CHAPITRE IV

GALACTOCELE

On doit entendre sous le nom de ga!actocèle(*) des kystes qui conliennent du lait plus ou raoiiis altéré, et se forment pendant que la gïande est en lactalion. Ce sont des productions de tous points analogues aux grenouillettes. Dans cette dèfmilion, il faut attacher une grande importance au développement pendant la période d'activité sécréloire de !a glande. Tout tiysle de la mamelle rooteaant des produits analogues au lait n'est pas un galaclocéle. Dans les néoplasmes d'origine épithéliale, il arrive souvent que l'épithéliiim entre en acii>ilé morbide et produit un ii([uiilc plus ou moins senihlahle au lait. Mais les kystes, loin de constituer toute la maladie comme dans le galactocéle véribble, n'en sont au contraire qu'un incident sans importance. Ccst le néoplasme doit <Mrc mis en première ligne. Ce n'est pas d'un kysle qu'il s'agit, mais néoplasme kyslique. Il faul donc faire une dislinction absolue entre le alactocèlcî uniquement constitué par un kyste laiteux sans tumeur, et les éoplasmes contenant des kystes. Faute de cette distinction, on tomberait lans une lamentaldc confusion, qui n'a pas toujours élé évitée. Ainsi on voit Felpeau décrire comme galactocéle, sous prétexte qu'elle contenait des kystes liteuXt une tumeur maligne qui récidiva avec une effrayante rapidité et Qtralna la mort en très peu de temps. Je ne saurais trop le répéter, ce n'est as là le galactocéle*

galactocéle véritable est rare : on pourrait facilement compter les obser- Diis qui en ont été publiées; mais ce serait une fort mauvaise façon de se enseigner sur son degré de fré(|uenee pour cette double raison que bien des as de galactocéle légitime n'ont sans doute pas été publiés, et que certains Lftjls publiés sous ce Litre sont très sujets h contestation*

Velpeau distingue plusieurs variétés de galactocéle. * Les observations partenues à ma connaissance, dit-il, démontrent que dans le sein, ces tumeurs l^uvent exister à l'état d'infiltration, à l'état de kystes simples ou multiples, et ie masses solides, soit caséeuses, soit Lutyreuses >. fie galactocéle par infiltration, le lait serait sorti des canaux galacto* phores rompus, serait répandu, infiltré, comme le nom l'indique, dans le tissu eellulaire. Velpeau n'en a observé qu'un seul cas, et f argument qu*il donne en îavfur de l'inliltration, c'est qu' < une ponction exploratrice avec le bistouri donna issue à une quantité notable de lait, qai sortait évidemment des mailles <iu tissu cellulaire ». Cet argument n'est pas péremptoîre, Rien ne démontre l^e le lait sortait des mailles du tissu cellulaire ; il est tout aussi légitime de

i^) On s«it que \'idal de Cassis a également doané ce nom à une varielé U'hydrocèle,

196 GAIACTOCÈLE.

supposer, comme le dit Billroth, que le bistouri avait rencontré et sectionné quelques canaux galactophores. D*autre part, d'après les symptômes, il paraît probable qu'il s'agissait d'un simple engorgement de la mamelle chez une femme qui avait cessé d'allaiter depuis six semaines. On peut donc dire que l'existence du galactocèle par infiltration n'est pas démontrée.

Le galactocèle kystique, galactocèle vrai, est mal connu au point de vue anatomo-pathologique. Il n'y a rien à reprocher aux examens macroscopiques de Brodie(*) et de Forget(*), mais je n'ai pu trouver un seul examen microscopique.

La tumeur constituée par le galactocèle a une forme régulièrement arrondie. Mais lorsqu'elle atteint un certain volume, elle refoule les parties saines de la glande qui, aplaties à sa surface, donnent une sensation de lobulation fine. Très petite au début, la tumeur peut atteindre des dimensions considérables. Elle avait le volume d'une petite^ orange, d'un œuf, dans les cas de Puech(') et de Dupuytren. Elle renfermait 250 grammes de liquide dans le cas de Gillette (*), une demi-pinte dans celui de P. Gould(*). Dans le fait de Forget, ses dimensions égalaient celles de deux poings. Enfin, dans la célèbre observation de Volpi, rapportée par Scarpa, le kyste était si volumineux qu'il reposait sur les cuisses de la malade dans la station assise.

