CHAPITRE IX

HERNIES PERINEALES, VAGINO-LABIALES, VAGINALES ELYTROCELES ET HEDROCELES

Les hernies qui sont comprises sous ces différents noms sont assez mal connues, et leurs caractères anatomiques ne sont pas suffisamment établis; elles paraissent néanmoins n'être que des variétés ou même des degrés d'une seule espèce de déplacement viscéral, la hernie du ciil-de-sac de Douglas.

HERNIES PERINEALES.

Gauengeot, Mém. de fAcad, de rhir,, L II, p. 707. — Tiioir*, Précù d'opér, de chirurffie de Leblanc, L lï, p. 244. — Scakpa, SuppU'meni au Traité des lieniies» pAlH, — Astley CtjoPER, Œunres ehir.^ p* 560-370. — Smellie, Obs^rvutions sur les occoiichemcnts, L H, p. iH.— JacodsoNi GrcP/c und WaUfirr's Jnurn. UeThn, !820. — Winckel, pAtholn^ic def weiblichtm SexuûlorjBî^ne. Leipzig, 18^1. — Breisky, DeutHrhe thir,^ Lief, LX. — Uwde^ Arch. fîir kiin. r/i»n, l. IX, p. 1. — T. GArLLAïm Thomas, Nr.w-rork mêd. Joitrn.^'m déc. 1885, p. "Sb, — L. Ebner, Deutsche Zeitschr, fur Chir,, t. XX VI, p. 48. — O» Zlciiehkandl, Ifnd., l. XXXI, p. 590, — Wi>CKLEU, Congri^s inéd. Berlin, IfiDO.

De ces variétés de hernie, une seule, la hernie périnéale, s'observe dans les deux sexes, mais, ainsi que Gaillard Thomas et Zoekcrkandl l'ont fait voir, elle se rattache par des rapports très étroits à celles qui se produisent au niveau des organes génitaux de la femme.

HERNIES PËRINÊÂLES

Les hernies périnéalcs, dont Scarpa et A, Gooper ont publié les premîei^ exemples authentiques» sont plus fréquentes chez Thomme que chez la femme. Elles ne doivent pas ôtre confondues avec les hernies inguinales qui, accompagnant le testicule en ectopie périnéale, arrivent jusqu'à la région périnéalc antérieure en suivant le pli génito-crurnl ainsi que j en ai observé et récenimenl opéré un cas. C'est le cul-de-sac de Douglas, le cul-de-sac recto-vésical chez rhomme, recto-utérin chez la femme^ qui leur donne accès. Ces hernies, suivant Ebner, seraient d'origine congénitale; elles tiendraient à la profondeur parliculiére que le cul-dc-sac péritonéal*en question présente chez l'endjryon, disposition qui a été étudiée avec une précision rigoureuse par Kidliker^ par Breisky et par Zuckerkandl; elles seraient dues à la persistance anormale de ce cul*dc-sac où elles s'engagent pour arriver jusqu'au plancher pelvien. L'engagement de Tinlestin dans le trajet herniaire se ferait donc sur la ligne médiane; en y descendant plus profondément, celui-ci se dévierait à droite ou à gauche : rencontrant alors les plans musculaires qui ferment le bassin, la hernie profiterait, pour arriver à être superficielle, soit de l'interstice situé entre le releveur de Tanus et le muscle ischio-coccygien, soit de celui qui sépare ce dernier du rétractateur de Tanus. Parfois, ainsi que Scarpa Tavait consisté, ce serait au travers des fibres du releveur de Tanns que le péritoine serait refoulé par la liernie; ce dernier genre de hernie s'observe, paraît-il, chez le chien, Ayant ainsi traversé les plans musculaires du périnée, la hernie apparaît latéralement dans le creux ischio-reclal et présente clicz Thomme deux variétés : l'une atilrneure, dans laquelle la tumeur siège entre l'anus et la racine des bourses : Tautre posiéricm'e^ où elle fait saillie plus ou moins près du coccyx*

