MUGUET

Velpeau pense que les crevasses du sein peuvent se développer chez les femmes qui ne sont ni enceintes ni nourrices, et il cite une observation à Tappui de son dire. On peut très bien concevoir que les mêmes causes qui déterminent des crevasses chez les nourrices en amènent la formation chez les femmes qui ne le sont pas; mais ce ne peut être que très exceptionnellement, et les érosions, gerçures, crevasses du mamelon et de Taréole constituent avant tout un accident de la lactation.

Les gerçures sont très fréquentes, puisque Winckel (*) les a notées 72 fois sur i50 accouchées. On pense généralement qu'elles sont plus fréquentes chez les primipares ; mais le môme Winckel les a rencontrées à peu près aussi souvent chez les multipares que chez les primipares.

La délicatesse de la peau, les vices de conformation du mamelon, en obli< géant l'enfant à faire des efforts plus considérables, y prédisposent. La véritable cause déterminante, c'est la macération de l'épiderme due à l'action de la salive de l'enfant, au lait qui s'écoule et à l'infection consécutive. La macération amène la chute de l'épiderme, la mise à nu du corps de Malpighi, qui, macéré à son tour, se détache en partie ou bien est entraîné par les efforts de succion. La petite plaie ainsi produite s'infecte et s'étend au lieu de guérir. Il y a donc deux ordres de causes qui agissent successivement : les causes mécaniques qui préparent le terrain et l'infection qui en profite. Rossi (*) a insisté sur l'action nocive de la salive de certains enfants atteints de stomatite. Pour lui les aphthes de l'enfant seraient à peu près la seule cause des gerçures du sein. Velpeau se demande au contraire si ce n'est pas l'état morbide du mamelon qui produit les aphthes au lieu d'en être la conséquence. Les deux opinions peuvent se soutenir, et sont sans doute également vraies. Tantôt c'est le mamelon qui infecte la bouche, tantôt c'est la bouche qui infecte le mamelon.

Au début de l'allaitement, le plus souvent dans la première semaine, l'épiderme ramolli s'exfolie, laissant une érosion du derme. « La simple érosion devient bientôt une excoriation, par suite de l'action continue des mômes causes, et le derme mis à nu saigne à chaque effort de succion. Puis cette

(») Winckel, Die Path, und Therap. des WocfienbetteSy 1809. (*) Rossi, Gaz, méd. de Paris, 20 sept. 1845.

INFLAMMATIONS AIGUËS

excoriation se creosc de plus en plus, s*allonge en général sous fornje de fcBlc et prend le nom de fissure^ de gerçure on de crevasse^ stiivanl son étendue et sa profondeur ('). »

Les fissures ou crevasses siègent tantôt sur Taréole, tantôt sur le mamelon. Quelquefois uniques, elles sont plus souvent multiples; on peut en compter jusqu'à quatre ou cinq. Celles qui siègent sur Taréole soni de fornu* irrégulière : longues habituellement de quelques luillimèlres, elles peuvenl tiUeindre jusqu'à I etm<>me 2 centimètres. Sur le sommet du mamelon, elles sont situées entre les papilles qu*on y observe normalement et ont une direclion radiaire. A la base du mamelon, elles prennent une forme demi-circulaire et mt^me circulaire complète. Parfois elles gagnent en profondeur, et Ton a même vu le mamelon, ainsi disséqué à sa base, tomber tout d*une pièce au moment d'un effort de succion. Bouchut a signalé un autre accident des crevasses de la base du mamelon. Elles pourraient en creusant déterminer rouverlure de plusieurs canaux galaetophores. Ceux-ci, se réunissant au fond du cloaque formé par la fissure, verseraient sous rinduence de la succion une trop grande quantité de lait, qui pourrait asphyxier renfanl. Je n'ai pas l»csoîn de dire que c'est là un accident absolument exceptionnel. 11 arrive plus souvent que les crevasses profondes donnent au moment de la succion une certaine quantiti^ de sang. L'enfant avale ce sang dont une partie est évacuée sous forme de vomissement, lamlis que l'autre est rejetée par les selles sous forme de m£€lena. Ce fait mérite d'être connu, sans quoi on pourrait faire de gros- Hi^'^n'S erreurs et croire par exemple à une hémorrliagie gastrique ou intestinale. 1) il II Ire part, ces hémorrhagies répétées peuvent Hre assez abondantes pour affaiblir la mère. A côté de ces accidents, le symptôme constant fondamental (les crevasses, c'est la douleur, une douleur horrible, d'une extrême acuité. 1 On a peine, dit Velpeau, à se figurer les angoisses que cause aux femmes une pareille maladie. Obligée de présenter le sein 8, 10 à 15 fois par jour, la malheureuse mère reste dans un érélhisme douloureux tel, qu'elle en perd Tappélil, que la sécrétion laiteuse en est bienlut troublée (*). *

