PIAIES PÉNÉTRANTES DE LA PLÈVRE ET DU POUMON

piquants et tranchants faites par derrière au niveau de la partie inférieure du thorax. Le cul-de-sac de la plèvre avec ou sans le poumon, le diaphragme, l'atmosphère celluleuse du rein et le rein lui-même peuvent être touchés, le péritoine restant intact. J'ai déjà cité une observation de plaie semblable avec hernie du poumon rapportée par Démons. Plus rarement, la blessure qui va frapper le rein se trouve dirigée tout autrement. J'ai observé moi-même en 1888, à l'hôpital Lariboisière, un malade qui ayant reçu une balle de revolver à la partie antérieure de la poitrine, au niveau du 7« espace intercostal, présenta avec tous les signes d'une plaie du poumon ceux d'une lésion du rein gauche (douleur, hématurie). Il est impossible, avec les faits que nous possédons, d'analyser par le menu les conséquences de blessures semblables. La plaie rénale peut-elle être suivie de l'effusion d'une certaine quantité d'urine dans le trajet, voire dans la cavité pleurale? Oui, sans aucun doute; mais tout dépendra du siège de la blessure rénale. Si l'organe est frappé à sa périphérie en plein parenchyme, le résultat sera différent de celui que fournirait une plaie dans laquelle le bassinet serait atteint. Les conséquences du contact de l'urine dépendront elles-mêmes en grande partie de la nature de ce liquide, la plupart du temps le rein sera sain et l'urine peu irritante. Dans le cas qui m'appartient, le blessé guérit complètement dans l'espace d'un mois et demi, après avoir présenté un épanchement pleural abondant, accompagné d'un état fébrile très marqué, où je pensai voir un moment les signes d'une suppuration de la plèvre.

Dans le cas de Démons, l'écoulement d'une certaine quantité d'urine par la plaie poussa l'opérateur à pratiquer la néphrectomie. Mais nous rentrons ici dans l'étude des plaies des reins.

Les plaies de poitrine s'accompagnent bien plus souvent de lésions du foie. Il ne semble pas que la blessure de cet organe influe sur l'évolution de la plaie thoracique. On trouvera plus loin ce qui la concerne au chapitre des lésions traumatiques de l'abdomen.

Un petit nombre de plaies des deux cavités, s'accompagne d'un phénomène (|ui parfois trahit seul la pénétration abdominale, je veux parler de la hernie d'une portion plus ou moins considérable de l'épiploon à travers l'ouverture thoracique.

Ce singulier accident n'a été observé qu'à l'état de rareté. Duplay dans son traité de Pathologie chirurgicale (Follin et Duplay, t. V, p. 509), base sa description sur 4 observations, et nous n'avons pas pu en découvrir de nouvelles.

Dans tous les faits connus, la blessure siégeait à gauche. Du côté droit la présence du foie met obstacle à cette hernie.

Celle-ci ne peut évidemment se produire que grâce à l'accolement parfait du diaphragme et de la paroi latérale du thorax. L'épiploon enfile les deux ouvertures comme si elles n'en faisaient qu'une. Le moindre écartement des l>arois sous l'influence par exemple d'un pneumothorax commençant empêcherait la sortie de la hernie, du moins à l'extérieur. Benj. Anger (Thèse d'agrégation, 1866, p. 76) a observé une hernie épiploïque dans la cavité pleurale seule. La tumeur avait bien franchi la plaie diaphragmatique, mais n'avait pu s engager dans l'ouverture de la paroi thoracique.

Ssrmptômes, marche et diagnostic des plaies pénétrantes de la plèvre et du poumon. — A. Phénomènes immédiats. — Un bon nombre de blessés succombent dans les instants qui suivent le traumatisme. Ils sont emportés par une fiémorrhagie foudroyante, le plus souvent interne, par F asphyxie résultant soit de la pression du sang épanché dans la cavité thoracique, soit d*un pneumothorax simple ou double, par des lésions concomitantes du cœur, des gros vaisseaux du médiastin, de la colonne vertébrale et de la moelle, s*il s agit de blessures par armes à feu. Nous n'avons pas à nous arrêter sur les faits de ce genre.

