HERNIES INCOERCIBLES PAR PERTE DE DROIT DE DOMICH.E

Jean-Louis Petit a désigné sous ce nom certaines hernies si volumineuses qu'elles constituent un appendice de la cavité abdominale dont la capacité peut /égaler, surpasser presque, celle de cette cavité. On a vu des hernies de ce genre loger la presque totalité de Tintestin grêle et du gros intestin; mais longtemps avant qu'elles n'aient atteint ce degré, bien des hernies cessent de pouvoir être réduites en totalité et maintenues d'une manière complète ; on les dit alors incoercibles.

Dans ces cas, à mesure qu'on refoule, par des pressions méthodiques, une partie du contenu de la hernie dans le ventre, de nouvelles portions d'intestin font issue en s'échappant par les anneaux, très dilatés, qui ne s'opposent nullement à la réduction, mais moins encore à la sortie des viscères. D'autres fois, le sujet peut encore faire rentrer la totalité de la hernie en se plaçant dans le décubitus dorsal et en relâchant les parois abdominales, mais dès qu'il se redresse, la hernie redescend aussitôt avec tout son volume.

Enfin il est des cas où l'on peut obtenir la réduction d'une hernie volumineuse, mais celle-ci, loin de soulager le malade, cause une telle sensation de malaise et de gène abdominale, que force est de laisser la hernie ressortir.

La situation des gens dont la hernie est devenue incoercible est une des plus malheureuses qui se puissent concevoir; pour quelques-uns qui peuvent continuer à mener une existence plus ou moins active en contenant le déplacement des viscères avec un des appareils que nous aurons à décrire, le plus gnnJ nombre est réduit à une impotence complète, et l'infirmité douloureuse qut portent ces malades les expose en outre à des dangers menaçants. Ces inconvénients et ces accidents qui surviennent dans les hernies incoercibles et dans celles qui ont perdu droit de domicile, sont d'ailleurs ceux que nous allons décrire comme complications des hernies irréductibles en totalité ou en partie par le fait d'adhérences.

IIERXIKS IXt:OEHCIBIJ:S OU maÈDyCTIBŒS. 615

n. - HERMES ADIIÈRENTES

Caractères anatomiqijies et mode de production. — J -L. PeliL Arnatid, Rîchlor, Scarpa ont tléri it les ad !iéreii€es (| ne rem I raclent avec le ftac herniaire les viscères qui y sont conïenus, et ils ont intliqiié leurs principales variétés pour lesquelles ils ont proposé diverses classitieations; nous adop* terotis celle qu'a suivie Boii'fin dans rcxeelJenl travail qu'il a publié sur ce sujel{*). Ces atilicrences, en eiïet, se rapporlenl à deux modes de productions bien dilïérenls, avec lesquels leurs caractères analomiques sont rapport i

I*» AtiinhT7}ces y///r iytlhtmhitiikm. — Suivant leur degré d'organisalion, ces adhérences avaient clé désignées par les auteurs anciens sous les noms d adhérences [fhttlneii.^e^'iy molîest pseudo-^membranem^es ^ fféfatineusps ^ couenneuses, puis sous ceux d*adhérences fih}}if'nteusps, eefîufeuse.^, fibreuses^ menibraneti^e^^, enfin elles conslituaieul pour eux les adhérences caileimes, spcni- /fieuse^, m^'i^omalennes ^ titb&nmieKseH ^ termes employés pour caractériser iniquement leur consislance et leur aspect et n'impHqnant aucune assimilation avec les produits pathologiques qu^on tlésigne actuellement par ces dénominations*

Ces adhérences procèdent d'on travail de péritonite herniaire dont la cause est, le plus souvcnl, quelque accident d'élranglemenl- Molles et gélatineuses d'abord, elles peuvent s'organiser de manière à déterminer une véritable fusion entre les parties qu'elles unissent; tantx^t étendues en surface, tantôt ciironsentes sous l'orme de lirides ou de cordons celluleux, elles sont traversées

(lar des vaisseaux qui établissent des connexions vasculaires entre les paroi** lu sac et les organes qui y sont contenus. Les adhérences inflammatoires peuvent encore se développer par le fait i*un€ péritonite herniaire spontanée, telle que celles dont Mougcot a indiqué existence.

Enfm dans les hernies anciennes et habituellement mal contenues, les froissements, le frottement des viscères resserrés dans le trajet lierniaire et dans le sac, peuvent amener une inflammation chronique qui aboutisse aux mêmes conséquences.

