II. — ÉTIOLOGIE ET MÉCANISME A. — CAUSES PRÉDISPOSANTES. — FRÉQUENCE

De tous les accidents auxquels exposent les hernies, l'étranglement est le plus fréquent, mais il est difGcile de dire la proportion dans laquelle les sujets porteurs de hernies y sont prédisposés : dans mes relevés du Bureau central, sur 10 000 individus atteints de hernie, 553 avaient été atteints d'accidents divers, dont 246 d'étranglements manifestes. Cette proportion de 2,46 pour 100 est certainement au-dessous de la réalité.

Deux hernies peuvent être simultanément le siège d'étranglements sur le même sujet, j'ai observé le fait sur un sujet porteur d'une double hernie inguinale ; Tyrrell ('), Szokolowski (') ont vu une hernie inguinale et une hernie crurale, situées du même côté, s'étrangler en môme temps.

Il est très fréquent qu'une hernie soit atteinte, à des époques successives, d*accidents réitérés d* étranglement ; ceux-ci présentent le plus souvent une gravité croissante à mesure qu'ils se répètent : sur 246 sujets qui, dans ma statistique, avaient été atteints d'étranglements, 23, dont 16 hommes et 7 femmes, l'avaient été à deux ou plusieurs reprises ; j'ai pratiqué la cure radicale sur une femme, atteinte de hernie inguino-interstitielle, qui s'était étranglée plus de 7 fois et qui avait été déjà opérée par un autre chirurgien ; les cas de hernies étranglées et opérées à plusieurs reprises ne sont pas rares. Quand une hernie a présenté des phénomènes d'irréductibilité dus à un étranglement, même peu serré, son pronostic est grave, car on peut affirmer que, tôt où tard, elle sera de nouveau le siège d'accidents plus graves.

Les femmes sont plus exposées à l'étranglement que les hommes; sur 1099 cas d étranglements Frickhôffer (*) en a noté 537 chez l'homme, 562 cher la femme; de mes 246 cas, 151 appartenaient au sexe masculin, 115 au sexe

(*) P. Berger, Bull, et mém. de la Soc. de c/iir., 1876, n. s., t. II, p. 690

(*) G. Tyrell, Tke Lancet, 1889, t. II, p. 951.

(«) Szokolowski, Centralblatt fiir Chir., 1888, n» 2, p. 204.

(♦) Benno Schmidt, Lac. cit., p. 155.

l'ktrangijîment des hernies. &w

réniinin ; les opérations tle kélotomie pratiquées dans les hôpitaux de Paris |uirtenl à peu prés en nombre égal sur les deux sexes ; romme les hernies sont beaucoup plus fréquentes chez F homme que rhcz la femme, on peut conclure de ces chiffres quh nombre égal, elles s^étranglent plus souvent c liez ces dernières. Cela tient surtout au peu de soin que les femmes donnent à la contention de leurs hernies.

L'étranglement ne s'observe pas avec la même fréquence à tous les âges; il est très rare dans la première enfance. Gosselin ne l'avait jamais observé. Holmes, à Thôpital des Enfants malades, à Londres, n'a januus dû recourir à l'opération pour des cas de ce genre ; il en a été de même pour de Saint- (iermain à l'hôpital de la rue de Sèvres; en dix ans, fiuéniot n'a opéré qu'une hf*rnie étranglée à Thospice des Enfants-Assistés. Cet accî*lent peut néanmoins se produire : Féréf) en a réuni 50 observations, recueillies presque exclusivement chez des garçons âgés de huit jours à deux ans ; îleyfclder a opéré une bernie sur un enfant de huit jours; DifTcnhach, Robinson, chez des garçons de quatorze jours: Fergusson, sur un enfant de dix-srpï jours; Dupuytren, sur un enùuit de %ingl jours, tjerster (') a guéri par la cure radicale un enfant de Irois mois, dont la hernie s'étranglait à chaque attaque d'éclampsie ; Benno Se h midi a pu réunir tîi cas de herniotomie pratiquée sur des enfants, avec \7t guérisons, et Martin (de (ienéve) ij') a cité un certain nombre de faits de ce genre dans une communication à la Société de chirurgie. Ces cas sont des exceptions, les accidents d'étranglement herniaire restent fort rares jusque vers la fin de l'adolescence, même chez les sujets atteints de hernies congénitales.