Le traitement de cette aiïection doit être avant tout prophylactique. En réglant bien l'heure des tétées^ en évitant de donner le sein trop souvent, de laisser le mamelon himude à l'air, en joignant h ces précautions quelques lotions légèrement astringentes si la peau est trop délicate, on [ïourra souvent éviter la formation des excoriations. Si celles-ci paraissent, il faut immédiatement proléger le mamelon contre la bouche de Tcnfant soit avec un bout de sein, soit avec un morceau de baudruche gommée taillée exprés, qui se moule sur le mamelon, l'emboîte exactement et y adhère. Ces appareils prolecleurs consliluent encore le moyen de traitement le plus efficace lorsque Ips fissures sont formées. Dans rinlcrvalle des tétées, il faut y joindre des lotions antiseptiques et un pansement à la vaseline bori(|uée ou h la lanoline coealniBée p). On a préconisé récemment l'a ris toi en pommade, à la dose de I grammes pour 20 grammes de vasehne (*). Si la plaie n'a pas de tendance

(') Dlplay. l. V, p. r.87.

(•) Veu*ejiU» Truite des maladies du sein, p. l'i.

O MAh&%u NctL^y'ork medidal Journal ^ U mars 1889, p. 258.

<*) ViNAY, Lyon méd., 5 ocL 181K).

à se cicatriser, il faut recourir aux cautérisations par le nitrate d*argent. Quand tous ces moyens échouent, on est obligé de suspendre Fallaitement du côté malade. Tout ce traitement doit être dirigé avec beaucoup de soin, avec une propreté méticuleuse, non seulement pour obtenir la guérison des fissures, mais encore pour éviter les complications: lymphangite, érysipèle, phlegmons, dont elles sont souvent l'origine.

Muguet. — Tout le monde sait que le champignon du muguet, Voïdium albicans, peut être transporté d*un enfant à l'autre par le mamelon de la nourrice. Mais la question est de savoir si le mamelon sert simplement de support, de moyen de transport, ou bien si le parasite peut s'y développer. Billard, Valleix, Blache, Guersant, Grisolle, Serin, ne croient pas que le mamelon puisse servir de terrain de culture à Voïdium albicans. Cependant Lelut, Gubler, Haussmann (*), l'ont vu s'y développer particulièrement au niveau des fissures. Les constatations de Gûbler et d'Haussmann ne laissent pas de place au doute. Mais comme d'un autre côté on ne peut tenir en suspicion l'affirmation des nombreux auteurs que j'ai cités, comme Parrot (*) n'avait jamais vu le muguet du mamelon, il faut admettre que son développement y est possible, mais qu'il est extrêmement rare.

Les phlegmons et abcès superflciels présentent des caractères différents, suivant qu'ils siègent au niveau du mamelon et de l'aréole, ou bien dans le tissu cellulaire sous-cutané.

t® PHLEGMONS ET ABCÈS DU MAMELON ET DE l'aRÉOLE

Velpeau et Chassaignac distinguent deux formes de ces abcès, l'une qui a pour siège les conduits galactophores, abcès canaliculaires, l'autre qui occupe le tissu conjonctif, abcès parenchymateux. Ces abcès canaliculaires « consistent, dit Chassaignac.(''), dans de petits foyers purulents assez bénins, que la succion ou de simples pressions suffisent quelquefois pour évacuer et qui contiennent un pus bleuâtre ou lactescent. » Nous verrons que les mastiles canaliculaires sont très fréquentes; mais il n'est pas démontré que l'inflammation des conduits galactophores puisse se limiter à leur portion mamelonnaire et aréolaire, et par suite cette forme d'abcès est un peu douteuse.

On n'observe guère au niveau du mamelon et de l'aréole que deux variétés d'inflammations : des lymphangites et des abcès tubéreux. Les lymphangites, quiprennentnaissance, chez les nourrices, au niveau des fissures, des gerçures ou des crevasses, et en dehors de la lactation dans des érosions souvent presque imperceptibles déterminées parle frottement des vêtements, produisent parfois une sorte d'oedème inflammatoire qui reste localisé et disparaît au bout de quelques jours. Souvent ces lymphangites, nées au niveau de l'aréole, dépassent ses limites et ne présentent plus alors rien de spécial.