Forget a constaté que le kyste étçit entouré de tissu glandulaire. Près du kyste principal, il en existait deux autres du volume d'un œuf de pigeon contenant du lait pur. De môme dans le cas de Puech, il y avait un second kyste du volume d'une amande. Bryant (•) a également vu deux galactocèles dans le môme sein.

La paroi interne du kyste est blanchâtre et lisse, du moins dans la plus grande partie de son étendue. Dans le cas de Forget, elle présentait deux ulcérations de la grandeur d'une pièce de 2 francs ; une quinzaine de petites dépressions dans celui de Puech. Dans l'épaisseur de la paroi, on voit par transparence des traînées blanchâtres. Ces traînées ne sont autres que des canaux galactophores, et en pressant sur elles Forget a fait refluer du lait qui est arrivé dans l'intérieur de la poche par des orifices distincts au nombre de dix. Il a pu introduire des soies de sanglier dans ces orifices. Brodie avait pratiqué le cathétérisme en sens inverse ; il avait fait pénétrer une soie de sanglier dans le kyste en passant par l'un des orifices du mamelon.

Les kystes du galactocèle sont donc en communication avec les conduits galactophores : l'anatomie pathologique prouve ce que la clinique permettait déjà de supposer, car on a pu dans certains cas, au moyen de pressions exercées sur le kyste, faire sortir du lait par le mamelon. Mais là se bornent nos connaissances anatomiques sur le galactocèle. Comment est constituée sa paroi? Est-elle revôtue d'un épithélium? Nous l'ignorons. Et cette ignorance rend bien difficile l'interprétation pathogénique de Tafl^ection. Le kyste est-il formé par la dilatation d'un conduit galactophore, ou bien par tassement du

(») Brodie, Lectures de pathology and surgery, 143-155. (*) Forget, Bull, gén, de thérap,, 1844, t. XXVII, p. 355. (') Puech, Monit. des se. méd. et pharm,, 1800, p. 4. (•) Gilette, Union méd., 1878, t. XXV, p. 945, 957, 993. C) P. GouLD, The Lancet, 27 nov. 1880, p. 850. (•) Bryant, The diseases of the breast, 1887, p. 310.

GAIACTOCKr^E.

lissti conjonctif à la suile de la nipliirr <l un coïKluii et de l'issue du lait? En dehors du kyste principal et des deux petits kystes secondaires, Forget a vu une toute petite dilatation d'un conduit dans lequel venaient s'ouvrir sept conduits plus petits. S'il sagit d*une dilatation, elle siège évidemment Lau niveau des hifurcalions des conduits principaux, ou bien le kyste définitif lest fonné par la réunion de plusieurs Icystes devenus coniluents, comme Forgct Ta supposé. En faveur de la formation du kyste par dilatation des conduits, [>n peut invoquer encore l'aspect régulier et lisse de la paroi. Mais cet argu- [ment n'est pas péremptoirc, car Klolz {*) a trouvé un kyste butyreux dont la I paroi était ainsi parfaitement lisse et eepenilanl uniquement composée de tissu ^conjonctif. L'auteur en conclut qu'il ne s*agissail pas d'un kyste, mais d*un bcès. On ne voit pas liicn pourquoi» puisque le contenu était butyreux et [non purulent. Ce fait tendrait à prouver qu'il peut y avoir des galactocéles par èpanchenicnt, et l'origine fréquemment traumatique est encore en laveur de celle hypothèse. Mais si l'on admet cet unique mode de formation , comment expliquer que le kyste puisse communiquer avec plusieurs canaux Ig^aJactophorcs? Cette communication sVx|ilique au contraire aisément si le [kyste est dû à la dilatation d'un conduit principal au voisinage du conlluent iée plusieurs conduits secondaires. Faut -il donc admettre que le kyste [puisse êlre tantôt progène, tantôt néogéne, qu'il y a un galactocèle par dila- [tatioQ et un galactocèle par épauchement? Cela est possible, mais nous ne le [savons pas.