Les blessés qui survivent et qui sont soumis à l'observation du chirurgien se présentent dans deux conditions très différentes.

Pour les uns la pénétration est visible, évidente, le thorax restant ouvert plus ou moins largement de manière à permettre l'entrée et la sortie de Tair dans la plèvre.

Pour les autres la pénétration a besoin d'être démontrée par la constatation de signes souvent fort nets, mais dans tous les cas moins parlants que le précédent.

a. Plaies ouvertes. — La dyspnée dès les premiers moments est ici très marquée. Le retrait du poumon a supprimé la moitié du champ de l'hématose. Chez les individus âgés mal portants, les conséquences de cette suppression peuvent être rapidement mortelles. Chez les autres, l'aspect du malade donne toujours ridée d'une lésion grave. La respiration est courte, haletante, la voix brève, entrecoupée. Lorsqu'il existe de l'hémoptysie, une toux continuelle, à petits coups, amène à la bouche des crachats sanglants. Le blessé se tient assis ou à demi couché; il immobilise instinctivement le thorax pour diminuer la douleur causée par la blessure. Les battements du cœur sont précipités et petits, une pâleur extrême couvre le visage. La température centrale du corps s'abaisse; la tendance à la syncope est permanente.

La blessure, plus ou moins large suivant la nature de l'agent vulnérant et son mode d'action, déchirée, esquilleuse, s'il s'agit surtout d'une plaie par arme à feu avec fracas osseux, présente le phénomène curieux de la traumatop)iée, c'est-à-dire l'entrée et la sortie de Tair à chaque mouvement respiratoire. Lorsque le malade crie, tousse, fait un effort quelconque, le gaz contenu dans la poitrine s'échappe avec bruit.

Le courant est assez fort pour être senti avec la main, pour souiller une bougie à une grande distance.

Avec Tair une certaine quantité de sang est presque toujours projetée au dehors, crachée pour ainsi dire. Il sort en éclaboussant les parties avoisinantes. Pendant la respiration tranquille, il s'écoule doucement le long de la paroi Ihoracique. Cette hémorrhagie par la blessure est souvent modérée et s'arrête d'elle-même au bout d'un temps assez court; mais souvent aussi son abon* dance et sa persistance mettent rapidement le blessé en péril.

Plusieurs questions se posent immédiatement ici dans l'esprit du chirurgien.

S'of/it-il d'une plaie de poitrine simple? Faut-il craindre en même temps une lésion du cœur, des vaisseaux du médiastin, de l'autre côté de la poitrine, de l'abdomen? En général, pour les plaies dont nous parlons la difficulté n'est pas grande. La plupart d'entre elles ont été causées par des instruments tranchants.

m AIES PÉNÉTILVNTKS 1>K LA iM.KVHK ET J)U l'uL31tJN.

On peut se rendre c<Hii|»Le ilr la profondeur à laquelle ils ont agi, de la direction qu'ils onl suivie. Les plaies par balles soûl plus largeniciit ouvertes dtt cAlé de rorifice de sorlie des projorliles. Le Irajel du point d'entrée au point de sorlie est facile h reconstituer. D'ailleurs les Llessures complexes dans les circonslances que nous e<jrisidérons préscnleul une telle gravité que le clitrurgien n'a presque jamais le temps de les examiner.

Le poumon mUil atteint? — Nous savons que dans loule blessure qui ouvre largement la plèvre, — celle des colstie-sae pleuraux exceptés, la lésion du poumon est à peu près inévitable. Un signe de cerliUide, c'est l'hémoptysie qui, selon les vaisseaux atteints, peut être foudroyante, grave, modérée^ insignifunnîe. Dans les plaies ouveries, ce phénomène est le plus souvent modéré, Ihémorrhagie pulmonaire tendant èi se faire plulôl du cOté de la cavité pleurale que dans les bronches. L'hémoptysie manque souvent dans les plaies qui D*intére8sent que la périphérie t\n poumon- On ne pourra donc [>as sur labsencc (le ce signe conclure à l'intégrité du poumon. Tout au plus peut-on anirnicr i|ttc la blessure n'a pas atleinl des rameaux bronchiques el îles vaisseaux [^limonaires imporUints.