C'est h la période moyenne de la vie et dans TAge avancé qu'ils atteignent une fréquence redoutable; son maximum, suivant Frickhofler, correspondrait à l'Age de cinquante h soixante ans, mais il est impossible d'établir è cet égard une évaluation numérique précise. ïl faut savoir que les hernies exposent ceux qui les portent h 1 élranglemenl ii tous les ilges de l'existence, et que l extrême \ieillesse même n'est pas à l'abri de cet accident.

Les hernies ftnrienncs prédisposent plus k rétranglement que les récentes, les petites hernirs plus que les grosses, celles qui sont habituellement bien rt/jitenues que celles [>our lesquelles le sujet ne porte pas de bandage ; ces différences soni dues à la constitution d'un collet étroit qui est favorisé par les conditions que nous venons d'indiquer.

On a invoqué ili verses causes prédisposantes dont Faction est an moins douteuse, rinfluence des temps brumeux et humides (Malgaigne), celle des excès de nourritui'c et de boisson ; certaines aflections gastro-inteslinales, particulièrement les diarrhées chroniques. Au contraire les maladies des voies i-espiraloires, et spécialement les bront^hiies, exposent à Fissue massive de la hernie et par conséquent à son étranglement. 11 y a entre ce dernier et l'état de ffrosse^e une sorte d'incompatibilité, il est également exceptionnel de voir

(") Cil. FÉnÉ, Note »ur tédy^ngtetnent ha*tùaire chez tes enfants à ia mameîk. Revue de cAir., mu t h p. 260.

<*) A. -G. (iiùRSTER, On utratiffuhited hernta in ehitdren. Xe^v-Vork inedieal Joumat^ 1888, l. XLVII, i*. 71.

(«) Séance du 10 juillet Î88U.

une hernie s'élrangler peu après raccouchemenl ; Kidd{*), rapportant un ail où cet accident se produisit six jours après la délivrance, ne put en retrouver qu'une autre semblable, publié en 188'i parBracey* J*ai, pour ma part, observé un cas d'étranglemenl, survenu dans une hernie crurale, deux jours après raccouchement

Les causes qui favorisent rapparition des étranglements exposent en même temps à la consLituLion d*un élrangleraenl plus serré: ainsi les petites hernies, les hernies ordinairement bien contenues, celles qui sortent rarement sont ea général !e siège d'un étranglement plus étroit et plus grave que les grosses hernies, et que celles qui s^échappent souvent sous les bandages.

n, — CAUSES DÉTERMINANTES

Les hernies s'étranglent presque toujours à roccasioii d'un effort qui les fait sortir et (brusquement augmenter de volume. Parfois cependant le sujet, sans cause appréciable, seul la hernie s'échapper et devenir aussitôt volumineuso. tendue et douloureuse ; on a vu l'étranglement se constituer de la sorte au moment où le malade se levait^ sans avoir encore mis son bandage, ou même lorsqu'il était au liL Dans les cas de ce genre on remarque souvent que, les jours qui ont précédé raccidenl, la hernie avait une tendance particulière à sortir» quVdle était plus grosse et que la réduction en était moins aisée que de coutume.

Les étranglements présentent» dans la manière dont ils se constituent, des dilTérences qu*il est bon de signaler.

1" Quelquefois la hernie s'élranglc au moment même où elle se produit; ces étranglements d'emblée s observent surtout dans certaines hernies à sac préformé, comme les hernies inguinales congéni laies ; on les voit survenir ms^^i J dans certaines hernies de force qui sortent tout h coup en dilatant un Irajfi 1 trop étroit pour leur donner passage. Sur 246 cas, dans lesquels les hemieut que j'ai observés avaient présenlé des accidenls d'élranglement, ii fois ceitf<i J s'étaient produits au moment m<>me de l'apparition de la hernie, i

Il faut distinguer néanmoins des cas où la hernie s*étrangle d'erabk^» ceux, beaucoup plus fréquents, où une hernie existant depuis un temps plu^ ou moins long a été méconnue jusqu'au jour où l'irruption des accidenls en a fait reconnaître rcxistence. C'est ce qu*on observe assez souvent chex l«* femmes, pour de petites hernies crurales qui, en raison de leur petit volume H de rabsence de phénomènes douloureux, passent inapen;ues jusqu au jouroù elles s*étranglenl.

