CHAPITRE IV

La hernie du poumon ou pneumocèle est tout à fait comparable à la hernie abdominale. Elle est constituée par l'issue hors de la cavité thoracique et la saillie sous les téguments d'une portion variable du poumon. L'existence d'une enveloppe cutanée la distingue nettement de la hernie traumatique des plaies de poitrine.

Historique. — Plater (*), dans ses observations (1641), a relaté le premier fait connu de hernie du poumon; mais il faut arriver au mémoire de J. Cloquet en 1819 (•) pour trouver une description complète de l'aiTection. Depuis cette époque, Cruveilhier a publié en 1832, dans son AnaJ,omie pathologique, les détails de la seule autopsie de pneumocèle pratiquée jusqu'ici, et la Société de chirurgie de Paris s'est occupée deux fois de cette question : en 1817, à

(') Plater, Observationes, lib. I, obs. xl, p. 69G.

(*) J. Cloquet, De l'in/luence des efforts sur les organes enfermés dans la cage thoracitjue, .Voue. Journ. de méd.^ L VI, p. 528.

TRArré DB CHIRURGIE. — VI. 8

Toccasion d'un intéressant mémoire de Morel-La vallée, et en 1856. Tous ces travaux ont été fort bien résumés dans la thèse de Desfosses, qui renferme un total de 22 observations (Thèse de Paris, 1875).

Division. — Étiologie. — Mécanisme. — On a indiqué plutôt que décrit une hernie congénitale. On peut dire que cette malformation est extrêmement rare, si môme elle existe à Tétat de simplicité. Elle accompagne quelquefois la division congénitale du sternum ou l'absence de plusieurs côtes. C'est dans ce cas une monstruosité qu'il faut écarter de la véritable hernie du poumon. Celle-ci peut se développer spontanément, ou être consécutive à une lésion antérieure de la paroi : heimie spontanée, hernie consécutive.

Les 22 observations de la thèse de Desfosses se partagent ainsi :

Hernies spontanées 8

Hernies consécutives 14

La hernie spontanée est peut-être préparée par des lésions musculaires au niveau de l'espace intercostal : atrophie, amincissement, rupture; mais cette hypothèse n'a point reçu de démonstration. On Tobserve plus souvent chez rhomme que chez la femme (6 contre 2). Les hernies conséctUives se montrent sur un point de la paroi antérieurement affaibli, quelquefois par un abcès, le plus souvent par une lésion traumatique : plaie pénétrante, surtout fractures des côtes multiples, à fragments mobiles. Elles apparaissent tantôt immédiatement après le traumatisme (Desneux), tantôt plusieurs mois ou plusieurs années après. Ces heniies appartiennent au sexe masculin, 15 fois sur 14. On ne les rencontre pas chez Tcnfant; on les observe au contraire surtout chez le vieillard.

Le mécanisme suivant lequel se produit cette affection a fait Tobjet de nombreuses discussions. Son origine doit-elle être cherchée, comme le voulait Cloquet, dans l'effort proprement dit, thorax fixé, glotte fermée, respiration suspendue? Faut-il l'attribuer, avec Morel-Lavallée, au simple effort thoracique dans lequel, bien que fixé, le thorax permet encore certains mouvements, la respiration continuant, et la glotte restant ouverte : effort des chanteurs, des individus porteurs de fistule trachéale, de la toux, etc. Ces deux théories rivales sont en somme fort peu différentes, comme le fait remarquer Duplay, et il est certain que tout effort complet ou non intervient pour produire à la longue la pneumocèle. Dans tous les cas, le poumon distendu par l'air réagit sur les parois qui le pressent. Que celles-ci présentent un point faible, et cette force d'expansion vaincra la résistance de la paroi. Celle-ci se laissera distendre de plus en plus et finalement se produira Tissue d'une portion de l'organe.

Anatomie pathologique. — La hernie spontanée du poumon se fait en général à la partie moyenne et antéro-latérale de la poitrine. Le 5« espace intercostal est le plus souvent indiqué dans les observations. On n'en a pas observé en arrière. Il existe une importante variété sus-claviculaire.

