CHAPITRE X

Ca mamell»? c»l le cliamp i\e prtHlileclion ries néoplasmes. Ce sont les lumeurs net organe fpiï oril Hv le plus, sinon \o mieux étudiées, et eepeotlani les einière« éliaiiches tic classification sont de date relativement récente* Jusqu'au ammeoeement de ce siècle, lotîtes les tumeurs du sein sont considérées comme Balignes : ce sont, comme dH Ledran, « les rnncers qui se forment aux mamelles Jes femmes ». Astley Gooper, le premier, a séparé des cancers tout un groupe tumeurs moins graves^ à évolulion bénigne, qu'il a appelées tumeurs mampaire<fiehronif[ues. Velpeau a contril>uéà répandre celte doctrine fondamentale lu jKiint de vue clinique; et, h riienre acluelle, bien qu'on ait fait sur beauoup de points d énormes progrès, on peut dire qn elle est encore la base de [>s connaissances sur ce sujet.

En sinifdiiiant les faits et en se plaranl au point de vue purement clinique, peut dire qu'on rencontre dans la mamelle trois grandes variétés de Inmeurs. es unes ont pour caractère essentiel d'être nettement circonscrites, très mobiles, lidépen<lantes du reste de la glande, de ne pas envabir les parties voisines, de pas infecter les ganglions, de ne pas récidiver quand on les a enlevées : ce Dnt les lumeurs bénignes. Les autres, mal limitées, adhérentes au reste de la [lande, confondues avec elle, envahissenl rapidement les tissus voisins, infectent ganglions, récidivent, se généralisent : ce sont les tumeurs malignes, les Qcers* Entre les deux se place une variété qui se rapproche bien plus des premières que des secondes : ce sont les sarcomes.

Les lumeurs malignes, les cancers, sont a tous les points de vue les mieux connues des tumeurs du sein. Je serai très bref sur leur histoire, t^liniquement elles forment un groupe bien uni; mais il s agit de savoirsi cette unité clinique *:orrespond â une unih> aiiab>mo-patliologique. Sons le microscope, en s'en teQanl aux types les plus Irancliés, on peut distinguer deux formes, l'épithéliome et le carcinome. Lepithéliome a, comme son nom Tindique, une origine t'pilhéUale; en est-il de uK^me pcuir le-carcinome?

Roliin et Gornil avait reconnu, il y a longtemps, rorigine épithéliale du carcinome. Mais vinrent les travaux de Virchow soutenant l'origine de celte variété de tumeur aux dépens du tissu conjonclif. Ces travaux, si puissants à d'autres points de vue, eurent un immense retentissement : ils entraînèrent

\*} l'oiir rédigrr cr chajiilrc, [>articulitTement ee <iyi concerne runatomie pathologique, je nie suis *crvi d'un ci'rUiin nonihro tic^ prqKi ni lions (|ije j'avais faile^, ol trua trc?4 grand Qombrr d'aulros qui onl étr liiiéralenjenl niisos h tua disjiusiUon par mes maîtres et mes amis. Jt» dois dt^s reniorciinenls particuliers pour les préparations qu'ils nront prêtées, et êurtoul t^ourles rcnseiffriements ou les conseils qu'ils ont liien voulu me tîouner, h MM. AJborran, liraulU Cazin, Coniil, Laiteux, Launois, l^itliet, Uéniy cl Suchard.

tous les esprits, et pendant un (emps, la doctrine de Forigine conjonctive du carcinome a régné sans contesle. On nthnellait que l'expression de cancer n'avait qu'une valeur purement clinique, et qu'elle correspondait à deux espèces analomo-pathologîques très dilTércntes, répithélionie d'origine dpithéliale, le carcinome d'origine conjonctive, 11 a fallu les patientes recherches et les beaux travaux de Thierscli, Waldeyer, llermann et Tourneux, Malassez, pour ramener peu à peu les histologistes el les cliirurgiens k la doctrine vraiment française, que Robin n'avait jîunais cessé de soutenir, celle de Toriginc épithéliale du carcinome. Aujourdliui Taccord est fait ou bien près de se faire; les dissidents deviennent chaque jour [dus rares. On admet que les cellules dites cancéreuses, qui remplissent les alvéoles *lu carcinome, sont des cellules cpilliéliales, qui ont pénétré dans les lacunes du tissu eonjonclif, c'cstâ-dire que le carcinome n'est qu'un épilhéliome infiltré. Donc au gï'oupe clinique des tumeurs franchement malignes, des cancers, correspond une espèce anatoniique, les tumeurs d'orîgîne épithélialc (')» comprenant d ailleurs d'infinies variétés.

