CHAPITRE V

TUBERCULOSE

Des abcès tubercoleux nés des côtes, ou m^^me de la plèvre, comme dans le cas célèbre de Johaniiet('), peuvent envahir secondairement la mamelle. J*ai déjà cité des faits de ce genre ^i propos des abcès sous-mammaires. On a ôbsené aussi des altérations tuberculeuses de la peau du sein. Je laisse tous ces faits de côté, pour m occuper exclusivement des tubercules qui prennent tvaissance dans Tépaisseur même du parenchyme mammaire, et nous aurons à chercher s'il s agit là d'abcès froids vulgaires se développant dans le tissu conjooctif, ou s il s'agit d'une tuberculose spéciale ayant son orif^^ine dans la glande elle*raénie.

L X^ïley Cooper a décrit la tumeur scrofuleusc de la mamelle ; Velpeau consacre B plusieurs chapitres à la tuberculose. Cependant Vîrchow, dans son Traité des ^L JjaMB, Cornil et Ranvicr dans la première édition de leur Manuel iffasto- ^P'|j^|fc|/io/of//</w/% déclarent qu'on ne connaît pas d'exemples de tubercules [ de la mamelle, Duhar, étudiant les observations des deux chirurgiens cités, arrive à les éliminer ivresquc toutes. Sans reprendre cet inutile travail de mvision, je dois dire cpi il ne me paraîl pas dooleux qu^Astley Cooper, Velpeau, Fœreter, aient observé des abcès tuberculeux de la mamelle. Richet ('), ejj 1880, décrit deux cas de tuberculose de la glande mammaire. Si l'un est un peu confus, l'autre est complet, puisque llobin en a fait lexameu histo- 1' logique, et il datait déjà à celte époque de vingt-deux ans. Toulefois, il nï juste de reconnaître que Télude véritablement scientifique de la tuberculose mammaire ne commence qu*avec la remarquable thèse de Dubar(^}, qui K <l'wn seul coup Fa porté à un haut degré de perfection. Puis sont venus les " tra^-aux d'Ohnacker, d'Orthmanu, dllabermaass, de Piskacek, Aujourd'hui, j'ai pu réunir 57 obsen^ations de tuberculose de la mamelle, sans comprendre dans ce nombre les observations de Cooper, de Velpeau, de Fœrster. Ces 57 faits permettent de tracer d'une manière suffisante riiistoire de la tuberculose mammaire (*),

0 JoHA^KET, Rev, méd. chir.^ l. XIII, p. 3fll. (^ Richet, fîas. d^t fy'pit., 13 i«ai 1880, p. 453. fy Ûi UAii. Tlit-sc de Paris, 18.HI.

Voici rindication biîjliograiiïilijiie de ces ô7 observolions : BiLLBOxiit Deutsche C/iiV.,

XLÎ, p. 30 (2 obs/). — RicHET, Gas. des hnp.^ 15 mai 1880, p. 135. — Dcrar, Thèse de

lîWU» — Le Demu, lie vue de chit\, 1881, p. 20. Exanien liislologif|iie par Ouènu. —

n, AreÂ. *jénér. de méd.^ 1882, t. I, p. 59. Un €as cbcjt rbumrn<% examen hisUdogique

Mayor. ^ Vehxei ïl, DcheTt Profjrés méd., 18l<2, L X, a" 9, p. 157 (2 ras). — Omnackku,

Jfdt f. klin. C/iïV.» t8l<3, l. XXVIII. p* 36(3 fi cas). — Vekchebe, Thèse de Paris 188i, obs.

XX3UX, p* IIU. — GoLDRAY, Thèse de Paris» 188k — Ortiima?<n, Virchow's Arrh,, L C, p. 5*î5

(Icai). — Uaherhaas, BcUrd*je z. klin. Chir., i88G, t. !1, p. U (2 cas). — Rf:clus» Clin. c/a>»,

fiOf TUBKRCUr.OSE.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Dubsir distingue deiti

formes de htberculose de la ma me! le, la forme disséminée et la forme confluente. Ohoacker n'admet pas celle distinction, l^our luiraiTecLion est localisée" au début, disséminée plus lard et finalement confluente ; c*eât une simple affaire d^évohition. Obnacker paraît s'être mépris sur la distinction de Duban II est bien certain que des noyaux voisins les uns des autres gravilenl aulcmr d'un même centre et sont destinés à devenir contluents, mais il est non moins certain que la mamelle peut être envabie simultanément en plusieurs points bien distincts les uns des autres : il existe alors plusieurs centres de formation luberculcuse. La distinction établie par Dubar est donc parfaitement légitime, et il faut la conserver. La granulîe de la mamelle n'ayi^nt jamais été observée, nous aurons à étudier deux formes de tuberculose mammaire : I" la forme à noyaux isolés ; 2" la forme à noyaux adjacents, confluents.

