HERNIES SUS OMBILICALES ET ÉPI&ASTRIQUES

(*) O. Vulpius, Beitr. jwr klin. CAin, 18&0, L VU» p. 97.

singulières. Leur élude, reprise par Vidal (de Cassis), dans sa thèse d'agrégation en 1848, ne présente aucune contribution importante jusqu'au moment où les tentatives de cure radicale attirèrent de nouveau l'attention sur elles; les constatations faites au cours de ces opérations ont permis de mieux établir leurs caractères anatomiques.

Anatomie pathologique. — Les hernies épigastriques siègent sur la

ligne blanche, dans la partie de cette ligne qui s'étend de l'appendice xypholde du sternum à Tombilic, tantôt exactement sur la ligne médiane, tantôt un peu latéralement et plus souvent à gauche qu'à droite de cette ligne. Généralement uniques, elles peuvent être multiples, j'en ai observé deux, trois et même dans un cas, quatre superposées sur la ligne blanche quoique parfaitement distinctes, ayant chacune son orifice à part, chacune d'elles pouvant être réduite indépendamment des autres et présentant un volume croissant de la hernie supérieure qui était la plus petite à l'inférieure, la plus volumineuse, qui était située immédiatement au-dessus de l'ombilic.

Les hernies épigastriques ont un volume variable : petites, elles sont le plus souvent sessiles, elles ne font souvent qu'un relief à peine appréciable à la surface de l'abdomen ; chez les personnes grasses, elles ne peuvent même parfois être décélées que par la palpation. Plus grosses, elles affectent une fonne globuleuse ; les plus volumineuses ont une tendance à se pédiculiser et à retomber comme une bourse sur les régions inférieures de la paroi abdominale.

Elles ne sont recouvertes que par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. L'orifice qui leur donne passage a été constitué par l'agrandissement des espaces, comblés à l'état normal par des pelotons de graisse, que laissent entre eux dans leur entre-croisement les faisceaux aponévrotiques aplatis qui concourent à la formation de la ligne blanche ; la distension produite par l'issue des viscères transforme à la longue ces lacunes losangiques en un véritable anneau fibreux plus ou moins régulièrement circulaire.

Au point de vue de leur constitution on peut distinguer, avec Terrier, ces hernies en quatre groupes :

i^ Tantôt ce sont des hernies graisseuses simples, sans participation du péritoine, tantôt des hernies graisseuses entraînant un diverticule péritonéal infundibuliforme;

2"" Tantôt ce sont des hernies graisseuses, entraînant elles-mêmes un sac péritonéal avec une hernie épiploïque ; 3* Des hernies épiploïques simples, sans lipome herniaire : -4*» Enfin et plus rarement peut-être des hernies intestino-épiploïques. On ne peut séparer l'étude des hernies graisseuses de la ligne blanche de celle des hernies proprement dites de cette région. Le plus grand nombre de ces hernies, lorsqu'elles sont petites, n'est constitué que par une masse adipeuse, véritable lipome herniaire, assez nettement limitée du tissu cellulaire sous-cutané et se rattachant par un pédicule plus ou moins grêle au tissu cellulaire sous-péritonéal. En tirant sur ce lipome, presque toujours on détermine l'entraînement, au travers de l'orifice herniaire, de la partie adjacente du péritoine qui présente alors une sorte de dépression infundibuliforme s'enga-

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géant dans Taïmeau fibreux qui a laissé passer le lipome. Souvent le centre môme du lipome renferme un divertrcule pérîtonéal à parois très minces, à

cavité très étroite qui peut néanmoins renfermer un peu d'épiploon et môme d'épi ploon adhérent. Rien à Finspection du lipome herniaire ne ré vêle la présence du prolongement péritonéal qu'il recèle et dont l'existence ne peut iHre constatée que par Fou ver turc de la tumeur.

Quand la heruie est plus volumineuse, le sac, doublé ou non de graisse, présente des parois plus épaisses, un pédicule véritable, parfois un collet bien formé; ce sac ressemble h celui de? hernies ombilicales de l'adulte.

Les parties contenues sont presque toujours lépiploon seul ou accompagné par de l'intestin, surtout par le côlon Iransverse. Gorengeot a décrit, dans le mémoire que nous avons mentionné, des hernies situées à la partie supérieure de la ligne blanche, immédialement au-dessous de l'appendice xyphoïde et dont le conlenu serait formé par reslomac. Cette opinion adoptée par Pipelet, fut vivement combattue par (juntz, par Berlrandi el par Richter. On peut dire actuellement que la présence de l'estomac dans les hernies épigaslriques, démontrée uniquement par les troubles fonctionnels auxquels exposent ces heroicSj n'est rien moins que certaine.

Étiologie. — Lf^s hernies épigastriques, suivant Malgaîgne, seraient plus fréquentes chez la femme que chez Thomme; c'est le contraire qui a lieu. Sur 10000 hernies observées par moi au Bureau central, j*ai constaté 110 cas de hernies de la ligne blanche, 105 chez des hommes, 11 seulement chez des femmes; mais cet auteur ne se trompe pas en afiirmant que la hernie de la ligne blanche est généralement associée à d'autres hernies; sur ces 110 hernies» en ellet, 8t coexistaient avec des hernies diverses et le plus souvent avec des hernies multiples.