!2* Dans les cas les plus fréquenls, la hernie existait depuis un lemps plu^ ou moins long, elle élail habituellenicnt réduite et contenue par un bandage, quand loul à coup, sous riniluence d'un coup, d'un efîort, d'une chule, d'w^^ faux mouvement, d'un accès de toux, ou même sans cause occasionnelle oppr»^' ciable, Tinieslin descend dans le sac et s y étrangle aussitôt,

3** Dans un bon nombre de cas, la hernie était réductible, au moins fO

(*) (U Kjdd, The Lancct, tgOO, L I, p. iù^t.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

fj^raude partie, mais elle était généralement mal contenue ; dans ces conditions encore, la hernie qui était sortie, peut subitement augmenter de volume e1 devenir irréductible en même temps qu'apparaissent brusquement tous les ptîénoménes de l'étranglement ; mais souvent le ma tarie n'a pas eu ronscienec du moment précis où s'est produite cette augmentation de volume^ et Tappiirition des vomissements^ des douleurs, du malaise général, attire seule l'attention sur un accident dont le début ne peut Mre rapporté h un moment déterminé,

4** Dans un dernier ordre de laits, il s'agit de hernies depuis longtemps irréiluctibles oti incoercibles, mais qui déterminaient seulement de la génc et un certain degré d'infirmité, quand graduellement et progressivement apparaît, évolue et se confirme tout le cortège des sympLùmes qui caractérisent l'étranglement.

De ces variétés les deux premières constituent ce qu*on a nommé les élrafigiemeni!^ prmtid'fii, les dernières ce qu'on a désigné sous le nom iïfHrtoiglements cotisécutifH : nous allons voir à quelles dilîércnces dans leur mode de production correspondent ces deux fonnes du même accident, dont la marche ultérieure et les terminaisons sont d'ailleui^ les mêmes.

MÉCANISME I>E L'ÉTRJlNGLE^lIiNT

Quand on recherche de quelle manière une hernie, jusqu'alors réductible, devient irréduclible, on reconnaît que deux ordres de causes interviennent successivement pour amener ce résultat: les unes, d'ordre purement inécnnlqite retiennent rintestin dans le sac aussitôt après sa sortie, d'autres, surajoutées, concourent à rendre la constriclion plus étroite et Tétranglement délinitif; ce sont les modifîefdktns inpannnftloinrs qui survi*rnneni dans rintestin étranglé.

Depuis répocjue de Rictiter jusqu'à nos jours^ c'est aux premières que h\ jdupart des auteurs, sans en excepter Scarpa, ont accordé une importance prépondérante. Malgaigne seul, poussant la réaction à l'extrême» fit de Fin- Oammation la cause délerminonle et presque la cause unique de la plupart des élranglemenls. C'est entre ces deux opinions exclusi%^es que nous aurons a rherchcr la pathogénie de 1 élranglement, en étudiant les conditions mécaniques qui rnvoriseni sa production, le rAle qu'y jouent Tin 11 animation et quelques aulres phénomènes d'ordre physiologique uu pathologique, et en recherchant la part qui revient à chacune de ces causes dans la constitution des diverses variétés de l*étranglement herniaire.

1** Coîttfitions fttécaniijUPif; de l'élranfjlemenî he^miaire. — Elles ont fait Tobjct de nombreux mémoires. F^lusieurs auteurs ont cherché à les reproduire expérimentalement en se servant pour cela d'appareils en quelque sorte schématiques; nous donnons ici Tindication de ces recherches en renvoyant, i>our les détails que ne comporteraient pas les limites de cet article, h un travail que nous avons fait paraître sur ce sujet dans les .ircitives grnéralen de médecine, en 187«L

ACCIDENTS DES HKHNIKS.

