HERNIES OMBILICALES DES NOUVEAUTÉS ET DES ENFANTS

Ces hernies doivent occuper une place à part entre les hernies congénitales et les hernies des adultes; elles se rapprochent de celles-ci par leur mode de lormation, des premières par leur évolution vers la gnérisou spontanée,

La seule difléreuee d'ailleurs qui existe entre les hernies fœtales et les heniies des nouveau-nés, tieul à ce que les hernies fœtales font leur apparition avant la naissance, qu on les observx au milieu des éléments du cordon qui forment leurs enveloppes externes» tandis que ce n'est qu'après l'élimination de ces envelopjies et la constitution de la cicatrice ouibdicale qu'on découvre, le plus souvent quelques jours à peine après la naissance, l'existence de la petite tumeur ombilicale qui constitue la hernie infantile.

La hernie infantile se fait presque toujours par la partie supérieure de l'oritice ombilical. Nous avons vu par quel travail d'organisation et de rétraction, les artères ombilicales et Touraque s'unissent à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale; Ch. Robin ('} avait déjà étudié le mécanisme qui produit le retrait de ces vaisseaux dans leur gaine celluleuse; Herzog ('), plus récemment, a décrit les phénomènes intimes de ce processus dil à Torganisation du tissu embryorniaire, analogue à la gélatine de Wharton, qui entoure les artères ombilicales et forme leur adventice. Rien de semblable ne s'observe au niveau de la veine ombilicale; il en résulte que la partie supérieure du cercle ombilical est toujours plus libre et que c'est à ce niveau que la cicatrice peut se laisser distendre et le péritoine être refoulé au travers de l'anneau.

La hernio ombilicale des nouveau-nés, comme les hernies fœtales du reste, est pourvue d'un sac péritonéal complet; celui-ci se trouve directement adossé à la peaUj souvent amincie vers le sommet de la tumeur et il n'en est séparé que par un tissu ceîlulaire rare et assez dense pour rendre parfois difficile l'isolement de ces parties.

Les organes contenus dans les hernies infantiles sont en général rintestin

(*) Ch. Roiii?f, 3/ém. d^ VArad. deméd,, i. XXl\\ p. SOI. (*) Herzog, Lo^. cU,

gréle ou le côlon transverse ; c'est par erreur qu'on a attribué à une hernie de l'enfance le fait de Mac Lean(*), dans lequel un lobe du foie était compris dans la tumeur; il s'agissait manifestement d'une hernie congénitale.

La hernie ombilicale s'observe très fréquemment chez les enfants ; elle est un peu plus commune chez les garçons que chez les filles. Le fait avait été établi par Malgaigne (*) et, malgré l'assertion contraire de Girard (*), je puis l'appuyer sur des chiffres plus importants. Sur 467 enfants âgés de quelques jours à i5 ans, qui se sont présentés à mon examen à la consultation du bureau central, porteurs de hernies ombilicales, il y avait 268 garçons et 199 filles. La hernie ombilicale est plus souvent associée à d'autres espèces de hernies chez les premiers que chez les secondes. Ainsi les 268 sujets masculins atteints de hernie ombilicale présentaient 145 fois une hernie ombilicale seulement; dans 95 cas, celle-ci était associée à une hernie inguinale simple, dans 28 cas à des hernies inguinales doubles, dans 2 cas à des hernies crurales et dans 2 autres à des hernies épigas triques. Sur 199 hernies ombilicales observées chez des petites filles, 9 seulement s'associaient à une hernie inguinale simple, 7 à des hernies inguinales doubles, 4 à des hernies épigastriques.

La hernie ombilicale de l'enfance apparaît le plus souvent presque aussitôt après la naissance ; la prédominance de celles qu'on constate dès les premiers jours de l'existence sur celles qui se développent plus tard est même telle qu'on peut se demander si un grand nombre des hernies des nouveau-nés ne sont pas des hernies congénitales méconnues. Voici les chiffres que nous avons recueillis dans les cas où nous avons pu obtenir des renseignements précis sur ce point.