La hernie épigas trique à ce point de vue se rapproche des hernies de faiblesse: on l'observe très rarement dans le jeune âge où néanmoins lexistence d'une sorte d'éventralion sus-ombilicale due à la distension et à l'alTaiblissement de la ligne blanche est assez commune. Les hernies épigastriques coexisteraient assez souvent, d'après Witzel, avec des lésions organiques de restomac, cancers et rétrécissements du pylore, ulcères, etc. Il est probable que ramaigrissement du sujet» sous l'inf!uence de ces afTections, est seule la cause de celte coïncidence.

M est possible que des elTorts de vomissements en favorisent la production; certaines observations notamment celles de Garengeot, tendent à le faire admettre; une rupture des aponévroses déterminée par un coup, une chute sur un corps dur, peut donner lieu à leur apparition; O. Witzel en cite des exemples, mais cet auteur parait avoir trop insisté sur la fréquence de cette origine traumatique. Dans 2 cas observés par nous, des hernies épigastriques volumineuses s^étaient développées au niveau de la cicatrice résultant d'un coup de couteau. Socin {*) a vu une hernie de cette espèce succéder à une opération de résection du pylore pratiquée par lui avec un plein succès.

(») SociN, Cûrresp.'BL /". schweitsev AenU, l"déc, 1885, p. &84,

HERNIES DE LA LIGNE Bt*/iNGHE.

La constitution anatomique mC^mc de ces hernies fait concevoir leur modal habituel de développement : les pelolons de graisse sous-péritonéale qui ave sioent les espaces lacunaires que présente la ligne blanche sont énucléés an travers de ces espaces; ils entraînent après eux le péritoine qui leur adhère < déterminent de la aorte la formation d*un infundibulura périlonéal que poussée des viscères transforme peu à peu en une hernie véritable.

Symptômes et dîagnostic^ — Localement, Texistence d'une pctil tumeur h peine saillante, molle, sensible 'ou même douloureuse à la pressio: ne présentant souvent presque pas d'impulsion dans la toux, mais réducUbl avec une sensation de crépitation particulière plutôt qu*avcc du gargouill uient et laissant à sa place une petite perforation creusée dans les plans apow vrotiques de la ligne blanche et où le doigt peut refouler la peau, tels sont l caractères des petites hernies épigastriques constituées, soit par un pel lipome herniaire, avec ou sans diverUcule péritonéal, soil par une petite hemi véritable contenant de Tépiploon, un peu d'intestin^ peut-être même une sailli de la paroi gastrique. Quand la hernie augmente de volume, elle revêt toul Tapparence des hernies ordinaires et, sauf le siège, ressemble exactement une hernie ombilicale. Nous avons dit que les hernies très petites pouvaiei n*être révélées que par la rénilcnce que la palpa tion découvre en un point, p\ la sensibilité qu elle y détermine et par la sensation de réduction suivie d'une' dépressibilité particulière, faisant suite à la légère saillie que percevaient lei doigts.

Ce qu'il y a de remarquable, c'est l'intensité des phénomènes fonctionnel que déterminent souvent ces très petites hernies épigastriques : douleun gaslralgiques locales et irradiées aux hypochondres, lirailiements d'estomad qui s'exagèrent après les repas et s'accompagnent alors de troubles dyspepti* ques et de vomissements, symptômes qui disparaissent le plus souvent dès qut^ la hernie est réduite et maintenue. Bien des gens ont été soignés pendant i années pour une gastralgie ou une dyspepsie, qui furent débarrassés aussitôt! de leur souffrance, lorsqu'on eut découvert et traité la hernie épigastrique qi en était la cause.

C'est en se fondant sur ces désordres fonctionnels qu'on avait adroit Texistence de gastrocèies épigastriques ; mais l'expérience a démontré que de simples hernies graisseuses de la ligne blanche peuvent donner lieu à tous cet symptômes; j'ai traité par Topération de la cure radicale des gens chez lesquels Texistcnce d'une hernie de l'estomac me semblait presque démontrée par rintensité des troubles gastriques et chez lesquels je n'ai trouvé qu'un Upome herniaire j entraînant un divcrticule péritonéal très grêle et où Tépiploon même ne pouvait pas pénétrer.

A côté de ces hernies douloureuses, il en est d autres qui ne se révèlent par aucun trouble fonctionnel, même iorsqu elles sont assez volumineuses.

Les hernies de la ligne biancïie sont peu sujettes à s'étrangler; l'étranglement, quand il survient, peut être serré et déterminer promptemeot lu gangrène non seulement des parties contenues, mais du sac herniaire lui* même, ainsi que le prouve une observation de Travers, rapportée par Astley Coopcr.