W. RosER, Uif BrucheiiTkleramungsklappon. Arrth. fiit ph^fK Ileilkunde^ 485tt» 1857, IMa 1H04- — Du Mi-MK, Ziir VerUicn)U|?imp.... OrttrathinU fiir Chir,^ !875, p* 55, 40 ol 555, — Dit MflMF-, Verlbeidigung dor Li^hre. Ibi'i,. 1X80, p. 785. — W. Bi*s<:ti, SiU^n^sbrrichtc der NinderrhtMiv. iirzll. Gescllt^chaR, 10 mars 1K65, — Dr mêmk, Ueher Mei*h«nismus der Bruchriïiklejiiiiiiing. Atrh, fur ktin. Chir,, iHTfi, t. X[\\ p, hiK — IL Lossen, Studioii und Ex|»erimonte.-.. Arrh, fiir kfin. tVa'r., 1«75. t. XVII» p. TïOl. — Du mêihe, /lre/t. /**> Hi«. rViir., |îit74, XVII, IJ. 472, - Du MÉVR, f'entraihiad fur rhi,\^ iHlt, p. t'J. — Du ¥ÉME, Die eKi^U!$f.hc uiid di«^ KoOi-Eirik[pmm«inK. Arrh. fur kliti. Chir,, 1R75, t. .XIV, p. 88. — KoctiEn, Zur Lchr*^ von *lt^r lirLRiuMnkleïïiïimnjyr. t enirathiait ftir ('hit\, 1875, p. 1. ^- A. lilLiUEK, Auch einigr \V*irle ûberdf^Li Merhnnisnms. ieîiiraihifdifiht'hir., 1K70, ji. M5. — Oi' M*^.%rF. Expfrimen' (Hlesûlïcr deii Me* h,"inisrnirs...- Art h. f. klin. rhir., IHlb, L XVDK p. 2H5. — Motte, ÉLiid** l'îiiiitiiie cl cxpfdmtMiLalc sur rcLraoïîlemenl. BnixeUcî^, ÎH75. -- J,v\* Kortewe*!, Ovrr di» Oorzakcu der BreukbekïemniiJi^'* Leiden, 1877. — |*all Berger, Sur le mécanisme de riHraîiglcinenl. Arrh, fjén. de méd., aoiU-ofUdirc 1*^70. — Gott, Meyer, Zur Lclirc von deni Mprlianismiis.... lnau|î. disserl. Berne, 1878, — W- Ijnhaht, Vorlcsuni^cn liUcr LTntcrl<?îbS' llcrnien. Wiirzburg* IKH2. — T. IIeichel» Eni^'C^nung auf Boser's Verllicidigung.,,. fmfralUatt fiir Chir., 1HH0, n' fiO. — F. BtKLV, Ziir Lehre von der ftrucheinklemmtmg. Ibidem, 1887, p. '24L — C Emmert, [>er Meçïianisinns rler Bruchcmklçnîmiïatf- lOid., 18K7, p. 5U3, — WiLLY Saciis, Versudi innen Dannwandbrucli lu erzeugen, ibid., l8iM), n' 59, p, 737,

CI. Vélasiicilé de l'agent de l'étranglement, distendu par le passage d*U]ie masse d înteslin volumineuse et revenant ensuite sur lui-m^^me, intervient lout d'abord et peut êire mCme considérée comme la condition mécanique essentielle de certains étranglements tels que le pincement latéral d*une anse incompltite d'intestin. RichLer avait désigné les faits de cet ordre sous le nom iïétranglrmenifi éJastiques, ^lais c'est â cela que se borne le r^le nclif de Tagenl de rétranglemcnL; Tancienne théorie de Bicirter, suivant laquelle les anneaux se resserrent par la contraction des muscles larges de l'abdomen pour étreindre les viscères hernies, celle de Demeaux, dans laquelle la contraction spasmcK dique du collet du sac intervient pour produire l'étranglement, sont depuis lunglemps tombées dans l'oubli. Le rôle de l'agent de l'étrauglementest le plus souvent purement passif; il n'agit que comme un cercle inextensible où l'inlesliu vient s'étrangler, et il faut d'autres considérations pour faire comprendre pourquoi Tanse intestinale» qui l'a traversé dans un sens, s'y trouve retenue el ne peut, l'inst^ant d'après, le traverser en sens opposé.

