B. — PHLEGMONS ET ABCÈS SOUS-MAMMAIRES

Les phlegmons sous, postéro, rétro-niammaires, sous-adénaïdiens, phlegmons profonds, inframastites sont divisés par Velpeau en idiopathiques et symptomatiques. Chassaignac les divise en phlegmons diffus, phlegmons circonscrits et phlegmons hygromatiques. Les formes diffuses seraient, d'après lui, toujours consécutives aux phlegmasies de la mamelle ou des parois thoraciques. Les deux autres formes, circonscrites et hygromatiques, seraient primitives. Mais il est aisé de voir que les observations qu'il donne de phlegmons postéro-mammaires circonscrits ne visent que des phlegmons glandulaires ayant frappé des lobes profonds de la glande. Que dire des phlegmons hygromatiques? On sait que Chassaignac a décrit (*) une bourse séreuse située en arrière de la mamelle, entre celle-ci et la paroi thoracique. Il convient lui-môme que cette bourse n'existe pas à l'état normal, mais il ajoute qu' « elle se produit accidentellement sous l'influence de causes analogues à celles qui déterminent les formations des bourses séreuses accidentelles dans les autres parties du corps ; » et, au nombre de ces causes, il range « l'état de puerpéralité et particulièrement la lactation, qui amène un développement plus ou moins considérable du sein(*) ». On rencontre quelquefois cette bourse séreuse à divers degrés de

(*) Chassaignac, Soc. de chir., !«' juin 1853.

C) Chassaignac, Traité de la suppuration, t. II, p. 303.

ÎMATTONS ATGUftS.

dévfiloppemenl, mais son exislence est exccplionnelle. Je ne crois pas que raugmenlalion de volume due à la lactation suffise à la produire. Chez deux femmes mortes eo pleine laclaLiori, je ne l'ai pas trouvée. Quant aux abeès primitivement développés dans cette bourse séreuse ou dans îc tissu cellulaire lâche qui tient sa place, je n'en connais pas de cas neltement oljservés. Tout au plus pourrail-on admettre avec Lannelongue(') que les abeès sous-mammaires peuvent se développer à la suite de maladies générales, ou encore quils résultent de l'infeetion secondaire d'ecchymoses ou de bosses sanguines d'origine Ira uma tique. En tout cas, les abcès primitifs de cette région sont, s'ils existent, de vérilables raretés. Ce qu'on observe habituellement, c'est une propagation de l'inilaramation primitivement développée dans un des lobes profonds de la glande. Ces abcès, trop éloignés de la peau pour se faire facilement jour de son côté, se développent en arrière, el, trouvant là un tissu cellulaire Idche ^■H séreux, il s'y étendent rapidement, formant de véritables phlegmons par ^BilTusion. Aussi, bien qu'ils ne soient pas primitifs, ils n en méritent pas moins ^b't^tre décrits, car ils constituent une forme clinique très spéciale. ^B A côté de ces phlegmons sous-mammaires ayant pour origine tes inflamma- ^■irms de la glande, on en a décrit d'autres consécutifs aux altérations de la ^P|>aroi thoraeique. V^elpeau en a vu un * déterminé par rinflammation et la suppuration du périchondre d'un cartilage sterno-costîil brisé (*) ». Chez une ^H foule d^autres malades, dit-il, l'abcès avait pour cause une altération ancienne ^Pdes côtes sous-jaceutes. » La phlbisie pulmonaire en est une source qu'il importe de ne point oublier et dont j'ai vu de nombreux exemples », et il parle d'un abcès qui communiquait avec les bronches.

Les phlegmons sous-mammaires pourraient donc résulter de lésions des parois thoraciques, particulièrement du squelette de ces parois, et de lésions fileurales ou pulmonaires. Tous ces faits sont très intéressants, fort curieux, mais, au point de vue anatomique, ils manquent de précision et sont insuffi- |iamment connus. Les côtes, et à plus forte raison la plèvre et tes poumons, ne i>nt pas en rapport direct avec la glande mammaire. Tous ces ojganes en Ilont séparés par des plans musculaires, grand et petit pectoral, grand denelé, grand oblique. Il faut donc que les abcès venant de ces organes traversent fées plans musculaires pour arriver dans le tissu conjonctif rétro-mammaire- IComment les traversent-ils? La poche principale est-elle réellement sooo*mamnaire. n'est-elle pas plutôt sous- musculaire? Les observations ne le disent Ppos suftisamment ('). Les abcès sous-mammaires d'origine costale ou pleuropulmonaire sont donc insuffisamment connus. Je m'occuperai surtout ici des [ibcès ayant leur origine dans la glande mammaire*

Lorsque rinllammation envahit le tissu cellulaire lâche situé sous la mamelle,

lelle s'y étend rapidemenL La rapidité de la marche est un caractère de ce

fptdegmon. En quelques jours, il se développe un gonflement général de toute

l^la région. Le sein est soulevé en masse, projeté en avant sans altération de sa

forme propre. La peau est chaude, mais elle n'est pas rouge, elle est seulement

(*) Lannxloxgue, iVowu. Diei, de méd. et de cliir. prat., t XXÎ, p, 531. O Velpeau, TraUé des mal. du jem, p. 104.