Chez la femme, suivant Winckler, la hernie périnéale présente trois variétés correspondant à des trajets distincts : la première, tttdérieiin\ se fait entre le constricteur de la vulve et le muscle ischio-caverneux, c'est une hernie postérieure de la grande lèvre; la seconde, motjenne, passe entre le conslricteur de la vulve et le muscle trans verse profond du périnée ; la troisième, posié-

8Î8 HKRNIE VAGINO-LABIALE.

rieurc^ se fait entre le releveur de Tanus et le grand fessier. Zuckerkandl a fait remarquer sur le péritoine qui tapisse la face postérieure du col utérin, principalement sur les côtés de la ligne médiane, un état réticulé qui indiquerait les points faibles où la séreuse est prédisposée à donner lieu au déplacement en question.

Si les hernies périnéales dépendent le plus souvent d'une origine congénitale, la constipation habituelle n'en paraît pas moins jouer un certain rôle dans leur apparition. Dans l'observation de Scarpa, dans celle de Pipelet, la hernie était apparue à la suite d'un effort, fait les jambes écartées.

La hernie de la vessie au périnée a été quelquefois observée; Pipelet (') et A. Cooper(*) en ont rapporté chacun un cas, chez l'homme, et Verdier('), dans son mémoire Sur la hernie de la vessie, en cite deux exemples chez la femme.

Les observations de hernies périnéales sont rares ; les signes qu'elles présentent ne sont donc pas nettement définis. Chez l'homme, on constate sur les côtés de l'anus, tantôt vers la racine des bourses, ou plus près de l'extrémité du coccyx, l'existence d'une tumeur molle, réductible, présentant de l'impulsion, parfois sessile, ou pédiculée et piriforme (Scarpa). Quand elle renferme la vessie (Pipelet), on peut observer un certain degré de dysurie, des mictions fréquentes et peu abondantes et pour aider l'évacuation des urines, le malade peut être obligé d'exercer une compression sur la tumeur. Dans un fait publié par A. Cooper, la vessie faisant hernie au périnée renfermait un calcul.

Chez le malade de Scarpa, des accidents d'étranglement survinrent et se dissipèrent spontanément. Quant au fait de Smellie, cité par Cooper, où une hernie semblable s'enflamma, suppura et se rompit pendant l'accouchement, il est d'une interprétation trop obscure pour qu'on puisse le faire entrer en ligne de compte. Pipelet et Scarpa ont cherché à remédier aux inconvénients de ces hernies par l'application d'un bandage spécial dont on trouvera la description dans l'ouvrage de Scarpa ; mais l'incommodité de ces appareils et la difficulté d'obtenir par leur moyen une contention certaine devra leur faire préférer l'opération de la cure radicale toutes les fois que d'autres circonstances n'en contre-indiqueront pas l'exécution.'

HERNIE VA6IN0-LABIALE OU POSTÉRIEURE DE LA GRANDE LÈVRE. — PUDENDAL HERNIA

Certaines hernies ischiatiques, comme celle qui a été décrite par Papen, pourraient n'être considérées que comme un degré de la hernie périnéale; la hernie postérieure de la grande lèvre n'est en quelque sorte que la forme que celle-ci revêt chez la femme. Elle a été décrite de main de maître par Aslley Cooper : « Cette hernie, dit-il, est facile à distinguer de la hernie inguinale

(*) Pipelet, Mém. de VAcad. de chir.y t. IV, p. 121.

(*) A. Cooper, Loc. et/., p. 566.

(') Verdier, Mém, de VAcad. de chir,^ t. II.

IIEHNIE VAGIXO-J.ABIALE. 839

ordinaire qui descend aussi dans la grande lèvre; en effet, elle n'a pas de communication avec lanneaii inguinal et ne détermine aucune luméfaclion dans la partie supérieure de la grande lèvre. La tumeur occupe h peu près le cenlre de celle-ci ei s^étend au côlé interne de l'isclijon, dans la cavité du bassin. On la sent comme une boule dans répaisseurde la grande lèvre, et, si l'on introduit un doigt dans le vagin, on reconnaît qu elle s'élend dans la cavité pelvienne, entre le vagin et rischion, versTutérus, où Ton cesse de la percevoir ». Quand la hernie se fraye son chemin un peu plus eu arrière et plus loin, elle arrive à ta partie postérieure de la grande lèvre, sur les côtés de la fourchette; elle proéniîne alors à la fois vers le périnée, à la vulve et en avant du rectum. La première de ces formes de hernies correspond à la \ariHe ]w ri néaie aniériem'ey décrite par Winckler; la seconde, à sa hernie périoéale inoyentœ,