Les abcès tubéreux constituent la forme la plus fréquente d'inflammation

(*) Haussmann, Traité de pathol, (Cité par Kœnig.), t. II, p. 80.

(■) Parrot, Progrés méd,, 1874.

(*) Chassaignac, Traité de la suppuration, t. II, p. 257.

INFLAMMATIONS AIGUËS

iimîléc au mamelon et à l'aréole. Ils ont pour siège, soit les glandes sébacées si développées de la région, soU les petites glandes inammaires accessoires qui s'ouvrent sur l'aréole et ne dilTèrent guère des glantles sébacées. Ce sont donc de véritables luroncles, ou des abcès lubèreux tout à fait comparables à ceux qu'on observe dans raisselle ou à la marge de Tan us. Les abcès tubéreux sont surtout fréquents chez les nourrices, niais on les observe aussi eu dehors • ^la lactation. lisse manifestent sous forme de petites bosselures, souvent multiples, toujours très douloureuses, qui dépassent rarement le volume d'une noix. Quand le pus s est formé, il a tendance à se faire jour h rexlérieur. Le petit foyer s'ouvre de lui-môme au bout de quelques jours, si un coup de pointe n*a pas déjà favorisé son évacuation*

Velpeau dittju'il a vu confondre des al>cès tubéreux avec les inégalités naturelles de la région, ou avec les replis et bourrelets que laisse parfois h sa suite un allaitement trop piTiIongé. Cette erreur est facile à éviter, il suffit d'un peu d'attention. Four recomialire la lUictuation, il conseille d'immobiliser le sein avec une main, et d'explorer la bosselure d'avant en arrière avec l'index de Tautre. Si du pus existe dans la tumeur, oji la trouve dépressiblc, et, sous l'intluence de la pression, elle pn-^nd une teinte livide. Cet artifice, couramment employé aujourd'hui^ peut rendre des services au début; mais ces sortes de petits abcès ayant tendance à se faire jour au dehors, la présence du pus ne larde pas à devenir évidente.

L aflfection ne présente aucune gravité : cependant, il peut nrriver que plusieurs petits abcès voisins se réunissent, en formant des décollements sou8cutanés. C'est pour cela qu'il vaut mieux les ouvrir dès tiue le pus est formé. Comme pour tuutes les intlammalions du sein, la question de rallaitemenl doil se poser. Pour Velpeau et Chassaignac, ou peut continuer à donner le sein malade, s il ne s'agit pas d'abcès canaliculaires. J'ai déjà dit que Tabcès canaliculaire des canaux galactophores, limité à la région du mamelon et de l'art^ole, n'est pas démontré. l*ar suite, ce critérium ne peut servir. En général, l'rmbarras n'est pas grand. Comme le fait remarquer Duplay, la question se Iranche habituellement d'une mniiière fort simple. < I^a femme aiteinle d'abcès du mamelon cesse d'allaiter du côté malade, avant tout, à cause de la douleur. »

5* PHLEGMONS ET ABCl^S DU TISSU CEtLULAmE SOUS-CUTANK

phlegmons du tissu cellulaire sous-cutané ont été souvent confondus avec les abcès îles lobes superficiels de la glande. On a coutume de les diviser en deux formes, le phlegmon circonscrit et le phlegmon diffus. Ce dernier, qui du reste est rare, ne se limite jamais au tissu cellulaire superficiel; il étend constamment ses ravages dans la profondeur, et en outre il n'est pas démontré qu'il débute par la couche sous-cutanée. Ces raisons me semblent suffisantes pour rejeter le phlegmon ditfus hors de ce chapitre.

Les phlegmons sous-cutanés sonl pent-éire ceux qu'on observe le plus souvent en dehors des trois grandes conditions qui engendrent les inilammalions du sein» les premiers jours de la naissance, la puberté^ la lactation. Us se

AFFECTIONS IX FLAMMATOIRES.

développenl h la suiLe de Iraiimaiisines, petites plaies infcclées, à la suite d'aUéralions de lo peau, ér} Lhème, eczéma, cL, comme dans toute autre région, ils peuvent suceéder à l'érysipèle.