(*) Dnns une ûbîiervalicui de péan (Clin. cAir., 1875-i87(îy p. 012)» la collection était sous le IpectoroK II s'agissdit d'un homme.

Fie. fp, — Abcès ^0 US' ma ru m aire. {Brj'anl.)

sillonnée de traînées bleuâtres formées par les veines superficielles distendues. Bienlôt la cireonférence de Ui base de la mamelle sVntoure d'un bourrelet d'tedèmc. C'est une preuve que la suppuration s'est produite, il faut rechercher la fluctuation. Toute la glande esl soulevée par le pus, elle nage sur le puf^, suivant rexpression de Bumm (*). Si Ton cherche h la refouler en arrière, on

éprouve une résistance élastique : on dirait, suivant la comparaison de Velpeau.

que la mamelle repose sur une éponge, ('es signes ont une grande valeur, mais lu nurluation elle-même est difficile h sentir. Si l'on cherche à la percevoir dircclemenl^ suivant la méthode ordinaire^ avec deux doigLs appliqués sur la mamelle, on ne recueille que des sensations obtuses. Les doigts sont en clTct séparés de la collection par répaisseur de la glande, et d*aulre part toute la niasse de cette glande oscille sur la nappe purulente. Pour percevoir la sensalion de fluctuation, il faut placer une main à la périphérie de la glande, et avec Tau Ire repousser tout le sein en arriére. Le liijuide rcfuulé fuil exceutriquemcnt et vient soulever la main qui l'attend au pourtour de la base de Torgane. En l'absence de fluctualifui nette, le bourrelet d'œdéme, dont j'ai parlé » a une importance considérable. La fièvre est inlense et Tétat général est toujours sérieux. Si on laisse la maladie évoluer sans Iraiteraent, les choses jieuvent se passer de diverses façons. Ou bien le pus tend h se faire jour h l'exlérieur, ou bien il fuse dans diverses directions. S'il tend à se faire jour au dehors, on voit la peau rougir en un point de la périphérie de la glande, presque toujours en bas cl en dehors : elle s'amincit, s'ulcérc, et il s'échappe une quantité de pus considéraWe» jus([u'a l litre, dil Velpeau. Cette terminaison est la plus heureuse, mais il faut bien savoir que les phlegmons sous-mammaires ont une tendance remarquable à s'étendre. A cela rien d'étonnant^ puisqu'ils sonl presque toujours eux-mêmes des phlegmons par dilTusion. Le pus fuse sous la peau des régions voisines, produisant des décollements étendus. On Ta même vu ulcérer, perforer un espace inlercostal cl faire irruption dans la plèvre. Cette terminaison est exceptionnelle, mais ce qui n'est juis rare, c'est que la plèvre s'enflamme cl qu*il se développe une pleurésie du voisinage. Ces phlegmons conslituent donc une afTection grave à marche rapide, envahissante. Il faut les reconnaître dès le début el les traiter énergiquement.

Velpeau admet que les phlegmons sous-maraniaires peuvent suivre d'arrière en avanl les cloisons conjonctives, qui séparent les lobes de la glande et arriver jusque sous la peau. Comme le fait très justement remarquer Lannelongue (*). « ceci ne s observe que dans les cas où la glande est elle-même le

(*) Bvuu, i'ebtr die tnUtindtiH{fen der Wtiblichen DruMrUëcn, Sammt* ktin Vortrig. t^on B, r. Volkmanu, n- 282, 1880, \k 14.

(•) LANNELO?JGUEt Loc. I?l7., p. 5S2.

INFIAMMATÎONS AIGUËS.

point de départ de rinfiammatioii. > Ce n'es! pas le phlegmon profond qui Iraverse la glanile de part en pari pour venir s'élaler sous l^ peau, c'est le phlegmon glanclulaîre qui se propage à la fois en avant et en arriLTo, sous la peau et sous la glande; mais le résultat est le môme: c'est la formation de deux cavernes purulentes situées Tune dans le I issu conjourlif rétro-mammaire, Taulre dans le lissu cellulaire sous-culané, cl communiquant Tune avec lautrc par un long trajet rétréci ; c est le véritable abcès en bouton tfe chemise, ^^Les caractères de ces phlegmons rétro-mammaires sont la mpidité de la ^Barclie et la tendance envahissanle. C'en est assez pour montrer l'impérieuse ^Hlcessité d*un diagnostic précoce et d'une inlervenlion hâtive et large. Dès ^^u*on a reconnu rcxistcoce de la collection sous-mammaire, il faut révaruer. Vouloir traverser de pari en part la glande tout entière serait folie. C'est à ^B périphérie, sur la circonférence de la glande, qu'il faut inciser, et là où le ^^us se fait jour le plus ordinairement, en bas et en dehors. L'incision doit être large pour que Tévacuation soit complète. Il est presque toujours nécessaire de drainer, et il faut, pour éviter la formation d'une fistule, immobihser la glande et la comprimer contre la paroi thoracique par un pansement bien fait.