COSTAUX

1° KHAOTURES DES CÔTES

La fraclure des arcs costaux a été connue de toute antiquité. Parmi les travaux qu'elle a inspirés il faut citer, avanl tout, ceux de J.-L. Petit qui donna \o pnMuier une théorie claire de sa pwduction, et formula un trai- ItMUtMil niélhodi^iue et simple. Malgaigne. en ISHS, enrichit la science de nombreuses (»l intéressanles^expériences. Klles ont été, en 1878, de la part de Paulet, l'objel dune excellente élude à laquelle nous ferons de nombreux

emprunts.

Étiologie. — Les fractures des eûtes sont très fréquentes, ainsi que le démontrenl les grands relevés statistiques de Malgaigne et des hô))itaux de Londres. Il y aurait eu î\ riKMel-Dieu, suivant Malgaigne. pour 9 fractures en général I iVaeluiv de eiMe. La proportion est même de 1;7 dans la statistique des hôpitaux de Londres. Dans les treize derniers mois, j'ai reeu dans mon service de l'hôpital Lariboisière I ITrJ malades. Sur ce nombre 159 étaient atteints de fractures, plusieui*s avaient des fractures multiples, si bien que le

otal des fraclures fonsLilées sVsl élevé à 152, Dans ceL ensemble les côtes étaient alleintes 15 fois, la rraclurr* <le plusieurs côtes ntHiUit roiiipttîe ijue pour une. CVesl iJoiu- une propoHion fit" i |jc)ur 10. Miiis ce ehiiVrc est çeriainemeut au-dessous de la réaliU^, ear bon nombre de malades alLeinls de fractures sans romplicnlions ne î^onl pas reeus à Thàpilal, et pnr suite no figurent pas dans les slatisLiijues. Ou les renvoie chez eux apr«''s leur avoir appliqué un bandage de corps.

Les côtes et leurs cartilages possèdent dans la Jeunesse nue extrOine souplesse qui va en s alTaiblissaut de bonne îu'ure par les progrès de 1 ossification d abord, puis par suite de la raréfadion t>bysiolo^ique en tissu osseux. Gtiez le«i vieillards, eeUe dernière est souvent poussée h un point tel fjiie les c6les se l>ri*5ent sous le moindre elTort. Ainsi s'explique la (Uslribution des fractures suivant ï'A^e des sujets. A peu près inconnues avant quinze ans, rares jusqu'à vinert et m*}me jusqu'à trente elles deviennent surtout communes de quarante à siùxante. Sur tirui cas relevés par Malgaigne, j 10 aj>|>arLcnaicnt à celte période ile la vie. On en trouvait encore (îl chez des individus âgés de soixante ans et ati-ilcssus, proportion considérable, car les personnes de cet ù^j^e ne constituent qu'une faible partie de la populalion totale.

Les femmes sont plus rarement atteintes que les hommes, 5 à *i fois moins; nais unicjuemi^nl parce ([u elles sont j>eu exposées h Faction des causes vu!- ^ranies.

Cerinines atTecttons du système nerveux telles que rataxîe locomotrice, des iies générales, la grossesse, la maigreur nu^rne ont été considérées comme luses prédisposantes, /.ex rau^eti firrfisioruwitrs doivent être rangées en deux catégories : les iraulialisjiies et laction nuise ul aire.

Les Imuraalismes sont des coups, des chfjcs résultant souvent des chutes râles objets durs, des pressions su]iportéf*s dans un éboulement, dans une 5. des tamponnements, cl<\ On rappelle toujours pour son élrangelé le e«s communiqué en iK'>H à la Société de chirurgie par Déguise fils. 11 ^"at^'iss^iit d'un aliéné qui, fourrageant dans son thorax au moy^^n du mïmche iiuae pelle à feu mtroduit dans le pharynx et l'œsophage, s'étail IVut une Im-ture de la 4- côte droite prés de son articulation vertébrale -

Les fractures par action musculaire se produisent dans les eflorls, dans Ips mouvements brusijuf^s du tronc, dans t'éternuement et surtout [leiidant uu violent accès de toux. Sans être communes, elles sont certainement tnoia*i rareïs qu'on pourrait le croire d'après le petit nombre des observations publiée». Mulgnigne n'en avait trouvé que H cas, Paulet en avait rapporté <iautn*8» Ma/.eillé eu a rassemblé 21. Sur ce nombre 10 appartiennent à des femmes, ^>uatre d'entre elles étaient enceintes, mais dans aucun de ces faits lacddent ne s'est produit pendant raccnuchcment. 11 est probable pourtant W la chose a dû s'observer quelquefois.

