ÉVOLUTION. — ACCIDENTS

Tout à l'opposé on observe dans les hernies ombilicales, principalement dans celles qui étaient partiellement irréductibles, des accidents d'inflammation, de périlonite herniaire capables de se lennincr par résolution; dan.s ces cas la tumeur est devenue irréduclible, mais elle est peu tendue; elle est douloureuse, mais la sensibilité que la pression développe n'est pas plus marquée au niveau de son pédicule ; il y a quelques vomissements, des douleurs abdominales, des coliques vives, parfois de la constipation, mais des gaz continuent t» i^lre évacués par 1 anus. A côté de ces faits où les accidents s'amendenl graduellement et où le malade revient spontanément à la guérison, il en est d'autres qui présenteul les mêmes caractères du début, mais où les symptômes s aggravent, où les phénomènes de rélranglement succèdent insensiblement à ceux de la périlonite herniaire. S'agit-il d'étranglements peu serrés dont les caractères véritables ne se sont révélés qu'avec le temps? S'agit-il de péritonites herniaires dans lesquelles rinflammalion a délerminé la production d'un étrangle* ment consécutif? Quelle que soit rinlerprélation que Ton donne à ces laits, ce sont eux qui rendent le (liagnosiic et \ç proîioatic des accidents qui sur\^ieunent dans les hernies ombilicales, particulièrement difficiles. En présence d'accidents modéj'és au début, on se demande si Ton a afiaire à un étranglement ou à des phénomènes d'irréductibilité passagères dus à rinflammalion.

Pareil doute ne peut exister que pour les grosses hernies et surtout pour celles qui étaient déjà irréducliL4cs, au moins en partie; Tincertilude ne dure que les premiers jours et alors que les symptômes sont encore peu caractérisés; et cependant ce sont les faits de cet ordre qui ont longtemps arrêté les chirurgiens et qui les ont empêchés de prendre en temps opportun les déterminations nécessaires. Dans les hernies omljîli cales, comme pour toutes les autres sortes de hernies, lorsqu'il existe quelque incertitude sur la nature des accidents que Ton observe, c'est toujours dans le sens de l'élranglenieot qu'il convient de se prononcer, car, là comme ailleurs, il y aurait moins d'inconvénients à croire à un étranglement qui nVxiste pas qu'à méconnaître un élranglement véritable.

Le tliafjnoslk des accidents qui surviennent dans les liernies oral>ilicalcs des adultes, en particulier, celui de leur étranglement ne présente d'ailleurs pas de dinicullés. On aura parfois quelque peine à distinguer d*un étranglement véritable les cas où l'étranglement est produit à Ytnlèrieur du nac itt'rnifTÛ*ef soit par une bride, soit par une torsion d'une anse intestinale, soit par son passage au travers d*unc perforation de l'épiploon. On peut y arriver néanmoins si Ton considère qu'avec tous les symptômes d'une occlusion intestinale complète, la tension de la hernie est moindre et la douleur au niveau de son pédicule moins prononcée qu on ne lobserve dans les étranglements produits par l'anneau ombilicaL La précision du diagnostic n'a d'ailleurs que peu diinporlance en pareille occasion, puisque la conduite chirurgicale à tenir est la même.

Quant aux confusions que Ton pourrait faire d'une hernie ombilicale étranglée avec des aiTections d*un autre ordre, elles sont presque inadmissiblesi cependant une tumeur graisseuse, simplement irréductible, mais coïncidant avec des phénomènes de périlonite, pourrait faire croire à l'existence d'une hernie ombilicale étranglée; certaines inflammations du voisinage, phlegmons

"90 HERNIES OMBIUCALES.

et abcès de l'ombilic, ont pu également en imposer, et Ton a même pris un abcès de la cavité de Retzius pour une hernie ombilicale étranglée (*).

