PLAIES PÉXÊTRAXTES DE ÏA PLÈVRE ET DU POUMON

que la plèvre ne soit déjà infectée? Alors nous laissons la plaie oiiveile, nous introduisons même an besoin un tnbe à drainage gros et court dnns la ravîfc pleurale et nous appliquons sur toute ta moitié corrcî^pondanie du thorax un large pansement antiseplique et absorbant h la fois : ouate salicylée, ouale de lourbe recouverles d'une fenille de gutta- percha laminée ou de makîntosh ; le tout est maintenu par de larges bandes de gaze roulées autour de la jïoilrine.

Ainsi se trouve remplie l'indication que nos prédécesseurs consîdéraienl comme la principale, dans le traitement des plaies de poil ri ne : empêcher raccés de l'air exlérîeur dans la poitrine, ou du moins n'admettre que de l'air privé de ses germes par sa liltralion à travers te pansement antîseptiqiie.

Il est inutile d'aller plus loin el de tenter la désinfection préventive de la plèvre par des injections intraihoracîqucs. Moîzard l'a essayé dans un cas de pneumothorax avec 30 grammes de teinture d*iode (Soc. méd. des hôpitaux, !Î7 juillet 1888). On attendra toujours, pour intervenir dans ce sens, que des oeeidenls fébriles aient démontré IVxistence de l'infection pleurale.

XJhémùiThagie fournil souvent une indication pressante qu'il faut remplir i«<jlémenl ou combiner avec la fermeture du thorax. Si quelqtu^ indice peut faire penser que le sang est fourni en majeure partie ou en totalité par une nrtère pariétale — c'est presque toujours une intercoslale ou la mammaire interne, comme nous le savons, — il est rationnel de s'adresser directement âvaol toute chose au vaisseau lui-même. La lésion de rinlercostale avait beaucoup préoccupé les anciens chirurgiens, ainsi qu'on peut le voir dans les M^moir**^ df t Arafiémie ^/c ritin(rffii\ et Ton répète encore le vieux dicton, qu'il y a plus de procédés pour arr^^ter les hémorrhagies de cette artère que de ras connus de sa blessure, l^'ellbrt des anciens inventeurs portait surtout sur les moyens de compression. A cet ordre d'idées, se rattaclient le levier de Lotleri, le jeton de Quesnay, la machine de Bellocq, les aiguilles-crochets destinées à jeter un fil qui embrassait k la fois l'artère et la côte^ ou Tarière sans la côte, etc. Tous ces appareils sont inférieurs au simple tamponnement de la plaie, à la faqon de Desault : compresse enfoncée par sa partie centrale éÊMê l'ouverture et bourrée de charpie. Ce procédé pourrait être encore utilisé Ab nos jours» à la condition d*employer des pièces de pansement bien asepliqur». Mois il n est vraiment pas assez chirurgical. La règle générale que toute ploie d'arlèrc doit être autant que possible oblitérée par la ligature trouve ici coomie partout son application; on peut seulement la mcniitier en substituant quelquefois le pincement du vaisseau à la ligature. C'est dans ce sens qu1l iM^ns parait indiqué d*agir, dftt-on» comme B. Anger Ta conseillé^ débrider lil||«!inenl la plaie.

Une lésion de la mammaire interne serait traitée de la même façon, soit par Il ligature des bouts sectionnés, soit par la ligature h distance, suivant les pfDcédéa classiques de la médecine opératoire.

Malheureusement la lésion des artères pariétales est rarement soupçonnée; elle nVst presque jamais reconnue autrement (\nlï Tautopsie» de même que certaines blessures des vaisseaux profunds de la poitrine qui par grand hasard *mt permis une sur\îe plus ou moins considérable. Tel le cas de Heil, îîenkes ifUiÊCÂiifi^ 1837, 1, II, p. ir»0), dans lequel un blessé survécut ilouze mois à une

blessure de Taorle ascendante et celui que rapporte Pelletan : plaie de l'aorte descendante avec survie de deux mois (Clin, chir., t. I, p. 92). 11 est probable que la veine azygos est en cause plus souvent qu'on ne le croit. Breschct {Répertoire danat. etdephysiol.^ 1826, t. II) cite une observation dans laquelle la mort survint du fait de sa blessure le troisième jour; mais la veine était lésée près de son abouchement dans la veine cave. Les lésions des branches guérissent probablement sans trop de peine.