Quelle est In mttnc r/c i'héfUOfThatjk' qui se fait par ht btetisum ej^têtieure? —

Lorsque Fexamen de la plaie permet de penser qu'elle est restée bornée aux

irties périphériques du poumon, lorsqu'il n'y a pas eu d'hémoptysie, on peut,

présence d'une hémorrhagie abondante et pcrsislante, penser plutôt à une

sien pariétale. Mais ces conditions se rencontrent rarement. Presque ton-

|>urs la blessure du poumon est évidente, et il reste à déterminer si le sang

tndu par la plaie extérieure vient en majeure partie ou en lolalilé de cette

iessure*

[priori^ cVst à la lésion des vaisseaux pulmonaires qu'il faut penser. Celle lére-s intercostales de la mammaire interne ou des vaisseaux plus superrifls est relalivetnent peu couuviune. Cependant une inspection de la blessure , ici de règle pour peu que t'hémorrhagie soil iuiportanle. Le sang qui vient ilipouiiion sVsl d*abord épanché dans la plèvre; il vient en bavant ou en écia- ^ussant. mélangé d'air quelquelois, d'asjieet veineux. Celui qui est fourni ir les vaisseaux pariétaux peut être m eoutanl en jet, rutilant; sfinti avec le 5Î^l porté dans la plaie sous la forme d'un petit filet liquide et chaud ^ arrêté ir ta pression du doigt sur le vaisseau au niveau d'une c6le. Ou |>eut le rendre irideiit, dans quelques cas, par le procédé classique de la carie, qui consiste à parier dans la blessure une carie recourbée en gouttière, dans laquelle Eiurm s'écouler direclement le sang versé par l'artère. En cas de besoin, il fauilrait pas hésiter (lour érlairer le diagnoslic à recourir au débridement de la plaie. Je me suis bien trouvé de lavoir fait dans une plaie par coup de coteau reçu en pleine aisselle par un jeune homme que j ai observé lannée emièrc k l'hôpital Lariboisière- Je trouvai ce blessé baigné dans le sang qui coulait de sa plaie d*une façon continue depuis huit ou dix heures. Il était un état d'anémie profonde. Pneumothorax évident; mats pas de signes ncls de lésion pulmonaire. Soup<;onnanl une blessure des artères de la iroî, je débride la plaie cutanée qui était étroite, et je trouve d'abord une cticm de l'artère thoracique longue et de ses veines. Ces vaisseaux saisis Ie8 inoi's d*une pince à forcipressure, il me parut qu'un pelil jet venait

encore plus profondément d'une artère intercostale. Une deuxième pince fui portée à ce niveau. L'hémorrhagie fut arrêtée.

On pensera à la possibilité de corps étrangers retenus dafis la blessure, lorsqu'il s'agira d'une plaie par balle qui a déterminé des fractures, déchiré les vêtements, arraché des pièces du fourniment. Dans les plaies ouvertes dont nous parlons, il y aurait avantage à pratiquer, sous le couvert des précautions antiseptiques ordinaires, toutes les recherches nécessaires. Des instruments mousses et surtout le doigt pourraient être portés dans la blessure, et je ne verrais aucun inconvénient, si l'on avait la certitude que des corps étrangers de cette nature ont été entraînés dans la poitrine, à intervenir par une opération immédiate, comme le débridement de la plaie ou même la résection d'une côte, de façon à découvrir leur siège et à pratiquer l'ablation.

b. Plaies étroites, — Les instruments piquants, les balles et particulièrement les balles de revolver font des blessures étroites au niveau desquelles ne se produit qu'un écoulement sanguin insignifiant, et qui, dans tous les cas, ne donnent lieu en aucune façon au phénomène de la traumalopnée.