Dans la première forme, forme disséminée, qui est de beaucoup la plus rare, on trouve dans le sein des noyaux distincts séparés les uns des autres par du tissu mammaire sain ou à peine altéré. Au début, ces noyaux, du volume d un pois, d'une noisette, d'une amande, sont jaunâtres au centre, couleur de châtaigne euite^ d'un gris bleuâtre à la périphérie. Assez fermes, mais cependant friables, ils se laissent écraser sous le doigt. Les noyaux voisins les uns des autres peuvent, s'ils augmentent, devenir confluents. La caséificatiun du centre et Textension périphérique amènent la formation de plusieurs abcès à parois fongueuses. Il y en avait deux dans un cas d'Ohnacker. Dans un autre fait du même auteur, plusieurs cavités grandes ou petites traversaient la mamelle sans communiquer les unes avec les autres. 11 est étrange qu*ayant observé des faits de ce genre, il ait pu nier la fomie disséminée de la tuberculose mammaire. Quelquefois, à la coupe de la paroi de ces cavités, on voit saillir sur la surlace de petits noyaux rouges, gris ou jaunes, au milieu desquels on peut distinguer à Toeil nu où à la loupe une lumière d'où s'écoule un liquide trouble blanc jaunâtre. On a tout de suite l'idée qu'il s'agit de conduits excréteurs, et nous verrons qu'il en est réellement ainsi.

Dans la forme confluente, la plus fréquente, on trouve une tumeur unique, plus ou moins volumineuse, bosselée, mal circonscrite, qui déforme la glande. Cette tumeur ne tarde pas à se caséifier h son centre, à se creuser d'une cavité îrréguliére, anfraclueuse , avec des dépressions, des saillies, séparant à demi des cavités secondaires, qui quelquefois ne communiquent que par des trajets sinueux, La paroi est épaisse, lomenteuse, pourvue desortesde franges ou de villosités à sa face interne, paraissant par sa face externe pénétrer dans le tissu sain, qu'elle envahit progressivement. Sur la coupe de cette paroi épaisse, dure, blanc grisâtre, d'aspect fibreux, on aperçoit des groupes de ^

p. 118. — SoUFLKT, BulL de la Sor, unat.^ 18 juin J880, p. 445, — Pisilvcek, Medicin, Jahrb. Wien, 1887, p, 613 (8obs.). — Kramek, CniirtilhlaU fiir Chirurgie, i>im, p, »6fi, rapfForle un cas personnel en faisant l'analyse dti travail de Piscacek. — Campenom, Sent, méd.^ Î88R, l, \1U. p, H3 i'2 cas). — Hedb, Tram, of tke path. Soc. ofLondon, 1888, p. 416. — Dubreuil, Gas. méd., 1888, n* 17, p. 108. ^ Suattok, Trans. of the pathoL Sne. of London, tl*89, p. 3î>L ~ Kumheu, Bev. méd. de h Suisse rom.^ 1830, p. ilo. ^ ReveiuïUs", Eod. loc, (2 cas), Rcverdin dit en outre que Brtins a observé deux cas de tuberculose mammaire avec consLation des bacilles; je n'ai pu trouver la relation de ces deux cas, — Thierry, Cotntnunicalion orale.

TUB!i:RCUrX)SE. 203

petits nodules, gros comme une léte d'épingle, grisâlres, demi4ransparenU . Quelques-uns sont opaques, déjà easéifiés à leur centre. En somme, l'aspect macroscopique, qu'il esi inutile de décrire davantage, est absolument celui dun abcéfe froid.

Les lésions histologiques sonl à peu près les Tiiémes» quelle que soit la forme macroscopique. Les légères dilTérences qu'on a constatées dans certains cas paraissent tenir uniquement à la rajudité de l'évolution. J'étudierai séparément les altérations au niveau des aciui et au niveau des conduits excréteurs.

Si Ton examine au microscope un noyau tuberculeux jeune, ou, ce qui revient au m^me, la partie la plus externe de la paroi d'un noyau déjà caséiGé, là où les lésions sont récentes et progressives, on voit à un laible grossissement (60 D.) que le lobule a pris un aspect granuleux. Les acîni et les fins conduits excréteurs sont encore visibles et neltemenl reconnaissables, maïs dans le tissu conjonctif inler-acineux qui les sépare on voit un (în piqueté^ une infinité de petits points d'un rouge intense, si la préparation a été colorée

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au pîcro-carmîn. Ce sont des cellules embryonnaires, qui ont pullulé dans Itiiléricur même du lobule, au contact immédiat des acini. On se rend compte «le celle disposition sur la figure ci-jointe.

Ce sont là des lésions d'ordre inflammatoire : rien à cette période ne permet de dire qu*il s'agit de tuberculose. Un peu plus tard, sous le même grosissemeal, les lobules» dont la forme générale est conservée, sont devenus uuifor- Qièment granuleux. Les acini ont complètement disparu, c est à peine si l*on recoDnait par places quelques conduits glandulaires (A, fig. 8). Dans des lobules voisins on distingue des cellules géantes {B, B, fig. 8). Quelques noyaux sont même déjà caséifiés (C, i\g, 8),

Si l'on examine ces mêmes lobules malades h un plus fort grossissement (500 ou 400 d.), voici ce que l'on constate. Dans le premier stade, le tissu conjonctif

Fio. 8. — D'après Dubar A. Canaliculcs. — B.B, Cdlules géanles. — C Noyaux cdsëifléi.

inflammatoires dp In mamelle. Mois bien LAI la paroi propre, bien qii eparssje. esl comme rongée par les eeî Iules embryonnaires qui l'entourent de Loules parts. Elle cède en un point; les cellules embryonnaires pénètrent dans la cavitlfl

'^ "^iî^B^

Fie. 9. — D*«près Ohnacker, A. Paroi propre de l'acmus.