Sexe masculin : 161 hernies ombilicales avaient été constatées dans les premiers jours après la naissance, 19 seulement s'étaient développées au cours des deux premiers mois ; 40 dans le reste de la première année, 6 entre l'âge de 1 et 5 ans, 5 de 5 à 50 ans. Chez les filles, le nombre des hernies ombilicales qui apparaissent, suit la même progression décroissante avec l'âge ; voici ces chiffres : hernies développées dès les premiers jours de l'existence, 148 ; dans le premier mois, 12 ; dans le reste de la première année, 21 ; de 1 à 5 ans, H; de 5 à 25 ans, 5 seulement. Nous verrons plus tard la proportion des hernies ombilicales augmenter d'une manière très notable chez la femme, tandis qu'elle reste presque stationnaire chez l'homme.

Les maladies de l'enfance ont moins d'influence sur le développement des hernies ombilicales que les conditions défectueuses de l'alimentation, les troubles digestifs qui en dépendent, l'insuffisance de la nutrition générale, le dépérissement et l'athrepsie. L'alimentation au biberon ou avec des produits artificiels tels que les farines lactées favorise certainement leur apparition et leur accroissement de volume. Les hernies ombilicales des nouveau-nés s'observent surtout chez des enfants chétifs, à ventre gros. L'abdomen présente souvent chez eux une sorte de malformation particulière, un écartement sus-ombilical de la ligne blanche tel que la région moyenne du ventre, de l'appendice xiphoïde à l'ombilic, fasse une saillie notable dans l'intervalle des muscles

(*) Mac Lean (de Kilmalcolm), Journal de Glasgow, juillet 1833.

(*) Malgaigne, Leçons sur les hernies, p. 219.

(*) Girard, Journal de méd. de Sédilloty t. XLI, p. 275.

liERKIES UMBIUCALES DES NOUVEAU-NÉS ET DES ENFANTS.

droits, lorsque Tenfant eric ou fait des eflTorts. Cette sorte d'ét^enlraiion sus- 07nbificale coïncide [vvs fréquemment avec les hernies ombilicales mfaiitiles, Nr»us avons signalé la coexistence très commune d'autres hernies, spécialement chez !es garçons. Nous ne savons ce qu*il peut y avoir de fondé dans l'artirnialion de Marlin('), chirurgien des Enfanls-Trouvés à Lyon, qui dit avoir constaté plus de hernie» ombilicales chez les enfants qui naissent avec un cordon volumineux et mou*

La hernie ombilicale des nouveau-nés et des enfants se présente comme une tumeur de dimensions variables ; quelquefois, au centre ou vers la partie supérieure de la cicalrice ombilicalci on découvre une petite grosseur qui n*excède pas le volume d'un pois; généralement la hernie alleint celui d'une noisette ou d'une noix, rarement elle le dépasse; elle est le plus souvent globuleuse, parfois elle repré,sente un tronc de cône correspondant à l'ombilic par sa base; mais elle peut aussi aiïecter des formes bizarres, être pédiculée, prendre, lorsqu'elle se tend, rappareuce d'une corne, d'un phallus. La peau qui la recouvre est quelquefois 1res mince, la tumeur elle-même peut présenter un certain degré de transparence, caractère qui n'exclut pas la présence de 1 intestin dans la hernie* Eîle possède d'ailleurs les caractères ordinaires des hernies, réductibililé, tension dans leselTorls. Quant aux troubles fonctionnels ils sont variables, la plupart des enfants qui en sont atteints soulï'rent de coliques et j'ai souvent constaté que celles-ci étaient instantanément calmées par la réduction de la hernie.

11 est assez rare que ces hernies s'accroissent notablement, dans Tenfance du moins, même en labsence de contention suffisante; on les a vues parfois acquérir néanmoins un fort gros volume et leur surface se recouvrir d'ulcérations dues au contact des vêlements ('j. Quant aux étranglements véritables, survenues dans les hernies de ce genre, je n'en connais pas d'exemples.