Uécaoîsme. — Considérées à ce point de vue, les fractures de eûtes tlwM'iit être divisées en fraclures directes et fractures iixdirectes.

I^> frtt'ttia'A ritnries se produisent au point d'application de la fuicc. la l'Iapari du temps vers la partie moyenne de la côte. Elles résultent d'un

redressement de la courbure costale et les fragments sont dirigés vers Tintérieur de la cage thoracique d*où la dénomination de fracture en dedans que leur donnait J.-L. Petit.

Les fractures indirectes sont au contraire le résultat d'une exagération de la courbure costale. L'os tendu entre une pression qui s'exerce en avant, par exemple, «et la colonne vertébrale se brise comme une branche trop courbée. C'est la fracture en dehors, J.-L. Petit ci oyait que ces fractures siégeaient encore au niveau de la portion moyenne des côtes ; mais les expériences de Malgaigne ont démontré qu'elles se produisaient le plus souvent à leur partie antérieure plus ou moins près des cartilages costaux dans le cas de pression s'exerçant sur le sternum.

Les fractures de la portion postérieure des côtes sont loin d'être rares. Malgaigne les attribuait à des pressions exercées sur la partie postérieure du tronc, le sujet se trouvant par exemple couché sur le ventre. Mais celte explication ne convient pas à tous les cas, et Paulet pense, qu'il faut plutôt invoquer des pressions obliques s'exerçant en sens inverse sur la partie antérieure du tronc et sur sa partie postérieure.

Certaines fractures multiples dépendent à la fois de causes directes et de causes indirectes. Ainsi un coup porté directement sur le thorax peut enfoncer une ou plusieurs côtes au niveau du point touché, puis déterminer de nouvelles fractures à distance.

Le mécanisme des fractures par action musculaire n'est pas encore parfaitement établi. Malgaigne pense qu'il a une certaine analogie avec le mécanisme de la fracture indirecte en dehors. Dans un violent effort d'expiration le sternum fortement abaissé agirait sur la partie antérieure des côtes fixées en arrière par leurs articulations vertébrales. La côte se briserait en son milieu. Nous pensons que la part principale revient à l'arrachement. Dans les efforts de toux et l'étemuement c'est le plus souvent la 11* côte qui se brise, 7 fois sur 16, d'après un relevé de Mazeillé; or cet os n'est en aucune façon relié au sternum. La 10« et la 9« côte, fort mobiles sur lui, absorbent encore 6 cas.

Ainsi que Malgaigne l'avait remarqué, c'est presque toujours à gauche que s'observent les fractures de cause musculaire. On ne connaît pas la raison de cette prédilection.

Anatomie pathologique. — Les fractures de cause musculaire mises à part, la solution de continuité siège le plus souvent sur une des côtes moyennes : i', o**, 6" et 1''. Les trois premières, plus courtes, protégées par la clavicule et les masses musculaires de l'épaule, échappent assez facilement aux traumatismes. Les dernières sont plus mobiles sur le sternum et moins accessibles h cause de l'obliquité du bord inférieur de la cage thoracique.

Les frariures incomplètes ne sont pas très rares. Ce sont des fissures plus ou moins étendues, rcctilignes ou angulaires, des fêlures de l'une des tables avec conservation de l'autre, des enfonçures, comme disaient les anciens, dans les cas où un corps contondant de petit volume, une balle morte, par exemple, vient repousser la table externe. Enfin, on a signalé des fractures par éclatement qu'on pourrait appeler fractures en bois vert dans lesquelles le périoste

SI

èlanl inlact, l'os incomplètement rompu prend un aspect fibreux» Quoique plus communes dans te jeune âge, elles ont Hé observées jusque dans un Age avancé : soîxante-lreize ans (Duguet), soixanle-dix-sept (Malgaigne),

Les fractures comptèlfê sont plus communes. Tantôt elles présentent une ea^ure nette, perpentlirulaîre h Taxe de la eète ou peu oblique; tantôt, et c*e«l le cas le plus fréquent, elles sont obliques, dentelées, à fragments plus ou moins engrenés, disposition qui peut raetlre obslacle au cbevauchement dea fragments. Unique dans le plus grand nombce des cas, la fraclurc est multiple le plus souvent dans les grands accidents : éboulcmeuls, cbules d'un lieu élev*, tamponnemenls, etc. On observe alors, soii plusieurs fragments sur une ra^me côie, jnsqu^à 4 (Malgaigne), soit ta fraclurc de pltisieurs cAles d'un seul côté ou même des deux; 1^ côles (Ollivier, Duguel), 11) côtes (Hervcy, Morel-Lavallée). Lorsque plusieurs côtes sont fracturées, elles le sant ordinairement h la suite les unes des autres ; exceptionnellement, on a pu trouver une ou plusieurs cotes saines séparant deux groupes de côtes fracturées.