Fjg. 10 — D'après DulKir

glandulaire, et se mêlent aux eellules épittiéliales (fig. iO). Puis, sans quî soit possible de suivre bien nettement les périodes de transition, on trouve dans rintérieur du lobule des eellules géantes en grand nombre. La paroi

TUBERCULOSE

Fio. il. — D'après Obtiackpr.

pr^ de Facinus a disparu et les ceHules embryonnaires, prenant une apparence plus ou moins épîlhélioïde, entourent complètemenL la cellule géante. Il est difficile de dire comment se forment les cellules géantes. Cependant, dans certains cas, on trouve ces ccllides en grand nombre dans le champ du lobule; elles sont disposées les unes par rapport aux autres comme les acini; leur forme rappelle celle de lacinus; une portion de la paroi propre de ce dernier peut nn^nie persister autour de la grosse cellule; il semble <[ue chaque cellule géante ait pris la place d'un acinus, et Ion ne peut se défendre de l'impression que la cellule géante se soit en f|uelque sorte substituée à rêlêment primitif de la glande, I Quelquefois on trouve dans la cellule géante |ne série de noyaux, rangés en couronne à li périphérie, comme si cette cellule énorme était le résultat de la fusion des cellules épi- Ihéliales. Celte disposition est très nette dans la figure ci-jointe (û^. M), Et même, d'après Dubar^ on pourrait voir quelquefois en dedans de la couronne de noyaux, dans la cellule géante clte*mf>me. quelques cellules épithêliales insuffisamment fondues les unes avec les autres et encore parfaitement reconnaissa-

bles. II est donc très probable que les cellules géantes se forment dans rinU^rieur des acini aux dépens des cellules épithéfiales. Dubar soutient cette opinion. Orthman et Piskacek, semblent radmellre, Ohnacker la discute, mais sans donner coritre elle d'arguments démonstratifs. On peut donc admettre jusqu'à plus ample informé qu'au niveau des lobules les cellules géantes se i"orment dans les acini par coaleseeucc des cellules épithéliales allrrêes- Ce n'est pas là du reste un cas particulier à la mamelle; Arnold a ^ulenu Torigine épithéliale des cellules g'éantes pour le poumon, le foie, les reins les testicules, et Krauss (') est revenu r ce sujet en i88i.

Au niveau des conduits galactophores,

est presriue idenliqne, et les

...^ -ont uniquement topograpbi-

Au début, on observe autour du

nduil une abondante infiltration em-

nufiire qui forme une sorte de noyau

12), Bientôt ce noyau fait saillie

ns la lumière du conduit t^n refou-

bnl, puis détruisant la membrane limitante, et les cellules géanles

lardent pas à apparaître. Mais là leur origine est encore plus difficile à

saisir; on en trouve au voisinage immédiat des conduits, dans leur paroi,

dans leur lumière, el il est impossible de dire aux dépens de quels élé-

mcots elles se forment. Cette évolution est a peu près identique à celle

FiG. li. — D'après Dubar.

ne

(f) KitAt'8, Virehoui'ê Areh., 1884, L XCV, p. 249.

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TUBERCULOSK*

qu'on observe au niveau des canaux excréteurs du tcsUcule, c*esl-à-dîre dans répididyme*

Quand révolution du processus luliorculeux est très rapide, c'est surtout au niveau des conduils excréteurs que les l«'*sions dilTèrent. Au niveau des lobule^?, on observe toujours rinfiïtralion de cellules rondes, la deslruction des acini et la formation de cellules géantes dans les acinL Mais au niveau des conduits excréteurs^ révolution du processus est moins parfaite, et l'on trouve une simple infdlration diffuse. Ce sont là des lésions ijdlammatoires, sans caractère luberculeux précis. U en était ainsi dans le second cas d'Ohnaeker où ta maladie avait débuté pendant la lactation. Les inoculations ont prouvé qu'il s agissait bien de tuberculose»

Les bacilles sont en nombre très variable, Habermaas en a trouvé. Dans un cas de OHhmann, ils étaient très nombreux : il y en avait dans la plupart 'des cellules géantes j en général de 1 h 5, de 5 à 8 dans quelques-unes. Au contraire, dans un cas de Piskacek, il fallut faire des cenlaines de coupes pour en trouver deux ou trois, et dans deux autres faîts (Piskacek, Shattok), on ne put déceler leur présence.

En outre de ces lésions glandulaires, Du bar a constaté des altérations du tissu conjonctif interlobaire et interlobulaire. Il se formerait là des follicules tuberculeux, généralement incomplets, sans cellule géante. Ces lésions, bien moins importante que celle de la glande, n'ont été observées ni par Ohnacker, ni par Orlhmann, ni par Habermaas. Enfin Du bar a observé des lésions des vaisseaux. Ces lésions, surtout accentuées sur les petites arléres, consistenl principalement en une prolifération active des cellules endothéliales de la couche interne. 11 s'agit donc d'une endartérite végétanle, qui peut être poussée au point d'amener roblitération du vaisseau. Il a trouvé aussi sur quelques rdets nerveux des bosselures du névriléme, qui correspondent à de petits noyaux de cellules embryonnaires silués an milieu des tulies nerveux.