Avec ces petites blessures, l'état général est souvent tout aussi grave que dans les grandes plaies ouvertes. Dans les premiers moments, l'émotion causée par l'événement, la douleur, suffisent à provoquer chez le blessé un état de demi-syncope qui persiste plus ou moins longtemps et s'accompagne de dyspnée. Mais si la dyspnée devient très considérable et persiste avec grand affaissement général, pâleur du visage, petitesse et fréquence du pouls, vomissements, toux, il est infiniment probable que tous ces phénomènes tiennent à des lésions profondes qu'un examen attentif fera reconnaître. Quelques blessés ne présentent au contraire aucun trouble général ; ils ne se plaignent point et respirent sans trop de peine, ne crachent point de sang, si bien qu'on pourrait les croire atteints d'une plaie superficielle et non pénétrante, si Tcxpérience n'avait montré souvent qu'il ne faut pas se fier à ces apparences.

Tout de suite, en effet, se pose dans l'esprit du chirurgien cette première question : La plaie est-elle pénétrante ?

L'examen de la blessure et de l'arme ont pu fournir quelquefois des présomptions, en général peu importantes. La connaissance certaine de la direction suivie par l'instrument vulnérant trancherait presque toujours toute difficulté; mais cette donnée manque le plus souvent. Les anciens chirurgiens, dans les cas douteux, exploraient volontiers la plaie au moyen d'instruments métalliques. Aujourd'hui la somle Je poitrine a disparu de l'arsenal chirurgical, et Ton ne hasarde pas volontiers une intervention qui expose à désunir des plaies en voie de cicatrisation, à détacher des caillots qui arrêtaient une hémorrhagic et à infecter la cavité séreuse. L'injection d'une certaine quantité d'eau tiède dans le trajet, injection qui ressortait immédiatement si la plaie était uniquement pariétale et qui disparaissait au contraire dans la poitrine en cas de plaie pénétrante, constituait encore une manœuvre barbare qui n'appartient plus qu'à l'histoire. Dans les cas douteux, il vaut mieux rester dans l'incertitude. Quelquefois, dans les jours qui suivent la blessure, le diagnostic s'éclaire par Tapparition d'une hémoptysie légère ou de quelque signe de pneumonie Iraumatique. Souvent la guérison s'obtient sans que la question ait pu être tranchée.

Il est rare que les choses se passent aussi simplement. Presque toujours des

PUVIES PENETRANTES DE JA PLEVRE ET lïLT POUMuX.

le début, Vhénmpti/sie aura démontré que le poumon est atteint, et tout aussitôt ]'c.\atticn du malade permeltra de constater d'autres accidents qui ne laisseront pas de lioule sur la [>énétration. Par rinspeclion et la palpatioa, nous découvrons yempfttfsètHf' soif-s<'utané; ce phénomène peut manquer, mais il est Ir^* ronniuni de l'observer. Nous savons quelle esl son orijrîne et sa signi- Bcatioti* Le plus souvent, il se rencontre au niveau de la paroi thoruciquc. L*air versé par les bronches dans la cavité pleurale vient alors sous les téguments. S'il se montre au niveau de la région rerviciilc, sa sigiu'tication <liagnostique n'es! pas moindre. Il s'agit, dans ce cas, d'air infillrc le long du tissu cellulaire intcrbroncbique et médiastinal.

La simple inspection du thorax permet souvent de constater la dilatation da côté blessé.

La percussion et rauscultation font distinguer ensuite si celle dilatalion lient à un épanchement gazeux.

Lre pfteuinothurax a des signes propres sur lesquels nous n'avons pas à insister : absence du murmure vésiculaire, souflle et voix amphorîques, tinteïueut raélallique à côlé d*une sonorité à la percussion exagérée ou non, toujours spéciale. On Tobserve dés les premiers moments; mais il peut prendre un véritable accroissement et déterminer une distension de plus en plus grande de la cavité pleurale, dans cerlains cas dont nous avons parlé : pneimiO' thorax à soupape. Il occasionnera par suite une dyspnée croissante et pourra nécessiter une intervention chirurgicale spéciale.