Le déplaeemenl est rare ou peu marqué dans la fracture unicjue. Vacca Berlinghieri le niait absolument, sauf les cas île désordres tout à fait graves. Malgaigne a réagi contre celte opinion extrême en généralisant peut-être un peu trop l'opinion contraire. Il affirme qu'il a constaté sur des pièces analomiques des saillies du fragment antérieur, tantôt en avant, tantôt en arriére, tantôt en haut, tantôt en bas. Mais il a ajouté que ces saillies sont en généraï Ma légèi"es, limitées pour lord inaire à 1 ou 'i millimétrés. Il est probable, eomnaele dil Kœnig, qu'au moment de Faccident il se produit uu déplacement plus considérable, mais que la côte revient à sa position normale, grâce à son élasticité et au mouvement d'expansion du thorax, dés que la cause Iraumali<|ue a cessé d'agir.

Hî)ans les fractures multiples, le déplacement devient très réel. Les fragments ^kvauchent plus ou moins les uns sur les autres. Lorsqu'une ou plusieurs |piw aonl atteintes de fractures multiples, rensemble des parties détachées conatitue quelquefois une sorte de volet mobile à chaque mouvement respiratoire.

Complications atmtamique^, — Dans les grands accidents, h côté des fraclurea multiples on peut observer de nombreuses lésions qui ne sont pas directemcnl en rapport avec celles-ci. Telles les fractures des autres parties dii eotpa, basdin, colonne vertébrale, sternum, etc, Paulet a fait la remarque la clavicule échappait ordinairement à ces traunuitismes. Les lésions des tB el des gros vaisseaux thoraciques, poumon, cœur, aorte, etc., peuvent ■c reoconlrer en dehors des fractures de côtes ; nous avons déjà eu Toccasion itleataler sur ce fait, A plus forte raison celles des viscères abdominaux, foie» t&teatin.

Cependant la côte fracturée, même dans les fractures uniques, tout à fa il bénignes en apparence, peut constituer pendant un in.skmt un agent Ses parties saillantes' accrochcot la surface du poumon et la :tiirent souvent. Dons les grands traumalisnies, des IVagments plus ou moins Holtiiainieux peuvent embrocher le poumon et y rester lixés, atteindre le cœur, le diaphragme et léser te fuie ou la rate, etc. Tfutri i>B cHiRuiMiiK. — Vl. a

De là des complications syinptoma tiques diverses sur lesquelles nous insisterons tout à rheure.

La déchirure do l'arlère inlercosUile n'est pas un accident aussi rare que renseignait Malgaigne. Paulct en a recueilli un certain nombre d'exemples en) pr un tés à Amesbury, Turner^ Demarquay, Panas, Pasquîer, etc. Thiérj en a récemment publié un cas nouveau dans une fracture rcsultanl d'un coup de bâton.

Symptômes et diagnostic. — Deux symptômes fonctionnels importants attirent tout de suite rattenlion : ce sont la douleur et la gftne respiratoire. La douleur sit^ge au niveau du point lésé; elle est vive et s'exaspère clans les mouvements respiratoires, dans les clTorts de toux, dans les mouvements du malade. En l'absence d'autres signes» on doit la rechercher avec soin.

Mais une simple contusion du lliorax peut donner lieu h des Iroubles semblables. 11 faut donc s'attacher à rechercher les signes physiques de la fracture- Dans les fractures uniques, il est à peu près impossible de découvrir la moindre dv formation. La mobiHlê Hntfrntair manque aussi le plus souvent. La €irpiktiion Of>iit*me est le seul signe de certitude qu'on puisse produire habituellement. Quelquefois on robticnt en pressant simplement avec les doigts sur la côte lésée, au voisinage delà fracture; on peut même la percevoir parfois d'une façon très nette et aussi souvent qu on le désire. Chez d'autres blessés, le phénomène est rare, fugace, impossible h obtenir plusieurs fois de suite* L'application de la main ou de Toreille sur le thorax pendant un elTorl de toux permet seule de le sentir chez d*autres blessés. Ces explorations doivent toujours Hrc faites avec modération.