Je n'ai suivi révolution du processus tuberculeux que jusqu'à la formation des follicules, qui dans les parties glandulaires sont ordinairement complets, cellules géantes au centre, couronne de cellules épithélioïdes entourées ellesmêmes de cellules emliryonnaires. Ces cellules géantes sont extrémeraenl nombreuses au niveau des lobules; avec un fail>le grossissement, on peut en trouver facilement une dizaine dans le chanïp du microscope, UUérieureraenl, les granulations, les amas embryonnaires, subissent les mêmes altérations que partout ailleurs : dégénérescence vitreuse, puis caséeuse, et cnïln ramollissement. Pendant que la couche la plus inlerne se détruit ainsi pour constituer le pseudo-pus tuberculeux, la lésion progresse à la périphérie, et la rném€ série de modifications se produisant sur des couches de plus en plus excentriques amène ragrandissement de la eavilé centrale. Il est absolument inutile d'insister sur cette évolution aujourd'hui bien t^onnue, qui ne présente rien de spécial dans la mamelle, non plus que sur le travail ulcératif qui amène rouverture spontanée de ces collections, ^

Ce qui ressort de la description que j'ai donnée ci-dessus, c'est que la tuber*^ culose de la mamelle est une tuberculose véritablement glandulaire. Si le processus a pour terme uUîme la formation de cavités purulentes aufractueuses très semblables aux abcès froids, comme cela arrive dans toutes les régions

TUBERCULOSE

Wêbï

'organisme croù les produits caséUîés et ramoHis ne peuvent s'éliminer» il n'en l pas moins vrai que la lésion initiale porte sur les éléments glandulaires, qu'elle a des caraclères spéciaux, qu'il s'agit véritablement d'une tuberculose de la glande et non d'un abcès froid vulgaire débutant dans le lissu conjoncUH l-ce à dire qu'il en doive élrc toujours ainsi? Évidemment on ne peut Tafirmer» Il n'y a aucune impossibibté à ce (jue les bacilles luberculcux se développent dans le tissu conjonctil" de la mamelle conmio ils se développent dans 15 tissu conjonclif de toute aulre région, et il pnraît bien probable, d'après les Jbser^'ations cliniques, que, dans certains faits qui ont été publiés coninie tuberulose de la mamelle, il s'agissait tout simplement d'abcès froids sous-culanés. lais, dans tous les cas qui ont été étudiés microscopiquemcnl, il y avait des feions glandulaires. On a donc le droit de dire que si Ton peut rencontrer au îveau de la mamelle des abcès froids vulgaires, la tuberculose y alTecte d or- Bnaire la forme d'une lésion glandulaire spéciale. Comment dans ces cas se fait rinfeclion? trois hypothèses sont possibles. Les bacilles pénètrent par les conduits galactophores; Us sont amenés par les Vaisseaux sanguins; ils arrivent par les vaisseaux lymphatiques. Le transport des bacilles par les vaisseaux lympalhiques parait probable d'après certaines observations cliniques. Nous verrons en effet que dans 7 cas au moins la tuberculose a débuté par les ganglions axillaires. La mamelle n'est devenue malade que secondairement, et souvent on a pu constater entre la tumeur ganglionnaire et la tumeur mammaire un cordon induré comme s'il s'était produit une lymphangite récurrente. Ce mode pathogénique, bien que priibable, n'est pas démontré, et en Unit cas il ne peut s'appliquer qu'à certains faits spéciaux. Reste l'infection par les conduits galactophores ou \yBT les vaisseaux sanguins. Nous avons vu qu on a observé à la fois des léf^ions des lobules et des lésions des canaux. Il s'agit donc de savoir si la tuberculose s'est pn>pagée des conduits excréteurs aux lobules, ou inversement (les lobules aux canaux excréteurs. Verneuil et Vcrchère défendent la première hypothèse, et admettent que les bacilles pénètrent au niveau du nuîuielon dans les conduils galactophores. Orthmann considère la seconde hypothèse conune plus vraisemblable : pour lui les lobules seraient primitivement malades, ce qui conduit à admettre, bien qu'il ne le dise pas, que les bacdles sont ame- Dés par les vaisseaux sanguins. Il est difficile de se prononcer entre ces deux hypothèses. A la première on peut objecter que les conduits galactophores n'ont jamais été trouvés malades dans leur portion mameîonnaire. Mais dans le de Kramer on voit se développer plusieurs ulcères tuberculeux près du telon et en même temps dans la glande, plusieurs abcès gros comme des . On peut dire aussi en faveur de cette théorie que dans certains cas les des conduits étaient plus accentuées, et plus avancées que celles des bules. Du reste il n'y a rien irimpossible à ce que 1 infection se fasse, suivant les cas, par Tune ou l'autre voie. Dans le rein, on observe à côté de la tuberculose ascendante, suite d'urétérite, la tuberculose glomérulaire qui a été d^ontrée par Ray-Durand-Fardel. Je serais assez tenté de croire qu'il y a de môme dans la mamelle une tuberculose ascendante, rayonnéc par infection des conduits galactophores, et une tuberculose lobulaire due à l'apport des bacilles par les vaisseaux sanguins.

208 TUBERCULOSE

Étiologie. — La tuberculose du sein est une affection rare, qui ne s'observe guère que chez les femmes. Sur 37 observations, je n*en compte que 2 chez des hommes (').

