HERNIES DE LA TROMPE

Nous n'avons que peu de chose à dire des hernies de la trompe de Fallope. Celle-ci, dans les hernies inguinales où elle se rencontre le plus souvent, accompagne d'ordinaire la hernie de l'ovaire ou celle de l'angle correspondant de l'utérus. Les hernies crurales de la trompe sont plus rares; on en cite néanmoins quelques exemples, tels ceux publiés par Lentz (*) et par Brunner (*); dans ces cas, la trompe occupait seule la cavité du sac. La trompe herniée peut présenter des lésions pathologiques diverses; dans un cas de Dolbeau (*), elle était kystique; dans le fait de E. Bœckel, cité par Lentz, elle était accompagnée d'un kyste de l'organe de Rosenmuller.

Les caractères cliniques de la hernie de la trompe sont moins bien définis que ceux de la hernie ovarique; la tumeur, irréductible, ne donne à la palpation aucune sensation caractéristique; peut-être présente-t-elle les mêmes phénomènes de congestion périodique que' l'ovaire, sans doute également elle s'accompagne d'une déviation de l'utérus analogue à celle qu'on observe dans les ovarioncies, mais les observations sont muettes à cet égard.

Quand elle s'étrangle dans le sac herniaire, la trompe donne lieu à des accidents d'une grande intensité, douleurs vives, vomissements; on a vu même des phénomènes nerveux analogues à ceux qu'on observe dans l'étranglement herniaire se produire (Brunner), obtusion de la sensibilité, fourmillements dans les extrémités; mais l'arrêt des matières et des gaz, caractéristique des étranglements vrais, fait défaut.

Les hernies de la trompe réclament le même traitement que les hernies de l'ovaire.

(») B. Pollard, The Lancet, 27 juillet 1880.

(*) Lentz, Loc, cit,

(') C. Brunner, Beilrdge zur klin. Chir., 1889, t. IV, p. 31.

(*) DoLDEAU, Bull, de la Soc. anat,, 1854.

HERNIES DE L'OTËRUS

La hernie Je rutérus (hystérocèle) a été l'objet d'un travail très complet de] C* Brunner (') qui a soumis à une analyse miimtieuse toiiles les observalionsJ conimes de celte afTeclion; d'autres communications sur le môme sujet on été faites par Ch. Ilagner à VAfuerïnnt Mrtfirtit Ansociftiion (')» et par Roux] (dp Lausanne) au Congrès fraufjais de chirurgie (^|. Elle présente celte particularité saillante que Futérus ou la portion d'utérus qui fait hernie peut sej présenter à l'état de vacuité ou reufermant un produit de conception^ circonstance qui eu modifie absolument les symptômes, le pronostic et les indications. |

L Caractères anatomlcrues. — Sur lil cas de hernies de lutérusJ 15 ont été observés à la région inguinale, 5 du côté droit, 7 du côté gauche;.] dans le cas de Roux, unique jusqu'à présent, la hernie était double

Fiu. itû. — Ilcmie obUiruIruH^ renrcrmcinl ync anse Intostliinle l^h rutèrusfB) el lf?9 lroiiipr«<, i ovaires (A}. — 1, sac heraîiiirc ouvert, — L'artère et le nerf obturQleu» occupciii leur plaee< eu dehors du colJel du me, iBrnnner.)

L'ulérns a été trouvé deux fois dans des hernies crurales, une fois dansttirf ' hernie obturatrice, trois fois dans des hernies ombilicales.

L'ulérus hernie est toujours pourvu dun sac hernknte, mais n'est souteoi

(*) Bj^unner, Beiir, zur kîin, {7tit\, iHm, l. IV, ]>> ^i5ï>.

(•) Ch* lUcNEfi, Joitnr. of Amer, med, Assor., 20 mars 18KÎÎ, p. 302 et Ml.

(*) Roux, Congrès fruiirais iie chir.y b* ficsîjion, 1891, p* ^^T*

HERNIKS DE l/UTÉRUS» 843

revêtu queji partie par la séreuse (Linhart), ol la disposition do la hernie présente à cet égard une certaine anologîe avec certaines hernies du caecum ou des cùlons ascendant ou descendant. On ne sait presque rien sur la manière exacte dont le ligament large se comporte à l'égard de lorgane hernie : les obsenations le représentent seuiemenl comme entraîné dans la hernie ou adhérant à rorificc herniaire. Dans les hernies inguinales, l'utérus est fré* quemment accompagné par Vovaii^e et par la Jrotupe; dans une observation de Byljcki, en même temps que rutérns, les deux ovaires étaient contenus dans le sac herniaire. Celui-ci peut renfermer en mCmc temps de rintcstin et de Tépiploon; ce dernier adhérait à l'utérus dans le cas de Chopart.

Dans plusieurs faits publiés par Olshausen, Léopold, Masehka, Eisenhart, liektorzik et dans celui de Roux, Tu té rus était atteint de nialfontialion, soit qu'il fût bifide, ou qu*il présentât un développement exagéré d'une seule de ses cornes.