Sur les tumeurs bénignes nos connaissances sont bien moins avancées. Les discussions ont été et sont encore nombreuses.

Velpeau a iléveloppé la doctrine clinique de Cooper, et il a même cherché à montrer qu'il Tavait connue à peu près en même temps que ce chirurgien. Il a donné des tumeui's bénignes une description clinique presque parfaite, mais la mobilité extrême de ces tumeurs Ta conduit à cette élrange coneepUon, qu'elles étaient dès leur origine al^solument indépendantes de la glande mammaire. Ils les a considérés d'abord comme dus h Torganisation de sang épanché, à des concrétions lymphalif|ues, et appelés pour celte raison Itttturttr'^ pbriti»'ifscs. Puis, quauil l^ebert lui eut montré que ces prèlendues tumeurs librineuses contenaient des éléments glandulaires, il leur a donné le nom de tianeurs^ a4hhio)'(k'.<^ nmis sans modifier son opinion sur leur origine. Il a simplement admis que les produits h ém a tiques, par une sorte d'inlluence de conta fl, tendaient à prendre en s'organisant la structure des élémcnls voisins.

Les thèses fie Nélalon et de Bérard n'ajoutent rien aux connaissances sur ce sujet. Mais bienlAt paraît le mémoire de Cruveilhier('). Cruveiîtrier décrit des tumeurs qui correspondent certainement, bien qu'il s'en défende, a la Itimeur mammaire chronique de Cooper. Il a Ijien vu leur bénignité et reconnu leurs rapports avec la glande, mais le point tm|>ortant de son mémoire, e*est qu'il considère ces tumeor^s comme des fibn^mes et les cavités kystiques dont elles sont fréquemment creusées comme des géodes, comparables à celles des fibromes utérins. Ces deux notions ont été désastreuses par leurs consé^ qu fonces.

Le mémoire de Gruveilhier fut présenté h TAcadémie, et la longue discussion, souvent très âpre, à laipielle prirent part Blandin, Gerdy» Roux, Amussai,

(^) Le aiot épitîiùlîoma a été employé pnr DerHiux et Malassex dans un sens irt»*» vasi Je ne me nillie pas h celle noiiienclaUiie, sur Lifjijelle je reviendrai du reste, non seul nienl parce qu'elle esL en complet désaccord avoe In eliuiqiie, mais etuore poree qu'elle su[*pose que les formalion* adénoïdes sonl tuiiquemeid dues h ïn prolifér-ilion dea cellule épiiliêUiiIeH, ce qui n'est pas démontré.

(*) CnuvEiLKiER, Bidt, de VAcad, de méd,, L ÏX, p. 5âO.

rab

Bénirtl, Lisfranc, fut coniplèLemenL slérilc. Roux me paraît avoir le mieux mesure rimporlancc du mémoire de ('ruveilliier, lorsqu*il s'est écrié : • Dire qu'il se forme dans le sein des tumeurs fibreuses, e'esl dire seulcmeul qull convient de nommer fibreuses ei de considérer eoiume telles des tumeurs déjà bien observées, connues et décrites sous d'autres noms, i En etï'el, h bien prendre les choses, le mémoire de Cruveilhier n'était qu'une tentative dcxpUcation anaLomo-palhologii[ue de laits bien connus eliniquenient depuis Uooper,