U orifice Aer/imîVe est extrêmement variable dans ses dimensions; dans le cas de Larrey, il permettait l'introduction du pouce ; dans l'autopsie de Cruveilhier (malade de Leroux), il avait les dimensions du poing.

Chaussier a rapporlé un cas de pnoumor^Me sponlanée k doiible orifice* Enfin, les rapports de rorîfice sont tout particuliers, on le eonroit, dans la variété sns-claviculaire qui ne serait pour Morel-Lavallée rpi'ime exagération du sommet du poumon.

Enveloppées, — La peau est saine dans la hernie spontanée, elle peut présenter une cicatrice dans la hernie consécutive. Mercier l'a vue épaissie par le port (l*nn bandage. Au*dessou5 d'elle on renconlrernil les muscles dégénérés ou rompus. Ces derniers faisaient compléleraent défaut chez le sujet de Cruveîlhier. l^f^ }inc hentitiivf' est constitué par une membrane d'aspe*-! séreux, la plé'VTc dans quelques cas, une membrane de nouvelle formation dans d'nutres. Le vhrère hemié n'est autre qu'une portion du parenchyme pulmonaire, tantôt sain, tantôt altéré par te traumatisme el constitué en partie par du tissu inociidaire. Il est quelquefois til>re dans le sac. mais quelquefois aussi il est T\%{* |Mir des adhérences plus ou moins étendues. Les eûtes peuvent être écartées les unes des autres au niveau de ForiCce heniiaire, surtoul dans le cas où la lésion esl consécutive h une Iraelure.

Sjrmptômes. — Le début est variable suivant la nature même de la pneuraocéle. Dans la hernie sjH>ntanée il esl ordimiirement brusque, iustanlané, caraclérisé par une douleur vive s'aecompafjfnant d'oppression subite, parfois de la sensation d'une déchirure, d'un déplacement intérieur survenu dans un effoK violent. Dans la hernie consécutive le développement esl plus lent, il se fait progressivement sans ^'^rande douleur, favorisé souvent par la toux; la hemie augmente peu à peu de volume : on en a vu mettre sept ans à acquérir leurs dimensions définitives (Desfosses). Une fois constituée, la hernie forme une tumeur plus ou moins sniilanle en un point du thorax ou de la région susclaviculaire ;son volume varie de celui d'une noisette à celui des deux poings. Cette lumeurest molle comme le parenchyme pulmonaire» crépilanle lorsqu'un Il presse et sonore a la [>ercussion. L'auscultation y révèle le bruit respiraloire normal souvent mélangé de sîbilances.

La pneumoeèle est réductible, d'une façon plus ou moins complète- Elle reparatt lorsqu'on cesse de la comprimer. Ouelquefois sa sortie s'accompagne d'un bruissement par lieu her, perceptible à dis la née. Son volume se modifie sous Fiiifluence de l'aele respiratoire. Elle diminue dans rinspiration, et se gOuOe dans l'expiration , Placée hors de la cavité thoracique, recouverte de pariies molles non résistantes, cette portion du poumon se comporte comme une vessie élastique en communication avec l'arbre bronchî(iue. Au moment de rinspiration le poumon dilaté appelle mécaniquement à la fois, lair extérieur j>ar la trachée et lair contenu dans la partie herniée par les rameaux bronchiques correspoodauts. Dans rexpiralion, le phénomène inverse se produit; l'air est chassé dans la hernie comme il Testa rextérieur-

Sous r influence de l'ell'orl, par le même motif, la hernie se gonlle tout d'un coup, la palpa lion perçoit mieux encore que la vue, Fi m pulsion brusque qui en résulte. L'auscullalion pratiquée à ce moment révèle une crépitation fine et nombreuse, comparée à celle que produit rinsufflation artificielle d'un lobe pulmonaire (Morel-Lavallée).

L*?« si^es ronctionnels sont tantôt nuls, tantôt assez accentués. Ils con-