Dans les fractures multiples, le chevauehcmenl, lorsqu'il existe, est ordi^ nairement facile à constater. La mobilité anormale n'est pas rare* On peut même voir des fragments costaux se soulever et s'abaisser isolémenl pendant les mouvements respiratoires. Sabatieren a cité un exemple qui a paru curieux h tous les auteurs qui ont écrit après lui. J*en ai observé moi-même récemment un exemple très intéressant sur un homme chez lequel les 11' et 12^ côtes des deux côtés avaient été fracturées par le passage d\me voiture. On trouvait a la base du thorax, de chaque côté, une sorte de volet mobile qui s'élevait dans Tcxpiration et s'affaissait au contraire dans rinspiralion.

Terminaison. — Pronostic, — Dans les fractures ordinaires, la consolidation s'obtient en vingt-cinq à trente jours par un cal interfragmenta ire dont il est possible souvent de retrouver la place longtemps après la guérison. Les fractures multiples laissent souvent après elles une difformité en général peu visible et peu gênante.

On a noté quelques cas de pseud arthrose, soit avec des fractures simples, soit avec des fractures multiples* Un exemple de celte dernière anomalie existerait, d'après Samuel Cooper, dans le musée d'University-CoUege, EnOn on connaît aussi quelques faits de réunion de plusieurs côtes par un cal commun ou plutôt par des travées osseuses jetées comme un pont d'une côte h Fautre au niveau des points fracturés.

Le pronostic itérait des plus simples si Ton n*avait pas h craindre les nom-

FRAr.TUHKS HT LUXATKïXS DU STERNUM»

complicalîons Ihoraciques donl il nous reste à parler. Les fractures nuliiplcs résultant des grantls traumatismes y exposent plus que toutes les s ; tnais^ m^me les frae turcs les plus simples en apparence n en sont pas h fait exemptes. La vieillesse, raïooolisme, les afîeclions chronif|ues du xiuinon et du cœur rendent les complicalions plus communes et plus graves. Par ftullc, elles assombrissent sinjiî^ulièreinejil le pronostic,

Complications, — Vemplttjsème som-futinné, conséquence de la perfora- Lioo de la surface pulmonaire par un fragment costal, se produit assez fréquemneiit, I fois sur 20, se!on RicheL Nous n'avons pas à revenir sur la description de ce phénomène que nous avons étudié lon^uemcnl à propos des plaies de poitrine. Son mode de production est exactement celui rpie nous avons décrit pour les plaies étroiles par instruments piquants et iranchants. Pour nous, lians riiumense majorité des cas, remphyscnie est précédé par un pneumothorax imptirfaiL et passager. L'hypothèse de Richet, qui fait passer l'air directement du poumon dans le tissu cellulaire sous-cutané à travers une idhérence pleurale, ne se réalise que dans des cas exceptionnels* L*emjdiveteie, dans les fractures des côtes, augmente d'ordinaire pendant les vingt quatre premières heures et reste limité à une portion du thorax ; il disparaît le plus souvent au bout de quelques joiu*s. Exceptionnellement il se généralise, dtone au patient Faspecl monstrueux que nous connaissons et lui fait courir des dangers d'asphyxie.

Le pneumothoraœ, lorsqu'il existe, s'accompagne presque toujours d'eniphjfstaio. Il se résorbe facilement dans la plupart des cas. Il ne devient dangereux que lorsque le poumon est gravement atteint, comme dans certaines " ^ - \1olenles ou dans les fractures multiples. Alors il jiersiste et expose .1 Vasphyxie, surtout s'il s'agit d'un vieillard on d'un individu chez kquet le poumon du côté opposé présentait quelque lésion antérieure,

XJhémopnruitiothorax se montre assez souvent à la suite des fractures de

cMes. Lors^pron constate peu de temps après Faccident rexistence d'un épan-

diemenl plus ou moins abondant dans la cavité pleurale, l'idée que cet épan-

peut <^tre constitué par du sang doit venir au clururgien* Une ponction

ce tranche tous les doutes. La blessure du poumon par un fragment

plus ou moins pointu ne donne lieu qu a un écoulement sanguin insi-

l^ftatil; il nen est pas de même de la déchirure d'une artère intercostale.

Pitilel a montré que cette lésion était toujours grave et souvent mortelle.

Ole poorrall être soupronnée si Thémothorax prenait rapiilement une

giUMle importance dans les heures qui suivent raccidcnt. 11 faut se rap-

p^ du reste qu'on peut observer Thémothorax dans les ruptures pulrao-

liiirw par contusion, en dehors de toute fracture de cAte. Il y aura donc

jours à se poser la question de savoir quelle est Torigine du sang trouvé

la plèvre.

lac simple plcurcMie Aêtvffs** s'observe encore assez souvent à la suite il os

factures de côtes, sans qu'il soit possible d'en exjjliqyer bien nettement le

ilDii de production. Je l'ai vue souvent peu abondante; juais, dans quelques

Qi. le liquide emplit toute la cavité pleurale et oblige à pra li([ucr la Ihora-

8(i FRACTURES ET LUXATIONS DU STERNUM ET DES COTES.