Un épanchement liquide qui envahit en quelques instants ou en quelques heures la cavité Ihoracique ne peut être qu'un héfnothi^rax. Des signes d'anémie reproduisent h mesure que rhémorrhagie interne se pronun(*e. Le blessé peut gnccnniber dans une syncope. La dyspnée est jiroportionnelle à rabondance de répanchemenL Parfois elle est extrême. La pression *pii s'exerce sur la cloison médiasline repousse le cœur. Je l'ai vu. dans un cas de blessure du côté gauche, battre du côlé de Taisselle droite. En cas de doute sur la nature de répanchement* on fera peu de fond sur Tecchymose lombaire de Valentiii, çi^e célèbre que l'on ne voit jamais. Une ponclion exjiloratrice avec la bringue de Pravaz lé era au contraire tous les doutes. Le pneumothorax et rhémolhorax coïncident souvent : hémopneumothorax, La zone inférieure de la poitrinf^ est mate; la zone supérieure tympaniquCt sans nuu'mure vésiculaîre. On cherche vainement ici le bruit de succuî^sion hippocratique, sans doute à cause de l'état de demi-coagulation du sang. Loi*sque le phénomène de la sucion se produit, c'est plus lardivemenl d'ordinaire et à la suite de Texsu- »ii d'une certaine quantilé de sérosité. Trmthies seconclaires. — Dans leur première période, les plaies de poitrine **«çct»s4*nl par des symptômes d'ordre purement mécaniques. Leshémorrhagirs, les épanchements sanguins et gazeux de la plèvre, rcnq>iiyséme sous-cutané •fec les accidents qu'ils déterminent, tout rentre dans cette catégorie. Pour beaucoup de ces Ijlessures la guérison s'obtient sans rintervcntion d*aticuii phénomène nouveau par la disparition graduelle des épanchements et la cica- Irîsditîon pure et simple des blessures. Ce fait s'observe communément dans les pHilcs plaies, avec lésion insignifiante, non béante dans tous les cas de la laroi Ihoracique. Il est beaucoup plus rare dans les plaies qui restent ouverles TiurrÉ ûc GiuatJKUtE. — M. 4

et on pose g^éralement en principe que celles-ci, si elles ne sont pas réunies de bonne heure, sont incapables de guérir aussi simplement. Cette manière de voir ne nous parait pas exacte, et nous avons déjà exprimé l'opinion qu*avec un pansement antiseptique bien fait, on pouvait ne faire aucune différence entre les plaies fermées et les plaies ouvertes.

Les phénomènes qu'on observe secondairement chez les blessés sont tous d'ordre inflammatoire; pour parler plus nettement, ils résultent tous de l'infection de la plaie.

Les plaies plus ou moins ouvertes'sont par leur nature même exposées plus que les autres à l'infection.

Le sang qui les souille et qui se répand dans les vêtements et dans les pièces d'un pansement souvent mal fait fournit une voie toute tracée aux agents ordinaires de la suppuration. La plaie pariétale et après elle la plèvre sont envahies. S'il s'agit d'une blessure par arme à feu avec deux orifices, fracas osseux, dilacération étendue du poumon, corps étrangers, l'infection rencontre toutes les facilités possibles.

Les agents infectants, une fois installés dans la plèvre en sont difficilement délogés, d'autant plus que les culs-de-sac sont presque toujours remplis de sang coagulé ou non, dans lequel ils trouvent un milieu de culture des plus favorables. La plèvre suppure donc sous cette influence, et les produits de la suppuration mélangés au sang putréfié, aux lambeaux pulmonaires gangrenés, sont soumis à une résorption active. De là une septicémie violente, septicémie pleurale sur laquelle j'avais jadis (Thèse inaug., Paris 1876) appelé l'attention. Quelques malades succombent rapidement, au milieu d'une fièvre intense; d'autres peuvent présenter les symptômes de la pyoémie; chez d'autres encore les accidents sont plus modérés et l'on note une fièvre hectique sans grands fracas.

