LUXATIONS ET FRACTURES DES DEUX PREMIÈRES PIÈCES DU STERNUM
Étiologie et mécanisme. — Les fractures et les luxations du sternum ne sont pas très communes. Elles ne paraissent pas pondant aussi rares que le (lit Malgaigne. D'après lui, dans un espace de onze ans, on n'en aurait observé qu'un seul cas à THôlel-Dieu. A Middlesex Ilospital, Lonsdale n'en a vu que 2 sur 1901 fractures; à Guy's Hospital en cinq ans Roland en a rencontré 2. J'en ai pour ma part observé 2 dans mon service de l'hôpital Lariboisière, dont une sans déplacement, dans le courant des deux dernières années.
Le sternum protégé par les membres antérieurs et soutenu par la voûte élastique des côtes est évidemment mieux à l'abri des fractures que la plupart <los autres os. Ses lésions résultent de grands traumatismes qui ne respectent rien, ou se produisent par un mécanisme tout à fait spécial sur lequel nous insisterons bientôt.
Les hommes y sont beaucoup plus exposés que les femmes à cause des professions dangereuses qu'ils exercent exclusivement. Les enfants y échappent pres({ue complètement. Elles appartiennent surtout aux adultes, qu'il s'agisse de fractures ou de luxation, c'est entre dix-huit et quarante ans qu'elles sont le plus communes.
Les fractures et les luxations des deux premières pièces du sternum peuvent être traumatiques ou pathologiques.
I** Fractures^ et luxatioïis traumatiques. — Elles sont : a, de cause directe ; A, de cause indirecte ; c, par action musculaire.
a. Cau.<es directes. — Des corps contendants assez volumineux déterminent en frappant directement le sternum des luxations ou des fractures. C'est ainsi qu'on trouve 3 observations étiquetées : luxation du corps en arrière de la poignée, dues à une chute sur un barreau d'échelle (Aurran), sur le bord d'un bateau (Malgaigne), à un coup de timon de voiture (Frémy). Des causes du même ordre, chutes dans lesquelles le sternum porte sur une pierre, coup de pied de cheval, coup de poing même (Desprès, Tillaux), ont plusieurs fois produit des fractures, presque toujours du corps.
Les balles causent des fracas plus ou moins considérables du sternum avec enfoncement des fragments, corps étrangers et lésion ordinaire des organes intraihoraciques. Presque toujours le traumatisme sternal est de peu d'importance en regard des désordres profonds.
Pour un certain nombre de fractures et de luxations il est souvent difficile de se rendre compte du mode d'application de la force. Elles peuvent être aussi bien de cause directe que de cause indirecte et les deux mécanismes s'associent sans doute souvent pour les produire. Telles sont celles qui se produisent dans les grands traumatismes résultant d'éboulements, de chutes d'un
lieu élevé, de tamponnements, etc.
b. Cau^s indirectes, — Parfois les lésions sternales surviennent dans des
condilioQs telles que Tos de la poitrine semble n'avoir subi aucune violence directe : chute sur le dos, sur les pieds ou les ischions, sur l'extrémité cépha- Vic\ue, projection sur la tête ou sur les épaules d'un corps volumineux et lourd.
comme un bloc de charbon, etc. Beaucoup d'observateurs prononçaient à propos de ces lésions le mot de contre-coup. Mais cette expression a décidément perdu toute valeur.
Le mécanisme de la fracture indirecte du sternum tient tout entier ou peut s'en faut dans ces deux termes : flexion forcée ou extension forcée de la colonne vertébrale.
Dmui la fïea-ion forcée, une partie des arcs costaux immobilise une portion du sternum, généralement la supérieure que soutiennent encore les clavicules ; Tautre moitié reçoit, par l'intermédiaire des côtes qui lui sont propres, une forte impulsion en avant. Le sternum tend à s'infléchir, à rapprocher ses deux extrémités. Il se brise dès que son élasticité est dépassée. La fracture peut être incomplète, ou pénétrante ou avec chevauchement et généralement dans ce cas le fragment inférieur vient en avant du supérieur. C'est la théorie de Malgaigne admise par Dubroca, confirmée par les expériences de Féré.
Cette flexion en avant s'exagère d'autant plus que souvent dans ces graves accidents la colonne vertébrale non seulement s'infléchit, mais se fracture. Dans ces conditions le traumatisme slernal peut atteindre un degré très élevé.