A. Les hernies ombilicales des adultes lorsqu'elles sont réditciibles doivenl être maintenues par l'application d'un bandage. Pour ces derniers on n'a que l'embarras du choix, mais il s'en faut le plus souvent qu'ils remplissent l'indication à laquelle ils doivent répondre. Le bandage le plus souvent employé consiste en une pelote ronde et large, au centre de laquelle est une demisphère de composition analogue à celle des autres pelotes herniaires et qui doit rester appliquée sur l'ouverture ; cette plaque est unie à un ressort qui embrasse la moitié ou les deux tiers du corps; celui-ci se termine par une ou deux courroies qu'on vient attacher au moyen d'un bouton sur la partie antérieure de la plaque. Plus efficace et moins sujet à se déplacer, est le bandage Drapier dans lequel la pelote ombilicale est supportée parj deux ressorts latéraux mobiles qui viennent prendre leur point d'appui en arrière, sur deux pelotes plus petites, placées des deux côtés de la colonne vertébrale et réunies par une patte en cuir.

Enfin, on emploie fréquemment un bandage inventé par Dolbeau, dans lequel la pelote, pourvue au centre d'une demi-sphère qui vient combler l'anneau ombilical, est rattachée à une lame fenôtrée d'acier, faisant ressort,

FiG. 119. — Bandage ombilical de Dolbeau. — Coupe de la pelote, de la plaque et du ressort.

placée en avant de la pelote à Técusson de laquelle elle se rattache et qu'elle déborde à droite et à gauche de quelques centimètres seulement. Aux extrémités de ce ressort est fixée une sangle ou bien encore un fort tube en caoutchouc qui fait le tour de la ceinture et que l'on serre à volonté. La pression élastique, agissant sur les deux bouts de la lame d*acier, a pour effet d'appuyer solidement Técusson de la pelote sur la région ombilicale.

Tous ces bandages et bien d'autres échouent fréquemment chez les pe^ sonnes obèses chez lesquelles lanneau ombilical disparaît au miUeu de h graisse du ventre, et particulièrement chez les femmes à parois abdominales flasques et tombantes. Chez celles-ci, une difficulté nouvelle résulte souvent de la nécessité où Ion est d'associer le port du bandage à celui d'une ceinture

(*) BouiLLY, G<u. méd, de Parte, juillet, 1884.

abdominale; J'ai proposé pour remplir cet usage (*) des appareils d'un modèle spécial. Quant aux pelotes portées purement et simplement par une ceinture abdominale, elles sont toujours insu ffisaii les.

I Quand on est en présence de hernies ombilicales réellement incoercibles en raison de leur volume, ou de hernies en grande partie irréductibles, si 1 on ne juge pas possible de recourir^à Topération dc^la cure radicale on n'a plus qu'à les maintenir le mieux qu on pourra au moyen de plaques concaves, moulées sur la hernie, rembourrées el maintenues par des ceintures et des courroies. Dans les cas les plus 'rebelles, on peut comprendre la hernie dans la cavité d'une sorte de bourse de lissu élastique, adaptée à une ceinture qui est ellemême fixée par des bretelles et des sous-cuisses; un lacet permet de resserrer plus ou moins cette sorte de suspensoir et d'exercer sur la hernie un certain degré de compression. Tous ces appareils sont fort incommodes, coûteux, d'une application difficile el toujours très insuffisants à remplir le but qu'on se propose.

B. Quelles sont les conditions où doit être tentée la cure radicale des hernies ombilicales chez l'adulte? C'est ce qu'il est très difficile d'établir avec certitude, quoique autrefois, ainsi que le fait remarquer Segond dans sa thèse, on se voit attaqué à la hernie ombilicale avec une véritable prédilection, sans doute parce qu'elle est dans une région plus accessible et mieux connue de 1 opérateur.

Celse, en effet, décrit trois procédés connus avant lui pour obtenir la cure radicale de cette hernie ; Oribase, Paul d'Egine, Avicenne^ Albucasis, Ilaîiabbas avaient adopté les opérations anciennes qui se rattachaient à deux types principaux : la ligature du pédicule de la hernie et T incision de la tumeur suivie de la réduction de son contenu, de la suture de l'orifice et de l'excision du sac. Mais dans les temps plus récents^ rintervcnlion chirurgicale fut peu à peu laissée de côté, el si elle fut encore défendue par quelques-uns comme DesauU, puis par Martin (de Lyon) en I8li, par Sanson, Thiéry, Bouchacourt, StoUa: et Chicoyne eu France, par Sœmmering en Allemagne, par BorelU en Italie, ce fut aux hernies ombilicales des nouveau-nés seulement que s'adressèrent ces tentatives qui résidaient presque exclusivement dans la ligature du pédicule de la tumeur.

