HERNIES DE L'OVAIRE

La hernie de l'ovaire {ovanocèle^ ou ovarioncic) aurait été entrevue par Soranus d'Éphèse, ce ne fut néanmoins qu'en 1813 que Deneux en fit l'objet d'une étude complète ; depuis lors, les observations et les travaux ayant trait à cette affection se sont multipliés ; le plus complet de ceux-ci est certainement le mémoire que Puech a fait paraître en 1879 dans les Annales de gynécologie.

LouMAiGNE, Thèse de Paris, 1860. — Franck Hamilton et TERRy, Bellevue hosp. Reports, 1870, p. 150. — Engliscii, Oesterr. med. Jahrb., 1871, Heft III, p. 335. — Wibaille, Thèse de Paris, 1874. — Puech, Ann. de gynéc, 1878, p. 321 et 1870, p. 401. — Lejars, Gaz. des Mp,, 3 août 1880, p. 804.

I. Caractères anatoxniques. — C'est dans les hernies inguinales que se rencontre le plus souvent l'ovaire ; Puech a pu compter 88 observations de ce genre de déplacement, tandis qu'il n'a relevé que 14 cas de hernie amrale de rovaire. La présence de l'ovaire dans une hernie obturatrice a été observée par Rust, Chiene, Blasina, Kiwisch et par Picqué. C'est par erreur qu'on a considéré une observation de Papen que nous avons citée comme une exemple de hernie ischiatique de l'ovaire : cet organe, quoique voisin de l'orifice herniaire, n'était pas contenu dans le sac.

Dans les hernies inguinales, où ce déplacement doit être plus particulièrement étudié, l'ovaire peut se trouver seul ou être accompagné par la trompe et même par l'une des cornes d'un utérus bifide. La coexistence de mal for-

matiotis des organes génitaux et particulièrement de Futérus, est en effet un des caractères communs des hernies inguinales des ovaires, puisque Puech en a relevé 55 cas ; ainsi ce genre de hernie coïncidait dans 4 cas avec un utérus unicorne ou bicorne ^ 15 fois avec un hermaphrodisme féminin, i6 fois avec Tabsence ou l'état embryonnaire de l'utérus.

La hernie de l'ovaire est d'ailleurs pourvue d'un sac herniaire complet; même dans les cas où elle ne s'accompagne pas de hernie de la trompe correspondante ou d'une des cornes de l'utérus, le fond de ce dernier se trouve attiré du côté où siège la hernie, son col est plus élevé qu'à l'état normal et l'organe entier paraît avoir subi un mouvement d'inflexion ou de torsion en avant qui avait été décrit par Lassus. Le sac herniaire peut, outre l'ovaire, renfermer de l'intestin et de l'épiploon.

' La hernie inguinale de l'ovaire est souvent double. Puech en a compté 28 exemples ; dans la plupart de ces cas, il existait un état embryonnaire ou une absence de l'utérus. Quand la hernie est unilatérale, elle siège à gauche plutôt qu'à droite. La hernie crurale de l'ovaire, au contraire, n'existe presque toujours que d'un seul côté ; le seul exemple de hernie crurale double de l'ovaire a été publié par Otte (*). Les hernies crurales de l'ovaire ne renferment qu'exceptionnellement la trompe ou une partie de l'utérus, le seul fait connu de cet ordre a été rapporté par J. Cloquet et figure dans l'atlas de Boivin cl Dugès.

L'ovaire contenu dans les hernies est parfois sain et libre d'acUiét^efices; en cas d'étranglement ou d'inflammation de la hernie, il est tuméGé et il présente souvent dans son parenchyme des épanchenients sanguins ; sa surface est unie au sac par des adhésions inflammatoires récentes qui néanmoins ne sont pas constantes.