Après la paroi, il faut étudier le contenu. Au début, c'est du lait pur; mais ^ce lait est susceptible de subir diverses modifications. Tantôt il se forme une sorte de caillot qui nage dans le sérum, tantôt le liquide devient *'^pais comme de la crème. Dans le cas de Gillette, il était épais, crémeux, de couleur blanc jaim&trct contenant des particules grenues et crayeuses, faciles à écraser. Il

kpeul encore ressemblera du beurre. Hillrotb parait douter de la réalité de ces Inmsformalions. Il fait remarquer qu'elles ne pourraient se produire sans que la tumeur subisse des modifications de volume. 11 est aisé de lui répondre que d'une part les modifications de volume ont été constatées, et que d'autre part,

tcn cas de simidc dilatation, l'activité sécrétoire de la paroi pourrait racilcment compenser la diminution de volume due à la résorption ou aux transformalions chimiques. Mais ces transformations peuvent-elles aller plus loin* le galactocèle peut-il devenir tout à fait solide, se transformer en véritables ^calculs? Cela n'est pas démontré, et nous pouvons encore répéter ce tfue disait le rédacteur de V Union intyiicftlf'i^) : La transformation du contenu, f admise par Velpeau, Bérard et Nélaton, repose moins sur les observations directes de |C(*s auteurs que sur celles que la tradition nous a transmises; car c'est surtout [sur les femelles d animaux qu'on a été à même d'observer les calculs laiteux. Ruysch en a trouvé sur une génisse ; Morgagni et Dupuytren, sur une chienne. Vel|)eau dit avoir rencontré, sur une malade et dans Tintérieur des canaux galaclophores, des tiges ostéiformes fort étendues, Lemnius Rufus, Morgagni, oui encore rapporté des exemples de ces calculs. Ce dernier parle môme d'une

(«) HF.RMJLînf Klotz, Arcfu f. klin. Chir., 1880, voï. XXV, p. 40. (*) Union méd,. 1848, p. î)»5.

GALACTOCÈLE.

veuve, chez laquelle plusieurs de ces coq^s produisaient par leur collision un bruit analogue h relui tpie produiraient des pierres en s'enlrechoquanL llallez

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lu sem (peul'^tre tumeur laiteuse), trouva un calcul dans le pus qui s écoula. • V a-UI une relation entre lous ces faits singuliers cl le galaclocèle? Exisle-t-il une lithiase laiteuse analogue aux lilhiases biliaires, salivaires, urinaires? Il est bien difficile de le dire. En tout cas, il esl certain, et je renvoie pour cela au chapitre des tumeui*s, que les concrétions de la mamelïe peuvent avoir une autre origine que le galaclocôîe.

Que devient le kyste laiteux une fois formé? Il peut persister pendant des années en augmentant légèrement de volume, ou môme en restant kmt à fait slationnaire et sans subir de modiOeations nolatdes de son contenu. Dans le cas de ForgeL le contenu était formé de lait pur. et cependant la paroi présentait deux uicôrations. Le liquide aurait-il par ces ulcérations pénétré dans le tissu cellulaire et été résorbé? La poche se serait-elle entlammée? On ne peut le dire. Mais it ej^t certain que, dans quelques cas, la poche a suppuré, et j'ai déjà dit dans le chapitre précédent que le galactocèle est TUne des origines des abcès chroniques de la mamelle.

Quelle est la pathogénîe de l'aÛVction? La plupart des auteurs admettent qu*il s'agit de kystes par rétention. Labbé et Coync pensent que lobstacle est ^ dû aux végétations endocanaliculaires, et Gillette accepte cette explication* ■ Pour Virchow, au contraire, il serait dû h une rétraction du tissu conjonctiL La question des kystes par rétention esl d*ordre très général, et c'esl l'une des plus importantes de la pathologie. Mais je ne puis la traiter ici. Je me conten-fl terai de dii"C que, exiiérimenlatement, on n'a jamais pu produire un véritable kyste par rétention. En régie générale, une glande dont le conduit excréteur est oblitéré, bien loin de devenir kystique, s'atrophie, et la glande mammaire ne fait pas exception h la régie. Une expérience que j*ai déjà citée le prouve. J'ai lié un certain nombre de canaux gaiacLopliorcs de plusieurs mamelles sur une chienne en lactation. La totalité des canaux n'ayant pas été liée, le lait s'écoulait encore par chaque mamelon; les petits continuaient à léter, et ainsi se trouvait continuée [»ar la succion l'excitation qui est si nécessaire à Tenlre* tien de la sécrétion lactée, surtout ch*^z les animaux. Malgré cela, il ne s'est produit aucune espèce de kyste. Uu reste, le fait bien constaté dans certains cas que la pression sur la tumeur amène l'évacuation de son contenu par te * mamelon prouve qu'il n'y a pas d'obstacle complet ou du moins permanent. Faut-il admettre que IVibslacle est incomplet? On peut le supposer, mais rien ne le prouve. Je suis bien plus tenté de croire, pour les cas de galactocèle par dilatation, quil s'agit d'un travail actif du conduit galactopliore, travail dont la nature esl inconnue, et qui a peut-ôtre une origine inllamuiatoire. Quant aux cas de galactocèle par épanchement, ils seraient dus à la rupture des con- ■ duits galaclophores. L'origine traumatique de bon nombre de ces tumeurs esl tout à fait en faveur de celte hypottièse(*).