La hernie en question procède-t-elle du cul-desac de Douglas^ ainsi que Fadmet Zuckerkandl? Naît-elle d'une dépression du péritoine qui se fait à la partie antérieure du ligament large, comme Ta supposé Stoltz(')? Peut-elle reconnaître tantôt l'une, tantôt Tautre de ces origines? C'est ce qu'on ne sau* rait afilrmer, faute de preuves anatomiques. Ce quV>n peut certifier, c*est qu'elle n'a rien do commun avec les hernies inguinales.

Ces hernies ont en général le volume d'un œuf de pigeon; elles sont sessiles etovalaires; elles présentent d^ailtcurs tous les caractères des hernies réductibles,

Scarpa(*) cite, d'après Verdier, Méry, Curade, Bompard, un certain nombre de cas où des hernies de celte espèce comprenaient manifestement la vessie; it y joint une observation personnelle. Les troubles déterminés par la tumeur étaient ceux que nous avons décrits aux tijtiiorèlt'fi pi';nnéitlt's. Dans un fait de Hartmann, cité par lui, la hernie vagino-labiale de la vessie renfermait un calcuL Cette sorte de cystocèle ne doit pas être confondue davantage avec les cystocèles vaginales qu'avec les hernies inguinales.

Le diagnostic de la hernie postérieure de la grande lèvre est en général facile ; la liberté du trajet inguinal, Texploration du vagin sur le côté duquel on constate l'existence de son pédicule, ne permettront pas de la confondre avec une hernie inguinale de la môme région. La hernie obturatrice, faisant saillie vers la grande lèvre, ne peut non plus être confondue avec une hernie vaginodabiale, car la palpation fait reconnaître que son pédicule s^enfonce dans récarteraent des branches horizontale et descendante du pubis; elle présente en outre des caractères spéciaux, comme le signe de Romberg, qui ne laissent place k aucune incertitude. La réductibilitè de la hernie vaginolabiale, les autres caractères ordinaires des hernies, la feront distinguer des tumeurs solides et des kystes de la glande vulvo-vaginale ou de celles qui se développent aux dépens de Textrémité du ligament rond. La cystocèle postérieure de la grande lèvre se distingue des cystocèles vaginales ordinaires par son siège franchement latéral. Cette sorte de hernie ne peut être contenue que par un appareil analogue ù celui qu*on emploie contre le prolapsus du rectum ou par un pessaire; mais il faut que celui-ci soit très volumineux.

(*) Stoltï. Diet. en :>0 vol, L XXX, p. 406 {cité par Béranl), (*) ScAEfA, Suppiément.f p. 112 et suîv.

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ÉLYTROCÈLES, HÉDROGÈLES.

HERNIES YâGINALES ET RECTALES ÉLTTRÛCËLES, HÉBROCËLES

La hernie qui se fait par une dépression du cul*(le-sac de Douglas, au \ de gagner les parties latérales do bassin» de rrancliir les muscles du plane pelvien cl d'apparaître au périnée ou à la grande lèvre, peut déprimer la paroi vaginale postérieure, ou la paroi rectale, ou l'une el Tautre à la fois, et former <le la sorte une hernie vaginale ou une hernie rectale, une élylro*:èle ou um* hédrocéle. La hernie saillante dans rampoule rectale est bien moins communia néanmoins que la hernie vaginale el elle n'existe guére^ sauf lorsqu'un prolapsus du rectum en est la cause, que comino complication de cette demièrp, Zuckerkandl a très claire nienl figui-é, d'oprès un cas de Breiskvi celle disposition. La hernie déprime 1<* plus souvent la paroi postérieure du vagin ; quelque* fois elle glisse sur ses par* lies latérales et fait saillie à te niveau dans la cavité vaginale.