Le retour vers les méthodes opératoires, pour la heniie ombilicale comme pour les autres hernies, ne date que de la période listéricnne, et l'application des procédés analogues à ceux qu'on emploie pour la guérison des hernies inguinales et crurales, a été depuis lors adoptée par la grande majorité des chirurgiens. C'est bien entendu, des opérations pratiquées avec riustrument tranchant qull doit être ici question seulement : quoique la méthode des injections interstitielles péri-herniaires ail été mise à contribution avec succès par Schvvalbe et par ses imitateurs pour les hernies ombilicales des jeunes enfants, quoique la cure ait pu être obtenue parfois au moyen d'injections irritantes pratiquées dans le sac herniaire {') et que John Wood (-) ail récemment encore préconisé un mode particulier de suture sous-culanée pour les hernies ombi-

r (') Paul Berger, BtdLdeîaSoc. deckir,, n. s. t. XIl, p. 219, 18«6. {*} H.-J. BiGELOw, Boston m^d. andsurg. Journ., 5jaav. 1882. (*) J. Wood, Leelureâ on /iertiw, London, 1880, p. 7Up

licfiles, c'est en règle générale au procédé d'incision et d'excision du sac avec suture de lorificc herniaire qu'on s'adresse actuellement.

Lopérntion peut être et doit être tentée dans deux sortes de conditions: d'une part, pour les hernies encore peu volumineuses mais qui donnent lieu à des accidents, soit d'étranglement, soit même d'irréductibilité passagère due h une innammation de l'épiploon; d autre part, pour les grosses hernies, irréductibles ou incoercibles qui déterminent des troubles fonctionnels. Si U première de ces indications ne soulève aucune objection sérieuse, lorsque le malade se trouve dans des conditions d*âge et de santé générale qui permelleol de compter sur le succès, il nVn est pas de même de la seconde. L*opératjoo de la cure radicale des grosses hernies ombilicales partiellement adhérentes est en elTct une opération souvent difficile, parfois même presque impossible à mener à bien en raison des adhérences qui unissent non seulement l'épiploon, mais le côlon transverse et son mésocùlon au sac et au pourtour de 1 anneau ombilical. Ce n'est plus, en pareil cas, seulement une opération de cure radicale qu'il faut faire, mais une laparotomie véritable dans laquelle on prolonge l'incision du sac sur la ligne blanche au-dessus de l'anneau ombilical, pour mieux découvrir et pouvoir traiter les adhérences. Celles qui unissent le côlon transverse et son mésocôlon au sac ne peuvent toujours être libérées sans qu'on s'expose à blesser Finteslin ou h intéresser les grosses branches vasculaires qui s'y distribuent; il faut alors isoler les parties du sac qu'on ne peut détacher et les réduire avec les organes auxquels elles adhèrent, avant de pratiquer Textirpation du reste du sac herniaire.

L'opération de la cure radicale consiste d'ailleurs dans l'ouverture du sac herniaire^ la réduction de l'intestin qui peut s y trouver contenu, rexcision de tout ce qu'on peut enlever du grand épiploon, l'extirpation du sac, disséqué jusqu'à l'orifice aponévrolique et Tablation simultanée d'une partie de la peau qui le double, lorsque celle-ci est amincie et adhérente.

On n'est pas encore d'accord sur la manière de pratiquer l'occlusion de rorifice herniaire; certains chirurgiens se bornent à pratiquer un seul plan de sutures, embrassant toute rèpaîsseur de la paroi abdominale avec le péritoine, et rapprochant les bords de l'anneau aponévro tique dont ils n'avivent même pas toujours le contour. Comme le pédicule du sac se trouve compris dans cette suture, il n'esl pas nécessaire de faire porter sur le collet une ligature distincte. Mais il semble préférable d'avoir recours à la suture à étages de la paroi abdominale, préconisée par Socin et dernièrement par Sânger; après avoir fermé Torifice pèritonéal soit par une ligature entre-croisée, soit par une suture en surjet, on avive les bords de Tanneau aponévrotiquo, on les isole de la peau et on les réunit par une suture continue ou par plusieurs points de suture entrecoupés à la soie; on fait enfin une suture superficielle de la peau. La réunion, pratiquée de la sorte, ne comporte bien entendu pa5 de drainage.