Les 32 observations dans lesquelles Tâge est noté, se répartissent de la manière suivante : 4 cas de 15 à 20 ans, 12 de 21 à 30 ans, 9 de 31 à 40, 6 de 41 à 50 ans, 1 cas à 52 ans. En comptant autrement on trouve 18 faits, plus de la moitié entre 25 et 35 ans. En somme, la tuberculose du sein n*a jamais été observée chez la femme avant la puberté. On l'observe surtout de 25 à 35 ans : elle devient rare après 40 ans, exceptionnelle après 50.

Sur 26 cas, le côté droit était pris 16 fois, et 10 fois seulement le côté gauche ; mais on ne peut rien conclure de chiffres aussi restreints.

Ni les grossesses antérieures ni l'allaitement ne paraissent avoir grande influence sur le développement du mal. Ainsi, dans un cas d'Habermaas on voit une femme nourrir ses trois enfants exclusivement avec le sein gauche ; et c'est dans le sein droit que la tuberculose se développe. Piskacek a rapporté un cas semblable. Cependant il y a un cas d'Orthmann et un autre d'Habermaas où l'affection a débuté pendant l'allaitement. Leur évolution paraît avoir été plus rapide. C'est surtout dans ces cas-là qu'on pourrait penser à la tuberculose ascendante, à l'infection par les conduits, d'autant plus que dans le cas d'Orthmann l'examen microscopique a montré qu'il s'agissait principalement d'une tuberculose des conduits excréteurs.

Les traumatismes ne sont pas assez souvent signalés pour qu'on puisse leur accorder le moindre rôle étiologique.

Une question plus importante est celle de savoir dans quelle proportion et dans quelle mesure les individus atteints de tuberculose mammaire sont des tuberculeux. Ma statistique donne sur ce sujet les renseignements suivants. Sur 26 malades ('), 12 n'avaient pas d'autres lésions tuberculeuses que celle de la mamelle ou de l'aisselle correspondante, 10 avaient des lésions pulmonaires, 4 présentaient ou avaient présenté d'autres manifestations tuberculeuses (abcès froids, tuberculose péritonéale, pleurale, articulaire). A ces faits, il faut ajouter une observations de Reverdin, très sommairement rapportée, mais où il est dit que la malade a été revue ultérieurement très bien portante. On voit donc que la tuberculose de la mamelle est assez souvent, dans près de la moitié des cas, une tuberculose primitive survenant chez des sujets sains.

Ssrxnptômes et marche. — Le début de l'affection est variable. Quelquefois, surtout dans la forme disséminée, il échappe complètement. 11 s'agit de malades profondément tuberculeuses, cachectiques, chez qui l'affection mammaire peut même passer absolument inaperçue et n'être découverte

(*) La première est de Poirier. Quoi qu*cn dise Habermaas, elle ne présente rien de douteux. L'examen histologique, fait par Mayor, est très démonstratif. L'autre m*a été com muniquée par Thierry, sans détails. Plusieurs auteurs ont cité comme exemple de tuberculose mammaire chez Thomme une observation tirée de la thèse d'Horteloup où il s*agit h n'en pas douter d'une mastite chronique chez un tuberculeux, mais non de tuberculose de la mamelle.

(') Il n'y a que 26 observations utilisables à ce point de vue, les autres sont trop incomplètes.

TUBERCULOSE

l'a rautopsîe. C'est une forme en quelque sorte latente, qui ne présente jAre d'intérêt clinique.

as trois cas, 1 airection parait avoir dt>bulé par le tissu rellulaire souslé ou m^me par la peau. Une malade d'Orthmann a remarqué un petit ^yau semblable à un furoncle, dont la base indurée serait devenue Torigine la tumeur. L'évolufion parait avoir été presque identique dons le cas de [>irier. Dans le cas de Krammer, au contraire, il s'est développé des ulcères t>erctileux au voisinage du mamelon, puis, sans continuité directe avec ces Icéres, des abcès mulliples dans la mamelle. Un mode de début plus fréquent est celui qui se fait par les ganglions lym* lialiques de Taissclle. Dans certains cas, Fodénopathie tuberculeuse existe nombreuses années avant que la mamelle soit envahie. Les glau^dions ont Ippuré, sont restés fistuleux, puis, à roccasion d*une nouvelle poussée, ou aème sans que rien de nouveau se passe du côté de raisselle, on voit une ameur se développer dans le segment externe de lu glande. C*esl dans ces cas qu'on peut penser qu'il s'agit d'une lymphangite tuberculeuse rétrograde.

Enfin, dans les autres cas, et ce sont les plus nombreux, les lubercides se ' déposent à froid dans la mamelle, et c*est par hasard que les malades découvrent tçxislencc d'une petite tumeur, tjuciquefois leur attention est attirée par un léprer picotcraenL Dans deux cas, le premier symptôme appréciable a élé une rétraction pro- 8ive du mamelon. Dans Tun de ces cas (Dubreuil), la rétraction avait ^€<fflimencé six mois avant qu'on ait constaté la tumeur. Dans l'autre (Verneuil^ Sduplet), la rétraction avait commencé après un accoucbement (la malade «avait pas nourri), et cest seulement cimj ans après (pi'apparut la tumeur. On peul se demander s'il ne s'agissait pas dans ce (bvrnier cas, d'une mammite chronique vulgaire devenue secondairement tuberculeuse.