D'après Velpeaii, les femmes qui ont des mamelles volumineuses, lourdes, pendai^tes, mal soutenues, y seraient parliculièremenl exposées. On les observerait alors le plus souvent dans la uKiitié externe cL inférieure de la mamelle, plus rarement en haut et en dedans.

Pendant la lactation, ils sont le plus souvent consécutifs à des lymphangites, qui, elles-mêmes, prennent naissance au niveau des excoriations, fissures» gerçures ou crevasses du mamelon et de l'aréole,

Ces abcès sont, en général, unicpies. tl ny a d'exception ([ne pour ceux qui succèdent à Térysipèie et qui là comme ailleurs sont très souvent multiples. D'après Velpean, « dans l*élat de couches, l'abcès sous-cutané est quelquefois multiple, • mais il ajoute : * parce qu*il n'est souvent alors que la terminaison dune inûammalion parenchymaleuse •. Il y a là une confusion évidente : l'abcès qui résulte de la propagea lion <le Tin 11 animation parenchymaleuse n'est devenu superficiel que secondairement; il ne doit pas être rangé dans la classe des abcès sous-cutanés. Aussi, sans nier qu'on puisse rencontrer (luelquefois des abcès sous-cutanés multiples^ il faut bien dire qucJioi*s les cas d'érysîpèle, ils sont presque toujours uniques.

Le caractère le plus important des phlegmons sous-cutanés, an point de vue des sjTnplômes et du pronostic, c'est qu'ils ont tendance h se porter vers la peau plutôt que vers la prufondeur> Velpeau admet le contraire, mais c'est, ainsi que je Tai dit^ parce qu'il ne fait pas nettement la distinction des phlegmons primitivement sous-cutanés et de ceux qui le deviennent secondairement.

Je ne m'occuperai pas ici des abcès consécutifs à Térysipèle, qui ne ditTèrcnt en rien de ce qu'on observe ailleurs.

Le début des phlegmons sous-cutanés est marqué tantôt par des symptômes locaux, tantôt par des symptômes généraux. Ces derniers consistent, comme dans toute afîecJion inflammatoire, en malaise, frissons, ou plutôt frissonnements. La peau est chaude, le pouls rapide : il y a une légère élévation de température. Les symptômes locaux dilTèrent suivant que la lymphangite qui engendre Tabcès est k la fois superficielle et profonde ou seulement profonde. Lorsqu'elle est superilciellc et envahit le réseau dermique, on constate les symptômes habituels de la lymphangite rèticulaire ou Ironculairc : plaques rouges, peu ou pas saillantes, à bords irrégulièrement découpés^ ou bien traînées rougeAlres se dirigeant vers le creux de Taisselle. C'est le phlegmon angîolencitiqne de Chassaignac. St la lymphangite est seulement profonde (phlegmon sous-cutané simple de Chassaignac), ces signes font défaut au début. Mais, mi^me dans ces cas, les ganglions axillaires sont rapidement engorgés, et In peau ne tarde pas à rougir, à présenter elle-mi^me des traces d inllammation. Ce sont là des signes importants des phlegmons sous-cutanés* Ils manquent dans les inOammations de la glande elle-même, dans les maslîtes proprement dites.

Bientôt apparaît une tuméfaclion qui est nettement superficielle. Elle soulève la peau, elle forme une bosselure surajoutée à la glande, très dilTércnte

INFLAMMATIONS AIGUËS

en cela de la luinéfaclion profonde, vérilableoienl iiitra-glandulain?^ qu'où observe dans les maslites vraies. Sur ecile bosselure la peau est eliaude» rouge, tendue; les gangUoiis sont engorgés.

