VARIÉTÉS RAIES

HERNIES lNTr(JINArJ:S ACQUISES. — VARIETES RARES. 695

Ce!le-cî étant formée pùv le ffisria trtni>iVfv\'^*tli^ et par TapODtHTOse du muscle Iransverse (tendon conjoint), c^est en dépriniaiiL ces plans fibreux, ou à travers une érailture qu'ils présenlcnt, que la hernie pcnMrc ordinairement dans le canal inguinal. Elle rejette le cordon spermatique en deliors; elle ne s'insinue pas comme la hernie oblifjue externe, dans son enveloppe crémasti''rienne, et elic apparaît à l'anneau in^^uinal externe après avoir franchi directement d arriére en avant la paroi abdominale. Il sendjlc f[u'elle descende rarement dans les bourses, vraisemblablement parce qu'elle n'est pas a titrée vers le scrotum, comme la hernie cxicrne, par des connexions assez intimes avec les éléments du cordon. Il est probable que le faible développement ou Tatrophie du muscle transverse et du tendon conjoint est la cause <pu favorise le plus ce genre de déplacement, plus fréquent certainement, ainsi que nous le dirons par la suite, que ne Tonl cru la plupart des auteurs.

La hernie oblitfue ancienne redresse son trajet et se transforme en une hernie directe par la dilatation et la fusion îles anneaux et ramincissement de la paroi abdominale au niveau de la région inguinale; elle ditîére toujours essentiellement de la hernie direcle véritable par le rapport de son collet avec l'artcre épigastrique qui est toujours située en dettans de lui, tamlis qu'elle est placée plus ou moins en dehors de Ton fi ce de la hernie inguinale directe.

^m A, lÎFJtME oBLiouE INTERNE OU vÉsico-puniENNE. — C'cst Velpcau qui a le ^premier décrit avec précision les caractères de celte hernie dont on ne connaît que de très rares exemples dus à A. Gooper, h Norton, h Goyrand : elle serait néanmoins [dus fréquente qu'on ne l'admetlait autrefois, si j'en crois mes propres observations; j'ai pu en recueillir trois exemples dans mes autopsies à l'hospice de Bicétre; dans un de ces cas, la hernie était double et vésico-pubienne des deux côtés. Cette hernie sort en profitant tle la dépression qui sépare le cordon de Tartére ombilicale de l'ouraque; elle refoute le fascia trfoisversalk immédiatement en dehors du bord du muscle droit, audessus du ligament de Gimbernat, et s'étant insinuée dans l'épaisseur de la paroi^ elle se dirige de dedans en dehors pour se porter du colé de la fosse iliaque (Velpeau), ou pour se présenter à Tanneau inguinal externe, comme cela a été observé par Verneuil, Lemaistre (■) et par moi. Cet anneau luimême est parfois libre; te cordon n'a que des connexions fort éloignées avec la tumeur, qui bombe au-dessus du pubis où il est situé en dehors d'elle.

B. Hehnies PAU ÉRAUXUBE ET UEUMES PARA-iNGUiNÂLCs. — Unc hcmie pénétrant dans le trnjet inguinal par un orifice profond peut trouver, dons la paroi antérieure de ce trajet, grâce à l'écartcment de quelquesr-uns des faisceaux de

sctic înterni» du péntoînCj quoiqu'elle se rapproche de la luM^nîe oblique externe pnr son trajet^ limi tHre classt^e parmi ïes hernies inguinales directes, en raison de ses rapports avec l'arttTe ùpigastrirpie.

(•) V^ELPEAU, Anti. de ht thir, franc, et étrangère, 1. I, p. 2r»7, Î837.

(•) Lemaistre, BttlL de la Soc. anat,, 1873, p, 119.