Jusque-là Tétude clinique avait donné d'importants résultats; le microscope ricD, Avec Lebert, les recherches histolo^i(jues arrivent à un haut degré de lierfection. Dans une série de mémoires dont le pkis complet a été inséré dans les liuiletins de la SociiHé tuitiloiUM/ne de 1850 ('), il montre que les tumeurs décrites par Cooper sous le nom de tumeurs mammaires chronitjues, par CnivciJhicr sous celui de corps fibreux, par Velpcau sous le nom de tumeurs ûbrincuses, puis adénoïdes, par Aberuethy sous celui de sarcomes, par Muller sous celui de cysto-sarcorae, sont des Itijperiropiiieji parUefie^ de la glande* On a l>eaucoup attaqué la doctrine de Lebert, en disant, ce qui est vrai, que i'hvperlrophie j>artiellc véritable de la mamelle n'existe pas. Mais cela prouve ♦ju'on s'est plus attaché an mot qu'il a employé qu*aux idées qu'il a défendues; car il dit ^' l : » Lliypertrophie peut [>orter essentieUement sur les lobules de la f^lamle^ ce qui lui donne une forme grenue; lorsqu'elle occupe de préférence les lobes f elle est plus largement îobulée : porte -t-cUe à la fois sur Télément

laihiulaîre et la portion fibreuse, son action devient plus homogène; lorspUc aiîecte de préférence le tissu fibreux, à l exclusion de Télément glandulaire^ Taspeci du tissu peut aller jusqu'à celui du tissu fibro-colloïde, • Il Psl hors de doute que Lebert n'a pas cru h rhyperlrophie vraie ; il a très bien vu que, suivant les cas, le ilévckqipenient de tel ou tel tissu prédomine, et il a eu surtout pour but de soutenir l'origine glandulaire de ces tumeurs, contraircmenl à flruveilbier qui leur attribuait une origine conjonctive, contrairement à Velpe^u qui les faisait provenir du sang épancbé.

Le travail de Lebert, tant décrié, constituait donc un véritable et réel progrés, et il a été fécond pour ceux qu1l a inspirés.

Broca (*) développe les idées di* LeberL Les adénomes sont le type des tumeurs hypertrophiques. Il en reconnaît deux variétés ; Tune dans laquelle le stroma conjoncl if prédomine, l'autre caractérisée par le développement plus considérable de l'élément glandulaire. A ces constatations anatomo-patliologiques il

ute une idée doctrinale, la conception de ïortjftnfffe i<iv''ri/iffnt\ Comme on i?ail avant lui cherché à caractériser les tumeui*s malignes par un élément spécifique, la cellule cancéreuse, il cherche h caractériser les tumeurs bénignes ni>n plus par un élément, mais par un organe ou un organule spécifique, facinus. La néot'ormation d aciui devicid la caractéristique de radéuomc. Vcrneuil s'est rangé à Topinion de Lebert; il a étudié les adénomes de diverses régions, et pour ce qui est de la mamelle il a montré plusieurs fois le pédicule qui relie la tumeur à la glande.

(n i>açf 11,

p) toc, eit.t p, 15»

(*) 0aucA« arlîcle Ai>iNOME du Dict, en^i/cL fle4i »c* ttiéd.. el Trailédes tutneiàt^s

rauTÉ i>B cutnuRGiE — VI. 16

242 TUMEURS DE lA MAMEUi*:.

Plus récemment Cadiat (*) a énergiquement défendu Torigine glandulaire des tumeurs bénignes et la doctrine de Torganule spéciflque.

On voit qu'en France, Cruveilhier et Velpeau mis à part, on tendait, c'est le fait capital, à considérer les tumeurs bénignes du sein comme ayant yne origine glandulaire (*).

En Allemagne c'est la tendance contraire qui s'est constamment manifestée.

Mûller(*), le premier, désigne ces tumeurs sous les noms de cysto-sarcome phyllode ou prolifère. Dans ce nom complexe il faut voir deux choses, la constatation de la fréquence des kystes et, d'autre part, l'affirmation de Toriginc conjonctive (sarcome) de ces tumeurs. Reinhard(*), Meckel(^) complètent ces données. Ils arrivent à bien montrer que les kystes sont dus à des dilatations glandulaires, fait important ; mais, comme Mûller, ils admettent Torigine conjonctive de ces tumeurs. Virchow, dans son admirable Traité des tumeurs, porte cette doctrine à ses extrêmes limites. Il admet l'origine conjonctive de la majorité des tumeurs du sein, et c'est dans les chapitres des fibromes, desmyxomes, des sarcomes, qu'on les trouve décrites. L'influence des travaux de Virchow a été énorme. En Allemagne on n'a guère fait que répéter ses conclusions. En France, Comil et Ranvier, Labbé et Coyne admettent l'origine conjonctive des tumeurs bénignes, et Monod(') conclut en parlant d'elles : « Il faudra, en un mot, les considérer comme des fibromes, sarcomes ou myxomes du sein, el non comme des adénomes plus ou moins transformés. > Billroth, sans prendre très nettement parti dans le débat, fait cependant jouer un rôle important à l'élément glandulaire.