L'évacuation graduelle des produits sécrétés, surtout lorsqu'elle est favorisée par un traitement convenable, amène peu à peu la cessation des accidents, et la guérison s'obtient comme dans toute pleurésie purulente. De temps en temps comme dans ces dernières, une rétention passag.'re du pus peut amener une exacerbation momentanée de la fièvre.

Moins communs dans les plaies fermées, les phénomènes inflammatoires s'y rencontrent pourtant encore assez souvent. L'agent infectant a été introduit par l'arme elle-même ou par quelques corps étrangers ; il peut aussi provenir du poumon lui-même.

Son action se révèle par lu fièvre^ phénomène intéressant qui, dans toutes les plaies de poitrine fermées, doit être suivi le thermomètre à la main. La fièvre manque parfois, même dans des plaies graves accompagnées d'un épanchement sanguin très abondant; lorsqu'elle se mpntre, elle ne présente pas toujours le même caractère. Dans la plupart des cas, on voit la température s'élever dans les jours qui suivent la blessure, atteindre en deux ou trois jours son maximum qui oscille entre 59 et 40 degrés dans le rectum le soir, tandis que la température du matin reste plus basse de 1 degré. Les choses restent dans cet état pendant assez longtemps, huit, quinze, vingt jours; le chirurgien se demande s'il ne va pas assister à l'apparition d'une pleurésie purulente; puis souvent contre toute attente, la température commence à s'abaisser pour

PLUES PÉNÉTRANTES DE LA l'LÈVUK KT DU POUMON.

lir CE quelques jours à la normale» et la guérison s'obtient sans aulre coraplication. Il est clair que dans ce cas-là une infection s'est produite, qui à pour ainsi dire avorté*

Chez d'aulœs hlessés la fièvre traduit une infection plus acli%^e par de grands accès répétés, avec frissons, sueurs, vomissements qui peuvent durer jusqu'à la mort,

L examen de la poitrine avait souvent fait reconnaître dès Torigine chez les malades soit un hémothorax, soit un pneumotliorax primitif. Ullérienrement «f montrent les signes d'un épanchement séreux qui survient en dehors de tout cj>anchcment sanguin préalable, ou qui vient se mélanger à un hémothorax <léjà existant. Beaucoup de ces pleurésies séreuses guérissent encore assez amplement. Mais la transformation en pleurésie purulente change la face des choses* C'est alors qu'on voit survenir les grands accès fébriles que nous >igTia!ions tout à l'heure et qui lémoignent d'une septicémie inlense,

La moitié du thorax qui correspond à la plaie devient dans ce cas le siège (l'une voussure considérable par suite du développement de gaz putrides (bns la cavité pleurale. Les mouvements respiratoires du côté snin et le jeu du cœur sont entravés par cet excès de pression intrathoracique. Dans ces conditions les malades succombent fatalement s'ils ne sont pas secourus.

La pneumonie Irauma tique n'est pas facile h recon naître au milieu des troubles apportés à Texercice de la respiration par des épanchements gazeux oa liquides. On ne pourra guère que la soupçonner. C'est d'ailleurs une complication relativement peu importante; elle peut pourtant concourir à produire iuifeclion de la plèvre en y déversant les minces lambeaux pulmonaires i^linitnès par le travail inilammatoire.

Pronostic. — Le» plaies pénétrantes dt> poitrine sont toujours des lésions *érieus4ïs: mais il faut s'entendre.

Tne blessure qui fi'appe les parties ceï> traies du poumon, [ou qui atteint en iuémc temps que ce viscère un des organes du niédiastin» ou qui ouvre k la hm le35 deux cavités pleurales, etc, une semblable l^lessurc est rapidement aiorteUe d'ordinaire, et nous avons déjà énojieé la proportion des morts attribuée aux plaies de poitrine sur les champs de bataille.

Lorsque les blessés ont échappé aux premiers dangers de rhémorrhagie et de lasph^Tcie, ils peuvent encore succomber assurément; mais le péril n'est pas extrême. Fraser a écrit en grande partie son travail sur les plaies de fKiïlrine pour montrer qu'on exagérait la gravité de ces blessures. Il semble qu'avec le temps et depuis t" raser même cette gravité ait encore diminué.