//. La solulion de cette question a été cherchée dans une expérience célèbre. par laquelle O'Beirn a cherché à reproduire les conditions de l'étrangtemealr et qui répétée, variée, commentée de bien des façons, est devenue le point de ilépart de plusieurs théories mécaniques de l'étranglement ; voici cette expérience :

On pratique un trou des dimensions d'une pièce dix sous dans un carton épais, on y passe un anse d'intestin de telle sorte que ses deux exlrérailés pendent d'un des côtés de la carte, et, par l'un de ces bouts, on pratique Im* sufflation de l'anse ainsi disposée. Tant qu'on souÛle lentement, l'air traverse l'anse et sort par le bout opposé, mais si l'on force l'insufflation, on voit l'anse se disteiulre, Tair cesse de sortir par le bout libre, et il ne peut mAme regagner celui par lequel on l'a injecté, que par une pression forte et prolongée.

L'expérience d'O'Beirn réussit, que ce soit de l'air, que ce soit un liquide qu'on emploie pour déterminer la distension de rinteslin passé dans l'orifice en question; ccst donc un véritable engouement, soit gazeux, soit liquide, cpi on produit de la sorte, et comme celte expérience réalise assez exacteuienl les conditions dans lesquelles rétranglemcnt se produit, on peut admettre

L ETRANGLEMENT DES HERNIES.

Fie. S7, — Théorie de Diisch.

Lo bout îpfcneur de l'anse rlrnni^k"!^ <î*i ol>litèrè pnrcoij- «Inri? I>r»jsqiif-' rtrsiillï^nl <)e sa

nvrc Oosseliiî que celui-ci a pour cause la distenf^îon brusque et IVogouemenf <!' rinlesliu contenu dans une lieriue.

Mais conimenl cet engouement peut-il se produire? Quel obstacle empêche Us gaz on les liquides de repasser tïe l'anse dislcudue, dans les bonis de Tin- Icslin situés de t'anlre cùié de t'oriiice qui lui donne passage? Sur ce point les expériences et les ttiéories se sont multipliées.

1^ L'anse d'intesUu étranglé, avail dit Scarpa, t forme de Tun et de l'antre côté de ranneau un angle plus on moins prononcé, quelquefois très aigu, avec la porlion du même intestin qui est au delà de l'anneau dans la cavité abdominale, ci c'est ret angle qui est la véritable cause efficiente de 1 étranglemenl *, Chassaignac, dans l étranglenienl pur vive arête, considérait également linOexion angulaire de Tinteslin comme la cause tle rclTacenienl dr son calibre. W. Bnsch a repris et développé plus récemment la théorie de Voerttiswfi par cowiur*^ brifsqttr fie fintci^fin esquissée par ces auteurs.

D'après cette thé une, l'augmentai ion de la pression dans rintérieur de Tanse intestinale étranglée aurait pour elïet de redresser sa courbure el de fonder à angle plus ou moins aigu ses deux extrémités sur les bords de Tortliee herjiiaire, en dèUrminanl à ce niveau la formation d'un éperon

sîullanl dans la cavilé intestinale, éperon qui tuerait tibslacle a!i passage des gaz el des matières.

2* Pour Roser, rinierrufdion fies communicalions entre Tansc étranglée el

l'intestin contenu dans le ventre est due aux valvules eonniventes (|ui se

rabatteut sur la huuière de Tinteslin, eonsidéi'abhMuenl réduite par sou passage

au travers de roritîce herniaire et qui la houclieut : telle est en pnueipe la

théorie de Vùrcluiton valvnîairr, adiqdée par iîidiler H Linliart et que Koeher

n modifiée en admettant que la muqueuse intestinale,

glissant sur les tuniques externes fixées par leur con-

lacl avec rorihee herniairej venait s'invagineren quelque sorte dar»s Tintéiieur de 1 intestin retenu dans eet