Sânger a pu réunir une statistique de 29 opérations de cette Dature, pratiquées depuis 1879 et n'ayant donné que 1 cas de mort et 7 récidives; malgré ces résultats heureux, on ne saurait poser en règle générale l'opération des grosses hernies ombilicales irréductibles; elle présente trop de difficultés dans son exécution pour qu'on puisse l'entreprendre dans les conditions où elle se

présenle le plus souvent, c'est-à-clirc chez des femmes très grasses et qui odI dépassé la période moyenne de Icxislence. La cure radicale des hernies ombilicales jiTéduclibles ne doit élre lentée que sur des sujets vigoureux, encore jeunes, el pas trop chargés d'embonpoint,

C. Il n'y a pas fort longtemps qu'on applique au traitement des kefmies ombiHcales étranglées chez Tadulte les principes qui sont depuis longtemps adoptés pour tous les étranglements. Pourtant J.-L. Petit, Boyer, Velpeau, en France, Astley Cooper, Scarpa, Pott et Lawrence à Tétranger, avaient établi la nécessité d'intervenir et d'intervenir de bonne heure dans Fétranglement des hernies ombilicales; Astley Cooper, Boyer» Scarpa, notamment, attribuaient la gravité bien connue de Topération et ses mauvais résultats au retard qu'on apportait trop souvent à y avoir recours, t Les insuccès, disait Boyer, tiennent à ce qu'on opère trop tard, i Aussi, quand en 1861, Huguier vint soutenir à la Société de chirurgie qu'il valait mieux s'abstenir que de pratiquer la kélotomie, son jugement fut vivement combattu par Goyrand (d'Aix), Maurice Pcrrin, Legendre et surtout par Richet; Gosselîn, peu après, fit ressortir dans ses i.eçofis sur hs hernieSy qu'on avait admis sans preuves et sans distinctions suffisantes, celte gravité particulière de l'opération dans la hernie ombilicale et qu*exécutée en temps utile celle ci n'était pas plus grave que l'opération des autres hernies. Mais les idées de Huguier avaient trouvé des partisans, et la doctrine de l'expectation, formulée dans les thèses de Girodolle (^) et de E. Lafon (*), semblait prévaloir quand un important travail de Terrier (^) appela de nouveau rattcntion de la Société de chirurgie sur la nécessité d'une intervention précoce dans le traitement des hernies ombilicales étranglées. Déjà l'année précédente, Abel Loupie, dans une excellente thèse avait combattu les argumentH sur lesquels les abstentionnistes fondaient leur pratique : ces arguments sont presque tous tirés d'une confusion entre Tétranglement et l'inflammation des grosses hernies ombilicales; depuis qu'on a laissé de cdlé cette question de doctrine et que toute hernie ombilicale ou autre, présentant les symptômes de l'étranglement, a été considérée comme réellement étranglée, tous les chirurgiens se sont ralliés à la thérapeutique active préconisée par Terrier, encouragés d'ailleurs par la sécurité que la méthode antiseptique leur donnait dans l'ouverture de la cavité abdominale. Aussi a-l-on vu tomber dans l'oubh certains procédés opératoires qu'avait inspirés la crainte de cette sorte de lésion ; tels sont le débridement externe, sans ouverture du sac, par la méthode de J.-L. Petit, préconisée par Afîre dans les hernies ombilicales; risolement du sac sans débridement de l'anneau» proposé par A. Després, le débridement pratiqué par Demarquay au travers d'une simple ponction du sac et l'incision directe de l'agent de rétranglement .au niveau du pédicule de la hernie, procédé attribué a Th, Bryant et renouvelé d'Astley Cooper. Toutes ces modilicalions de la kélotomie, toujours dangereuses, souvent inefficaces, privent le chirurgien de la première des garanties que lui donne l'incision du sac, l'inspection directe de l'état des viscères contenus dans la hernie; il n'en sera désormais plus question.

(*) GinowïLLE, Tlièse de Paris, i8d9, n* 77*

(*) Lafon, Thèse de Pari g, 1869, n- 108.

(^) Terbjer, BuiL dé la Soc. de chir,^ a, a., L Vif, p. 17, IBSl.