Abandonnées à elles-mêmes, il est probable que le plus grand nombre de ces hernies guérirait spontanément; c'est ce que fait penser leur très graode fréquence dans les premières années de la vie, leur rareté relative à un âge plus avancé, surtout dans le sexe masculin. Mais il est permis de croire que dans bon nombre de cas elles ne disparaissent pas entièrement, qu'il reste un anneau ombilical lâche et même un petit sac périlonéal qui s'y engage; aussi, lorsque plus tard de nouvelles causes telles que des grossesses, viennent ajouter leui*s e (Têts à cette prédisposition, voit-on ces hernies, enquet<pie sorte virluelles, augmenter de volume et se transformer en véritables hernies ombilicales. Sans pouvoir en donner la preuve, je suis disposé à croire pour avoir observé tous les intermédiaires entre ces états extrêmes, que les hernies ombi* Ueales des adultes ont généralement pour origine une hernie de la première enfance.

La guérison est favorisée par une bonne contention ; celle-ci n'est pas aisée à établir, en raison des variations de volume de Tabdomen et de la mobilité du Ironc. Trousseau recommandait l'application sur la hernie réduite d'un petit tampon d*ouate gros comme une noix et maintenu par une bande de diachylon faisant deux fois le tour du corps; cet appareil très simple, qui se déplace

•) Martin, Journ. deméd,df^ SédiUot, U XLf, p. 204. \V. MiTCHF-L RoocROFT, The Lmirft, 2 aoûl 18Ri, p, 187.

peu, suffit chez de très jeunes enfants. On emploie aussi avec avantage une ceinture en caoutchouc sous laquelle se trouve placée une pelote à insufflation.

Il faut absolument abandonner tous les appareils qui portent une saillie dure en forme de tige, de boule, de demi-sphère; saillie qui refoule la hernie et qui s'introduit pour la maintenir dans l'anneau ombilical ; les appareils de cette nature, tels que ceux inventés par Malgaignc, Vidal (de Cassis), Demarquay et bien d'autres, FiG. 117. - Ceiniure ombilicale en out l'inconvéuient de s'opposcr au resserrement caouichouc avec peioie pour iiernits ^q Tanncau, de le dilater et d'affaiblir parleur

ombilicales des nouveau-nés. • i • « • i -i» i

pression la cicatrice ombilicale.

Un appareil assez avantageux est le suivant : une petite pelote hémisphérique en caoutchouc assez souple, est supportée par une plaque métallique recouvrant le centre de la région ombilicale ; la pelote étant appliquée sur la hernie réduite et étant assujettie par la plaque en question, l'on fixe celle-ci à la place qu'elle doit occuper avec un agglutinatif ; puis une ceinture élastique suffisamment serrée, exerçant sa pression sur la plaque et, par son intermédiaire, sur la pelote en caoutchouc, maintient le tout. Cet appareil se déplace peu, il exerce une contention douce et continue, mais qui n'est pas toujours suffisante. Il faut alors recourir aux divers modes de bandages à ressort qu'on emploie pour les hernies des adultes ; mais on doit savoir que, quelque perfectionnés que soient ces appareils, peu de hernies ombilicales sont réellement bien contenues chez les enfants et qu'il faut un soin extrême de la part des parents pour surveiller Inapplication de ces moyens contentifs.

Ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels que l'usage des moyens précédents ayant échoué et la hernie continuant à augmenter de volume ou à causer des troubles fonctionnels, on sera autorisé à recourir à une opération de cure radicale. Celle-ci n'est ni difficile, ni grave, mais elle laisse une cicatrice qui modiûe profondément l'aspect de la région. En effet, les téguments qui doublent le sac étant très minces, on ne peut toujours les conserver, et l'on se trouve amené de la sorte à supprimer la cicatrice ombilicale. L'opération d'ailleurs sera conduite suivant les règles que nous exposerons en traitant de la hernie ombilicale des adultes.