Pirotais a rapporté (*) une observation de fracture du sternum à 5 centimètres au-dessous du bord supérieur de cet os, c'est-à-dire à l'union de la poignée avec le corps dans laquelle, d'après lui, la projection du menton contre le sternum aurait déterminé la fracture. Rivington (*) et Diday ont invoqué le même mécanisme pour expliquer la luxation de la première pièce sur la seconde. Il s'agirait dans ce cas d'une sorte d'enfoncement et non plus d'une fracture indirecte, mais ce mécanisme ne pourrait être qu'exceptionnel. Il est possible seulement que la pression du menton favorise dans quelques cas l'achèvement d'une fracture commencée par une flexion exagérée.
Daîîs Vextension forcée de la colonne vertébrale, avec ou sans fracture, on peut considérer le sternum soutenu par les côtes et par les viscères thoraciques et abdominaux, maintenu et prolongé pour ainsi dire par les muscles du cou et par ceux de l'abdomen comme un bâton qu'on ploierait sur le genou. 11 se brise en un point qui dépend en grande partie du lieu où s'est produite l'extension vertébrale. Est-ce au milieu de la région dorsale, c'est le corps qui est atteint; est-ce plus .haut, vers la région cervicale, la fracture peut siéger jusque sur la poignée elle-même. Une part pourrait être sans doute faite dans ce mécanisme à l'arrachement s'exerçant par l'intermédiaire des muscles abdominaux sur la partie inférieure du sternum qui se trouverait ainsi séparée de la portion supérieure plus résistante et mieux maintenue par les côtes et les clavicules. L'effort d'arrachement ne porterait pas dans cette hypothèse sur le sternum seul. Il est possible, comme le pensent Rivington et Deru, que les côtes inférieures sur lesquelles s'insèrent principalement les muscles abdominaux soient séparées des côtes supérieures sous l'influence de la traction et qu'elles entraînent avec elles la partie du sternum qui leur correspond.
Servier, que ne satisfont pas suffisamment les explications précédentes, a
(«) daz, de»h)p., 1879, p. lOOi.
(") Walter RiviNr.TON, Remarques sur les luxations de la première et de la deuxième pièce du sternum, Med,'Chir. Transact., t. LVIII, p. 101. London, 1874.
développé, pour expliquer les fractures qui se produisent dans les chutes sur le dos, une théorie exclusivement costale. Dans ces conditions les côtes recevraient en arrière par leur contact avec le sol une impulsion qui tendrait à redresser légèrement leur courbure et à porter leur extrémité antérieure en avant. Cette action, arrêtée rapidement au niveau de la partie supérieure du sternum par la résistance des parties et par la présence des clavicules, serait assez énergique pour arracher la partie inférieure et l'entraîner en avant. Maisonneuve expliquait de cette façon la production des luxations, mais en attribuant la propulsion des côtes inférieures à la colonne vertébrale. Mai' sonneuve encore et tout récemment Warnbuthnot Lane (*) font jouer dans les chutes sur Tépaule un rôle important à la clavicule qui transmettrait le choc au sternum et deviendrait ainsi l'agent direct de la fracture ou de la luxation.
c. Fi'aclures et luxations de cause musculaire, — Il ne semble pas possible, ainsi que le fait remarquer Sutherland, que les muscles insérés sur le sternum et les côtes produisent ces lésions par leur seule contraction, tant que le sternum du moins n'est pas altéré. Dans tous les cas connus les muscles vertébraux entraient en jeu, et le mécanisme était en somme celui de la fracture par extension forcée, mais par extension d'origine musculaire. Les 2 cas célèbres de Chaussier {Revue médicale, i827), jeunes femmes qui se font des fractures sans déplacement pendant l'accouchement, celui de Faget (in Dubos, Thèse de Paris, 1855, Maladies du sternum), saltimbanque qui, renversé en arrière, soulevait des poids avec les dents et avec les mains, sont tout à fait démonstratifs. On pourrait citer encore quelques cas moins nets.