Il se pourrait même que, dans certains cas, la production des adhérences eût précédé l'apparition de la hernie et favorisé sa production; c'est ce qui arriverait, suivant Klein ('), pour certaines hernies de lappendice iléo-c®cal; c'est ainsi que se produiraient également les hernies latérales (pincements latéraux de rintestin)» s1i faut en croire Ocnno Sclunidt("% Pour cet auteur, ce serait l'adhérence d'un point de la convexité de Fitilestin au péritoine pariétal qui déterminerait rengagement de ce point dans l*orifice herniaire. Il' Les adhérences qui unissenl finlesiin tut nac se font tantôt directement, tantôt

^bar rinlerraédiaire de Tépiploon ; elles se font le plus souvent en surface, et

(') BojFFiN. //er»t>A aiJhérentes au rh(\ Thèse de P«iriï^, \M1. {^ Ki.£iN, Hriicht dti WurmforîmUen, Thèse inaug. de Giessen, !J868. ! (*) Bekno-Bchmidt, Lor. ciL, p. 1*27.

alors il existe une fusion plus ou moins étendue et intime entre Tanse intestinale et le sac; ou bien, en se laissant allonger, elles constituent des tractus celluleux ou un ou plusieurs cordons fibreux qui s'insèrent d'une part sur rintestin ou sur le mésentère avoisinant, de l'autre au sac, soit vers le fond de celui-ci, soit plutôt en un point rapproché de son collet. L'adhérence dans ce cas est lâche et flottante, elle permet un certain degré de mobilité et parfois la réduction presque complète de l'anse à laquelle elle s'attache.

Des adhérences analogues peuvent unir l'intestin compris dans la hernie i un autre viscère, le plus souvent au testicule, ou bien encore à la vessie, à la trompe ou à l'ovaire. Mais c'est Yépiploon qui se trouve le plus ordinairement soudé soit à l'intestin, soit aux parois du sac, le plus souvent à l'un et à l'autre; ce genre d'adhérence est tellement commun, qu'on ne le considère même pas comme une complication dans les opérations qui se pratiquent sur les liemies. Ce n'est que lorsqu'elles se font en surface sur une certaine étendue ou qu'elles donnent lieu à une disposition complexe en formant un de ces sacs épiploïques signalés par Prescott Hewett, par exemple, qu'elles deviennent la source de véritables difficultés.

Enfin, dans les grosses hernies incoercibles, on observe parfois le type le plus compliqué de ces adhérences; tous les organes contenus dans la hernie sont parfois confondus entre eux et avec le sac de telle sorte que la cavité du tube digestif semble creusée dans l'épaisseur d'une masse cellulo-fibreuse limitée par les parois de ce dernier.

Les adhérences inflammatoires peuvent devenir le point de départ de dispositions anormales qui entravent le cours des matières dans l'intestin hemié; c'est ce qui arrive par l'accolement en double canon de fusil des deux bouts d'une anse intestinale, par sa coudure brusque ou par sa torsion déterminée et maintenue par les adhésions qui se sont produites entre elle et les parties voisines (*).

2° Adhérences par glissement, — Celles-ci sont propres au gros intestin : certaines hernies, en augmentant de volume, attirent peu à peu le péritoine adjacent à l'orifice herniaire et aux dépens duquel se fait l'accroissement du sac. Il arrive, de la sorte, que les points du péritoine qui correspondent à l'insertion du méso-caecum ou du méso-côlon iliaque sont peu à peu entraînés dans la hernie et, avec eux, ces replis péritonéaux eux-mêmes, enfin les viscères auxquels ils donnent attache. Ainsi l'insertion du cœcum, de Y S iliaque, parfois môme des côlons ascendant ou descendant finit par se faire plus ou moins bas sur les parois du sac herniaire. Il en résulte un mode d'adhérence tout particulier que Scarpa avait étudié et désigné sous le nom d'adhérence chanwe naturelle, que Hartmann a décrit dans un travail récent (*), et auquel Boiffin a consacré une importante partie de son travail.

Dans les cas où cette disposition existe, le gros intestin, caecum ou S iliaque, est en général libre dans le sac herniaire, recouvert sur toute sa surface par un revêtement péritonéal complet; celui-ci s'en détache seulement sur une de ses faces pour s'adosser à lui-môme et former un méso qui vient se fixer suri»

(') Voy. lafig. 63.

(*) Henri Hartmann, Quelques causes rares d'irréductibilité des hernies. France médieaff^ P'mars 1887, p. 305 et 317.

tout, quand ils sont conLenuts dans

une hernie, présentenl parfois avec

It' péritoine et le sae des rapports

tout dilTérenls: à l'ouverture de la

hernie, Tinlestin, dépourvu de re- •vc'^tcnienl péritonéal, se présente

»ous les enveloppes externes sans

i|ue, pour laUeindre, on soil obligé

lie travei^er une cavité séreuse; ce

n'est qu'en arriére du jycros intestin,

que le péritoine, entraîné dans sa

locomotion, forme un sac plus ou

moins complet ou peuvent s'en-

g'ager des anses d'inleslin grêle.

Blandin et Nélalon avaient déjà

signnlé cette disposition en vertu de

laquelle le caecum, ayant éprouvé pun mouvement de bascule^ son extrémité supérieure s'engage la première dans le trajet lierniaire^ en

glissant sous le péritoine qu'elle ^ nbandonne ou tout au moins qu'elle ^n'cnlraîoe qu'à sa suite dans ce dé- ^placement; il en résulte que la hernie est, en apparence du moins, dé- .pourvue de sac herniaire.