ANATOHIE PATHOLOGIQUE

S'il fallait s'en rapporter à l'autorité de J.-L. Petit, de Richter et môme de Scarpa, « la hernie qui se développe dans la région ombilicale chez les personnes adultes et particulièrement chez les femmes, dans les derniers temps de

ANATOMIE PATIIOLOGIQUK, 781

la grossesse, ne sortirait pas préciséracnt par l'anneau ombilical, mais bien idans les environs de cette ouverture c'est-à-dire par l'un ou l'autre côté, par ilfissus on par dessous {*} ». En cherchant dans ces auteurs des preuves à Tappui de cette assertion, l'on n'en trouve point; d'autre part, Astlcy Cooper, Velpeau, Bérard^ enfin Malgaigne se sont résolument élevées contre elle et sont revenus à l'opinion classique d'après laquelle les hernies ombilicales chez Fadulte se feraient presque constamment par Tanneau lui-même. Gosselin, plus réservé, se borne à conclure que la fréquence relative des hernies ombilicales proprement dites et des hernies t^i Htnùilicales, qui se font par un orifice voisin mais distinct de Tanneau ombilical, n'a été jusqu'à présent l'objet d'aucune démonstration {'l.

Ce qui a souvent induit en erreur, ainsi que l'ont fait justement observer A. Cooper et Malgaigne, c'est que rarement la liernie ombilicale sort par le centre de l'orifice qui porte ce nom; radhérence des vaisseaux, notamment des artères et de l'ouraquc h la demi-circonférence inférieure de la cicatrice, force les viscères à s'échapper par la partie supérieure ou latérale de l'anneau, et la cicatrice cutanée qui marque l'ombilic se trouve <le la sorte correspondre non plus au centre, mais à un des points de la périphérie de la tumeur, le plus souvent h sa partie inférieure, Cruveilhicr, ayant examiné à ce point de vue un certain nombre d'exomphales à la Salpôtrîère, a constalé que la hernie s'était toujours faite parTanneau, quoiqtte avant la dissection on eût pu croire qu'elle s'était échappée par un point excentrique; Broca et Foucher ont eonslaté le même fait. Je puis ajouter qu*une hernie ad tnnhiîkaîe coexiste parfois avec une véritable liernie ombilicale; j'ai opéré des femmes atteintes de hernie sus-ombilicale étranglée, chez lesquelles, au cours de l'opération, j'ai pu constater Texistencc d'une véritable hernie omhdicale masquée par la précédente.

Un autre point encore en litige est le suivant : on sait que A. Richet a décrit sous le nom de fascia ttmbilîcatis une lame Oliro-celluleuse, analogue au ftucia Iransversidis d'Astley Cooper, donl elle ne serait même que le prolongement éloigné. Cette lame, interposée entre le péritoine et les aponévroses profondes de la paroi, se perdrait h droite et à gauche, sur la partie postérieure de la gaine des muscles grands droits de l'abdomen; commençant par un rebord bien marqué à 5, 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'ombihc, elle se fixerait à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale, vers le point où les artères jombilicales etTouraque lui adhérent. Elle laisserait entre elle et la face postérieure de la ligne blanche un espace que suit la veine ombilicale et le cordon qui la remplace chez l'adulte, pour venir se fixer à l'ombilic, véritable cmmi ombilical limité en avant par la ligne blanche sus-ombilicale, en arrière parle fascia timbiliaiU^, à droite et h gauche par les adhérences de ce fascia à la gaine postérieure des muscles droits ; ce canal commencerait en haut au niveau du rebord qui limite le fascia en question et aboutirait in férié urement à la cicatrice ombilicale, fermée dans sa partie inférieure par l'adhérence des vaisseaux à son bord inférieur^ libre dans sa partie supérieure. C'est par ce canal

(*) ScinPA, Ttaitê pratique drs hernies, 1812, p. 315. (*j GogiisiXix, L8Çùn$$ur Ut hernie» abdominales ^ p. 444.