Taponévrose d'inserLioii du grand oblique qui la constitue, une lacune par laquelle elle s'ccliappe el devient superficielle avant d*avoir atleint TaDaettl inguinal externe, A. Cooper, Lotzbeek, Scarpa, Velpeau ont signalé de cm faits^ dans lesquels la hernie paraît ôtrc sortie par un orilîce situé en dehors de Tanneau inguinal externe, eelui-ci reslanl libre et ne donnant passage qu'au eordon sperniatîqne. On désigne les hernies de cet ordre sons le de hernies par éraiiiure,

Tiifficr, dans un travail récent, a signalé une disposition plus rareî s'agit d'un trajet herniaire parallèle au trajet inguinal, situé en dehors de lui et complètement distinct, possédant un orifice profond cl un anneau superOcie4 indépendant des anneaux inguinaux interne et externe. On désigne sous nom de hernies ptn'^f-utf/uiïuili-ti celles qui résultent de cette disposition. Dai un cas figuré dans le mémoire de Tuffier, le canal inguinal accessoi, était situé en dedans du trajet inguinal véritable; le plus souvent il est etf dehors; une autopsie faite par Chipault ('), a permis d'établir Findépendance absolue du trajet herniaire et du trajet inguinal proprement dit. Dans un cas de Tuffier, il existait une hernie inguinale oblique en môrae tempsqu'une hernie para inguinale absolument distincte du môme côté.

^^^^ lui ie4

H HERNIES INGUINàLES CONGÉNITALES

Les recherclies do John et de William llunter sur la migration du teslic avaient permis d'établir Texistence» entrevue déjà par Ambroise Paré, d'utie variété de hernie inguinale descendant dans le prolongement du péritoin qui accompagne le cordon jusqu'au tcsticute, cl qui met la séreuse vaginale en communication avec la séreuse abdominale à la fin de la vie intra*ulérine Ainsi fut conslituée la classe des hernies inguinales congénitales, aiixqueUe on donne encore le nom de hernies va (/in a tes teMicnlaircs^ parce qu'elles péoè-1 trcnt dans la cavité de la tunique vaginale jusqu'en avant et même au-dessous du leslicule. < Dans les hernies congénitales, avaif dit .Iules Cloquet(»), si la organes déplacés ne descendent que dans la partie supérieure du sac, celuin peut se rétrécir, puis se séparer ensuite vers sa partie inférieure, pour former la tunique vaginale i. Malgaigne, revenant sur ce point, fit voir, dans k^ leçons sur les hernies, que l'oblitération de ce conduit séreux se faisant par* fois en un point plus ou moins élevé de son trajet, la hernie qui s*y engaigf pouvait être arrêtée en ce point; de là la constilulion d'un autre groupe et hernies congénitales, dites raffinale^s fi(nicit!aires, qui se font dans le processif vagino-péritonéal incomplètement oblitéré, hernies qui ne descendent poiol jusquau testicule; mais il faut arriver jusqu'aux recherches les plus modemrs pour voir rexislence de ces hernies congénitales incomplètes, longtemps coa

(«) CuiPAULT, ButL de ta Soe. anaL, 1889, t. LXIV, p. 67,

(') J. CLO^utT, HcchcrrkeA cmati/miques sur le^i hernies, 1817, p. 82,

IIERiNIES INGUINALES CONGÉNITALES.

testée, mise défini livement hors de duiilo jiar la connaissance plus approfondie du canal péritonéo-vaginal et de sa disposition analoniitjue.

Les travaux de Férc vi surtout de Ramonode ont contribué, pour une large pari, à éclaircir les points justpi'alors obscurs de la pathog;énie et de l'ana- Unme paUiologique des hernies iu^aiinales con/^^énitales.

Oueïques mots sur le développement et sur la disposition du canal vaginopi^nlonéal sont nécessaires pour rendre intelligible la description des variétés aualomiques de la hernie que nous allons étudier.

