CHAPITRE VIII

HERNIE ISCHIATiaUE

La hernie isclïialiqae n 'es l connut^ que par iiii Lr6s petit nombre d'exemples. La première observation publiée, due à Papen, a été reproduite par Chopart et par Rîehler; eeJui-ei la dési|^ne sous le nom de henik fiorsale. D'autres faits ont été signalés par Bertrand! et par Camper; Astley Cooper y a joint la relation d'un cas de Jones, suivi d^aulopsic. Si on laisse de côté un fait douteux i!e Lassus, les observations ei-dessus meutionuées et citées par Verdier, VelpeaU) Deneux et Bruuuer, étaient les> seules qu'on possédât sur ce sujet jusqu'au moment où Ghénieux en fil connaître un nouvel exemple à la Société de chirurgie. Depuis lors WassilielT a pris occasion d\m fait assez obscur, dans lequel il n'y avait pas de tumeur ajjpréciable à la vue, mais seulement une douleur locale et des phénomènes d'étranglement et qui ne fut éclairei par aucune constatation anatomîque, pour faire une étude assez complète de la hernie ischialique.

Papen, in IfALLtm, DispnL chir.^ t. Uh p. 3Î3. — Bertrandi, Mérn. de VÀrad. roy. de dur., L IV, iii-lî, p. 4. -^ Camper, Démonstr. anatomo-pathol.. lib. H, p» 17. — Richter, Traité dos iîcrnit's, Inid, Rougeiuoiit, 178H, jk tt*(L — A. Cooptïi, Œuvres coinplèteHj trad. Chas- Hfiip^ac, p* 575. — Lassus, Path. f/iiV., t. H, p. 1U3, — CuÉrsiEux, BuU. de ia 6*oc. de diir., 4i mai i><W, rapport par Routier. — A. Waïîsilieff, Revue de chir.j 1891, p. 109.

D'après les faits connus, la hernie ischiatique s'écbappe par la partie la plus supérieure de la grande écliancrure sciaLi([ue; rorifice qui lui donne passage est limité en haut par le rebord osseux de cette échancrure; en bas, par le bord supérieur du muscle pyramidal. Les rapports de cette hernie ont été décrits avec une grande précision par Jones : « Lorifice du sac herniaire était placé en avant de l'artère iliaque interne et de la veine, au-dessous de l'arlère obturatrice et au-dessus de la veine du môme nom; son collet était placé au-devant du nerf sciatique, et son fond, qui siégeait à la partie externe du bassin, était recouvert par le muscle grand fessier. Au devant, mais un peu au-dessous du fond du sac, était situé le nerf sciatique; derrière lui se trouvait Tarière fessière. A sa partie supérieure, il répondait aux os, et au-tlessous de lui étaient les muscles et les ligaments du bassin. >

Les autres observations anatomiques qu'on possède sont trop peu précises pour qu'on puisse dire si la hernie en question allectc toujours le même trajet et les mêmes rapports. Cest sans aucune preuve que WassilielT a adnds que la hernie ischiatique peut se faire au-dessous du muscle pyramidal, entre son bord inférieur et le petit ligament sacro-scia tique ou par la petite échancrure sciatique, entre les deux ligaments sacro-sciatiques. Le cas de Papen semble indiquer néanmoins que roriricc qui lui donne passage peut être situé plus bas et en arrière; dans ce cas, « Fouverlurc était placée au côté droit de rouverturc de l'anus et du coccyx, et s'étendait en haut jusqu'à l'os sacrum ».

826 HERNIES PÉRINÉALES.

Suivant le volume, très variable, de la hernie, on peut y rencontrer une seule anse d'intestin grêle (Jones) ou la presque totalité de la masse intestinale (Papen). Dans les cas de Papen, de Camper et de Chénieux, Tovaire, parfois atteint de dégénérescence kystique, était inclus dans le sac et Tutérus s'inclinait vers Torifice herniaire.

On a vu la hernie ischiatique acquérir un volume énorme ; dans le cas de Papen la tumeur s'étendait de la fesse au mollet, elle avait la forme d'une bouteille et elle présentait un pédicule rétréci ; d'autres fois, comme chez le malade de Lassus, elle fait une saillie oblongue, aplatie sous le itiuscle grand fessier; enfin, la tumeur peut faire entièrement défaut, comme dans les cas de Jones et de Wassilieff. Dans ces conditions, la hernie, si elle ne détermine pas d'accidents, ne se révèle par aucune espèce de signes. Lorsque la hernie se traduit par un relief marqué, on peut hésiter, comme dans les cas de Lassus et de Chénieux, entre une hernie et un lipome. Dans une observation de Olivarès, une hernie obturatrice coexistait avec la hernie ischiatique.

Des phénomènes d'étranglement ont été observés dans le cas de Jones, où la nature et le siège des accidents ont été méconnus et où la hernie n'a été découverte qu'à l'autopsie, et dans le cas de Wassilieff. Dans ce dernier, il n'y avait pas de tumeur; une douleur locale très circonscrite à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs dé la ligne ilio-trochantérienne, coïncidant avec les symptômes d'un étranglement, parurent suffisants à cet auteur pour affirmer l'existence d'une hernie ischiatique étranglée. Une pression énergique exercée sur le point douloureux fit à deux reprises cesser les accidents.

Si l'on constatait l'existence d'une hernie ischiatique, même réductible, il serait indiqué d'en pratiquer l'ouverture et la cure radicale, comme l'a fait Chénieux. S'il existait des accidents d'étranglement, l'opération devrait aussitôt être (entée et la réduction de l'intestin suivie de Textirpation du sac et de la suture de l'orifice. L'existence du point douloureux signalé par WassiUeff, s'ajoutant aux symptômes fonctionnels des étranglements intestinaux, pourrait suffire, même en l'absence de tumeur constatée, à déterminer le siège de l'intervention. Le débridcment, s'il est nécessaire, en raison des rapports du pédicule de la hernie, doit se faire en dehors et en bas, sur le muscle pyramidal, et autant que possible à découvert. ,