultat positif de ses premières recherches, en se fondant exclusivement sur l'examen microscopique de ce liquide. Cependant Carré (*), appliquant à celte recherche la méthode des cultures, arriva peu de temps après à des conclusions tout opposées et crut pouvoir conclure que l'intestin, lorsqu'il est encore intact, est un filtre absolument imperméable aux micro-organismes. Mais en 1889, au Congrès français de chirurgie, Clado(*) vint confirmer les faits énoncés par Nepveu plus de vingt ans auparavant. Non seulement, dès le lendemain de l'étranglement, il a pu constater dans le liquide du sac l'existence de nombreuses bactéries mobiles, mais celles-ci furent retrouvées le lendemain dans la sérosité péritonéale du cadavre et sur la coupe des viscères, notamment de la rate et des poumons. Les cultures de ces liquides permirent d'isoler une bactérie spéciale, laquelle, cultivée à 28 degrés, se montrait inoffensive, tandis que, cultivée entre 57 et 40 degrés, elle devenait mortelle en quelques heures. Les mêmes résultats furent obtenus avec le sang du malade mort d'étranglement et avec la sérosité péritonéale et le sang des animaux auxquels ces cultures avaient été inoculées. Enfin il a été possible de surprendre la pénétration de la bactérie de Finfectioyi herniaire dans l'épaisseur même des tuniques intestinales, où elle s'insinue grâce aux chutes épithéliales et aux solutions de continuité qui se font principalement au niveau du contour de la portion serrée.

Les faits observés par Clado ont pu être expérimentalement étudiés, reproduits et étudiés dans tous leurs détails, par Bônnecken(*), à la clinique de Rostock ; à tous les stades de l'étranglement, cet auteur a trouvé dans la sérosité du sac herniaire, non seulement les micro-organismes qui peuplent le contenu de l'intestin, par exemple le bacteinum coli commune^ les streptocaccus coli brevis et graciliSj le bacterimn lactis aerogenes d'Escherich, le tnicrococcus aerogenes de Miller, mais encore cinq ou six variétés de coccus ou de bacilles ne se rapportant à aucune forme antérieurement connue. La pénétration dans le liquide du sac des organismes qui pullulent dans l'intérieur de l'intestin, au

(') fiEPYEV y Présence de bactériens dans la sérosité péritonéale des hernies étranglées Comptes rendus de la Société de bioL, 1875, t. XXVII, p. 88, et 1883, t. XXXV, p. 403. *

(■) C. Garré, Bacteriologische Unlersuchungen des Bruchwassers eingeklemmter Hemien. Fortschritte der Medicin, 1886, 4* année, p. 48rt.

C) Clado, Congrès français de chir., 1889.

(*) H.-B. BôNNECKEN, Ueber Baklerien des Bruchwassers eingeklemmter Hemien und deren Bexiehung xur peritonàalen Sepsis. Virchoxo's Arch., 1890, vol. CXX, fasc. I, p. 7.

I;ÉTIL\NQLEMENT DKS HKKNIES. 58Î

travers des pamis de ce conduit, est donc un lait ceilain pour cet auleur, comme pour Clado ; mais, moins heureux que ce dernier, s'il a pu relrouvcr li*^ micro-orgânisraes en queslion dans les lympiiatiques sous-sereux de l'anse étraDgJée^ il n'a pu suivre leur migration au travers des dififérentes couches de ta paroi inlestinale. Nous verrons bienlôt le rôle que jouent ces phénorai'^nc!^ dans la production des complications viscérales de rètran^dcinenl.

D. État de l'abdomen et des viscekes qui y sont contenus. — Lésions ÉLOIGNÉES. — La portion d'intesHn siluée au-dessus de rélran^lemenl es! énormément distendue ; Cornil y a retrou%'é des lésions inflammatoires et même destruc Irices analogues à celles qu'il a décrites dans l'anse hemiée, t|uoique moins profondes; ces altéralions peuvent remonter à une certaine distance au-dessus du siège de l'étranglement. L'exlrémité inférieure de rintestin, au contraire, est revenue sur elle-mt^nie et vi*le de matières et de gaz.

