HERNIES INGUINALES ACQUISES. — VARIÉTÉS

externe tjui se contourne pour passer au-dessous et en arrière d'elle, et qui est creusé comme une f^outlière» pour recevoir le cordon spermalirjue. Le pilier inguinal interne la bride en dedans; elle est circonscrite en haut par les fibres arc i formes, plus ou moins dissociées et très rcconnaissables qui se portent de Tun à l'autre.

Au scrotum, la hernie descend en avant du cordon» jusqu'à la partie supérieure de la vaginale qu'elle refoule de haut en bas, ainsi que le Lcslicnle que celle-ci ren terme- Le testicule, h moins d'anomalie dans son évolution telle que l'inversion, est toujours situé au-dessous de la hernie.

Les rapports de la hernie olilitiuc externe avec les éléments du cordon spermatif[uc ont besoin dVHre précisés; au niveau de l'anneau interne et dans tout le trajet inguinal, elle est située au-dessus de lui; à Tanneau exlerne elle se place au-devant de lui, sauf dans quelques cas exceptionnels où, suivant Hichter, ïc cordon aurait été vu en avant de la hernie. Assez souvenl, surtout dans les hernies anciennes, les éléments du cordon spermatiquc sont dissociés et plus ou moins étalés sur une partie de la surface du sac.

Pour comprendre la cù)isfiliition drs i'nrefoppi>s de la hernie, il faut suivre celle-ci dans sa formation. Le péritoine, refoulant devant lui le fasria propria, pénétre dans Tanneau interne en déprimant ou en traversant le fascîa Irans^ vefi^alis qui le tapisse; arrivé dans le trajet, le sac pénétre entre les deux faisceaux du crémaster, qui vient de la sorte, avec rcnveloppe lihreuse commune du cordon dcmt il est inséparable, former une enveloppe de plus à la hernie. Au niveau de rannean inguinal externe, il s'y joindrait encore un feuillet de Taponévrose d'enveloppe du grand ohlicfue, enfin les plans celluleux et élastiques des bourses et de leur appareil de suspension et de cloisonnement s étalent à la surface de la hernie avec les vaisseaux qu'ils renferment, parti* culiérement lartérc honteuse externe et ses rameaux de di%^ision.

Il s'en faut de beauci!>up qu*on puisse isoler et compter tous ces plans à la surface des hernies inguinales. Le sac de ces hernies est essentiellement constitué par deux couches, l'une profonde, séreuse, qui est la continuation du péritoine, rautre externe, fibreuse, séparée assez nettement de la première par UQ tissu cellulaire lûclie, dépendant du fffscia proprki. L'enveloppe llbreuse du sac efet formée j)ar la condensation des plans conjonctifs que la hernie a refoulés devant elle; mais il est le plus souvent impossible de démontrer la continuité de ces couches avec leur origine. A la surface du sac se trouvent généralement des faisceaux musculaires bien rcconnaissables, dépendant du crémasterj ainsi que Fa démonfré Scarpa; on peut en conclure que la hernie a bien la lunique fibreuse commune du cordon pour enveloppe; tians d'autres cas, ces faisceaux manquent, mais Ton ne saurait assigner à ce fait la valeur, ni en tirer les conclusions qu'en a déduites A. Broca (^),

La hernie inguinale qui n'a pas franchi Tanneau externe, n'a qu'un point rétréci dans son trajet; il correspond à l'anneau interne; la hernie complète en présente deux, l'oriricc externe constituant le second, el entre ces deux points rétrécis une partie plus large, plus extensible, située dans le trajet inguinal lui-même; mais iJ est rare que le sac herniaire présente deux collets distincts

(*] A. BnocA, art* Ixuvikal du Dict. enctjcL dcâ se* méd., p* 784.

694 HERNIES IXGUINAIJIS.

correspondant aux deux anneaux; dans les hernies anciennes, en effet, les anneaux, Texteme surtout, se dilatent, se rapprochent, le trajet inguinal se raccourcit, si bien que les orifices qui le limitaient finissent presque par se confondre en un orifice unique. C'est au niveau de cet orifice qui correspond plutôt à Tanneau profond qu*à Tanneau externe, que se forme en général le collet. La hernie oblique est devenue une hernie directe par Teffacement du trajet et la fusion de ses orifices; mais les rapports de son pédicule avec Tartère épigastrique restent néanmoins les mêmes et doivent la faire distinguer avec soin des hernies directes proprement dites que nous étudierons tout à Theure.

Les plans anatomiques de la région subissent d'ailleurs quelques modifications importantes dans les hernies anciennes. On constate le plus souvent une atrophie manifeste de la partie inférieure du muscle petit oblique et de son tendon d'insertion; le bord inférieur du muscle petit oblique descend moins bas que lorsqu'il n'y a pas de hernie, de telle sorte que le fascia transversalis forme presque à lui seul, en arrière, la paroi du trajet inguinal. On ne saurait dire, toutefois, si cette insuffisance musculaire a été la cause, ou si elle est l'effet de la hernie. Les faisceaux de l'aponévrose d'insertion du grand oblique sont dissociés et présentent un écartemcnt parfois notable; les fibres arciformes sont en général plus visibles ; l'anneau inguinal externe, de triangulaire qu'il était, finit par devenir presque circulaire. Les modifications du côté des organes voisins sont rares; je n'ai pas observé la fréquence du varicoccle, signalée par Ferraton et par Malgaignc; l'hydrocèle ne m'a pas paru plus fréquente que chez les sujets indemnes de hernie, malgré l'assertion contraire de Dupuytren, de Cloquet, de Curling. Dans les hernies les plus volumineuses, le cordon subit une élongation parfois énorme, mais le testicule ne m'a presque jamais semblé diminué de volume.

M. Broussin (') avait admis que les hernies inguinales, lorsqu'elles sont doubles, fixent le péritoine en bas de la région hypogastrique, et l'emp^henl de se relever et de suivre la vessie dans l'état de distension de cet organe. Le contraire a été constaté par M. Verneuil (*) dans une opération de taille suspubienne.