Dans la forme disséminée, qui est rare» on sent plusieurs noyaux durs, mobiles, mal circonscrits, peu ou pas douloureux à la pression, (^es noyaux grofliissent* se caséiQent, et s'ouvrent séparément, donnant naissance à plusipurs trajets fistuleux. Parfois plusieurs noyaux deviennent confliiçivts, ou l>jeD un noyau se développe beauco!q> plus que les autres, de manière a birmer une tumeur principale entourée de petits satellites : et ainsi se trouvent constitués lies intermédiaires entre la forme ilisséminée et la forme continente, ipti est la forme halutuelle de la tuberculose mammaire.

La tumeur occupe alors avec une prédilection toute spéciale le segment [fxleme de la glande. Sur !H cas où le siège exact est noté, 10 fois il était 'til^me. Deux fois la Imuenr élait sous l'aréole, presque exactement ceutntle; os sont peut-être les cas où il s'agit surtout de lésions des conduits. Lorsqu'on ^li découvre, la tumeur n'a guère que îe volume d'une noisette ou d'une noix. lElle augmente progressivement et assex vite. En deux ou trois mois elle lltteiDt le volume d'une pomme, et si elle ne s'ouvre pas spontanément, en lu ou sept mois elle peut acquérir un volume considérable. Dans un cas le jfeia malade était deux fois plus gros que le sein opposé; dans un autre, la tumeur avait les dimensions des deux poings.

La forme de cette tumeur est irrégulîère; souvent on sent de grosses lobulations réunies parleur base à la masse centrale ; il n est même pas très rare de Tiurr£ 0B CHIRURGIE* -^ vu 14

TUBERCULOSE

trouver à côté de la tumeur principale un ou deux petits noyaux encore indé pendants, destinés à confluer plus lard avcr les autre?* Les limites sont peu accus(5es, difGciles è bien saisir. La tumeur adhère iiUiraement au reste de k glande* En revanche, elle est avec la glande elle-môme parfaitement mobile si les plans profonds» et il n'y a aucune adhérence avec la peao, si ce n*est dai les périodes ultimes. La consistance est très variable suivant la phase évoluti du mal. Ferme au début, elle se ramollit plus lard, puis on peut sentir ui Ikictuation profonde, obscure, qui devient de plus en plus nette à mesure q la poche s'agrandit et que sa paroi s^aminciL

Les troubles fonctionnels sont peu accentués. Les douleurs sont ou nulles oiij très légères. Il y a cependant des cas où les malades ont soufferL de douleu très vives. Ainsi dans ce cas de Dubar, où il y avait des névrites.

Dans les trois quarts des cas, on trouve les ganglions engorgés. S 2(1 observations complètes, 20 fois les ganglions étaient pris. L'envahissemeul ganglionnaire se fait tantôt avant que la glande mammaire soit malade, tant après. Maïs en général il est rapide : on le voit paraîlrc en un ou deux mois. Ce ne sont pas seulement les ganglions du creux de raisselle qui sont pris, mais aussi et surtout ceux qui sont situés sous le bord du gram pectoral, L'adénopathie est d ordinaire considérable, on trouve deux, trois gan*| giions ou davantage, gros chacun comme une noisette ou une noix, formanl par conséquent des tumeurs volumineuses. Quelquefois, je Fai déjà dit, h ganglions suppurent, s'ouvrent et deviennent fisluleux avant que paraisse tumeur mammaire. Mais on observe aussi un fait plus curieux. La tuberculose^ bien qu elle ait envahi les ganglions secondairement, après la mamelle, évolue plus vite dans les premiers, comme si elle y trouvait un terrain plus favorable, et les ganglions envahis les derniers suppurent les premiers.

Parfois on sent entre la tumeur ganglionnaire et la tumeur mammaire une sorte de cordon noueux qui les relie l'une à l'autre. L affection présente alors un caractère très spécial : tumeur mammaire irrégulière, bosselée, mobile; tumeur ganglionnaire volumineuse; entre les deux, cordon noueux qui semble les prolonger et les réunir. L aspect est encore plus frappant si Tune des deux tumeurs s'est ouverte spontanément et est resté Ostuleuse,

L'ou%'erture spontanée est en effet la terminaison vers laquelle tend la tuberculose mammaire. Les noyaux tuberculeux peuvent-ils guérir sans s'ouvrir, se résorber et disparaître, ou bien se transformer en noyaux crélacèî: calcaires, comme on en observe dans d'autres régions? Cette évolution eslj possible, probable même, mais elle n'a pas encore été nettement observ dans la mamelle. En général, les noyaux grossissent, deviennent neltcraeni fluctuants. La [teau est envahie par sa face profonde ; elle peut alors présenter le phénomène de la peau d'orange, comme dans le cas de Campenon, puis elle s*ulcèrc et la collection se vide. L'ouverture spontanée survient quelquefoi (rès vite : elle s'est faite au bout de trois semaines dans deux cas (Ilabermaafl| et Piskacek). Les deux malades étaient en lactation. D'ordinaire elle survient qu'après deux, trois, cinq mois et même davantage. Du reste, 21 c\ onl été opéK's avant que l'ouverture spontanée fût survenue.