L'accident unique, ou peu s'en faut, qu'on ait à redouter c'est l'infection de b plèvre. Toutes les conditions capables de la favoriser assombrissent le profiosiic. Les plaies par balles sont plus graves que les plaies j)ar armes Umcbes parce qu'elles s'accompagnent souvent de lésions du squelette» de ition de corps étrangers, parce que le poumon est plus sérieusement nt* contusionné, déchiré, exposé à la mortification, parce que les plaies fiMrée et de sortie, souvent déchirées et mâchées, se prêtent moins qu'une pWe nette à la réunion immédiate. Mais laction des balles est variable ellef suivant le volume du projectile considéré, suivant la vitesse qui l'anime,

^^L^àoéirat

f>% PIAIES DE POITRINE.

suivant sa composition qui lui permet ou non de se déformer et de se fragmenter. La mortalité des plaies de poitrine sera donc vraisemblablement moindre dans les guerres futures qu'elle ne Ta été jusqu'ici (de Santi). Tandis qu'elle atteignait 80 pour 100 pendant les guerres du premier empire et même 90 pour 100 en Crimée, elle s'était abaissée à 62,5 pour 100 pendant la guerre d'Amérique et à 60 pour 100 dans la guerre de 1870. P. Gouzien, dans sa Thèse inaugurale, a rapporté 12 observations de plaies par armes à feu, observées pendant la campagne de Chine, avec seulement 3 cas de mort ; mais il s'agit de cas pris un peu au hasard et non d'une série observée dans un même hôpital. J'ai négligé de tenir compte des plaies par balles de revolver de petit calibre, que Gouzien avait, contre toute raison, confondues avec les plaies par balles de fusil.

Les balles de revolver de petit calibre font des blessures comparables à celles des instruments piquants ou coupants. Lorsqu'elles ne font que traverser les parties périphériques du poumon, elles sont souvent d'une innocuité remarquable.

Ce que nous savons du mode d'action des corps étrangers, nous permet de comprendre que les projectiles séjournent dans la blessure sans donner lieu à aucun accident. C'est par centaines qu'on pourrait compter maintenant les faits de balles et surtout de balles de revolver abandonnées dans la poitrine. On ne verra donc pas dans cet accident une aggravation du pronostic.

Traitement. — Les blessés doivent recevoir aussitôt que possible des soins médicaux^ dont on ne peut méconnaître l'importance. Ils doivent être tenus au lit dans l'immobilité, réchauffés avec soin lorsqu'ils ont perdu beaucoup de sang; on fera des injections sous-cutanées d'éther pour relever l'action du cœur ou d'une solution de morphine pour calmer la douleur et la dyspnée.

Mais la première indication à remplir, la plus importante dans la grande majorité des cas, consiste à assurer, à maintenir autant que possible l'asepsie de la blessure et de la cavité pleurale. Avec une plaie étroite non béante comme celles que font les instruments piquants et les balles de revolver, rien de plus facile. On lave la petite blessure avec une solution de sublimé ou d'acide phénique, on la saupoudre d'iodoforme ou de salol et on la couvre d'un pansement occlusif avec un peu d'ouate et de collodion iodoformé.

La plaie est-elle plus large, béante, on lui applique le même traitement et pour mieux assurer l'isolement de la plèvre, on peut, si elle est bien aseptique, la suturer de façon à obtenir la réunion par première intention. Il est bon de faire non seulement une suture superficielle, mais s'il se peut aussi une suture profonde, comprenant même les muscles intercostaux. Une suture perdue au catgut disposée par étages conviendrait parfaitement.

Une plaie longue, anfractueuse, souillée par des corps étrangers, compliquée de fracture avec esquilles, devra être régularisée, puis désinfectée soigneusement, préparée en un mot de façon à remplir les conditions d'une prompte réparation. 11 ne faudrait pas hésiter à réséquer au besoin une côte si cette intervention était nécessaire au bon nettoyage de la blessure.

Une pareille blessure n'est-elle plus passible de la réunion? Craignons-nous