«rifice. Reichel, Beely et Korleweg ont tiré de leurs

i^xpériences des eonelusions analogues, quoique ditîé-

rentes par quelques points, nolamnient surh^ mode de

furnialion des replis valvulaires qui, pour ce dernier»

seraient dus à Tinégal plissement du bord convexe et

du bord mésentérique de rinteslin étranglé. 3** Ilermann Lossen a produit et défendu, par ses

expériences et ses écrits, une tliéorie mécanique qui

u l'avantage au moins d*étre claire; pour lui, c'est la

compression dtrectf* fin boiU inférieur de (' intestin par le

/>ûwl supérieur dislenduy qui détermine s(Ui a (laisse -

menl el l'inlerception du cours des matières. Mais, s il est facile de rom-

prcndrc coramenl, d'après celte théorie, les matières contenues dans l'anse

TItUTÉ ÙE CtnilURCIE. — VL 38

l'(G. îïS. — Tliéetrîe de Lossen, — Compression dti boni iiifirieur iio Innsc»

ii'lrîinjîlée fi;ir In ImmH supérieur disU'nthi,

étranglée ne peuvent passer dans le bout inférieur de Tintestin, il est beaucoup plus malaisé de concevoir comment se fait Tinterruption de la communication de Tanse avec le bout supérieur. Lossen est contraint ici de faire entrer en ligne de compte l'action du mésentère dont il va être question.

4* De Roubaix, observant que les deux bouts de Tanse étranglée étaient souvent entre-croisés, fait déjà signalé par Scarpa, a repris Tancienne opinion de Pigray, suivant laquelle la torsion de Tintestin dans la hernie serait la cause de Télranglement ; celle-ci résiderait donc dans un véritable volvulvn herniaire.

5° Enfin, pour expliquer la manière dont non seulement l'extrémité inférieure (le l'anse étranglée, mais son extrémité supérieure même se trouve à son tour interceptée de sa communication avec l'intestin contenu dans le ventre, on a

fait intervenir Yaction du inésentère. Pour Emmert, Gottfried Meyer, Reichert, Lossen, celuici constitue une sorte de coin qui vient s'engager, par sa pointe, entre les deux bouts de l'intestin, dans l'orifice herniaire, et qui achève de produire l'occlusion. J'ai montré que c'était d'une autre façon que devait agir cette interposition du mésentère : la partie de ce repli qui s'insère au bord concave d'une anse intestinale représente un éventail déployé; pour entrer dans la hernie, il s'est déroulé à la suite de l'intestin, p ... , ,. , ... , ... ce qui lui a permis de pénétrer dans le sacfira-

Fie. 59. — I. iiilcrposition de I even- j i

uii méscntérique comprime les ducllcment et sans fermer le passage; mais dès

deux bouts de Tnnse étranglée IVlTort oui a fait sortir la horniP a pps^^ Ifl

dans roriiicc herniaire. (Berger.) *1"® \ euori qui a laii sorur la nernie a cesse, ja

tension du mésentère l'attire vers ses insertions vertébrales et tend à lui faire repasser en masse l'orifice herniaire : l'éventail mésentérique se plisse alors, et se rassemble en un coin dont la base correspond à l'anse étranglée et dont le sommet s'engage dans l'anneau entre les deux bouts de l'intestin qu'il comprime d'autant plus énergiquement que la force qui l'attire dans le ventre est plus considérable.

Nous n'avons pu rappeler les expériences sur lesquelles se fondent ces diverses théories mécaniques, ni les raisonnements par lesquels leurs auteur ont cherché à les appuyer; chacune d'elles comprend une partie de la vérité, et dans la production de l'étranglement herniaire, acte essentiellement complexe, il est probable qu'un certain nombre de facteurs mécaniques interviennent : Vélasticilé de Va)ineau, revenant sur lui-mOme après qu'il a été distendu par la sortie des viscères; la compression du bout inférieur de fanse étranglée par le bout supérieur dilaté^ la coudure brusque et formant éperon de ses extrémités, le plissement de sa muqueuse dont les valvules et les replis interceptent ce qui peut rester de communication entre Tanse étranglée et l'intestin contenu dans le ventre; enfin V interposition du mésentère entre le» deux bouts de l'intestin dans l'anneau rigide qui les étreint; peut-être même un certain degré de torsion de l'anse étranglée ; mais pour rendre compte de la manière dont se constitue définitivement l'incarcération de l'intestin, il tsi nécessaire de faire inter\'enir des phénomènes d'un tout autre ordre, dont la

