FIRMES PÉNÉTRANTES DE I-A PLÈVRE KT DU POUMON

obecrvotis si souvent les pITets dans la pratique civile fournil un conlingcnt de corps élrangors nou%Tau c*l Ms con^idérabh^. Aniui«3s d'une vitesse médiocre, les (irojecliles s'arr/^lenl trè» souvent flans la poitrine,

Vionnent ensuite les esquilles osseuses, enlralneen par la Ijalle qui a fracluré âur un point le squelette du thorax, et les d/diris de v^Memenl, d'objets d'équipements, de papiers» de bourres» etc., introduits clans la poitrine par le m^me mécanisme.

Ces divers objets peuvent, sendjle-t il, tt»mlier dans la ravilé |ïleuraie apri**s avoir simplement contusionné le poumon, leur force de pénét ration se irouvanl épuisée après qu'ils ont traversé la paroi thoracique. Le plus souvent, ils restent log-és dans l'épaisseur m(*me du viscère. Quelquefois ils le traversent, sont arrêtés par la paroi postérieure, et là tombent à Iciu- tour dans la cavité pleurale. L observation a montré de tout temps que les balles restaient souvent à Télat de corps étrangers dans la poitrine, sans que le blessé eût a en souiTrir. Ce fait ne saurait nous étonner, ctanl données nos connaissoaces modernes de pathologie générale. Comme le dit très bien Kœnig : Le eorp» éiratiger ne^l pa.^ par hii-méme fe point de depavi rfe finfhonmation de mauiHxiise îiature qui raccompaij}œ trop souvent. La cause de cet Hccident réside dané le* ^ertne^ phhtfOffènes, dans les tjermes de pulréfaciion que ce corps vlranijer a enirainés o rec tut. Une balle peut être aseptique, elle peut n'entraîner avec elle aucun agent infectant, emprunté aux vêtements ou à la surface du corps; elle peut n^ouvrir aucun canal bronchique important. Dans ces conditions le trajet de la blessure restant aseptique, la guérison s'obtient par renkysteraent pur cl simple du corps étranger.

Plusieurs chirurgiens militaires affirment même que parfois des balles ont pu rester libres de toute adhérence, et mobiles au fond de la cavité pleurale sans déterminer aucun accident.

Une esquille osseuse, par elle luéme, ne devrait point non plus donner lieu à la suppuration. Elle le fait pourtant toujours dans les plaies ouvertes des armes a feu, Cest qu'elle est plongée lit dans un foyer qui peut être contaminé du côté de la paroi, et du c«Mé du poumon tout à la bus. Du côté du viscère en particulier, la dilacératiou de Torgane par les fragments osseux conduit presque fatalement à la suppuration. Les débris de toute nature, vêtements» objets d'équipement, bourres, etc., entraînés par la balle agissent à plus forte raison de la même manière.

Des corps étrangers logés dans le tissu pulmonaire ne tardent donc pas à occuper le centre d'une cavité putride, pleine de pus fétide et limitée par une Kme de tissu pulmonaire nécrosée. Cette cavité communiquant plus ou moins largemcnl avec la plèvre y déverse son contenu et donne lieu à une pleurésie purulente. Tombé dans la plèvre primitivement ou secondai remonta après avoir séjourné quelque temps dans l'épaisseur du poumon, le corps infecte lui-même la séreuse d'une façon directe dans bien des cas.

Parfois des adhérences s'opposent à l'extension des phénomènes inÛamnatoires et putrides, ce sont des cas heureux. Ainsi on peut voir une plciu'ésie adhé^ive maintenir la plaie pulmonaire au contact de la plaie [>ariétale, si bien qu'après une période inflamaiatoire plus ou moins longue, le corps étranger vient se présenter de lui-même au niveau de la blessure. On voit encore quel-

quefois la plaie pulmonaire se refermer sur le corps étranger; celui-ci séjourne un temps souvent fort long dans l'épaisseur du poumon, au centre d'une cavité suppurante, véritable caverne, et donne lieu à tous les symptômes de la phthisie pulmonaire. Une terminaison heureuse peut s'observer dans les cas de ce genre au bout de plusieurs mois, ou même de plusieurs années, par l'expulsion du corps étranger, soit au milieu d'une vomique, soit à la suite de l'ouverture d'un abcès pariétal.

C. — PLAIES DE POIXmNE COMPLEXES, INTÉRESSANT LES DEUX COTÉS DE LA POITRINE, LES ORGANES DU MÉDIASTIN, l'aBDOMEN

a. Au premier rang des plaies complexes on doit placer celles qui intéressent à la fois les deux côtés de la poitrine. Ces lésions ne peuvent se produire sans que le médiastin lui-môme soit traversé. On comprend que la mort se produise immédiatement par asphyxie, par hémorrhagie, ou par arrôt du cœur. Et pourtant, même dans des conditions si menaçantes, on a pu noter des exceptions heureuses, tel le cas extraordinaire, cité par Kœnig, d'un soldat qui fut transpercé d'une région axillaire à l'autre, par un bâton pointu et qui guérit en trois semaines, bien que le corps vulnérant n'eût pu être retiré de force qu'au bout d'une heure et demie.

h. Lorsque les organes contenus dans le médiastin, se trouvent lésés, la blessure tire ses principaux caractères de cette lésion même. La plaie du poumon ou de la plèvre passe presque toujours au second plan. Nous indiquerons, à propos des plaies du médiastin, tout ce qui appartient à la complication pleuropulmonaire.

c. Les plaies qui intéressent à la fois la poitrine et l'abdomen sont des plus communes. La voftte du diaphragme s'élève à l'intérieur de la cage thoracique, comme on sait, jusqu'au niveau de la 5* ou 6' côte, parfois jusqu'à la 4*, au moins à gauche (Cruveilhier) ; et, sur tout le pourtour du thorax, sauf au niveau de sa partie tout à fait antérieure, règne une sorte de rigole, cul-de-sac de la plèvre, d'autant plus profonde qu'on considère un point plus postérieur.

Une plaie dirigée horizontalement entre deux plans, passant l'un par la 5* côte, l'autre par la partie la plus inférieure de la cage thoracique, a donc toute chance pour intéresser à la fois la cavité pleurale et la cavité abdominale. Les coups reçus obliquement en dehors de celte zone comportent d'ailleurs parfaitement la double pénétration. Une balle reçue au sommet de la poitrine par un homme couché peut avoir son orifice de sortie à la partie inférieure de l'abdomen.

Lorsque la pénétration abdominale est considérable, franche pour ainsi dire, le tube digestif est généralement atteint, et les accidents qui se produisent du côté de l'abdomen prennent le pas sur les symptômes thoraciques. Mais souvent l'instrument vulnérant, bornant son action aux parties supérieures de l'abdomen, les phénomènes abdominaux sont moins importants. La plaie peut d'abord intéresser le diaphragme et aborder des parties profondes sans toucher le péritoine. C'est ce qui se produit surtout dans les plaies par instruments