DIAGNOSTIC DES ACCIDENTS

En résumé, dans tons les cas où il n'y a pas de signes d'exclusion qui permettent de mettre de côté» sans nulle hésitation, riiypothèse d*nn étranglement herniaire, c'est à rexisleuce de ccl accident que l'on doit conclure.

L inïlammation d'une épiplorèle pure, la iféntonite lierniaire ne se reconnaît que par I absence des phénomènes abdominaux et de Tétat général qui caraclérîsent rétranglemcnt.

En parlant des accidents insoHtes qui surviennent exceptionnellement dans les hernies, nous avons indiqué quel([ues-uns des phénomènes (lui peuvent les Taire soupronner, sinon les faire reconnaître avec certitude : l'étranglement interne produit dans la cavité du sac herniaire par une bride, une torsion, une coudure, se révèle dans certains cas par le peu de tension de la hernie, par ta possibilité même de la réduire en partie, par rabsence de douleur au niveau de î^on pédicule, coïncidant avec tous les symptômes d'une occlusion inlesiinale grave. Les perforations intestinales, les péritonites herniaires ducs à la présence de corps éti-angers retenus dans Fiiiteslin hernie, s'accompagnent de [phénomènes locaux indammatoires d'une certaine intensité, auxquels succède liientôt Texplosion d*une péritonite aiguë généralisée ; souvent aussi leurs signes ne dilTérent pas essentiellement de ceux d'un étranglement herniaire. L'exactitude du diagnostic en pareil cas n*est pas d'ailleurs pas nécessaire au traitemenL

2^ (îi"o.s.st\s hernie^y^ henuca incoercibies ou depuis ionytempi^ irrêtjuclih/es. Les accidcnls qui se produisent dans cette sorte de hernie sont caractérisés par les symptômes de l'étranglement lent, chronique et capable d*aboutir à deux terminaisons opposées : la rétrocession spontanée des phénomènes pathologiques, et le retour à l'état où était la hernie avant que les accidents vinssent à se produire, ou l'aggravation graduelle des symptômes jusqu'à kl constitution d'un étranglement complet évoluant naturellement vers sa terminaison fatale. Ces accidents ont été rapportés par les auteurs tantôt h rinflammation, tantôt ù rétranglemcnt ; mais par ces deux interprétations ils n'ont jamais entendu désigner qu'une seule et même catégorie de complications; dans le fait, il est impossible de distinguer ("hezdes sujets qui en sonl aLleinls les cas légers, qui peuvent se terminer par résolution, des cas graves, où l'étranglement doit se compléter au bout de quelque temps; il n*y a donc pas de diagnostic à établir entre les accidents d'étranglement chronique qui atteignent les grosses hernies et les accidents inflammatoires : toutes les fois que ces hernies deviennent plus volumineuses, tendues, douloureuses, qu'il survient des vomissements, que le cours des gaz et des matières est arrêté, que letat général s'altère, c'est en présence d'un étranglement que l'on se trouve. La question de pronostic, de résolution spontanée possible ou d'aggravation probable, celle de traitement, intervention immédiate ou cxpectalion permise, restent h discuter; mais, abstraction faite de toute préoccupation de doctrine, les accidents de ce genre doivent être considérés comme des étranglements.

Somme toute, le diagnostic des accidents quels qu'ils soient qui atteignent une hernie, dépend uniquement de Tidéc qu*on peut faire de son contenu : si la hernie contient de l'intestin, les phénomènes pathologiques surajoutés répondent à un arrêt du cours des matières dans rinteslin, à une constriction,

à un élranglement; si elle ne renferme que de Fépiploon, la péritonite hemi seule peut ^tre admise; dans le doole entre ces deux hypothèses, on strattachera toujours à Tidée d'un ^Hrangleuienl, el le purgatif ffej'phratim*^ préconisé naguère pour s'assurer si rhiLesLiu est libre, ne sera jamais prescrit que dans les cas où l'on sera sur d'avance que la hernie ne renferme paiH fî'intcstin.