l/ÉTRANGLKMRNT DES HKRNIES. 595

consldéralion a Irop élé négligée par ceux qui ont cherché dans des conditions purement mécaiiitjiies, la cause de rétranglemenl hcrninîre.

"2** Cowiitk*n.stf\irt!}'e physhhtffîtjKe oit paihuhgiipie qin concourent à produire f ètrauffle^nent et à le rendre définitif.

a. A peine rintestin s'est-il étranglé que la gène et la douleur resseoLic par le malade se traduisent par une tension très grande des parois de rabdonien; celle-ci et rouginenlalion de la pression inlra-abdomiualc qui en résulte, opposent un ohslacle des plus sérieux a la réduction de ririlestin. L'influence de cet état, qui avait inspiré à Hichler l'idée de Vétrangtement spa^motHipie^ sur r irréductibilité de la hernie, a élé bien mise en lumière par Bertholle(*)- elle est rendue nianifesle par la facilité avec laquelle, dans les premières heures de rélranglement, on parvient à réduire des hernies qui ont résisté aux plus violents elTorts de taxis, dès que, par ranesthésie chloroformique, on a obtenu le relâchement complet de la paroi abdominale.

h» A cet état viennent se joindre les effets des modiOcations anatomîques que subit la hernie sous rinfluence de l'élrangïement : le dépoli de la surface séreuse de l'intestin: Tépaississement de ses parois, dont Gosselin cl Schweninger paraissent n'avoir pas assez tenu compte ; ia perte de leur souplesse et de leur conlractilité (Benno-Schmidl); la production du sillon permanent qui marque le contour de la portion serrée; la transsudation abondante de liquide flans rintérieur de ranse intestinale étranglée; la tuméfaction inflammatoire du mésentère et de Tépiploon contenus dans la hernie; enfin la productiim d'adhérences qui unissent la face interne du sac à ces diverses parties, telles sont les conditions qui font, au bout d'un temps parfois très court, échouer toutes les tentatives de réduction. Par le fait de ces lésions^ rétranglement devient d heure en heure plus serré et plus irrémédiable; résultant de la conslriclion que supporte rinlestin, elles ont pour eflet de retentir sur celle-ci et de la rendre encore plus étroite; on peut donc dire que rélranglement est moins un accident qu'une rvohition à marche rapide et fatale, qui porte en idle les causes de son aggravation et qui doit conduire forcément à la gangrène et à ta perfora lion de l'intestin, si Ton n'intervient pour en faire cesser ta cause»

5* Quelle e^t la paj^t fpd revient anx contli lions mêcanifpies. fpielle ent, reUe c/f-s pkénfmiéneti inftammatoin*s^ tlauJi fa consdtidion définitive de l'étranglenieni'i II faut, à ce point de vue distinguer trois ordres de faits :

a. Il est des étranglements pritnitifs ou d'emblée, dans lesquels l'inlestin, aussitôt après sa sortie, se trouve comme pincé par l'orifice, trop étroit, qui lui a donné passage et qui se resserre sur lui ; on leur a donné le nom tïélraîi' fltenienlfi éhutiqueA : ce sont ceux qui atteignent les hernies de frès petit volume, ♦'eux surtoul qui constituent les pinretnenU latéraifx de rintestiii. Les phénomènes organiques n'interviennent ici que pour produire la gangrène de l'inlesiin ; ils n ont qu'une part insignifiante à la constitution même de l'étranglement.