Quand celle-ci s'est produite, elle laisse un trajet fistuleux qui n'a aucune tendance à guérir spontanément. Dans les formes disséminées, et même dans

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TUBERCULOSE

les formes confluentes, il peut se faire plusieurs ouvertures, six dans un cas de Piskacek. Les fistules persistent indéfiniment- Quelquefois» alors que la première tumeur en^t déjà ouverle, il sVii développe une seconde tout à fait indépcndaDte, qui finit elle-même par s'ouvrir aussi. On voit alors des seins ioformed, bosselés en de certains endroits, rétractés^ ratatinés en dautres, criblés d'orifices blafards et saignants. Ces oritices s'ouvrent les uns sur le sein lui-même, d'autres sous le bord du ^^^and pectoraK d'autres dans le fond du creux de Faisselle. La mamelle est complètement détruite, et les foyers tuberculeux se développant excenlriquement pourraient même envahir secondairement la périoste costal, si l'on en croit Ohnacker,

Pronostic- -- Le pronostic, au poinl de vue local, est sérieux, puisque la laberculose peut détruire complélemf*nt la mamelle. A un autre point de vue, il est h peine besoin de dire combien la maladie est grave lorsqu'elle survient chez une nourrice. Il faut immédiatement supprimer rallaitement, qui pourrait amener la contamination de l'enfant.

Au point de vue de ta vie, on doit distinguer deux cas. Lorsque la tuberculose mammaire est secondaire à une tuberculose viscérale, elle ne parait pas aggraver notablement le pronostic, car elle survient d'ordinaire dans les périodes ullimes de la maladie. Cejiendanl, si la tumeur devenait fistuleuse, iHiToiblissement qui résulterait de la suppuration chronique ne serait pas négligeable* Lorsque la tuberculose mammaire est primitive, elle ne menace pas immédiatement la vie. Mais son pronostic éloigné est-il grave? La tuberculose du sein est-elle une de ces tuberculoses externes, qui restent longtemps ou indéfiniment externes, ou bien au contraire infecte-l-el le rapidement furganisraeT Nous ne le savonj^ pas avec certitude, parce que la plupart des malades ont été trop tOt perdues de vue. 11 semble cependant que la luberculose majamalre est une tuberculose grave. Sur 0 malades (}ui ont été suivies après avoir été opérées, !^ seulement ont été revues bien portantes, Tune neuf mois, laulrc trois ans après Topéralion. Des 4 autres, 2 sont mortes de tuberculose pulmonaire, il est vrai que pour l'une, il n'est pas bien sûr que la tuberculose mammaire ait été primitive ; des 2 dernières, Tune a eu une r^dive dans le même sein après une grossesse» Tautre a eu deux ans après le fteio opposé envahi.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose mammaire est difficile i fiibermaas va même jusqu'à dire qu'il est impossible au début.

Je vais envisager successivement les difficultés qui peuvent se présenter dans les différents cas* Lorsqu*il s agit d'une malade nettement luberculeuseï le diagnostic est par là même considérablement simplifié; aussi je m'occupemi surtout des cas de tuberculose primitive. Ouand la tumeur est suppuréc. cl qu'il existe une ou plusieurs fistules mammaires et ganglionnaires, le diagnostic peut élre posé d'une manière précise. Avant rouverture, lorsque b itimeur est fluctuante, U est bien difticile de dire s'il s'agit de tuberculose Ou d'un abcèB subaigu, surtout si la tuberculose s est développée pendant la hclation. Dans ce cas, la malade n'étant pas tuberculeuse, il n'y a guère qu'un signe qui puisse donner l'éveil, c'est l'adénopathic. Si les ganglions sont

TUBERCULOSE

nombreux el voiumineux, il faut se méfier. Les noyaux de mammilc ehrnni*|uc ne sont pas la seule cause d'erreur. Ilabermaas rapporte un cas dans lequel une tumeur nnctuante s aceompagnant d'adéuopalhie fut diagnostiquée tuber* culeuse. L'examen macroscopique semblait continuer le diagnostic, il y avait, des masses caséeuses entourant une cavité qui contenait 20 grammes de pu Le microscope montra qu'il s*agissait d*un cancer suppuré. C'est là une eau d'erreur bien rare.

J'arrive aux cas les plus difficiles, ceux dans lesquels la tumeur n est pa suppuréc. Là encore il faul distinguer : voyons d*abord les cas les plus simple»^ L'atreclion a nettement débuté par les ganglions; c'est longtemps apré»j Fadénopathie que la tumeur mammaire s'est développée; entre les deuxj tumeurs axillaires el mammaires, il existe un cordon noueux perceptible qii les relie. On peut diagnostiquer tuberculose mammaire. Je ne veux pas dir qu'il n'y ait aucune cause d'erreur. En clinique, il y en a toujours. J'aî vuJ par exemple, une tumeur du segment externe de la glande mammaire accom*r pagnée d'une adénopalhic axillaire plus volumineuse que la tumeur elle-m(>fïtq| les deux luméfactîons se continuaient bune avec Fautre par leurs extrémités; J on avait pensé à la tuberculose, il s'agissait d'un cancer. Malgré cette caus d'erreur, dans les conditions que j'ai indiquées, le diagnostic de tuberculose| est le plus probable, c'est celui qu'il faut faire.

Si l'envahissement des ganglions au lieu d'être primitif a été secondaire, les! difficultés sont bien plus considérables. Si les ganglions ont suppuré sans quel la tumeur suppure, il y a bien des cbances pour qu'on ait affaire à la lîlbe^ €ulosc. Cependant j'ai déjà rapporté un cas de Lucas-Championnière. où u« noyau de mammile chronique s'est complètement résorbé, tandis que les ganglions ont suppuré.