En résumant la question et en essayant de rapprocher la clinique de fanatomie pathologique, ce qui doit être Teffort constant du médecin et du chirurgien, on peut dire : cliniquement on dislingue dans le sein : i« des tumeurs bénignes; 2* des tumeurs franchement malignes; 3® entre les deux, des tumeurs d'une malignité moindre, un peu particulière, qui se rapprochent certainement plus des tumeurs bénignes que des tumeurs malignes.

Analomiquement les tumeurs malignes comprennent des variétés nombreuses, épithéliome acineux, épilhéliomc tubulé, épilhéliome infiltré ou carcinome, mais toutes sont d'origine épithéliale, et par conséquent de même espèce.

Pour les tumeurs bénignes, l'embarras est plus grand. Cruveilhier, Abernethy, Mûller, Heinhardl, Meckel, Virchow, Cornil et Ranvier, Monod, Labbé et Coyne ont soutenu et soutiennent l'origine conjonctive, et en font des fibromes, des myxomes, des sarcomes. Au contraire, Lebert, Broca, Verneuil, ("adiatlcs considèrent comme d'origine glandulaire.

Je discuterai surtout ces théories en étudiant chaque forme de tumeur. Mais

(') Cadiat, Élude sur Vanalomie normale et les tumeurs du sein chez la femme, Paris, 1875, et Journ. de Vanat. et de la phys.j 1874, p. 183.

(*) Paget (I^ct. on surg. palhol.) s*occupe surtout des kystes par lesquels il veut tout expliquer. Birkctt a aussi les kystes principalement en vue. Pour ne pas embrouiller davantage cet historique déjà suffisamment compliqué, je laisse de côté ces travaux, aussi bien que ceux de Broca et de Verneuil en ce qui concerne les kystes.

O MÏLLER, Ueber den feineren Bau der Geschwiilste^ 1838.

(*) Reinhardt, PathoL-anat, Untersuchungen, Berlin, 1852.

(*) Meckel, Illustr. med. Zeilung, 1852, p. 141.

l^') MoNOD, Arch, gén, de méd., janvier 1875.

TUMEURS DE I.A MAMKMJC. * 243

vani, aGu de permeiirc de cnmprendrf^ plus facileiiienl hi suite, je

is indiquer quelles sont les causes qui renclenl si diûicile rinlerprétation de ces tumeurs ri qui ont permis do souteuir pour les intimes fiuls des opinions Idianiétralemcni opposées? ; je vais niùultVT le subslralum concreL de celle disrussîon rest<^e jusqu'à présent purement abslraiLe,

Ce qui fait rextri^nie difficulté de riulerprélation des Uimeurs LénifjcneSr c'est qu'elles ne présenlenl jamais des types purs. On y trouve toujours deux espèces d'éléments : les uns conjonciifs, les autres glandulaires. Or il s'agit de *îavoir quelle relation il y a eu Ire la prolifération de ces deux e'dehnents. Si Ton adrnel tjue rélément glandulaire prolifère le premier de manière à produire des formations qui rappellent les acini, on est conduit à la doctrine de !*adéuome. Si Ton suppose au eontraîrc que lélément oonjonctif enlre le premier m jeu el que les aîtéralions glandulaires sont secondaires, d'ordre réa*'tiomiel, Oïl arrive à la doctrine de 1 origine conjonctive des tumeurs bénignes. Enfîn, on peut admettre encore que les deux éléments sont simultanément frappés et qu'il s'agit en somme de tinncnrs mixtes dés rorigiue.

On voit que, dépouillée de ses détails, la question est Fort simple à énoncer el à comprendre. Mais îl n'est pas pour cela plus facile de la Irancher.