(*) Lori^nne Irniîniatkiue est signalée dans cinq observ^ationg î BouchacoubTt Gat. méd. de Ujoiu 1Hj7, p. i7, — PuEcii, Lor, cil, — Jobert, Om, des hop.^ 18(i3, p. bi,b, ^- Gillette, Union rinhlit^fiJ^^ 187H, L. XXV, p. î}45. — P. GouLD, Luc. cit. Mais deux de ces observalionât celle de LSouctiacoart el celle de Jobert, sont sujcUes à contestation*

GAIAnTOCÈf.E.

Le galaclocèle véritable ne se rencontre que chez la femme (*). !I débute pendant la lactation ou au moment du spvrage. Dans le cas de Dupuytren^ le début a eu tien pendant la grossesse. De même, dans le cas de Puech, la malade reçut, au cinquième mois de la gestation, un coup de coude dans le sein gauche, puis se froissa le même sein contre une clef de porte. Un mois après, elte constata la présence d'une tumeur du volume d'une noix, qui augmenta après laccouclicment. Le fait de Oouchacourt est plus singulier. La malade reçut un coup sur le sein droit pendant qu'elle allaitait son second enfant. C'est seuleuient onze ans après qu'apparaît la tumeur, et, au bout de vingt-quatre ans, qu'on lexamine. On ne peut s'empêcher de se demander s'il s'agissait réellement d*un gatactocéle. La tumeur occupe le plus souvent le segment externe de la glande. Son développement est extr^^mement lent ; il n'y a d exception que pour le fait étrange de Volpi, où en deux mois la tumeur était devenue si volumineuse qu elle reposait sur les cuisses lorsque la malade était assise. Les symptômes fonctionnels sont peu accentués. Quelquefois il y a quelques légères douleurs au début ou pendant la succion. La sécrétion peut être notablement diminuée. La malade de Gillette, qui a eu deux enfants après le début de la tumeur, n a pu les nourrir qu'avec le sein opposé.

La tumeur est facile à explorer, étant indolente à la pression. Sa forme est en général régulièrement arrondie, mais la glande refoulée à sa périphérie peut lui donner une apparence lobulée, et la présence de kystes secondaires peul la déformer davantage encore. C'est l'exception. Elle est mobile sur les parties profondes, sans adliérence à la peau, qui ne présente aucune altération. Sa consistance est variable et dépend du degré de tension du liquide et de sa nature. Tantôt elle est nettement fluctuante, tantôt elle est mollasse, le flot se transmet maL Dans d'autres cas, elle est rénitenle, presque dure. Quelquefois la palpation permet de reconnaître un symptôme presque caractéristique. La tumeur garde l'empreinte du doigt qui l'a déprimée. Ce symptôme, signalé par Dupuylren, a été constaté par Gillelte. Il ne se rencontre que dans les cas où le contenu est devenu casécux ou butyreux. Lorsqu'il n y a pas d'œdème, il est presque pathognomonique. Un autre signe très important, mais qu*on rencontre rarement, c'est récoulemenl de lail par le mamelon, déterminé par des pressions sur la tumeur. J'ai à peine besoin de dire que ce signe n'a de valeur quk la condition que la mamelle ne soit plus en lactation. Je ne crois pas qiVon puisse observer simultanément les deux symplômes caractéristiques du galactacèle, la persistance de l'empreinte du doigt et l'écoulement de suc contenu parle mamelon. En effet, le premier exige pour se produire que le contenu soit (épais, le second qu'il soit fluide.