La source de l'hémorrhagie restant inconnue ou devant être attribuée, comme c'est la règle ordinaire, à une blessure du poumon, la conduite du chirurgien est toute tracée. Il semble impossible d'aller porter un fil à ligature ou une pince sur le vaisseau lésé. Ce conseil a été donné pourtant par W. Koch ; mais il ne paraît pas d'une exécution facile. Ombronî, à Crémone, dans un cas de plaie pulmonaire avec hémorrhagie persistante, a passé en deux points un double fil de catgut à travers le poumon, au delà des parties lésées, puis lié et réséqué deux portions de Torgané. Il n'a donc pas fait une ligature de vaisseau, mais une compression à distance au moyen de la ligature posée sur le poumon. Si l'hémorrhagie avait eu sa source dans une branche vasculaire importante, ce moyen n'eût probablement pas suffi. La mort survint à la suite d'accidents septiques au septième jour {Annali tmiversali di medic, e di ctiinirg,, janvier 1885). Nous ne saurions dans l'état actuel de la chirurgie recommander ce moyen. Reste donc l'ancienne pratique de l'occlusion de la plaie, si la blessure est ouverte, de l'expcclation, s'il s'agit d'un hémolhorax avec ouverture extérieure insignifiante. L'accumulation du sang dans la cavité pleurale, a pour effet d'élever la tension intrathoracique et d'exercer, par conséquent, une pression plus ou moins considérable sur le poumon lésé. Sous cette influence, l'hémostase primitive se fait assez facilement lorsque les vaisseaux lésés sont d'un calibre médiocre ou seulement moyen. Il est vrai qu'avec une lésion des vaisseaux pulmonaires de premier et même de second ordre, on ne peut guère compter sur cet arrêt de l'hémorrhagie. Dans ces circonstances, le sang est fourni en telle quantité dans la cavité pleurale, que 'la mort s'ensuit rapidement soit par anémie, soit par asphyxie, soit par la combinaison de ces deux accidents. Mais si la plaie restait ouverte, l'issue fatale serait au moins aussi rapide, du fait de l'hémorrhagie extérieure. Entre les cas favorables et les cas en quelque sorte foudroyants, se place une série de faits souvent fort embarrassants. Un blessé présente un hémothorax très abondant; il est affaibli, constamment en imminence de syncope, mais enfin il vit. L'indication est de tenir la poitrine fermée au moins pendant les premiers jours, car ouvrir la poitrine, c'est exposer le malade à une hémorrhagie nouvelle et probablement mortelle. Chez ce malade pourtant les accidents dyspnéiques peuvent devenir prédominants. La déviation du cœur, la compression du médiastin et du poumon sain, mettent un obstacle de plus en plus grand à l'hématose; la face se cyanose, tout indique une mort prochaine par asphyxie. Dans ces conditions, il est indiqué d'entr'ouvrir pour ainsi dire la blessure et de la refermer dès que l'issue d'une quantité de sang, aussi petite que possible, aura procuré un peu de soulagement au blessé. On tâchera de la sorte de gagner du temps, mais il faut avouer que les chances d'amélioration durable sont bien petites.

PIAIES PÉNÉTRANTES DE LA PLEVlïE ET DU POUMON,

Nous préférons, dans tous les cas, opérer celte soustraction du sang, non par la plaie m<5me qui! vaut mieux laisser tranquille, mais au moyen d'une ponction aspiralrice.

Autant ces manœuvres risquent dOtre peu efficaces, lorsqu'on est pour ainsi dire en pleine hémorrhagie» autant on peut espérer un bon résullat lorsqu'on agit k une époque déjà éloignée de raccident.

Lesdos, dans sa thèse inaugurale, a réuni cinq cas où la thoracenlése fut pratiquée au cours de Thémothorax pour remédier à des accidents asphyxiques menaçants. Dans un seul apparLeuaot h Bouilly^ la soustraction du saiic^ eut lieu Irois jours après la blessm-e; il s'agissait, il est vrai, non d'une plaie de poitrine, mais d'une ruplure du poumon par coidusion. Dans les quatre autres faits, ropération fut faite le IH"- jour (fielens), le 10*' (Panas), le 14* (professeur Miithieu), le 59* (DugueL)* J'ai moi-même, après 20 jours, pratiqué avec succès Il tboracenlése chez un homme cpii eolra le 18 décembre 188>! h Lariboisière, après s'être logé la veille deux balles de revolver dans ta région précordiale. Mais peut-être dans un pareil cas — j*excepte celui de Bouiliy — a-t-on plutôt afTaire à un héniotliorax graduellement accru par iiTi apport de sérosité pleurale, qu'à un épanchement sanguin pur et produit lentement.

Nous n'avons pas signalé jusqifici les moyens médicaux ordinairement en usage contre les héinorrhagies : boissons bémostatiqucs, froides, injeclions d'ergolinc ou d'ergotiiune, etc. Ils sont bien peu eflicaces. La saignée que les anciens poussaient jusqu'à la syncope avec Tespoir que sous cette influence des caillots sanguins pouvaient amener une héinoslasc, au moins momentanée, est généralement abandonnée. Il semble irrationnel de faire perdre du sang de 4eux côtés à la fois à un blessé déjà menacé de mourir d'hémorrhagie et, «yncope pour syncope, autant vaut attendre celle que provoquera rhémorrljagie pulraonaire. Quelques chirurgiens de mérite, parmi lesquels Stromeyer, oui pourtant encore de nos jours, au dire de Kœnig, défendu la saignée; mais il est doulenx que leur exemple soit souvent imité.