Leftit publié par Guines, dans les Archives générales de médecine de 1829, page 590, ferait exception à cette règle. Il s'agit d'un enfant qui se fit une fracture ou une luxation entre les deux premières pièces du sternum au cours de convulsions tétaniques. L'auteur avait cru remarquer que les muscles de l'abdomen étaient relâchés chez son malade tandis que les pectoraux se trouvaient contractures. Il en conclut que la lésion était le résultat de la traction exercée à la base du thorax par ces derniers. Le sternum tiré en avant au niveau de sa partie inférieure se serait infléchi et fracturé. Mais est-il bien certain que les choses se soient passées de la sorte ?
2« Fractures et luxatiotis pathologiques, — On en connaît quelques exemples dus à l'usure du sternum par un anévrysme (Duverney), à l'invasion de cet os par le cancer (Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, t. I, p. 452). La tuberculose osseuse était en cause dans deux observations rapportées par Bnurneville et G. Marchant.
Malgaigne a réuni 3 cas de subluxation habituelle des 2 premières pièces du sternum à la suite d'alTections mal déterminées de leur articulation.
Anatomie pathologique. — Les fractures du sternum de cause directe, et surtout celles qui sont produites par des projectiles n'ont évidemment aucun siège régulier.
Les fractures de cause indirecte se rencontrent le plus souvent sur le corps de l'os ou à l'union du corps avec la poignée. A ce niveau, il est difficile quel-
i'j Guy'» hosp. liepoHs, 1886, l. XLIII.
quefois de dire si Ton a affaire à une fraclure ou à une luxation. Môme, pièces en main, la distinction n'est pas complètement nette. La plupart du temps un arrachement se fait tout à côté de la fente articulaire; mais celle-ci se trouve intacte, une mince couche d'os restant adhérente au cartilage articulaire. Les fractures de la poignée sont assez rares: elles sont presque toujours assez voisines de Tarticulation. Sutherland en a réuni 16 cas.
La direction de la fracture est, dans la grande majorité des cas, transversale ou légèrement oblique ; on connaît seulement quelques cas de fractures longitudinales. Malgaigne en avait réuni 5 cas; Gurlt en a ajouté un 4* appartenant à Pauli (de Landau). Le musée Dupuytren renferme une pièce de fracture en T; un autre cas a été observé par Ficker (d'après Scrvier, art. Sternum fin Dkt. encyclopédique^. Le trait de fracture est presque toujours unique, c'est le type de la fracture de cause indirecte; il peut être multiple, double, triple, quadruple même (observât, de Sutherland). Les fractures par , coup de feu échappent à toute description. Quénu a montré une fracture curieuse que David avait déjà observée en 1850 : deux traits parallèles divisaient le sternum obliquement de haut en bas et de droite à gauche.
La fracture es ^ordinairement complète; pourtant on connaît trois fractures incomplètes du corps et deux de la poignée (Sutherland). Dans l'observation qui appartient à ce dernier, on voyait à la fois une fracture complète juste au-dessous du cartilage d'union du corps avec la poignée et trois fractures incomplètes, dont une de la poignée. Les fissures des fractures incomplètes pénètrent plus ou moins profondément. On a toujours noté, au niveau du corps du moins, qu'elles siégeaient sur la face interne de l'os, tandis ifue la table externe était intacte, parce qu'il s'agissait de fracture du sternum par flexion avec convexité en arrière.
Les fragments sont souvent coupés transversalement, en rave ; quelquefois ils présentent un biseau assez prononcé, le supérieur aux dépens de la face antérieure de l'os, l'inférieur aux dépens de la face postérieure.
Le périoste du sternum est, suivant les cas, intact ou rompu sur une des faces de l'os, presque toujours sur la face antérieure, tandis qu'il est conservé sur la face postérieure; il peut avoir été déchiré également des deux côtés.
Les fractures sans déplacement ne sont pas très rares ; les autres sont plus communes. Dans les fractures et les luxations de cause indirecte, c'est le fragment inférieur qui vient en avant du supérieur; il fait une saillie variable de 1, 2 et jusqu'à 3 centimètres. Un véritable chevauchement du fragment inférieur sur le supérieur est très rare.
Le déplacement du corps en arrière a été noté dans quelques observations, cinq au moins, et établi d'une façon indiscutable pour des fractures et des luxations dans lesquelles la violence avait porté directement sans doute sur le corps du sternum et l'avait refoulé en arrière.
