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lïEHNÏE OBTURATRICE

membrane ohliiratrice (|ui, en bas, est formée par on plan librcax simple el t|ui sinsère (Poirier) sur tout le pourtour de ce trou, à la face pelvienne des os, pubis, ischion, qui le limîlent; celte lame fibreuse, par ses deux faces opposées, donne attache aux muscles obturateurs interne et externe; vers la [larlie supérieure du trou î?ous-pubieo, celte membrane inlerosseuse s'épaissil et vient se fixer à la lèvre postéro-interne ou pelvienne de la gouttière oblique que présente à ce niveau la face inférieure de la branche horizontale du pubis, landis qu'une autre lamelle fibreuse résistante s'insère à la lèvre anléroexleme ou colyloïdienne de celte gouttière; cest la membrane obturatrice externe (Poirier) qui, iafiu^i eu rement, va se réunir à la membrane obturatrice interne. Il résulte de celte disposition, dont nous ne pouvons mentionner tous les délails,que la membrane obturatrice, simple h sa partie inférieure, se dédouble vers sa partie supérieure pour se jeter sur les lèvres antérieure et poslérieurc de la gouttière sous-pubienne, et pour compléter de la sorte un canal osléo- (ibreux que le nerf et les vaisseaux obturateurs traversent de dehors en dedans, de haut en bas et d arrière en avant. C'est ce canal que suivent dans toute sa longueur les hernies obturatrices appartenant à la pretttiére variété, qui est

aussi la plus commune ; elles cheminent donc immédiatement au-dessous du pubis, enlrc les membranes obturatrices interne et externe, depuis rorifice interne ou pelvien de ce trajel, limité par le bord mousse de la gouttière sous-pubienne, en haut, et en bas par TarcAde aponévrotique qui donne attache aux libres de fobt u râleur in lem«* — jusqu'à son orilicc externe qui est formé par le bord «niérieur de la gouttière sous-pubienne et par une arcade fibreuse donnant insertion aux faisceaiii de l'obturateur externe*

2^ Dans une deuariéme vartétéx la hernie, au lieu de sortir ptr rorilîce externe du canal sou5pubien, sort au travers du mw^ cle obturateur externe, en profi* tant de récarlement de ses faisceaux supérieur et moyen. Vmei comment Picqué explique la formation de celte sorte de hernie, dont les observations de Hilton, de Ghiene, de Lorinser, de Bowlby, Je Scoll Lang, d'Auerbach» sont des exemples. Nerfs et vaisseaux obturateurs se divisenl dans le canal sous-pubien, et de cette bifurcation résulte un deuxième faisceau vasculo-ncrveux qui descend entre les deux mcmbraoeft

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Pic. !t5, — Coupe de Ja n'-uion oblwrnlricc cl Uii coiiûl -.oKjs-ivubicii,

llUP, coMpu de hi liranilie liorixonlalc «lu pubis, - BAI. coupe <lr In Lnini lio «sceniJante de lischiuiL MU, im'inbraiir» oliluriulriccs , Jeur liiriirçiitiinr». - OI, uruKi le ••l>luialeur iulorne. — OE, muscle oliluroteur externb — XG, ufippe ^ruisstMiso qui st-purtM-es musetrïi. — RA, nponê% rofiù du relevt'iir de l'nnu^. — NVQ> vaîstteauiet nerfs oUïurHleurît. — PAO, îH'IuIou adipeux du caijul souâ-pubicr). (ï*i»îrit*p.)

CARACTERES ANATOMIQUKS.

obluralrices et se dégage entre le faisceau supérieur et le faisceau moyeu de Toblurateur externe; celle bifurcation crée une nouvelle voie pour les hernies

qui, ayant pénétré dans le trajet sous-pubien par son orifice iuterne, doscendeni entre les deux membranes obturatrices, et arrivent à l'extérieur par riiiterslice musculaire en question. Dans les observations que nous venons de citer, en eiïetj il est expressément indiqué que la hernie faisait issue au travers du muscle obturateur et que la portion supérieure de ce muscle prenait insertion au-dessus de Forifice herniaire. Nous verrons que les hernies appartenant à cette variété affeclenl des rapports très ditTérenls de ceux que possèdent les hernies qui traversent le canal sous-pubien dans toute sa long^ueur,

5" Les hernies de la (roiSiêtKf? rariéié sont recouvertes par le muscle obturateur externe; comme celles de Tespèee précédente^ elles sont probablement descendues entre les deux membranes obturatrices, mais au lieu de se produire à rexlérieuren Iraversant le muscle obturateur externe, le sac herniaire s'étale entre ce muscle et la membrane obturatrice interne {Picqué), en profitant deTinterstice qui se trouve normalement occupé par du tissu adipeux n ce niveau (^). Les cas de Vinson, de Hcwett, de Romberg, appartiennent à celle catégorie.

Roman Fischer avait admis l'existence d'une quatrième variété de trajcl herniaire dans laquelle la hernie profilerait, pour sortir, d'un orilice doananl passage aux vaisseaux qui vont à rarticulation coxo-témorale (fig. 12^ A")» et npparattrail entre la membrane obturatrice externe et rincisurecotyloïdienne; Picqué, en passant en revue tontes les observations, n'a pu trouver d'exemple de celle dis])osition. Engîisch, dans un travail récent, a beaucoup compliqué la classification des hernies obturatrices, en décrivant comme nntant d'espèces dislinclescerlaines dispositions anatomiques anomales du trajet. linelTet, dans certains cas le trajet de la hernie obluratricc peut aflecter une disposition plus complexe : dans un fait observé par Cbassaignac, le sac était bilobé; d'une part il sortait par réchancrure en arcade qui donne passage aux vaisseaux, tandis que sa partie inférieure était cachée par le muscle obturateur externe.

Il faut enfin signaler comme toul à fait exceptionnelle la disposition observée par J. Gloquel sur une pièce déposée par lui, en 1816, au musée Dupuytrcn, et où la hernie paraissait s'être produite au centre de la membrane obturatrice.

Dans un fait égalemeot unique, publié par Fiaux ('), une bride libre use très résistante, tendue transversalement, divisait en deux Torificc herniaire et avait déterminé rétranglement de la hernie.