HEENIES OMBIIJCALES.

que, d'après Richet, les hernies ombilicales s'insinueraienl pour faire issue la cicatrice ombilicale. [1 existerait ainsi pour les hernies de celte esp^cc tmjei vcritahie, anuloi^ue nu Irnjet que suivenl les hernies inguinales et le hernies crurales.

Admise, au moins pour un cerlain nombre de faits, par Gosselin et pa| Duplay, la description du trajet de la hernie oiobilicale, telle que ravnii donnée Ricliet, a été attaquée par M, J.-B.-A. Richard ('), dans une Lhès inspirée par Pierron et lo professeur Michel (de Nancy). Suivant cet auteur*

Fjo. tl8. — Jieriûo ombiliciile direclc, vue pur la fiice proftmde de In piiroî abcJommole.

V, cordon de la veine ombilicale. — F, fn»eia umf'ilicaUn, recùxixrani ce cordon.— E, secUon de l>pi(k qui scDga^e dlrccU*rnenl dmi& raiinçau onihilicnK au-dessous du fatûin umhiiicalU et d* lA rem onibiUeale, annle^i^Uî;^ du puîul d'adlièreiice du Tonniquc {0\ et de» tirtèrea omlnlicales ^.\). \Rtchard (J

contrairement aux idées reçues, la veine ombilicale s'attache toujours au bo supérieur de Tanneau ombilical ; le canal de la veine ombilicale manque dan la moitié des cas et, quand il existe, il est irop mince pour limiter un traje herniaire; enllo toutes les hernies ombilicales de 1 eurance et de l'âge adult< passent directement par l'anneau ombilical, dans l'intervalle compris entre ! veine ombilicale, en haut, Touraquc et les artères en bas. Ces assertions be^u^ coup trop exclusives ont regu l'appui de quelques recherches récenles Hugo Sachs (')» Le fascia ombilical, d'après cette étude, n'est qu'une pa du fascia transversai if> qui, dans le cours de la première année, prend un déve»! loppement considérable. Ce n'est que par exception que son bord supérieur i présente une démarcation nette comme Fa figurée Richet; bien plus fréquero-

(*) J,-B.-A* RjCHAR», Du mode de formalion des hernies ombilieaks, Thêâc de Paris. 1S7<i. ] O U. Sacms» Arch. f. pathoL Ânat., L CVII, fasc, i, p. 1G0.

ANATOMIE PATHOLOGIQUK.

menl le bord inférieur concave, se soulevé pour laisser entre lui el la paroi une poche où s'insinue le péritoine. Quand oc bord inférieur descend assez bas il protège l'anneau et s oppose à la hernie; tpiand le fascia est pcn développé, la partie inférieure de la cicatrice ombilicale n est plus recouverte par lui et les chances de protrusion des viscères sont plus grandes, li. Saclis admet, comme* Bichard, que les hernies ombilicales ne suiveul pas le trajet ombilical de M. Richet, mais sont des hernies directes. Il est certain (ainsi que le démon trent un certain nombre de faits, ceux entre autres figurés par Richard, dan > sa thèse) qu'il est des hernies ombilicales qui sortent directement par l'annean ombilical, d'arrière en avant, sans suivre la veine ombilicale et sans passer par le canal ombilkat de M. Richel, mais quelle en est la fréquence? C'est ce qui" de nou%xlles dissections pourront seules faire reconnaître. On peut coustalcr que, dans certains cas, la hernie sort entre les artères ombilicales et Touraque, qu*elle laisse au-dessous d'elle^et la veine située en hautj d'autres fois, sous Li pression des viscères, la peau se laisse déprimer avec la cicatrice vasculaire qui lui adhère et les trois cordons flbreux qui lui font suit^; ceux-ci, moins exlensiblcs, déterminent alors à la surface de la tumeur trois sillons qui donnent à la hernie une apparence tnfolire; cette disposition, suivant Malgaigne, dépen drait plus souvent encore des traclus du fmciu superfictniit^ qui limitent l'expansion du sac herniaire.