La hernie vaginale a été signalée d'abord par Garcn* gool et par lloîn. Plus tanl, Astley Cooper a neltemenl indiqué son origine au cul* de-sac de Douglas et a déterminé ses symptômes.

Quand la tumeur est encore contenue dans le vagin, on sent par le toucher un** saillie molle, réductible, insérée sur la face postérieufr ou sur l'une des faces latérales de ce conduit. Cette tumeur devient plus déprcssiblc dans le déçuhilus dorsal; elle est plus tendue au contraire quand on fait lever la malade Quand on l'a réduite, une compression faîte avec le doigt au-dessus de son point d*attache au vagin Tempéche de se reproduire; elle réapparaît au contraire dès qu'on enlève le doigt qui la maintient réduite; dans la loui, dam les eflbrts, la tumeur augmente encore de volume et de tension.

Quand la tumeur est plus volumineuse» elle se pédiculise et sort du vagin.

Fio. 121. — l^nlhogênie tieâ éJylrocèlea ùt des htldrocèlea (Zuekerkancir). — Le ciiWe-sac tlfi Dotigins Jf>}, anormalement développé, refoule en ovanl la pnroi Vdgjimle poslericure (Vi, en arrière la paroi onltTieure de l'a m pou le re claie (A). — U, b vessie.

ELYTBOCELKS, flEÏJPOGKLES.

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elle pend alors hors de la vulve î Gaillard Thomas a vu et représenté un cas de ce genre, dans lequel la hernie vaginale atteignait le tiers supérieur de la cuisse. /

La hernie, ainsi formée, a pour enveloppes la paroi vaginale, comprenant ses diverses couches, et le feuillet péritonéal qui constitue le sac herniaire; du côté du rectum, quand elle proérnijie dans sa cavité pour former une hédrocétc, elle présente de même, comme couches superposées de dehors en dedans, les trois tuniques de cet intestin et le sac périlonéal qui les refoule.

La hernie vaginale peut donner lieu à quelques accidents; Petroniii{*) a rapporté rohservation d'une hernie de cette espèce qui s^entlamma et fut prise pour uu alicès : Tincision de la tumeur dotma issue li une masse d'épiploon gangrené.

Dans un cas de Young, cité ])ar G. Thomas , des accidents d'étranglement, dont la hernie était le siège, cédèreut au laxis> Les hernies vaginales peuvent devenir une cause de dystocie; Smellie (*) a été forcé de pratiquer la réduction de la tumeur, dans un cas semblable, pour permettre à la ièie de scfigager dans le vagin, (iattaï (*), dans une circonstance analogue, ne put arriver au même résultat; mais, quoique la tumeur se tendit et menagût de se rompre dans les elTorts^ Tac-

couchement put se faire sans accident, les suites furent normales et la hernie ne se reproduisit plus. Enfin des erreurs déplorables ont été commises (') : une hernie vaginale, prise pour un polype utérin, fut excisée, la malade mourut et il se trouva qu'on avait intéressé de la sorte le ciMon transverse et l'épiploon. Dans un aulre cas, cité par Gunz, une hernie vaginale fut prise pour un abcès et incisée; la malade succomba à la péritonite.

Ces faits montrent riraportaoce qu'il y a à faire le diagnostic de la hernie vaginale ; il suffira le plus souvent de penser à son existence pour éviter delà méconnaître. Les polypes utérins, les kystes et les tumeurs du vagin, le prolapsus de cet organe, ne pourraient être confondus avec elle que par une faute

Fui, lii. — Uedrocèlc (/.ihiitrkuiKJl), — Le cuUloâflC île Dou- ^kis i:D]« dbleniUi, rait saHlic* cluns Pdiniioule rccliile (A) client il refoule la |>«roi «riliTiourc. — V, vagiu. — U, vessie.

(*i pEinoNiTi, Gai^ fuétt, 1837, p. 424.

(*) Smellie, Observation attr les accouchemenUf l. II, i>. \W.

(''\ GattaÏ, loSperimentalc^ août 1881*

(*) MicuELSON et LiKLx, Centmibi, fiir C/iiV., 1879, p* 303»