On connaît aussi quelques faits d'écartement des fragments ; dans l'un d'eux, cité par Lafont (*), l'espace libre entre les fragments était d'au moins 2 centimètres et on pouvait avec le bout de l'index introduit dans cette fente sentir battre l'aorte.
(«) DiUL de la Soc. anal., 1867, 2" série, l. XIÏ.
Lorsque la lésion siège au voisinage ou au niveau nii}nio de rinlerlignc articulaire^ les deux premières côtes de eluitjue cûLe^ reslenL ordinairement en rapport nver le manuliritun; les nulres suivent le earps. CejK'ndanl la ileuxîème vMe UialAl a droil tr, latdôl à gauelie. a pu rester attachée an iVai^nient infèrieun
L'enfoncement des frîi^nïiruts du c(^t^ de la poitrine dans les fractures du sternum a éié oliservé assez souvent^ surtout daus les êerasenients et les chutes d'un lieu élevé. Le péricarde et le cœur, comme nous Tavons déjà indiqué plus haut, sont <iuelquerois déchirés par ce mécanisme.
Lésions cotv^outilfttitr.s, — Klles sont nombreuses cl *^raves. Nous avons déjà signalé la frétpience des fractures de la colonne vertébrale; celles des côtes et de la clavicule sont aussi communes. Le bassin est également fracturé très souvenL Toules les parties du squeletle, depuis le cr^n<^ jusqu'aux exlrémités des membres, peuvent se trouver atteintes.
Les viscères de l'abdomen, le foie et la rate surtout, sont souvent rompus^ écrasés dans les grands traumatismes; ceux du thorax, péricarde, cœur, pou* mon, gros vaisseaux en *leliors de toute action directe des fragments, soni fRHjuenmienl déchirés. Un certain degré d'hémomédiaslin est de régie. Le sang prennent des vaisseaux nourriciers du stenium. 11 n'exisle, à notre conace, qu*un seul exemple de rupture des vaisseaux mammaires.
Symptômes et diagnostic. — Les frarLures incomplètes peuvent h (leine être soupçonnées, line fraclure simple transversale, sans déplaf^^ment, ne donne lieu par elle-même qu'à des syuqdûmes peu importants. On constate une douleur locale limitée, vive, brusquement apjiarue au moment d'un grand effort ou d'un accîdenf, acc^Hupaguée quelcjuefois à cr moment fl'un craquement nettement perçu. La pression rexaspère. Bientôt surviennent, comme dans toute fracture, un gonllement modéré, une ecchymose. La crt*pitath}i |M*ul être sentie dans les mouvements respiratoires, et surtout si Ton fail tousser le malade comme dnns les fractures de côtes, mais elle manque souvcnL Nous ne conseillerious pas de reriu^rcher cette crépitai ion dans les cas douteux, même en usant avec prudence de la manœuvre indiquée par ^'el[>eau ; \m oreiller étant glissé sous les omoplates, le blessé est étendu la léte peuihinle en arriére, et le cliniricEi <'herche la crépitation en pressant alternativement sur les deux portions tlu slernuru.
Lorsqu'il existe un déplacement suivant l'épaisseur ou du chevaucliement, au de récarlement dos fragnu^nts, rien nVsl plus far-ilc a sentir et le diagnostic
fait avec le doigt, Il ne faudrait pas prendre pour une fracture récente ou
çicnnc l'exagération de l'nngte sternal, si souvent observée à Tunion des Jeux premières pièces du sfrrruim.
On attribue une certaine importance aux chaugemenls constatés dans l'espace intercostal correspondant à la fracture. Les côtes chevauchant Tune sur Tautre, cet espace est ordinairement diminué. 11 senut élargi si les fragments se trouvaient écartes Tuu d*' l'autre,
ll'apré^s les auteui^s. la luxation se distinguerait de la fracture à ce caractère que le bord tUi fragment déplacé serait plus Ihso, moins rugueux et régulièrement formé par uru? saillie transversale h grand trail médian, bordée
de deux traits latéraux obliques et plus petits. Nous ne pensons pas qu'on puisse attacher une grande importance à cette description. Lorsque la lésion siège au niveau ou au voisinage de l'articulation, c'est-à-dire pour Tadulte à 5 centimètres du bord de Tos, la luxation pourra toujours ôtre soupçonnée; elle ne sera presque jamais certaine.