La théorie conjonctive, en faveur de laquelle je ne coimais aucun argument péremptoire. se heurte à de véritables difllcutlés anatomiques.

!■ Elle n'explique pas la présence à peu prcs constante de culs-de-sac glanrlntaîres au milieu même des tumeurs. En elTeK les tumeurs bénignes ne progressent pas par envahissement : leur dévelopjienicnl est dû à la prolifération de leurs éléments propres, il est excentrique, I^ar suite, une tumeur do ce genre, si elle avait une origine purement conjonctive, devrait repousser les Hémenls glanduînires h la péripbérie au Ucu de les incorporer.

^^ Elle nexjdique pas le nombre des éléments glandulaires qu*on rencontre dans ces tumeui^. Ces éléments sont toujours en quantité considérable, or on snii aujourd'hui que les acini existent à peine dans !a mamelle en dehors de la Kn>sse5Sf* ef de la lactation. On est donc obligé d'admettre qo il y a une néolormatîon glandulaire* Dire que cette néoformation est d*ordre réactionnel, c'est faire une supposition absolument gratuite,

y Elle n*exp!ique pas la rormalion des kystes. Pour tes petits kystes, les {mrtîsaQS de la tliéorie conjonctive prétendent que le tissu conjonctlf, en se développant, tiraille les éléments glandulaires et les agrandit par traction, llors qu'il est de tonte évidence que la prolifération du (issu conjonctiT au lieu d'agrandir les culs-de-sac glandulaires, devrait les comprimer elles effacer. Pour les grands kystes, ils déclarent tprils se forment par rétt^ntion, c'est-àdire qu'ils supposent que la sécrétion d'une glande ({pii ne sécrète rien en liehors de la lactation) aura assez de puissance pour écarter le tissu dur et

jslant d'un fibrome, alors que la rétention, même dans une mamelle qui

rèic et dont le tissu est relativement souple, est incapable d amener la iUon d'un kyste (»).

^ Elle n'explique pas la fj'équeuce des tumeurs bénignes. Les lu meurs bénigni^s du sein sont incomparablement plus fréquentes que les libromes

i^ Voy. ie galactocèle.

qu'on observe dans les autres régions du corps. Or il y a dans la mamelle deux éléments, l'un glandulaire, l'autre conjonctif. Comment admettre que le tissu conjonctif, qui ne diffère pas là de ce qu'il est ailleurs, devienne si fréquemment l'origine de tumeurs alors qu'il en engendre si peu dans les autres régions? Quand une tumeur se développe avec prédilection dans un organe, n'est-il pas rationnel d'en chercher l'origine dans ce que cet organe a de particulier? Or ce qu'il y a de particulier dans la mamelle, c'est l'élément glandulaire et non le tissu conjonctif.

Pour toutes ces raisons je crois que l'immense majorité des tumeurs bénignes du sein ont une origine glandulaire, et qu'elles rentrent dans la classe des adénomes. Quant à trancher la question de savoir si le tissu conjonctif de la tumeur doit être considéré comme un simple stroma, l'élément glandulaire étant seul important, ou bien si les deux éléments glandulaire et conjonctif sont simultanément frappés du même vice évolutif de manière à constituer une tumeur mixte, je suis incapable de la trancher, et, pour ne rien préjuger, je désignerai toutes ces tumeurs sous les noms d'adénofibromes, d'adénomyxomes, etc.

Mais ce n'est pas à dire que les tumeurs purement conjonctives n'existent pas dans la mamelle. Elles peuvent se développer là comme partout ailleurs, et la manière dont elles se comportent est justement une preuve, peut-être la plus convaincante qu'on puisse donner, de l'origine glandulaire des tumeurs ordinaires. Elles permettent de constater directement la valeur d'un des arguments que je viens d'exposer. En effet, par leur développement elles étouffent l'élément glandulaire, qui disparaît devant elles. Les tumeurs purement conjonctives existent donc bien, mais elles ne sont pas plus fréquentes dans le sein qu'ailleurs, et, relativement au nombre des tumeurs bénignes ordinaires (adénofibromes, etc.), on peut dire qu'elles sont exceptionnelles.