Certains viscères qui ne sont revêtus par le péritoine que dans une partie

le leur surface, la vessie, la trompe de Fallope, peuvent également s engager kdans une hernie par celles de leurs faces qui ne sont pas t^ipissées par la iséreuse; la hernie de ces organes est alors, partiellement au moins, dépourtMie de sac.

Les adhérences par glissement présentent une importance particulière, car lelles renferment les vaisseaux qui se portent normalement aux viscères hernies Ipar les replis séreux dont elles proviennent. On ne saurait les libérer sans

priver Tinteslin de Tirrigation sanguine qui lui est nécessaire. En outre, dans , les cas où la hernie est en partie dépourvue de sac, on est exposé, pendant hropération, à méconnaître les organes déplacés et à les blesser.

F'ic. 55. — Arlhi*rei>ci's pur i^li&scmenl de Vi> ïlltiqn dïi L'^lloD dons une hernie infîuiiude,

I, collet en snc. — t. -^ îljfti|Uf relevé, s'insérnnt par son mèsn (3) aux parois du «ac {i] qui a été uuverL — S, le testicule tïîins In huuqui* vaginale. (ScariMi.)

Symptômes des hernies adhérentes, leurs complications* —

Le caractère le plus habituel de ces hernies est leur irréductibiîilé partielle, rsoil que la hernie ne puisse être réduite en lotalilé dans le ventre, soit que,

(•) Tbeveô, British med. Jourtu, 18*:^ L 1. (*) TurriEH, BtdL 'i« kt Soc, amti., 5 nov. I«80.

rédiiUe, elle ressorte aussilôt; la consistance irrégulicre, lobulée, l'absence d'élasticité et Je sonorité de la partie des viscères qu*on ne peut réduire, indique en général qu'elle est constituée par de l'épipïoon.

Les hernies du gros intestin, adhérentes par glissemeni, ne se laissent réduirf ([lie d'une façon très incomplète; quoiqu'elles soient très sonores, elle donnenl le plus souvent à la main une sensation pâteuse qui est due aux matières qu'elles renferinent. Dans deux cas où j*eus occasion d'opérer des hernie» non étranglées présentant ces caractères, j'avais pu croire qu'il s agissait d'épiplocèles sans parlicipation de Fintestin; Fopération seule me fit recoiinalln* 4|ue celle sensation était donnée par 1*8 iliaque contenu dans la hernie, au sêc de laquelle il adhérait par son méso.

Enfm certaines hernies adhérentes peuvent devenir coinplètemenl ou presque complètement irréduclibles, quoique l'onûce herniaire soit large et laisse pénétrer le doig^t jusque dans rab«lomen.

Il est des hernies adhérentes qui n'exposent qu*à des troubles fonctionnek modérés ou même nuls ; tel est le cas des hernies du gros inteslin, qui présentent souvent une indolence remarquable : mais le plus souvent ceux qui les porlaot sont sujets à des symplOmes des plus pénibles; coliques dans le ventre et dans la hernie, tirailleinetiLs épigastriques, sensation de faiblesse et d'impotence, phénomènes dyspeptiques, vomissements fréquents, gonflement du venlro par des llatuosilés, constipation rebelle. A ces troubles plus ou moins marqués suivant la sensibilité des sujets, viennent se joindre parfois des accidents léger<* ou mena<;ants, mais présenlant surtout dans leur répétiti<ïn fréquente la cause de leur réelle gravité.

Ces aeckirnis sonl de ceux qu'avec Ooursaud €>n considérait autrefois comin** dus à rengouemeut de rinteslin, que Malgaigne avait pris comme type des pseudo-étranglements par inflammation, qu'avec tjosselîn nous considérons actuellement comme des étranglements peu serrés.

Le plus souvent ils débutent d'une manière insidieuse et graduelle, afTectact la marche que nous avons décrite en parlant des étranglements chroniques : ce qu'ils oflVent de particulier, ce qui déroule un peu la théorie sur ce poiot et ce qui ramène dans une certaine mesure aux idées que Malgaigne avail professées sur ce sujet, c'esl qu'il n'est pas rare de voir, après une période d'augmentation pendant laquelle les caractères de rétiumglement s'étaient peu è peu constitués, une amélioration se produire d'une fa*.^on spontanée» les vomissements cesser, le cours des malièrcs se rétablir, el la hernie revenir à son volume ordinaire. Mais comme, dans la majorité des cas, cette amélioration ne se produit pas et que Fétranglenienl continue a évoluer vers sa terminaison ordinaire, it n'y a aucunement lien d'établir entre les faits en apparence favorables à la Uiéorie de Malgaigne et rétranglement proprement dit, une distinction qu'on ne saurait fonder sur des symplèmes et des caractères cliniques faciles h reconnaître tout au moins en temps opportun. Les ai*cidents qu' atteignent les hernies intestinales adhérentes et qui s'accompagnent dlrrédurtibililé totale, de tension, de sensibilité de la hernie et des phénomènes abdominaux qui caractérisent Tarrét des matières, doivent donc être toujour* considérés comme des étranglements et traités eonunc tels.

Les hernies adhérentes exposent en outre plus que les autres aux accidenl-^