Dans les premiers jours, on peut espérer la résolution, mais c'est une lerminaisoii rare; la suppuration est la rè^Ie. Les douleurs deviennent plus aiguës, elles prennent un caractère laucinanl ; la peau est plus rouge, pïus lisse, plus leodue, la luméfaction augmente et en même temps se ramollit; le pus est formé. Si 1*00 expïorc la tumeur, on la trouve régulièrement circonscrite, indépendaote de la glande, avec une base peu influrée. La lluctuation est superficielle» facile à sentir; toulefois, il faut savoir la chercher. Dans toutes les inflammations de la mamelle, il fauL pour rechercher la présence du pus, prendre certaines précautions, car réloigneiueid du plan résistant profond, et la mobilité de Torgane peuvent induire en erreur. Il y a plusieurs moyens de se met Ire h ral)ri de ces causes d'erreur et il faut les connaître tous pour les utiliser dans les cas difficiles. J y reviendrai à rt^ccasiou des mastites vraies où les tlifflcultés sont plus considérables. Dans les cas simples, et les abcès superficiels sont du nombre, le meilleur procédé est le suivant. On saisit le sein en tolalilé avec les deux mains en plaçant les pouces d'un cAté et les trois derniers doigts de chaque main de Taulre côlé de la luuu^racliun. Ainsi on immobilise la glande ; eu la comprimanl, on en fait un point d'appui solide; en outrt*, on tend la rt'gion qu'on doit explorer, et Ton conserve les deux index libres potuM*ette exploration* 11 suflil alors de les appliquer sur les deux exlrémités de la lumélaction, et Tun, restant passif et attentif pendant que l autre presse, on recueille la sensation de soulèvement comme partout ailleui's.

Lorsque la collection s'esl acuminée et est devenue tout à fait superficielle, on peut saisir avec une main toute la région malade, et avec un ou deux doigts de lautre maîn déprimer le point culminant. Si le pus est collecté, on trouve la tumeur dépressîble, landis que si le pus nVst pas formé ou n'est pas collecté, on a * la sensation d'une éponge ou d'un corps solide plus ou moins résistant. •

Si on Tabandonne raitection ti elle-même, le pus ne tarde pas à se faire jour au dehors. La tumeur s'acumine davantnge, les téguments s'auuncissent, prennent une couleur livide, et, au bout de douze à quinze jours, finissent par se perfurcr.

Mais il faut savoir qu'il n'en est pas toujours ainsi. Au lieu de se faire jour, le phlegmou peut s'élcndre en nappe et, décollant la peau, faire presque lout le tour du sein. Il existe même une forme de phlegmon superficiel où Tex tension en surface se fait dès le début. C'est une forme assez rare que Sclirœder a

cri te sous le nom d'érysipèle phlegmoneux, et que Velpcau avait déjà parîlement observée. Ce phlegmon prend son origine au niveau des fissures et crevasses. Il se développe avec une extrême rapi<lité et s'accompagne comme lérj'sipèle d'une rougeur intense avec inliltration de la peau, qui en un ou deux jours couvre toute la surface du sein. Sous cette peau rouge et tuméfiée on sent comme un empâtement, une masse œdémateuse, spongieuse, à contours ditTus, qui se ramollit rapidement. La fluctuation paraît, il s'est formé un vaste abcès dans le pus duquel on trouve des slrc[>tocoqucs. Ce sont ïh des espèces de formes mixtes, qui tiennent le milieu en Ire le phleg-

158 AFFECTIONS INFIAMMATOIRES.

mon diffus, la lymphangite et Térysipèle, qui ont été observées et étudiées autrefois dans toutes les régions, et qui s'expliquent très facilement depuis qu'on sait que le micro-organisme qui engendre Térysipèle n'est qu'une 'modalité du streptocoque pyogène.

Enfin, il faut ajouter que les phlegmons sous-cutanés de la mamelle peuvent dépasser les limites de l'organe, fuser vers l'aisselle, et môme quelquefois, dit Chassaignac, vers l'hypochondre et l'épigastre. Mais ils restent toujours sous-cutanés. Il n'est pas démontré qu'ils puissent contourner la glande pour envahir le tissu cellulaire situé en arrière d'elle. Dans les cas de ce genre qui ont été décrits, il s'agissait très probablement de phlegmons glandulaires s'étant fait jour à la fois en avant et en arrière de la glande.

En général, le diagnostic des phlegmons superficiels est facile. Il faut d'abord constater l'existence du phlegmon et ensuite le distinguer des phlegmons profonds. Reconnaître l'abcès est d'ordinaire chose simple; ces abcès superficiels sont évidents. C'est seulement en cas d'érysipèle qu'il faut les chercher. Au sein comme ailleurs, lorsque la peau est tuméfiée par un érysipèle, les collections purulentes qui se développent au-dessous d'elle sont en partie masquées et peuvent passer inaperçues. Dans les autres cas, l'attention est forcément attirée par la tumeur, la chaleur, la rougeur. Distinguer ces abcès des abcès glandulaires est parfois difficile, car les derniers peuvent occuper des lobes superficiels de la glande. Je reviendrai sur les signes qui permettent de faire le diagnostic après avoir étudié les mastites vraies.