Le j/tieumolhorax et \'(V/iphtj<ième sotts-iudané fournissent bien rarement une intlicallon thérapeutique.

Pour le premier cependant, il ne faudrait pas hésiter à inters^enîr si Ton ooDslatail rcxistcnce d'une tension inlratboraci<|ue très exagérée. Nous savons, en effet, que dans certaines pJaies élroites où s'observe la disposition du pneumothorax à soupape, cette tension peut devenir danger.-^use. Une ponction au moyen du Irorarl, avec aspiration ou non, permet d'évacuer rme partie de lair contenu. Sous cette inlluence, Téquilibre s'établit entre Tair épanché et la pression atmosphérique, mais il est à craindre que bientôt une miuvHIe quantité de gaz soit insufflée dans la plèvre, et que les premiers accidents reparaissent. Une incision de la paroi, la pleurotomie de lempyème iménera seule en pareil cas une détente définitive; mais, pour arriver à ce réMiltal, il faut laisstîr la plèvre ouverte, inconvénient réel qu'il ne faut pour- Uni pas eîcagérer, puisque les pansements antiseptiques nous permettent «réchapper à peu près sûrement aux dangers de cette ouverture. Quelques «chirurgiens du commencement du siècle, frappés sans aucun doute par des succès obtenus au moyen de celte iidervention, la recommandaient fortement. J'ai cité Boyer, Dupuylren, Abernetby. Malgaigne, avec Tàpreté qu'il apportait

dans toutes les discussions, s'éleva avec vivacité contre cette doctrine qu'il qualifie d*absurde. « Jamais peut-être, dit-il, les chirurgiens n'avaient montré ou une telle ignorance ou un tel mépris des plus simples notions de la physiologie expérimentale » (Traité danatomie chiinirgicale, t. II, p. 215). Mais Malgaigne méconnaissait à tort le pneumothorax avec tension exagérée, le seul qui eût frappé d'ailleurs nos devanciers dans un moment où l'on ne se servait pas comme de nos jours de l'auscultation et de la percussion, et autant il serait absurde, pour nous servir de son expression, d'ouvrir un pneumothorax qui n'a rien de menaçant, autant il serait déraisonnable de ne pas remplir l'indication pressante que nous fournirait une haute tension intrathoracique. Smith pensait qu'on pouvait, dans les plaies ouvertes, vider l'air contenu dans la plèvre et amener le rapide développement du poumon tombé en collapsus au moyen d'une manœuvre gymnastique consistant dans une forte expiration suivie aussitôt de l'occlusion de la blessure pariétale. Cette espérance est peu fondée; la manœuvre est difficile et dangereuse. Elle ne doit pas être essayée.

- L'emphysème sous-cutané prend rarement une grande importance. Lié, comme nous le savons, au pneumothorax, au moins dans l'immense majorité des faits, il n'atteindra guère les degrés extrêmes où il devient dangereux que dans le cas où le pneumothorax est déjà grave par lui-même. La seule intervention à recommander en présence d'accidents menaçants serait l'incision de la paroi et l'ouverture franche de la cavité pleurale. Aux cas moyens la compression sur la plaie et peut-être, mais il faut être assez réservé sur ce point, quelques incisions de la peau, suffisent parfaitement.

Si l'on se trouvait'par hasard en présence d'une hernie du poumon^ on chercherait à réduire la partie hemiée, par la pression exercée avec les doigts, en débridant au besoin l'espace intercostal, en écartant les côtes, en réséquant même un fragment de ces os. La plaie serait ensuite traitée de la façon ordinaire. Une hernie pulmonaire desséchée, mortifiée, sera laissée au dehors abandonnée à elle-même, ou détruite après ligature à sa base. Les indications fournies primitivement par les corps étrangers sont celles que nous avons indiquées en parlant du nettoyage de la blessure. On enlèvera avec soin tous ceux qui se voient dans une plaie ouverte, qui sont sentis avec les doigts ou les instruments. On n'ira pas à la recherche des projectiles perdus dans l'épaisseur de la poitrine, et généralement inoffensifs.

Le blessé a reçu les soins que nous venons d'indiquer. On a autant que possible paré aux dangers de Thémorrhagie et du pneumothorax s'il y avait lieu de le faire; on a de son mieux pratiqué Tantisepsie de la blessure; les corps étrangers sont enlevés; la hernie pulmonaire est réduite; la plaie est suturée, ou simplement pansée antiseptiquement. A ce moment, le chirurgien n'a qu'à attendre et à observer.

La blessure était étroite ou suturée, sans complication d'hémothorax ni de pneumothorax; elle guérit sans accident nouveau, comme une plaie superficielle. On n'a point à intervenir. Une blessure de même espèce compliquée d'hémothorax, de pneumothorax, d'emphysème, peut guérir tout aussi simplement. Le sang se résorbe peu à peu. L'air épanché dans la plèvre ou infiltré dans le tissu cellulaire disparaît graduellement. Rien à faire encore. Dans les