Il était également modifié dans sa fonm* et dans sa stlualion; presque toujours étiré en longueuFi il se présentait dans 5 cas dans un état d'antéflexion extrêmement prononcé. Dans robservalion de Roux, l'utérus divisé en deux moitiés dont chacune était contenue dans une hernie inguinale, se rattachait de chaque côté au pubis par le ligament rond, facilement recon* naissable; il existait en outre une ioq>eribralion du vagin.

Dans une lettre adressée à l^'abrice de Hilden, Michel Doring (de Breslau) connu uniquait h ce savant deux cas de hernie de t'utém^^ tjrmnde pour lesquels on avait pratiqué ropération césarienne. En laissant de côté ces deux faits, d'une inlerprélation douteuse, et le fait également contestable de Dirlewang, rapporté par Sennert, il reste un nombre important de cas où Tu ter us gravide a été rencontré dans une hernie inguinale; ils sont dus à Lédesma, à Heklorzik, à Scanzoni, à Eisenhart. Léotaud, Murray, llagncr ont également vu l'utérus chargé du produit de la conception faire procidence dans des hernies ombilicales. Dans les faits de liernies inguinales, ce fut trois fois la corne droite de Tutérus gravide, une seule fois la gauche qui furent en cause; la tumeur formée par la hernie descendait jusqu'aux genoux dans le cas de Hektorzik.

Les lésions pathologûiues de Tutérus hernie sont moins fréquentes que celles que présente Tovaire dans les mêmes conditions. Pourtant Schmidt a montré à la Société médicale de Leipzig (*) un myome, trouvé dans une hernie inguinale, qui, au dire de Saenger, se serait développé aux dépens d'un utérus bicorne.

IL Mode de développement. — On peut s*étonncr qu*uu organe doué de la consislajice et pourvu de moyens de tixité que possède rutérus, puisse être entratiîé dans les hernies. Le mode suivant lequel se fait ce déplacement, hors de l'état de grossesse, a été décrit par Cruvciihicr avec une grande précision. Suivant cet auteur, l'angle de T utérus est le plus souvent attiré dans la hernie par l'ovaire; la hernie de Futérus est donc le plus souvent consécutive à une hernie de Tovaire, et la preuve de la relation qui les unit est fournie

(•) ScilMlDT, Beri, kiin. Woth,, 1884, p. 4(H>.

par le déplacement et par la déformation du premier de ces organes qu'on observe d'une manière constante dans les hernies inguinales de l'ovaire. On peut citer entre autres observations, à l'appui de cette opinion, le fait de Scanzoni dans lequel la hernie de l'utérus avait manifestement été précédée par une hernie de l'ovaire.

Une autre évolution, d'après Cruveilhier, peut conduire au même résultai : c'est l'accroissement du sac herniaire aux dépens du péritoine adjacent, qui attire dans la hernie le ligament large et les organes qui s'y rattachent, par un mécanisme analogue à celui qui produit les hernies du gros intestin. Les hernies de l'utérus qui se font de la sorte appartiendraient donc à la catégorie des hernies adhérentes par glissement.

Dans les hernies de l'utérus gravide, le déplacement préexiste-t-il à la grossesse ou est-ce le contraire qui a lieu? L'observation de Scanzoni démontre que la première de ces hypothèses peut se réaliser et que l'œuf fécondé peut se développer dans la corne d'un utérus entraîné préalablement dans une hernie inguinale.

Dans d'autres cas au contraire, particulièrement pour les hernies ombili cales, c'est au moment d'un effort que l'utérus gravide a fait irruption dans la hernie. Ce fut après même que le travail eût commencé, dans le cas de Hagner, que le déplacement de la matrice se produisit.

Enfin, ce n'est que dans le cas de Maret (*) et de Roux, que la hernie de l'utérus put être considérée comme d'origine manifestement congénitale en raison de l'âge du sujet ou des malformations dont elle était accompagnée.

Chez la malade de Roux, la brièveté du ligament rond qui fixait de chaque côté l'angle externe de la moitié correspondante de l'utérus à l'épine du pubis, avait probablement joué un certain rôle dans la production des hernies utérines. Celles-ci étaient constituées par une ectopie véritable de l'organe anormalement développé.

III. Sjrxnptôines et diagnostic. — La hernie de l'utérus, lorsque celui-ci se trouve à l'état de vacuité, n'est jamais réductible; la palpation (Scanzoni, Bylicki) permet parfois d'y reconnaître un corps, de consistance ferme, dont les contours rappellent la forme de Vutéi^xis; on a pu néanmoins prendre celui-ci pour l'ovaire (Léopold) ou pour de l'épiploon (Brunner) dans un cas de hernie obturatrice où une anse d'intestin se trouvait étranglée. \J exploration vaginale d'ailleurs, en faisant reconnaître que le col utérin est fort élevé, parfois presque hors de portée, que le vagin lui-môme est dévié du côté de la hernie, l'examen des mouvements communiqués à la partie hemiée par les pressions exercées sur le col utérin, viennent confirmer les notions fournies par la palpation.