On a beaucoup discuté jadis les caractères qui permettent de reconnaîtra qu'un étranglement a lieu par le collet du sac ou par ranneau; celte queslioD, ■ t[ui pouvait avoir sou importance à une époque où le débridement exlcrnc " avait été pruposé pour diminuer les chances de péritonite consécutive à la kéïotoinie, n'a plus de raison d'élre aujourd'hui. On sait^ en eflTet, que louverture du sac n'ajoute rien à la gravité de l'opératitui et qu'elle conslitue au contraire un importaul élément de sécurilé» par la faculté qu'elle donne de constater directement l'état de l'intcslin.

L'étranglement élanl reconnu, il serait utile de pouvoir dire avec certitude quel est Tétat de l'intesliu étranglé, de savoir s*il est encore peu altéré ou s'il est perforé et gangrené.

Certains signes physiques permettent parfois d'annoncer l'existence de ces lésions. Ainsi la présence de gaz dans le sac herniaire^ la sonorité lympamqur de !a tumeur, la rougeur dilïuse, livide» Fempiltemenl oedémateux des tégti menls, enfin el surtout leur amincissement, leur gangrène, tous les signe» d'un phlegmou slercoral, indiquent d une manière certaine l'etTusion du contenu de l'intestin dans le sac au travers d'uuc perforation. Il esl rare que les choses en soient à ce point lorsqu'on est appelé : la rougeur, la lividité, l'œdème inllammatoire, peuvent être dus k des tentatives de taxis, à de^ malaxations, à rapplicalion de cataplasmes Inq* chauds qu de glace. Tous cc5 signes en lin peuvent faire défaut au moment où la perforation vient de se produire, ou plutôt lorsque le sphacèlc s'est emparé déjà de linteslin, mm n'a pas encore amené sa perforation.

On ne saurait se fier à la non-existence de lalbuminc dans les urines, pour affirmer que rinteslin est encore indemne de gangrène.

On est réduit le plus souvent à se guider d'après des signes rationnels; k lemps depuis lequel dure t'élranglement, le degré d'étroitesse de la cou* striction, la présence ou l'absence d'épiploon dans la tumeur, l'âge, félat de santé du sujet, sont autant de facteurs qui doivent entrer dans la solulioodc ce problème.

Dans les grosses et moyennes hernies, dans celles surtout qui étaient ©al contenues habituellement, il est bien rare que la gangrène se produise avanl la fin du troisième jour : la présence de Tépiploon parait encore retardt'f r apparition des lésions intestinales graves. Passé ce terme, on doit craindre qu'elles n'aient eu le temps de se produire, quoiqu'elles puissent faire défaut dans des hernies étranglées depuis un temps beaucoup plus long. Mais, quand la hernie est petite, très tendue, on sait que la perforation peut se déclarer dès les vingt-quatre ou Irente-six premières heures; on ne devra donc tenter la réduction qu'après avoir directement constaté par la vue l'intégrité d»* l'intestin, L'àgc avancé du sujet, diminuant la vitalité générale des tissust

prédispose à la mortification de Tintestin étranglé et doit par conséquent entrer en ligne de compte dans ce point de diagnostic.

Même incertitude quand il s*agit de reconnaître si des adhérences unissent déjà la face interne du sac à la superficie de l'intestin; ici encore, des présomptions tirées de Tintensité des phénomènes inflammatoires locaux et de Tancienneté de l'étranglement, mais pas de certitude.

En déûnitive, à part les cas où le temps relativement court (vingtquatre heures pour les petites hernies, deux jours pour les plus grosses) qui s'est écoulé depuis le début de l'étranglement, permet d'exclure l'idée de la perforation, de la gangrène, ou d'autres lésions profondes de l'intestin, c'est par l'opération seule qu'on peut arriver à poser avec certitude ce diagnostic anatomique.

L'attention du chirurgien se portera d'ailleurs d'une façon toute spéciale sur les complications qui peuvent résulter de l'étranglement, soit du côté de l'abdomen, soit en d'autres points de l'économie ; les complications pulmonaires en particulier, dont on connaît la fréquence et la gravité, devront être recherchées et reconnues dès leur apparition.