De môme que le testicule en eclopie est le siège de dégénérescences fréquentes, l'ovaire compris dans une hernie est assez communément atteint d'altérations pathologiques diverses dont Lejars a réuni un grande nombre d'exemples dans son travail sur les néoplasmes herniaires. La plus fréquente est la dégénérescence kystique, dont Englisch a pu réunir 5 cas sur 58 observations de hernies de l'ovaire ; le volume de la tumeur peut ôtre énorme et dépasser celui d'une tête d'enfant (Cazati). Lallement rapporte une observation de kyste hydatique ; Deneux, Balling, Verdier, y ont vu des kystes dermoïdes ; Sonnenburg, un adénome kystique ; Bardenheuer, un angio-sarcome; Papen, Guersant, ont observé l'envahissement par le cancer des ovaires hernies, ce dernier auteur môme chez un enfant de trois ans.

Il s'en faut néanmoins que l'ovaire hemié soit toujours modiGé dans ses caractères anatomiques et dans son fonctionnement. Des observations de Wiederstcin, d'Olshausen, de Rizzoli, de Handy, de Beigel, prouvent que ce genre de déplacement n'empêche ni la fécondation d'être possible, ni la grossesse d'arriver à terme, ni l'accouchement de se faire. Dans un cas de Wcrth, où la hernie des ovaires était compliquée de malformations très diverses portant sur l'appareil génital, les ovaires hernies présentaient des follicules de Graaf à l'état de maturité et des corps jaunes.

(•) R. Otte, Berliner klin. Wochenschrift, i" juin 1887, p. 455.

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Puecli, ï^e fondant sur une observation de Léger de Goney, admet que U hernie de l'ovaire expose les femmes qui en sont atteintes aux grosseâses extra-utérines, mais cette opinion nous parait reposer sur une interprétation erronée des faits, notamment de celui que nous venons de citer.

IL Mode de production et causes. — Les hernies ing^uinales de

Tovaire sont fréquemment contjénjf/ilea : c'est ce qui paraît ressortir non scu* lement de l'époque précise de leur apparition, dans un eerlain nombre de cas, mais de la coexistence très fréquente de malformations parlant sur 1 appareil génital. Schmitz(^) a observé des hernies de l*ovaipe chez deux enfants âgés de quelques mois, appartenant à la même famille; ces hernies étaieol évide m m en l congénitales,

On ne saurait néanmoins se ranger à la manière de voir de Puech, qui, sans autre preuve, admet que sur 8H ovartoncies inguinales, 51 étaient d ongine congcniLale, 17 douteuses, el 17 seulement des hernies accidenleyes. Deneux, pour expliquer leur production et la descente de 1 ovairt» vers \n grande lèvre, avait invoqué faction des faisceaux de fibres lisses qui rempliraient, par anomalie, à Tégard de l'ovaire, le rdle que le gHbenmeuînm icstk joue dans la migration du lesticule ; quelque ingénieuse que soit cette assimilation, il faut la considérer comme une simple liypothèse.

Les hernies acquker^ de Tovaire sont manifeslcment favorisées par l'existeucc antérieure de grossesses. Les recïierches de Conrad (') sur la mobihté excessive que présente cet organe cliez les femmes qui ont eu des enfants, font coinl>reodre qu'il puisse faire procidence dans le sac d'une hernie inguinale ou crurale ; il peut être encore entraîné par le pénloinc qui le recouvre, la partie correspondante du ligament large se trouvant aUiréc peu à peu dans la hernie parle développement croissant du sac herniaire. Les hernies de Tovaire qui se produisent par ce mécanisme, sont donc de véritables hcrniej^ p/w tjtiHset/tent, analogues aux hernies du caecum, de TS iliaque et de la vessie et elles aller* tenl le mode particulier d'adhérences sur lequel nous avons déjà longuement insisté (*).

111. Symptômes et accidents. — L'ovarioncie inguinale et crurale se

présente avec les caraclércs des hernies de ces régions; la tumeur est tantôt réduriibie, tantôt irréductible ; dans le premier cas, on refoule plutôt l'ovaire dans le trajet herniaire qu on ne le réduit, et une pression exercée sur le ventre, au voisinage de l'orifice herniaire, suffit le plus souvent pour le faire ressortir.