La pleuro-pneumonie, la pneumonie^ se montrent ici comme dans tous les traumatismes thoraciques. Nous n'avons pas à insister sur leur description.

Les symptômes qui accompagnent les blessures du cœur, du foie, de la rate ou même de Vintestin nous arrêteront encore moins. Ces lésions sont heureusement rares. Elles appartiennent à des traumatismes spéciaux ; elles sont toujours très graves et capables de déterminer, soit la mort rapide, soit des accidents fatals à échéance peu tardive.

Traitement. — Les fractures de côtes simples et sans déplacement n'exigent presque aucun traitement. Les malades doivent être tenus au repos pendant quelques jours. Ils se trouvent bien de l'application d'une large bande de toile ou mieux de diachylon serrée autour de la poitrine, au niveau du siège de la fracture. Ce bandage a pour effet d'immobiliser toute une portion du thorax et d'empêcher les mouvements qui pourraient se passer au niveau du foyer de la fracture.

Le déplacement, lorsqu'il existe, peut être quelquefois corrigé par des manœuvres légères, telles que la pression sur les deux fragments, ou sur l'un des deux, le postérieur d'ordinaire pendant que le patient fait un effort aussi violent que possible (Malgaigne). Il est possible que les deux fragments mis en contact s'engrènent et ne se séparent plus ; mais il ne faut guère compter sur ce moyen ni sur aucun autre. Le déplacement persiste généralement quoi qu'on fasse. L'impuissance des chirurgiens à le faire disparaître les a portés à employer ou à proposer du moins, car la plupart sont restés à l'état théorique, une quantité de procédés qu'il est sans intérêt de rappeler en détail. On peut s'étonner de voir conseiller dans des temps où, faute de pansements antiseptiques, les moindres plaies prenaient si souvent un caractère de haute gravité, l'incision de l'espace intercostal pour aborder la côte et la refouler, soit avec le doigt, soit avec un élévatoire, pour implanter un tire-fond dans son épaisseur, pour l'entourer d'un fil de soie sur lequel on exercera des tractions, pour réséquer les extrémités irrégulières des fragments, etc. Heureusement, je le répète, il s'agit là de préceptes tout à fait théoriques et qui témoignent simplement de l'imagination fertile de nos devanciers.

En fait, un déplacement, même assez considérable, ne présente pas d'inconvénient bien sérieux, et il vaut mieux obtenir sous le bandage de corps une consolidation un peu irrégulière que de s'obstiner à rechercher une réduction impossible.

Si, par grand hasard, on se trouvait en présence d'un fragment fortement enfoncé dans la poitrine, blessant ou menaçant le poumon ou le cœur, donnant lieu à des douleurs violentes, il est clair que la résection de la côte s'impo^ serait.

Nous n'avons pas conseillé d'autre moyen de contention du thorax que le bandage de corps ou la bande de diachylon. Il faut faire bon marché, en effet, de tous les appareils compliqués qui ont été essayés de temps en temps. L'immobilisation d'un seul côté du thorax par des appareils agglutinatifs ne paraît pas avoir justifié les espérances de ses inventeurs. Si, par suite de quelque accident pleuro-pulmonaire, la respiration se trouvait trop gênée et

qu*îl fût impossible de supporter le bandage de corps, il vaudrûit mieux supprimfT puremenl el simplement toute eonteuLion,

Chez quelques blessés» les troubles causés par la fracture sont si légers; qu'une fois munis de leur bandage ils peuvent rosier debout, aller et venir SAUS trop de précaution, el se livrer h des occupations peu pénibles. Il ffitit se rôppcler pourtant que, m<^me dans les cas les plus simples, on peut voir apparaître au bout de quelques jours une complication pleurale ou pulmonftire. Les malades doivent donc être toujours surveillés.

Les soins médicaux ne doivent pas <îlre négligés lorsque la fracture raccompagne de douleurs, de dyspnée, ou qu elle présente pour nne raison quelconque une apparence de gravité. Dans ce cas, on tiendra le malade rigoureusement au lit; il lui sera défendu de parler; on lui donnera de Topiuni ; souvent on se trouvera bien de pratiquer une saignée du bras, vieille pratique qui conserve ici toute sa valeur. Les complications qui peuvent survenir du cdiè de la plèvre et du poumon recevront leur traitement habituel. Nous TlfODS déjà indiqué dans les chapitres précédents.