Si aucune des deux tumeurs n'est fluctuante, s'il n'y a pas entre les deux de cordon qui les relie, les signes (jui permettent de faire le diagnostic diminuent de nombre et de valeur. Les caractères objectifs de la tumeur ne sont pas assez nets pour qu'on puisse affirmer sa nature tubereuleuse. On l^i prendrait aisément pour un noyau de mammite chronique vulgaire ou pour un cancer au début. C est donc seulement du cAté de l'adénopathie qu'où peut trouver des renseignements. Si la tumeur ganglionnaire s'est déveliijipùe c» un ou deux mois, on peut être e peu prés sftr qif il ne s*agit pas d*un cancer Si les ganglions ont atteint un volume considérable et présentent les canictères connus de radéuopatbic tuberculeuse, il est bien probable qu'il ne s'agil pas d'une simple mammite chronique. Je sais bien que Volkmann, Carre f)* Gassmann ('-) ont signalé la coïncidence d'adénites tuberculeuses de l'aisselle rt de niammites chroniques simples: ce sont là de très rares exceptions tpi il est bon de connaître, mais auxquelles il ne faut pas attacher trop d'importance en clinique.

(^»uand l'adénopathie manque, que la tumeur n'est pas suppurée. que 1« malade n'est pas tuberculeuse, je ne connais aucun signe qui permclle d** distinguer un noyau tuberculeux d'un noyau de mammite chronique vulgaire, ou, suivant les cas, d'un cancer au début.

(«) GATiïtK . Dcitlache Zeitschrift f. Chir., t. XIX, {*} Gassua^nn, Thèse de Halle, 1880.

TL^BKHCULOSK. 2ïâ

En somme, le diaguoslic de la Lubcrculose mammaire, facile dans les périodes u) limes de raftection, possible dans certains cas que j'ai s|)*^cifiés, devienl à peu pr^s impossible dans d'au 1res cireonstances.

Traitement. — Le traitement de la tuberculose mammaire s'impose, et il tloil <*lrc aussi précoce que possible tant pour empâcher l'extension des désordres locaux cjoe pour évjlcr rinreclioo rrénérale.

Les injections interstitielles n'ont jamais été employées, sans doute parce que le dîagnoslic n'est d'ordinaire pas fait à la période de début, où elles pourraient élrc uLib^s. On n'a pas non plus employé, à ma connaissance du moins, la ponction suivie d'injeclion. Cette méthode, qui donne ailleurs de beaux résultais, ne me paraît pas être de mise ici. La grande épaisseur de la poche, la présence fréquente de petites granulations tuberculeuses dans son voisinage, la rendraient presque fatalement inefficace. L'incision simple est loiit h fait insuffisante et doit être égalemenl rejetée. Employée quatre fois, elle n'a pas donné un seul succès définilif. Dans un cas, on a oblenu la cicatrisaUi*o, mais il a fallu ultérieureuieot amputer le sein pour une récidive; Jiiis les trois autres cas, il est resté des fistules.

L mcisioD suivie du curetage ou de la cautérisation énergique des foyers csl Jéjà préféralde Sur 8 cas, elle a donné 7 succès. Dans le buitième cas, l'iosuccés fut complet et il fallut amputer. Malgré les succès qu'elle a donnés, celt€ méthode ne me paraît pas être la métbode de choix. Tout* d'abord elle De^l pas sûre. La curette ou le fer rouge peuvent laisser intacts les noyaux tuberculeux excentriques, qui ne sont pas rares et qui continuent à évoluer iprès rintervention. En outre, lorsqu'elle réussit, elle ne permet guère ta rétmion par première intenlion, elle nécessite un traitement prolongé, et c'cfit ta un incoovéuient sérieux auquel il est bien inutile de s'exposer, pui!H[ue dans la mamelle on peut faire sans difficulté et sans danger Tablalion complète du mal. Je crois donc que rextirpation au bistouri est la Yérilablc métbode de clioix. Mais deux cas peuv€*nt se présenter. Uuand il s'agit de la forme conlluente, qu'on a alïaire 6 une tumeur limitée, il ^> Jliil se borner à faire une simple amputation cunéiforme. L enucléation plierait à peu près impossible en raison des connexions de la tumeur avec ^Bk parenchyme voisin, et elle exposerait à laisser de petits foyers tuberculeux ^lla période de crudité. U faut donc faire une ampulation cunéiforme en Uiilattl froncbenienl dans le tissu sain. Sur 8 cas^ l'amputation cunéiforme * donné K succès. Mais quand la tuberculose est disséminée, ou bien quand ttw seule tumeur emplit presque complètement le sein, il faut faire Tampi'rtalion totale. Pratiquée neuf fois, cette amputation n'a donné que des •ttcci^ Il va sans dire qu'il est aussi inqiortant d'enlever les ganglions que Aeolevpr la tumeur elle-même. Le curage de l'aisselle de%Ta donc presque ^ipurs suivre l'amputation. S'il y a des ganglions sensibles sous le bord "* gnml pectoral et jusque sous la clavicule, il faut les enlever également, y**^ il y a des ganglions, qu'on sente ou qu'on ne sente pas de cordon »^î^ entre la lumeur et l'adénopathie, il faut toujours enlever le tissu ^J^ûclif f|ui relie la mamelle au creux de raissellc. Il faut, en un mot, £^^]|^^^2£J2ê P^^^ ^^^ tumeur maligne.

214 SYPHIUS.