Suivant les données classiques^ le testicule entraînant un repli du péritoine, le raésoreliiura, qu*il refoule devant lui, s'engage vers le sepUéme mois dans la

?» — Mûrie de pr^ilucUon do I« bemic inj^iiintilc obli(|Up c.ïtcrno aux déptî'fia de l'iarutictibiitum du pêriloine, — Le fa^cia tran^vcrgatîJt (1) a élé incisé ati niveau tlu Ir.ij*! înpîuinaK eL on voil le péhloinc <i!^ ff^rmunl une (îêpressîou inrundibuliformt! qui |)tinêlrc dans le Irajcf cl se crmUnue avec un cordon llbft'ux, rrs(c du fonJuil pèritonèfvvnginnl oliIîl<''rL>. — Ce cordon fibreux lâ'Uî'lrtî avec les vaiâ!»caux s[H;pnuiliquei ^5) et le cwtial déféreiU dans la gaine du cordon sjwrmQUqHC (4). — 5, artère L épigaslriquc. (Cloquci.)

paroi abdominale; il la traverse en frayant le trajet inguinal, pour gagner le fond du scrotum où rattire le ffitbernan(hiin tesll-^ et où Î1 arrive, en gcnéral, peu avant la naissance. Le mésorchium forme la tunique vaginale et le canal péritonéo-vaginal qui accompagne le cordon spermatiqne jusqu'au testicule, cL dont roblilération commencerait du dixième au vingtième jour après la naisséance (*), au niveau du tiers moyen de la porlion funiculaire de ce canal, pour gagner rapidement par en haut et par en bas jusquViux limites de ce conduit. Cependant certains faitS| bien connus, de hernies congé ni laies compliquées d'eclopie testicnlaire, avaient fait supposer ce que les recherches analomiqucs

O II. Saciis, Arch.f, kiin. C/iir., yoI. XXXV, p. ô'ài^n.

de Bramann (*) ont confirmé, c'est que la formation du canal vagîno-péritonéal est, dans une certaine mesure, indépendante de la migration testiculaire, quelle peut la précéder ou exister alors que celle-ci fait défaut ou reste imparfaite, et qu'elle est surtout en connexion intime avec la constitution du gubemaciihtm testis.

Quoi qu'il en soit, l'oblitération du conduit vagino-péritonéal fait souvent défaut à la naissance. Féré ayant examiné à ce point de vue 62 enfants, âgés de moins d'un mois, a trouvé 54 fois seulement ce conduit complètement oblitéré des deux côtés; la persistance, complète ou incomplète, de sa perméabilité était plus fréquente du côté droit que du côté gauche, prédominance qui a été également relevée par H. Sachs. Cette oblitération n'est en général que retardée, pourtant sur 215 sujets adolescents ou adultes, dont Ramonèdc a examiné le trajet inguinal, 32 encore, soit io pour iOO environ.

présentèrent encore une persistance plus ou moins complète de la communication congénitale, rudimentaire dans 26 cas, incomplète dans 4, descendant jusqu*à la vaginale dans 2 seulement.

Étudié sur l'adulte, le canal péritonéovaginal persistant présente, suivant Raraonède, la disposition suivante : il commence au niveau d'un repli péritonéal valvulaire, placé dans la fosse iliaque môme, en arrière de l'arcade crurale, notablement au-dessous du niveau de l'orifice interne du canal inguinal. Prenant son origine au-dessous de cette valvule, le canal vagino-péritonéal se compose de trois dilatations successives séparées par deux points rétrécis ; la première de ces dilatations commence au repli valvulaire en question, elle se présente comme une dépression infundibuliforme aboutissant à l'anneau inguinal interne.

au niveau duquel elle se continue avec la deuxième portion dilatée qui occupe le trajet inguinal : celle-ci môme est continuée par le troisième renflement du canal vaginopéritonéal, situé dans les bourses et s'ouvrant dans la tunique vaginale; deux points rétrécis constants séparent ces trois dilatations; ils siègent au niveau des anneaux inguinaux interne et externe ; on peut considérer que le point d'abouchement du canal vagino-péritonéal avec le péritoine, au niveau du repli valvulaire qui en marque l'origine, constitue un premier orifice rétréci ; enfin, il est très commun qu'au niveau de rabouchement du canal avec la séreuse vaginale ou plus ou moins haut au-dessous de ce point, il existe un dernier rétrécissement qui est parfois le plus étroit. Ces points

Fio. 79. — Cordon fibreux drt à l'ohlilération du canal périlonéo-vaginal, cl se raltachanl à rinfundibulum périlonéal nii niveau de l'anneau inguinal profond. (Cloqucl.)