L'erreur de Dionis, d'Arnaud, de Garengeot, de Petit, de Richter qui pensaient que la hernie ombilicale des adultes n avait jamais de sac a élé victorieusement réfutée par Morgagni et par Scarpa, Le péritoine adhérent an pourtour de la cicatrice ombilicale, ne peut guère se laisser entraîner par locomolion dans la hernie; le sac résulte donc principalement de la distension de la séreuse; de là rextréme ténuité que présente cette enveloppe dans un certain nombre de hernies ombilicales volumineuses, ténuité qu'avait le premier signalée Saviard» Ce n'est pas néanmoins un fait constant ] le sac de la hernie ombilicale peut être fort épais ainsi que le prouvent certaines observations entre autres celles de Nicaisc et de Terrier (*), Généralement le sac n est séparé de la peau que par une très mince couche de tissu cellulaire, parfois il lui adhère surtout vers la partie inrérieure de la cicatrice ombilicale; dans les petites hernies il peut en être séparé sans difliculté, ainsi qu'on le constate journellement dans les opérations de laparotomie où Tincision dépasse le niveau de l'ombilic ; très exceptionnellement il est doublé de graisse ou présente à la partie antérieure un lipome herniaire ] rexistence d'une hernie graisseuse enlrainaut le péritoine, si commune pour les hernies de la ligne blanche et les hernies péri-ombilicales, ne s observe guère dans les hernies ombilicales proprement dites. Si Ton entend par collet un rétrécissement siégeant au niveau du pédicule de la hernie et appartenant en propre au sac herniaire, les hernies ombilicales ne possèdent pas de collet dans l'acception qu'on donne à ce terme; mais le sac, adhérante Torifice ombilical dans toute sa circonférence, présente à ce niveau un contour rigide qu'il doit à l'anneau fibreux avec lequel il se confond.

La cavité du sac peut être divisée en plusieurs loges ou même cloisonnée,

(*) BulL de la Soc, de chir., 1877, p. 84» H 18«1, p. 22.

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soit par répiploon qui adhère en certoins poinU de sa surface interne^ soil par le cordon de la veine ombilicale, entraîné dans la hernie ainsi que je lai constaté dans un cas. Duplay décrit ainsi le mécanisme qui préside au développement de ces hernies constituées par le cordon de la veine ombilicale : ■ Le tissu cellulo-adipeux qui enloiire ce cordon sliypertrophiant, pousse directement devanl lui ou déprime en bas et en avant le cordon de la veine ombilicale; ce dernier se double ou se plie sur lui-m^me en formant une anse, et, se coiffant du péritoine, il peut s'engager soit à travers une éraillure de Taponévrosc voisine de l'anneau* soit par l'anneau lui-même. C'est probablement à celte variété de hernies qu'apparlient celle dont parle J. Cloquet et qui avait poussé devant elle, en le dédoublant, le ligament hépatique poursVn former un sac. Quand on tirait la veine ombilicale du côté de rabdomen, on réduisait le sac herniaire et la tumeur disparaissait en partie, t

Quand le sac est cloisonné, des perforations peuvent s'établir au travers des tractus qui le divisent; l'intestin, s'engageant dans ces orifices, y devient alors le siège d*un étranglement dont Tagent réside h l'intérieur du sac hcr* niaire lui-mt^me et non au niveau de son pédicule. J'ai observé, chez Cusco dont j'étais l'interne, un fait de ce genre.

Il faut ranger parmi les cas les pins exceptionnels ceux où une hernie ombilicale possède un diverticitic propéritormil ; je n*cn connais que deux exemples publiés l'un par Terrier (*), Pau Ire par Sânger (*). Dans le fait de Terrier, indépendamment d'un sac ombilical cloisonné, à parois fibreuses» il existait un sac propéritonéal, situé dans le tissu cellulaire sous-périlonéaL en arriére des muscles de la paroi abdominale et descendant jusqu'au milieu de la distance qui sépare l'ombilic du pubis; rinlestin pénétrait dans le sac ombilical, en ressortant ensuite pour s engager dans le diverticule propéritO' néal où il s'était étranglé.