Dans les fractures multiples et esquilleusea, l'application du doigt permet d'ordinaire de sentir la mobilité des fragments.
On a noté, comme troubles fonctionnels, la gône des mouvements, l'attitude du blessé dont la tête et le tronc sont fléchis en avant, la dyspnée résultant de la douleur causée par les mouvements du thorax ou de l'épanchement. Ces phénomènes s'effacent devant les troubles que provoquent trop souvent de redoutables complications.
Marche. — Complications. — Pronostic. — Les fractures ou les luxations du sternum, surtout lorsqu'elles sont uniques et transversales, n'auraient par elles-même aucune gravité. Celles qui ne s'accompagnent d'aucun déplacement seraient presque insignifiantes; les autres, môme lorsque la réduction ne peut pas ôtre obtenue, ne présenteraient pas beaucoup d'inconvénients ; toutes guériraient dans l'espace de trente à quarante jours, par consolidation osseuse ou fibreuse, ou par pseudarthrose. Mais il faut toujours s'attendre à observer, en môme temps que la fracture du sternum, les graves complications dont nous avons fait plus haut une rapide énumération.
Quelques-unes sont suivies d'une mort immédiate ou rapide comme la plupart des lésions du cœur et des gros vaisseaux de la poitrine, celles des centres nerveux, etc. D'autres permettent une survie plus ou moins longue ou guérissent complètement.
Les contusions pulmonaires sont des plus communes. Elles s'annoncent par leurs signes habituels : hémoptysie au début, quelquefois emphysème à la base du cou, puis signes de pneumonie traumatique ou de pleurésie.
Les phlegmons au niveau du foyer de la fracture, l'ostéite, les abcès du médiastin ne se rencontrent guère que dans les fractures compliquées de plaie. Ces accidents empruntent une haute gravité à leur siège et aux lésions de voisinage qui les accompagnent presque toujours.
Traitement. — Une fracture du sternum sans déplacement n'exige pas d'autre traitement qu'une fracture de côte : tenir le malade au repos, immobiliser la poitrine, calmer la douleur et la dyspnée au moyen de l'injection souscutanée d'une solution de morphine et surtout surveiller l'apparition possible d'une complication pleuro-pulmonaire.
Dans les fractures avec déplacement, la réduction doit toujours être tentée. Quelquefois on l'obtient facilement par simple propulsion avec les doigts; mais, dans ce cas, le déplacement se reproduit souvent avec facilité. On a vu la réduction se faire spontanément dans un effort de toux. En règle générale, l'intervention du chirurgien est nécessaire. Velpeau faisait la propulsion du fragment inférieur après avoir appliqué un coussin sous les omoplates de manière à produire l'inflexion du tronc en arrière. Monteggia conseille de tirer les épaules en arrière tandis que le genou appliqué entre les deux omoplates
refoule le rachis en avant; mais cette manœuvre serait bien dangereuse si la colonne vertébrale était fracturée; Aurran faisait Textension du sternum en agissant d'une main sur le menton et de Tautre sur le pubis. On se contentera généralement, et avec raison, d'agir comme Velpeau. Lorsque la réduction n'est pas obtenue, faut-il, suivant le conseil de Verduc et de J.-L. Petit, inciser les téguments pour aller relever les fragments? Doit-on au moins essayer d'obtenir ce résultat en allant avec Nélaton et Malgaigne agir sur le fragment enfoncé au moyen d'un crochet mousse ou d'un poinçon. De semblables tentatives seraient assurément plus innocentes aujourd'hui qu'autrefois et on ne doit pas les proscrire absolument. Telle circonstance pourra se présenter où il sera nécessaire d'y avoir recours. Disons cependant que la persistance d'un déplacement modéré ne paraît pas avoir de bien sérieux inconvénients. J'ai observé récemment à l'hôpital Lariboisière, un homme qui, atteint à la fois de fracture de la colonne vertébrale et de fracture du sternum avec déplacement irréductible a guéri complètement, non sans avoir été atteint d'un épanchemont pleurétique très abondant. .
En présence d'une fracture ouverte du sternum avec esquilles plus ou moins nombreuses, il serait tout à fait indiqué de débrider largement, d'extraire les fragments mobiles et de faire un pansement antiseptique.
H faudrait réserver la trépanation du sternum pour les cas bien démontrés d'abcès du médiastin.