(*) P. Bramann, Ibid,, t. XL, p. i87, et Arch. f. Anat. u. Physiol, 1884.

IFio, 80.— Cordon fllircux rnllachniil la («iriiqito L vai^naie (à 1ai|utrllc Ddhi>re le cnoul iléftTLiil) I à riiitiindibuluiu du pcrîlojiîi- ri résullftiH lU: I roblitériitinri ilu canal |ièrilLonéu-vugjnal. ^ (Cloquel )

FiG. RL — L'oUlîtérnliori du coiiduiL périlonéo-vnpi' liai €sl încoinfilèle "ur idu^ii^urij^ pointH. el o donnô lieu il la produclîmi du kystes rhi corduu sti[>erpHt>aès tt s'él<'iidunt on chnpelel de rinfnndibulum périloncal »'i la tunnpje vagi rm le. (Clôt j net.)

quand 1 oblitéralion s'est faite au niveao tle rabouchcmcnt du muai avec la séreuse vagiiialo, plus ou moins haut, la portion funkitUtire soulc du conduit reste perméable; quand elle siège à Tanneau inguinal externe, ou n'a plus qu^un proloagement m/eï"ïJ^*ifV^ du conduit vagino-pénlonéal; culm le

cul-de-sac infundibuliforme situé au niveau de Tanneau inguinal interne peut seul subsister et constituer une anomalie en quelque sorte rudimentaire, qui n'est néanmoins pas sans intérêt: sur 215 sujets examinés par lui, Ramonède a observé 26 fois cette anomalie du premier degré, 4 fois la communication péritonéo-funiculaire, 2 fois seulement la persistance complète du canal péritonéo-vaginal.

Celte disposition infundibuliforme du péritoine au niveau de l'anneau inguinal interne avait déjà été sinon décrite, du moins parfaitement représentée par Jules Cloquet(*); cet auteur Ta désignée comme un petit prolongement conique,^ que le péritoine envoie souvent au-devant des l'aisseaux du cordon, et qui dépend de la tunique vaginale. Ce prolongement se continue avec un cordon cellulofibreux, ds dimensions variables, que Ton peut suivre parfois jusqu'à la tunique vaginale du testicule, à laquelle il s'attache; ce cordon représente les vestiges du conduit péritonéo- vaginal oblitéré, ainsi que le prouvent ses connexions et les kystes, résultat d'une oblitération incomplète, qu'il présente souvent sur son trajet et qu'a parfaitement figurés Jules Cloquet. Poirier, qui a récemment entrepris de vérifier ces faits et d'en compléter l'étude, a trouvé, dans un fort grand nombre de cas, cette disposition infundibuliforme du péritoine et le cordon cellulo-fibreux qui lui fait suite et qui établit la continuité entre la séreuse abdominale et la séreuse testiculaire.

En môme temps qu'on observe l'oblitération incomplète du prolongement du péritoine qui l'accompagne, le testicule peut se trouver arrêté ou dévie dans sa migration : de là des anomalies très complexes donnant lieu à des formes insolites de hernies qui ont attiré l'attention des chirurgiens bien avant qu'on les rattachât à une origine congénitale. Les hernies inguinales congénitales, qu'il vaudrait peut-être mieux désigner sous le nom de hernies péritonéO'VaginaleSy présentent donc, comme les hernies acquises, des variétés communes, essentiellement constituées par la pénétration des viscères abdominaux dans le canal péritonéo-vaginal encore complètement perméable ou incomplètement oblitéré — et des variétés rares, dont le caractère essentiel réside presque toujours dans la coexistence d'une anomalie ou d'une eclopie testiculaire avec la hernie.