//, Dans la majorité de» cas où il s'agit de hernies petites, moyennes ou

(*) B£HTiit>LL£, Du mode d^ action des muicUs dan» l'étranglement ., et dt l'emploi da chtonj' fùrnte fl de ta êynrope comme adjuvanis du taœis. Ttièsc de P^ris, iS58.

môme d'un certain volume, qui sont sorties brusquement, les phénomènes mécaniques jouent d'abord le rôle prédominant ; mais quel que soit le mode par lequel on cherche à expUquer Tinterception de Tanse intestinale étranglée, celle-ci n'est probablement ni tout à fait immédiate, ni complète d'emblée; l'irréductibilité, maintenue d'abord par la tension des parois abdominales, ne devient définitive qu'à partir du moment où les modifications inflammatoires, produites par l'étranglement, viennent ajouter leurs efTets à ceux de la constriction primitive que subit l'intestin. C'est encore un êtranylement primitif, mais un étranglement à évolution progressive, dans lequel la <îonstriclion agil sur l'intestiii pour y déterminer des lésions dont l'elTet est d'accroître celle constriction elle-même.

c. Dans une dernière catégorie se trouvent les hernies volumineuses, depuis longtemps irréductibles, dans lesquelles se développent, sans début nettement marqué, des accidents d'abord peu menacjants en apparence, mais qui finissent par aboutir au tableau complet de l'étranglement : ce sont les étranglements co^isécutifs, étratigle/tienta inflammatoires de Malgaigne et de Broca. L'inflammation est ici la cause réelle de rélranglemcnt. que seule la tuméfaction inflammatoire du contenu de la hernie peut expliquer; mais à cette cause môme il faut une cause, et l'on ne peut trouver celle-ci que dans un certain degré de constriction et de gône que subit la hernie dans le trajet herniaire; il a fallu qu'à un moment donné la hernie sortît plus grosse ou que son contenu augmentât de volume, pour que le collet du sac ou l'anneau devînt un obstacle au cours des matières et au courant sanguin dans les viscères qui y sont contenus. Ce point de départ admis, la constitution de l'étranglement n'est plus qu'une question de temps, si aucune circonstance ne vient interrompre l'évolution qui y conduit. La congestion veineuse, le gonflement œdémateux puis inflammatoire de l'intestin, du mésentère, de l'épiploon, les transsudations séreuses dans le sac et dans l'intestin, la paralysie de ce dernier se propageant jusqu'à l'intestin contenu dans le ventre, viennent ajouter peu à peu des obstacles nouveaux à ceux qui s'opposent au retour à l'état physiologique. On conçoit néanmoins que dans ces cas, où la constriction primitive est peu de chose, un déplacement spontané des viscères, la rentrée de quelques gaz dans le ventre, puissent amener une décompression partielle, unesédalion des phénomènes inllanmiatoires et, par une évolution inverse, la disparition des lésions et la suppression graduelle des phénomènes de rétranglemenl : c'est ainsi (jue s'explique la résolution spontanée de certains étranglement'^, terminaison dont Malgaigne avait singulièrement exagéré la fréquence et qui, pour ôtre possible, n'en reste pas moins exceptionnelle.

En résumé, deux éléments s'associent constamment pour produire l'étranglement : l'un est la constriction que l'intestin éprouve de la part d'un orifice trop étroit; l'autre est le travail qui s'empare de l'anse intestinale étranglée et qui rend cet étranglement plus serré et définitif. La constriction engendre les modifications inflammatoires de l'anse, l'inflammation elle-môme accroît la constriction. Suivant que ces deux ternies se combinent, l'étranglement ^sl plus ou moins serré, à marche plus ou moins rapide, il présente une gravité plus ou moins grande: mais qu'il s'agisse d'un étranglement primitif ou d'un étranglement consécutif, c'est toujours le môme accident dont la cause première

L*ÉTRANr.LEMEXT DKS IIRRXIES. 597

f^sl la fonslrirlioii subio par l'inlcstiii diins rorific** qu'il traverse, niais dont la conslitiilion définiLive r^^suUe d'iine évolulion véritidde *loiil le dt^biit remonte nu monionl même où les efTel?? de celte eoiis(riclion nul eommencé à se faire senlir.

lit. -- SYMPTOMES DE L*ÉTR.\NGLEMENT