La marche est très lente. Peut-être un galactocèlc de petite taille peut*il disparaître complètement lorsque la lactation cesse. En généra 1^ la tumeur persiste en subissant seulement de légères modifications dans son volume. Dans le cas de Voipi Taccroissement s est fait d'une manière progressive et rapide. Dordinaire, la tumeur, après avoir présenté quelques alternatives d'augmentation ou de diminution légères, reste à peu près stationnaire. Elle peut s*ac-

n Velpeau rapporte une obser^'atlon de tumeur liquide qui exislait depuis neuf ans chez imboimne de soixante-quinze ans» Il est difficile d'admellre avec lui qu'il se soit agi d*ua taliCtocèle.

GATACTOCKLE.

croître considérablement s'il survient une nouvelle grossesse. Ultérieurement

la poche peut s enflammer et il se forme un véritable abcès. Alors les ganglions, qui ne présentaient jusque-là aucune altération^ s*engorgent, et la collection suppnréc tend à se faire jour à Tcxlérieur, Je ne crois pas qu*on ait jamais ■ observé de transformalinn maligne d'un galactocèle véritable. Brodie pense que lorsque les kystes s'enflamment leur fond peut donner naissance à des bourgeons fongueux capables de faire croire à un cancer. Il est fort probable que dans les cas de ce genre il s agissait de néoplasmes kystiques et non de galactocélcs légitimes.

Le diagnostic du galactocèle est parfois très facile. Ouand on trouve une tumeur régulièrement arrondie, qui s'est développée pendant la laclalion sans aucun symptôme innammatotre, que cette tumeur garde rempreinte du doigt, ou bien qu'elle est nettement fluctuante et que la pression exercée sur elle amène Tissue de lait par le mamelon» il n*y a vraiment pas de place pour le doute. ïl ne saurait s'agir d'autre chose que d'un galactocèle. Quand la tumeur est vieille, qu'elle ne garde pas rempreinte du doigta que la fluctuation est obscure, qu'il n'y a pas d'écoulement par le mamelon, le diagnostic est plus difficile. On pourrait facilement croire à un adénofibromc. Les deux symptômes qui doivent dans ces cas fixer Tattenlion sont le rapport étiologique avec la lactation et la forme régulièrement arrondie de la tumeur. Il faut surtout se garder de confondre le galactocèle avec les néoplasmes kystiques. Dans le galactocèle, le kyste constitue toute la tumeur; au contraire, dans les néoplasmes kystiques, à côté du kyste il y a des parties solides. On comprend combien la distinction est importante au point de vue du pronostic. Elle n'est pas toujours facile à faire cliniquement. H y a des néoplasmes kystiqties dans lesquels les parties solides refoulées par le développement du kyste sont de très petites dimensions. Alors, si le début de la tumeur, ses rapports avec la lactation, ne sont pas très nets, Terreur est presque inévitable. Ce sont heureusement des cas rares.

Quand on constate l'existence d'un galactocèle chez une femme qui nourrit, la première chose à faire est de suspendre rallaitemcnt. La malade de Volpi pensait vider la tumeur en donnant sans rclûcbe le sein alTecté : elle n'a réussi qu'à lui faire atteindre des dimensions qui n'ont jamais été égalées, 11 faut donc suspendre l'allaitement, à moins qu'on ait manifestement constaté que le contenu de la tumeur s'écoule par le mamelon.

Le traitement curatif comprend trois méthodes principales : la ponction suivie d'injection moditicalrice ; lincision et Tcxtirpation. La ponction, bien qu'elle ait donné un succès à Cooper, est généralement insuffisante. Duplay a complètement échoué par la ponction suivie d'injection iodée. C'est une méthode douloureuse, souvent inefficace, qui peut amener des inflammations: il faut y renoncer. L'incision n'est guère plus recommandable : le liquide évacué, il reste la poche, peu propre à la réunion. Gillette, qui a fait l'incision, n'a pas suivi sa malade jusqu a la guérison. Dans le cas de P. Gould, un écoulement laiteux ou purulent a persisté pendant sept mois. Aussi, je pense qu*il est préféralde de recourir au traitement, qui tend à se généraliser pour les kystes de toutes les régions, Fénucléatiou suivie de réunion par première intention.

TUBERCULOSE