Les organes qu'on trouve presque constamment dansjes hernies ombilicales sont l'épiploon, Tinteslin grôle, le côlon transverse qui y attire son mésocôloo. Il n'est pas rare qu'une partie de Testomac s'y engage; on y a également trouvé le ciecum. Comme, dans les hernies volumineuses et anciennes» ces parties sont rarement libres d'adhérences: les tumeurs malignes qui s y développent envahissent le sac et parfois Tulcèrcnt* J'ai vu un cancer ulcéré dâos une hernie ombilicale, donner lieu à une fistule gastrique; un grand nombre de fails de cet ordre sont cités dans ta thèse de Villur sur les tumeurs df Tombilic*

On ne connaît que deux exemples d'/if/sff/rocèfe ombilicale; ces faits obsenrés par Lootaud et Murray sont les seuls cil es dans le récent et très complet mémoire de Brunner (^) sur ce sujet; le fond de l'utérus gravide venait faire saillie dans la cavité d'une hernie ombilicale ancienne, la ligne blanche étant restée intacte.

Nous avons parlé des adhérences qui unissenl aux parois du sac les viscères qui y sont contenus; ces adhérences affectent surtout le grand épiploon, assez souvent aussi le mésocôlon transverse; il n>st pas rare qu'elles fixent d'une

(*, F. Terrier, Bull, de la Soc. de r/iiV,, 1881, n. s„ L VII, p. 20. {*) SONGER, Cenh-fim, fiir GynakùL, 5 juillet I89<*. p. 473. O C. Brunner, Beitrài/c nir klin. Vhit\, t. i\\ t«Sy, p. SOS.

ÉTIOLOGIE.

manière indissolubie le côlon transverse au pourtour de rorifiee herniaire ou même au fond du sac; les connexions vascukires qui s'établissent entre cet

intestin, les replis séreux qui s y rattachent et la poche à laquelle il adhère, sont cause de difficultés presque insurmontables dans ropération de la cure radicale.

On a fréquemment vu Tépiploon, dans les hernies ombilicales, former autour des viscères un de ces sacs sur lesquels Prescott Hewett a fixé ratteotion. Ce sont également des adhérences épiploïques qui deviennent si souvent le point de départ d'étranglements par brides développés dans le sac d'une hernie ombilicale.

Enfin, il peut arriver que le sac d'une hernie ombilicale ne renferme que du liquide. C'est ce qu'on observe dans l'ascite»

ÉTIOLOGIE

"a hernie ombilicale est infiniment plus fréquente chez la femme que chez rhommc. Sur lOOÙO cas de hernies traitées au bureau central des hôpitaux, j'ai relevé 606 cas de hernies ombilicales chez des sujets âgés de plus de quinze ans, dont Tii chez riiomracet 48!iî chez la femme : la hernie ombilicale ^ s observe donc environ 4 t'ois plus souvent chez la femme que chez Thomme, |t cette différence devient encore plus frappante si on compare le chiffre des exomphales de laduile à celui des autres variétés de hernie; j'ai constaté en elTct sur mes relevés que, sur 48 sujets masculins adultes atteints de hernies, on n'observe qu'une hernie ombilicale, tandis qu'on trouve une

