ÉVOLUTION. — ACCIDENTS
rapporte et où une hernie ombilicale acquit en trois semaines 84 centimètres de circonférence. Chez la femme ctiaqye grossesse imprime en quelque sorte une poussée à leur accroissement.
Les léguments qui recouvrent une hernie ombilicale volumineuse sont sujets à s'excorier au contact des vt'^temenls; leur surface peut devenir le siège d*uicénitions, et celles-ci, creusant en profondeur, ont pu déterminer l'ouverture du sac et une péritonite promptement mortelle,
La distension et lamincissement des enveloppes expose en outre le malade à un accident redoutable dont on connaît plusieurs exemples : c'est la rupture de ces enveloppes survenant sous Tinlluence d'un effort brusque» d'un accès de toux, par exemple, rupture suivie de la protrusion des viscères hernies. Lorsque ceux-ci peuvent être rentrés à temps dans le ventre et qu*on fait suivre leur réduction de la suture de rorilicc herniaire, la guérison peut sur^ venir ainsi que le prouve un fait de Pilkington (*); mais bien souvent, même lorsque Tassistance rapide qu a reçue le blessé pourrait faire espérer le contraire, la péritonite et la mort sont la conséquence de la rupture de la hernie ('}, Lorsqu'elle a acquis un gros volume, la hernie ombilicale devient une véritable infirmité; elle est difficile ou impossilile à contenir, surtout chez les femmes olji'^ses et chez celles tjui ont le ventre tumbant en tablier, déformation particulière de l'abdomen qui s'associe souvent à la hernie ombilicale. Presque toujours, en pareil cas^ des adhérences s'établissent entre Tépiploon et le sac, et la tiernie devient partiellement irréductible ; elle expose alors les malades à des douleurs sourdes et continues, à des coliques, à des accès plus ou moins ^ répétés pendant lesquels ces douleurs s'irratlient dans le ventre et s'accom- ^Ppagnent de nausées et m(>me de vomissements; en m<^mc temps la hernie est, ^temporairement au moins, plus volumineuse et plus tendue. On peut consi* dérer ces accidents iïirrédKCiîbilité iettipomire comme dus à une iidlammation modérée qui se serait emparée de la hernie, ou comme constitués par un étranglement peu serré; nous ne reviendrons pas sur la discussion de ces théories qui ont été exposées dans l'étude générale des complications des hernies; dans la pratique toute hernie ombilicale, même volumineuse, qui est devenue depuis peu de temps complètement irréductible, qui est tendue, douloureuse à la pression près de son pédicule surtout, qui s accompagne de vomissements et d'une impossibilité de rendre des gaz et des matières par Tanus doit être considérée comme étranglée.
h'éiranrffcftit'ui des hernies ombilicales est moins commun que celui des hernies inguinales et des hernies crurales. Sur 100 cas de hernies étranglées, d'après Bryant, il y aurait 50 inguinales, 44 crurales et t> ombilicales seulemenL On a pu discuter autrefois le rôle respectif du collet du sac et de lanneau ombilical dans la production de cet accident; cette distinction n'a le plus souvent pas raison d>tre, puisque dans la hernie ombilicale le collet du sac et l'anneau se confondent; elle est d'ailleurs dépourvue d'intérôt pratique. Ce qui est plus important à relever, c'est que, plus que partout ailleurs, dans la hernie ombilicale l'étranglement peut reconnaître un siège et un mécanisme
(') H. PiLKlNUTON, Lawu't, IHOil, l. h p, tOOK ('; G. Lawson, ihîiL, liîiiO, t. Il, f^ 5fiO.
HERNIES OMBîrJGAIJîS.
ers ^M
insoliles. Souveul rinlcslin se trouve éirùnglé dff fi a le sac par une bride oui travers d'une perforation de Tépiploon qui lui a donné passage; .\sli Coopcr {'J a vu lu i-orislriction produite par un diverlicule que présentait îc" sac herniaire. J'ai publié un cas de volvulus de l'intestin grélcdatis une hcr ombilicale volumineuse; la torsion de l'intestin était maintenue par une ad renée mésenlérique (*). Dans un cas de Benno Sclmiidt, Télranj^^leraent siégeât! sur une anse ipii, primilivement engagée avec une grande masse d*inl dans une hernie ombilicale, avait fait retour dans labdomcn au travers i l'anneau H s y était éirani^lée.
Qu'y a-t-il de vrai dans ro[>inion adoptée par les auteurs anciens et d'apd
latjtielïe les hernies ombilicales prédisposeraient à un étranglement d'une
gravité particulière et où ia gangrène surviendrait dans un délai très court?
Gosselin a fait observer avec juste raison qu'elle ne s'appuyait pas sur uae
crilique suffisaule des faits observés. Rien ne démontre, suivant lui, que ^|
hernie ombilicale entraîne des lésions plus rapides et détermine plus habilu^^
lemenl qu'une autre la mort dans un même espace de temps. Ceux qui onl
admis, avec Scarpa, Textréme gravité de rétranglemenl des hernies ombi
cales, n'ont pas tenu corn pie de la durée des accidents et du temps née essai
à rapjiariiion des complications fatales; or on voit que la temporisation
été longtemps adoptée comme la règle dans le traitement des exomphal
étranglées. Ce n'est pas d'ailleurs la seule erreur qu'ait commise cet illusl
chirurgien à propos de rétranglement de cette sorte de hernies; il admeit
ainsi que rélranglemenl des épiplocèles ombilicales était aussi grave qi
celui des hernies intestinales; point n*est besoin de réfuter une pareille a:
tion, Rirhter semble avoir vu plus juste lorsqu'il disait * que les hei
ombilicales ne sélrauglenl point, à beaucoup près, aussi facilement que \tS
hernies inguinales et crurales, et lorsque Télranglement y survient, il est rare;
ment très violent et joint à un danger pressant ». En effet, les exomphal
volumineuses sont rarement le siège d'un étranglement aigu, et si, dans
petites hernies oud:>ilicales, le tlèbut des accidents peut être parfois subit
leur marche rapide, ceux-ci ne s'établissent que lentement dans les
hernies ombilicales intestino-épiploïques, surtout dans celles qui étaient déjï
partiellement irréductibles. En pareil cas, les phénomènes observés sont eu
générd ceux de l'étranglement eonsécutif, sans début précis, à marche lenlf
et présentant souvent des rémissions et des troubles fonctionnels d'abord
très peu marqués; ces accidents, pour s'établir avec plus de lenteur, n'en sont
peut-être que plus graves une fois que Tocclusion intestinale est défini livemi
conslituée.
Ainsi que l'a fait remarquer Duplay, il est souvent difficile d'établir ce qi revient h linflammalion et ce qui appartient h l'étranglement propreracDl dit dans les hernies ombilicales des adultes. H est, comme lavait vu Scarpa,de«ct» d'étranglement aigu, principalement dans les hernies petites et moyennes ol dans celles qui ne renfermaient pas de parties irréductibles, cas qui se pr^ sentent avec tous les symptômes des élranglcmenls herniaires vérit
{*) A. Cooï'ER, Œiivrea chir.y p. 541, oba. 501.
(*) Paul Ber^eu, Franre méA., ÎO murs 18'JI, p* Hi*.
(') B. ScHMU>T, CnttralbL fiir C/iiV., 1880^ n- ^ly p. 515.