Les lésions du côté de la cavité péritomale se bornent souvent à une accumulation plus ou moins grande de sérosité; sans même qu'il y ait eu perforation ou gangrène de linteslin, elle peut être le siège à\\nQ pthntonite exsudative plastique ou me^me suppurée; enfin ^ on peut y rencontrer les lésions de la périionite par petfomiion. Assck souvent, on trouve en ce cas lanse gangrenée ou perforée qui s'est spontanément réduite dans le ventre, au milieu d'un épanchement stercoral et purulent qui est devenu le point de départ d*une péritonite septique diffuse. Mais, dans quelques cas rares, des adhérences protectrices se sont étahlies enlj'c Tanse intestinale malade, ta paroi abdominale» l'épiploon et les anses voisines; limitant répanchement des matières intestinales, ces adhérences les dirigent vers lorifice herniaire où Ton "peut voir se former une fistitlc Mercora le on un imifi^ ro7itre}talure.

Même lorsqu'elle n'est pas perforée, l'anse étranglée, réduite dans l'abdomen, présente souvent des altérations persistantes qui conduisent à des complicalions graves. Ritsch('), Pelletant)» Tessicr(*), Guignard (*), Pirrie{-) et d'autres auteurs ont vu ses bouts ^Ire le siège d'une coarctation telle qu'on ciU^dit d'une ligature appliquée sur ses extrémités ; un 7*élrérLsseitient permanent de linteslin peut donc être la suite éloignée de l'étranglement. D'autres fois, ce sont les adhérences développées autour de l'anse réduite dans le ventre qui sont le point de départ d'un étranglement interne par bride (P. Berger) {*), par toi-sion (Maunoury) f) ou par coudure de Tinteslin (Nicaise)(*). Des exemples nombreux de ces occlusions inleslinales consécutives aux étranglements ont été réunis par Streubel(^) et par Frédéric Trêves ('**).

Enfin on a pu voir Tanse intestinale malade, quoique n'étant pas perforée^

(*) RtTSCU, Mém. de l'Arad. royale dechir., 1. IV, p. 17,1.

l*) Pelletan, r/migittf c/iir,^ t. tll, p. 445, oliH. XII.

^*) Tessier» Arck. gén. de méd., 1858, t. I, p. 50*2*

(*) Guignard, Sur le rétréeùiement et VobliléTation de tinlf^ntin dans teê heniks. Thèse „

^*) Pirrk;, Monihly Jouni. ofmed, se, 1848» p. 770,

{*} P. BcttGER, BuiL et mém. de la Soc, de chir., 1880, t. VI, a, s., p. 607.

O Maunoury, Ttièse inaug,, 1819, p. 30*

(»,i NICAI8E, France méd.^ 15 avril 1885, p. 522,

(*) C-W. Strecbel, Ueber die Schcinreductionen bei Hernîen. Leipzig, 1864, p. H2»

(«) F. Trêves, The Laneet, juin 18KI, p, 1021.

porter en un point de la cavité péritonéale Tinfection septique dont elle était atteinte. J'ai vu, après la réduction d'une hernie inguinale étranglée, l'anse réduite aller se loger dans un sac herniaire situé du côté opposé et y déterminer le développement d'une péritonite qui se généralisa bientôt et détermina la mort (').

Nous aurions, pour terminer cet aperçu des lésions anatomiques qui caractérisent l'étranglement, à décrire celles qu'on observe dans certains viscères éloignés, à mentionner surtout les congestions pulmonaires signalées et étudiées par Vemeuil et par ses élèves comme la plus fréquente et la plus grave des complications de l'incarcération des hernies ; mais les détails que nous avons à donner sur ce point se trouveront mieux à leur place quand nous traiterons de la marche et des terminaisons de l'étranglement herniaire.