I hernie ombilicale pour 4,5 hernies de diverses sortes chez la femme adulte. 11 y a encore d'autres ditrérences : chez la femme, la hernie ombilicale existe le plus souvent seule; chez Thomme elle est dans la grande majorité des cas associée à la hernie inguinale (104 cas sur 124). I Chez la femme, le chiffre des hernies ombilicales s'accroît beaucoup plus doublement avec l'âge que chez Thomme où il reste presque stalionnaire* ^insi pour 148 cas de hernies ombilicales dont Texistence avait été constatée presque aussitôt après la naissance chez la femme, nous n'avons plus trouvé que VI développées dans les deux premiers mois, 21 dans le reste de la première année, 11 de 1 à 4 ans; 2 de 5 à 15 ans, 5 de 15 à 20 ans; mais la proportion se relève ensuite d'une façon très notable; le chitTre des hernies qui se sont développées chez des femmes devient : 27 de 20 à 25 ans; 52 de 25 h 30 ; 75 de oO à 35; 03 de 35 à 40, pour redescendre après la quarantaine à 68 de 40 à 45 ans, à 37 de 45 à 50 ans.

^m Chez l'homme le chiffre des hernies ombilicales vraiment acquises et ne ^Tremontanl pas à renfanco reste toujours insignifiant. C'est à VenffUire cnctret, qu'il faut faire remonter l'origine de la plupart tics hernies ombilicales observées mémo chez l'adolle; une petite pointe de hernie infantile incomplètement guérie est probablement le point de départ de presque toutes les exomphales

TRAITÉ DE CHlRUttr.ïr. — Vi.

des adultes; mais des causes occasionnelles viennent délerminer raccrassemenl plus ou moins rapide de la hernie qui n'existait en quelque sorte qui! l'état virtuel; ces causes sont spéciales à la femme et de toutes, la grosses et raeeoitelieinent sont incompamblement les plus fréquentes. Sur les femmes que nous avons trouvées atteintes de hernies ombilicales» 386 avaieii eu des grossesses, dont *iS7 des grossesses multiples, et la plupart accusaieo une influence manifeste de chaque parturition nouvelle sur l'accroissemeu de leur hernie; c*est en effet principalement après raccouehemenl que le femmes remarquent que leur hernie a augmenté de volume. Les iumeur aljdominaîes, les fibromes utérins, les kystes de Tovaire favorisent égalcmeu le développement des hernies ombilicales, comme d'ailleurs toutes les caus qui déterminent une augmentation teroporairejdc la pression intra-abdomînalfl et la distension des parois du ventre.

in

SYMPTOMES.— DIAGNOSTIC

Les signes par lesquels se révèlent les hernies ombilicales ne présentent rieiij de particulier h noter : elles exposent à des désonlres fonctiormels variablesi avec les sujets, mais d'autant plus marqués, en général, que la hernie est plus] volumineuse, troubles dyspeptiques, gastralgie, coliques.

Quand le sujet est très gras et la hernie très petite, celle-ci peut ne se mam*1 fester par aucun relief et la palpation seule en révèle l'existence : une pressioaj exercée sur la région ombilicale, donnant lieu à la sensation caractéristique] de réduction avec gargouillement, sera parfois le seul caractère qui permettri j de reconnaître une hernie ombilicale. Lorsque la réduction est efîectué«,( l'extrémité du doigt peut s'engager dans un anneau circulaire à bords nets et ; parfois Iranchants, dont les dimensions varient avec le volume de la hernie.

Feut-on reconnaître les hernies ombilicales des hernies adombilîcales? Dans i la première j suivant Gosselin, les plis de la cicatrice se sont effacés à la suite de la distension à laquelle ils sont soumis; dans la hernie périombilicale, li cicatrice ne s'efface pas; tantôt elle reste à sa place, tantôt elle est rejetée du côté opposé à celui où s est développée la tumeur. Ce caractère nous paraît contestable; la distinction elle-même a d'ailleurs peu d'importance.

ÉVOLUTION. - ACCIDEMTS

Les hernies ombilicales, chez l'adulte, augmentent graduellement el kol^* ment de volume, lorsqu'elles ne sont pas exactement contenues; il fi^t regarder comme exceptionnels les faits analogues à celui que Benno Schmidtft

V) n. ScuMi[»T| Pitha u. Bilh'oik'ë Haiidh,, p. iê.