La palpation fait reconnaître un corps régulièrement arrondi^ à surface lisse, roulant sous le doigl, présentant un pédicule qui s'engage dans le trajet lierniaire. Ce corps peut être masqué par la présence d'intestin ou d'épiploon dans le sac berniaii-e. Les pressions exercées sur ce corps y développent une ^efmbiliié exquise et spéciale, au dire de certains auteurs. Au moment du 7)10 H me n niettstmelf la tumeur se gonfle, la sensibilité qu'elle présente a*ac-

(') ScHMiTz, Saint'PeUrib, med. IVoch,^ 1885, n- 4.

{*) Conrad, Correêp,'BL fur schiv. Aenle, 18«5, ii- 5, p. HO.

p) Voy. p. oui.

croit, et elle devient même le siège de douleurs spontanées : ces modifications périodiques s'accompagnent souvent de troubles dysménorréiques.

Le toucher va^finaly joint au palper de la tumeur, fait reconnaître un caractère important sur lequel Puech a beaucoup insisté ; le col utérin est plus élevé qu'à l'état normal, dévié en sens opposé à la hernie, et les mouvements imprimés au col par le doigt introduit dans le vagin se transmettent à l'ovaire dans la hernie.

Les hernies de l'ovaire sont sujettes à des accidents qu'on peut rapporter à un véritable étranglement ; la constriction exercée sur l'ovaire déplacé par le collet du sac (E. Bœckel) (*) ou par une bride fibreuse faisant saillie dans le sac (Balleray) (*) en est la cause ordinaire. Les symptômes que présente le malade sont plutôt des phénomènes douloureux et inflammatoires que ceux d'une occlusion intestinale ; on n'observe en général pas d*arrét complet des émissions gazeuses et des gardes-robes, aussi ces accidents ont-ils été surtout confondus avec l'inflammation d'une épîplocèle.

On n'a jamais vu la gangrène de l'ovaire étranglé être la conséquence de ces étranglements, mais, dans un fait communiqué par Courty, la péritonite, qui avait débuté par le sac herniaire, gagna le ventre et détermina la mort. Ces accidents, qui ne sont que l'exagération d'une des crises périodiques congestives que présente l'ovaire hernie au moment des règles, sont pourtant susceptibles d'une résolution spontanée.

Le diagnostic des hernies de l'ovaire peut être fait en se fondant sur les variations subies par la tumeur au moment des règles, sur le caractère particulier de la sensibilité qu'elle présente, sur le déplacement de l'utérus constaté par le toucher vaginal, sur la transmission à la tumeur des mouvements imprimés au col utérin par le doigt introduit dans le vagin, enfin sur les caractères physiques" eux-mêmes de l'ovaire qui ne pourrait guère être confondu qu'avec un kyste du canal de Nuck.

Les exemples d'erreur causées par des hernies de l'ovaire sont néanmoins fréquents : Percival Pott et Lassus crurent à des ganglions enflammés, Gucrsant, à un kyste de la grande lèvre; Lûcke admit l'existence d'un lipome. Dans les cas où l'ovaire, compris dans la hernie, est en même temps le siège d'une tumeur, dégénérescence kystique ou autre, le diagnostic est impossible à établir avant l'opération.

IV. Traitement. — La hernie de l'ovaire est douloureuse, gênante pour la malade qui la porte ; elle supporte mal la pression d*un bandage ; elle doit donc, sitôt qu'on en a reconnu l'existence, être soumise à l'opération ; après avoir ouvert le sac on réduira l'ovaire et l'on excisera le sac le plus complètement possible, puis on complétera l'opération par une suture soignée du trajet.

Quand il existe des accidents pressants, on procède comme pour l'opération de la kélotomie ; le seul point sujet à litige est la conduite à tenir à l'égard de l'ovaire étranglé. Faut-il le réduire après avoir débridé l'agent qui le com-

(*) Lentz, Gaz, méd, de Stragbourg, 1882, n* 9.

(*) Tii. Balleray, Amer. Journ. of the med, se., cet. 1877.

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prime ? ne vaut-il pas mieux Texciser ? C'est ce dernier parti qu*ont adopté récemment Bœckel, Otte, Pollard (*), dans des cas où Tovaire présentait des lésions inflammatoires prononcées. On hésitera d'autant moins à y avoir recours que les femmes seront à un âge plus voisin de la ménopause.