Les symptômes fonctionnels, sensibilité, tiraillements et gêne perçus par la malade, douleurs s'irradiant vers la région lombaire, s'accroissent au moment du molimen menstruel et s'accompagnent de troubles dysménorrhéiques, en même temps qu'on observe un certain degré de tuméfaction de l'organe hemié (Scanzoni).

(*) Mm. BoiviN et DuGÈs, Traité des maladies de l'utérus, t. I, p. 27, 1834.

HKRNIES DE l/UTÉRUS.

Les rappports sexuels sont impossibles ou douloureux (Roux) ; les observalions que nous avons citées prouvent néanmoins que la fi'^rondalion et la conreption peuvent parfois avoir lieu ; c'est ce cjui ressort des faits dans lesquels la grossesse s est produite dans un utérus antérieurement déplacé.

Quand cest Vutériis fjrainde que renferme la hernie, on voit la tumeur augmenter graduellement de %olume ; sa consistance est telle qu'au travers d*unc surface dépressible on puisse sentir les parties fœtales; enfin Texameu

Fm. W. — lïyslérocéle jngwinule droik- (ticniie d'un uléms (friiviilr). (EisenburL) 1. hyslémcèle» — 2. Iiernie jrjgmiiiale ^auclie.

y fait reconaattre tous les signes de certitude rie la grossesse. Dans certains de ces cas, où Tu ter us venait faire saillie dans une Iiernie ombilicale, il a été possible dobtenir la réduction par de simples manipulations.

L'fh'olution fie In (ft-osAcssCy qui peut s'achever dans rhystérocéle ombilicale, ainsi que le prouvent les observations de Léotaud et de Murray» est entravée, dans les autres variétés de hernies de Tutérus, par la constriction que subit l'organe de la gestation ; Scanzoni a vu VarotietneKt se produire sponlancnienl après la mort du foHus ; mais Vi''inïftgk'}nent de Tulérus gravide peut conduire à des accidents plus graves, et pour les prévenir il faut recourir à une intervention précoce.

Ce n'est pas le seul danger, d'ailleurs, auquel exposent les hernies de Tutérus; les observations de Brunner font voir que l'intestin peut s'étrangler dans le sac herniaire. Ces hernies d'ailleurs ne supportent pas lapplication des bandages.

IV. Traitement. — Nous n'avons que peu de chose à dire du traitement: toutes les fois qu'on reconnaît lexistence d'une hernie de Tutérus, la cwre m^kah s'impose; on doit essayer de réduire l'organe déplacé, mai» si Ton n'y peut parvenir il faut en pratiquer l'excision»

Dans les hernies de Tutérus gravide, si Ton peut obtenir la réduction de Torganc déplacé, on doit se borner à la maintenir avec une ceinture, sauf à traiter la hernie comme il convient après la fin de la période puerpérale ; mais, dans le plus grand nombre des cas, il faut intervenir avant l'apparition d'accidents sérieux. La section césarienne suivie de l'excision de l'utérus prolabé et des annexes {opération de Porro), si ceux-ci participent au déplacement, doit être pratiquée ; elle a donné, en pareille circonstance, un magnifique succès à Eisenhart(*).

(I) Une statistique dWdams, citée par .Ilagncr, mais dont nous n*avons pu vérifier les éléments, donne, pour 7 cas de hernie inguinale de Tutérus gravide, 5 opérations césariennes, 1 opération de Porro, 1 cas de non-intervention: comme résultat, 4 fois la mère, 6 fois Tenfant ont survécu.

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On emploie l<^s expressions d'anus contre* nature et de fistule stereortile pour désigner les orifices anormaux livrant passage aux matières intestinales.... Maïs les limites réciproques de ces deux lestons sont encore très discutées.

Guyon{'), Duplajt englobent les fistules dans Tanus contre nature. Par conlre,, Kœnig propose de réunir les deux lésions sous le nom générique de fistules intestinales.

Pollosson appelle anus contre nature Fouverlure qui livre passage à la plus

(') GuYONî art. Anl'8 coritE nature du Diction, ent^cL de$ se, méd.

848 ÉTIOLOGIE.

grande partie ou à la totalité des matières, réservant le nom de fistules aux orifices qui n'en laissent passer qu'une petite quantité.

Kœnig(^), Gœtz, appellent anus contre nature les cas où la totalité des matières passe par Torifice anormal; ils disent fistule quand une partie seulement s'écoule au dehors, le reste passant par les voies naturelles.

A mon avis, la distinction doit être basée sur l'anatomie pathologique, en même temps que sur les indications thérapeutiques ; j'appellerai donc anus CONTRE NATURE les cos coYisécutifs à la destruction de toute une anse et dans lesquels on trouve deux bouts d'intestin distincts ouverts à la peau; le mot de FISTULE STERCORALE S appliquera aux solutions de continuité n affectant quune partie de la circonférence de rintestin.