794 HERNIES OMBIUCALES

Toutes les fois qu'une hernie ombilicale, quel que soit son volume et son état antérieur d'irréductibilité, présente les phénomènes classiques de Tétranglement, que le cours des matières et Tévacuation des gaz sont suspendus, l'opération doit être pratiquée sans retard, à moins que le peu de temps qui s*est écoulé depuis le début des accidents, la certitude où Ton est que l'intestin est indemne de toute lésion sérieuse, ne permettent de recourir encore au taxis.

Il n'y a même pas d'exception pour les hernies très volumineuses et depuis longtemps irréductibles, à propos desquelles, en 1881, Terrier formulait encore quelques réserves. Mieux vaut s'exposer à refermer le sac après avoir débridé et sans avoir pu réduire l'intestin adhérent que de croire trop facilement à une péritonite herniaire dont l'aboutissant peut être l'altération septique du sac et de son contenu, la gangrène et la péritonite généralisée qui en est la suite.

Réservant donc l'expectation pour les cas où la tumeur n'est que partiellement irréductible, où le cours des matières et des gaz est conservé, on devra soumettre au taxis sous chloroforme, dans les vingt-quatre premières heures seulement, à l'opération d'emblée dans tous les autres cas, les hernies ombilicales donnant lieu au tableau clinique de l'étranglement; le sac sera ouvert avec les précautions requises par sa minceur et la crainte de blesser l'intestin qu'il renferme; le contenu ayant été inspecté et lavé avec soin, sera réduit si son état le permet et cette réduction sera facilitée, s'il est nécessaire, par un ou plusieurs débridements pratiqués sur la partie gauche de l'anneau; la réduction sera suivie de la cure radicale de la hernie.

Les adhérences de l'épiploon, de l'intestin grêle et du côlon transverse, du mésocôlon, seront traitées ainsi que nous l'avons dit en traitant de la cure radicale. On ne saurait se dissimuler les difGcultés parfois insurmontables en face desquelles on pourra se trouver dans ce temps de l'opération; on est parfois obligé de renoncer à obtenir une réduction complète du contenu de la hernie ; toutefois en agrandissant suffisamment l'incision sur la ligne blanche, en transformant ainsi l'opération en une véritable laparotomie, on arriven presque toujours à libérer les adhérences, dut-on disséquer et réduire avec l'intestin celles des parties du sac ou du péritoine adjacent qui lui sont trop intimement unies.

Quant au cours de l'opération on trouve l'intestin perforé ou atteint de gangrène, on adopte vis-à-vis de cette complication les règles de conduite que nous avons exposées. Lorsque la gangrène a envahi le sac et les enveloppes en même temps que leur contenu, accident qui n'est point très rare dans les hernies ombilicales traitées par la temporisation, on se bornait autrefois à inciser largement la partie sphacélée en se fiant aux adhérences qui s'éta blissent entre les parties herniées et le contenu de l'orifice ombilical. Nous pensons qu'il vaut mieux, après avoir ouvert la cavité du sac, désinfecté soigneusement son contenu et constaté l'étendue des lésions, réséquer complètement les parties atteintes par la gangrène, et réduire l'intestin après avoir fail une entérorraphie complète, ou le fixer à l'orifice ombilical avivé et réuni dans le reste de son étendue, pour constituer un anus contre nature dans de bonnes conditions. On évite de la sorte les chances fatales qui résultent de

l'écoulement des liquides septiques venant de la hernie et des matières inlestiuales dans la cûvilé péritonéale.

Opérées suivant ces règles, les hernies ombilicales étranglées présentent un pronostic beaucoup moins grave que celui que leur attribuaient les auteurs anciens. C'est ainsi que O. Vulpius ('), ayant recueilli dans la littérature GO observations de kélotomies pratiquées pour rétranglement des hernies ombilicales, dont 55 pratiquées depuis 1875, c'est-à-dire depuis la période antiseptique, on ne trouve relevés sur ces 55 cas, que 9 qui se soient terminés par la mort. Cette faible proportion de mortalité témoigne à la fois des avantages de l'opération pratiquée de bonne heure, et des bénéfices que l'interveolionchirurg^icale a retirés des méthodes nouvelles.