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Elles deviennent parfois irréduclîbles par le fait d'adhérences qui se développent entre l'épiploon el la face interne du sac. Sur 116 cas de hernies épigaslriqiies, j'en ai trouvé 12 qui présentaient cette complication; c'étaient presque toutes des hernies assez volumineuses.

Le tliagno^itic ne prêle à quelques difficultés que lorsque la hernie est de très petit volume; on se souviendra qu'on a souvent méconnu rexistence d^une hernie épigastrique cachée dans l'épaisseur d*un panicule sous-eulané chargé de graisse, chez des personnes présentant depuis un temps plus ou moins long des troubles digestifs et des douleurs gastralgiques et l'on s'étudiera, par un examen attentif, à éviter cette erreur.

La hernie éL^nt reconnue, il n*est ni facile, ni même toujours possible de reconnaître quelle en est la constitution anatomique. Dans les hernies volumineusesi la présence de Tintestin et celle de Tépiploon seront aisément consta* tées; mais bien souvent lorsqu'on est en présence d*une petite hernie, on ne peut savoir si Ton a affaire à une simple hernie graisseuse, ou à une hernie graisseuse renfermant un diverlicule péritonéal ou à une épîplocéle : les signes locaux el les symptômes fonctionnels auxquels donnent lieu ces diverses variétés de tumeurs sont les mêmes et, lors même qu'on a des raisons pour croire à rexistence d'une hernie graisseuse, on ne peut savoir si elle se complique ou non d'un diverlicule péritonéab Quant au diagnostic des hernies de lestomac basé sur le gonllement de la hernie à la suite des repas, sur les troubles gastriques qu on observe à ce moment» sur le clapotement qu*on y trouve après l'ingestion de liquides » il nous parait fondé sur de pures hypothèses.

Traitement^ -- Le traitement des hernies épigastriques a été repris sur de nouvelles indications depuis que Terrier, en 188H, a insisté sur les ressources que peut donner rintervenlion chirurgicale dansjes cas de ce genre.

Jusqu'alors on s'était borné à contenir ces hernies par des bandages assez semblables à ceux qu'on emploie pour les hernies ombilicales; ce moyen doit être encore conservé pour les hernies qu'on parvient è réduire et à maintenir réduites de la sorte, surtout chez les sujets d*un certain ûge. Mais la sensibilité gastralgiqucdont ceux-ci sont aiïectés, fait que les bandages ne peuvent souvent être tolérés; de plus ils tiennent mal en place et se dérangent d'autant plus facilement que la hernie est située plus près de Tappcndice xyphoïde. yuand les bandages sont mal tolérés qu'ds ne maintiennent pas la hernie, lorsque celle-ci s'échappe aisément et donne lieu à des troubles digestifs et ù des douleurs^ enfin lorsqu'elle est irréductible en totalité ou en partie, il est indiqué de recourir h Topéralion de la cure radicale.

Voici quel est en abrégé le manuel de cette opération ; il a été parfaitement établi par Terrier, d'abord, puis par S. Bonnet el par Le Page, dans leurs thèses, enfin par Vulpius dans le travail récent que nous avons cité.

Le premier temps consiste à découvrir la hernie par une incision verticale, h la circonscrire et à trouver son pédicule et rorifice de la ligne blanche qui lui donne passage.

Si Ton se trouve en présence d'un lipome herniaire, on l'incise ensuite avec précaution pour découvrir le prolongement péritonéal qull peut renfermer;

lorsqu'on a reconnu Texistence de ce dernier, ou lorsqu'on trouve un sac à parois facilement reconnaissables, on l'ouvre, on réduit l'intestin, on excise l'épiploon s'il en renferme, enfin on étreint le pédicule du sac par une ligature entre-croisée et on l'excise sa partie périphérique avec le lipome herniaire. On ne doit jamais pratiquer la ligature du pédicule avant d'avoir constaté l'existence ou l'absence du sac péritonéal qu'il peut comprendre et l'avoir ouvert, s'il existe.

Il faut enfin procéder à l'occlusion de l'orifice herniaire, après avoir pratiqué l'avivement de ses bords. Cette occlusion est obtenue soit en comprenant tous les plans anatomiques, peau, tissu cellulaire, aponévroses, dans un certain nombre de points de suture entrecoupée au fil d'argent; soit, et mieux encore, en recourant à la suture à étages de la paroi, telle que nous l'avons décrite dans l'opération de la hernie ombilicale.

Le Page a réuni dans sa thèse, l'indication de 19 opérations de cet ordre, suivies dans il cas au moins d'une guérison définitive, constatée au bout de plusieurs mois. Plus récemment encore 0. Vulpius put rassembler 41 observations analogues avec 6 cas de récidive seulement, mais il faut reconnaître que la plupart de ces opérés avaient continué à porter un bandage de précaution. Celui-ci paraît devoir être le plus souvent nécessaire pour éviter la récidive, aussi ne saurait-on proposer la cure radicale uniquement pour affranchir le malade de la servitude qui résulte du port de ces appareils.

HERNIES SOnS-OHBILICALES, ÉVENTRATIONS, HERNIES