J'aurai donc à décrire :

1<> Des fibromes et des sarcomes purs, foi^ies rares;

2" Des adénomes, adénofibromes, adénomyxones, adénosarcomes, formes communes;

ù^ Des tumeurs épithéliales, épithéUomes, carcinomes.

FIBROMES ET SARCOMES PURS. — LTMPHADËNOHES

On a distingué deux variétés de fibromes du sein, les fibromes diffus et les fibromes circonscrits ; pour les fibromes diffus, je renvoie au chapitre consacré à l'hypertrophie de la mamelle, et je ne m'occuperai ici que des fibromes circonscrits.

Les fibromes purs sans prolifération de l'élément glandulaire sont des raretés pathologiques. Billroth, Cornil et Ranvier n'en signalent pas. Je n'en ai ornais vu, et parmi les nombreuses préparations qui ont été mises à ma dis-

FIBHOMr:S KT SARCOMES PURS. — LYMPH ADÉNOMES . 245

position, je n'ai pu on découvrir un seul exempli?. On voit assez souvent sur la même pii'^ce en rerlains poinls une liyperlrophîe nianil'este des culs-de-sac glandulaires qui deviennent kysliqueî^. Umdis qu'en d'autres poinls les élèuieiîbî glandulaires sont manifestement comprimés et en voie d'atrophie. Les pièces de ce ^^enre ne sont pus rares, mais ce ne sont pas des (ibronies purs : ce sont des tumeurs dans lesquelles la formation adénoribromaleuse a pris naissance en un point très localisé, celui où les aeini sont nombreux, élargis el kystiques, et a, en se développant, amené l'atrophie des éiénienls glaiidutaiR^s voisins. Les fibromes vraiment pui's, ceux qui ne contiennent pas d'élément glandulaire en voie de prolifération, sont des fibromes fascicules, qui ne présentenl rien despécîaL Au point de vue clinique, ils ne diiïérent pas îles adénofibromes, si ce n'est peut-élre en ce que leur surface eM plus lisse et plus régulièi*e.

Les sarcomes purs de la mamelle sont Ijeaucoup moins rares que les tîbromes. Mais il est impossible d'apprécier leur fréquence par rapport aux adènosarcomes. La statistique de Gross('), qui comprend 156 cas» ne fournit pas de renseignements sur ce sujet. Au point de vue anatomique, ils ne diffèrent pas des sarcomes des autres régions. Ce sont des tumeors d'abonl encapsulées, qui se développent d'une manière assez rapide, et peuvent forcer leur capsule, la déiruire et devenir alors diffuses. Les variétés bistologiques en sont nombreuses, biïlrolh a vu un sarcome médullaire qui contenait des fibres musculaires striées, un lymphosarconie qui s'était développé d'une manière très rapide dans les deux mamelles chez une femme enceinte. Il tlonne aussi lobservation d'un mélanosarcome alvéolaire dont fanalyse histologique présentait de grandes difiïcultés, et qu'il avait considéré d'ajjord comme un mélange de sarcome et de carcinome. Enfin il a observé un fait très remarquable de sarcome alvéolaire dans lequel les alvéoles sont uniquement remplis île niyéloplaxes; c'est un véritable myéUmie alvéolaire.

Billroth dit n'avoir jamais observé dans la mamelle de sarcomes à cellules fusi formes, ni de myxosarcome. J'ai vu un cas de myxosarcome et Chrétien a présenté récemment à la Société anatomi<jue (') un exemple de sarcome fuso-cellulaire» qui s était développé avec une grande rapidité chez une femme en laciaiion, et avait atteint en sept mois le poids de 1*^8,100 grammes.

Cj.-B* Schmîdt (^) a consacré un mémoire aux * angiosarcouies » de la mamelle. Ce sont des sarconies purs sans participation de l'élément glandulaire, n en a réuni 11 cas. Ces tumeurs présentent une charpente conjonctive nêticulaire ou alvéolaire, avec des cellules rondes pour la pbipart. Elles se développeraient de la manière suivante. C'est le périthéliuni des capillaires du tis6U conjonctif interîobulaire qui commence à proliférer; le tissu qui les î^pare est d'abord refoulé, puis envahi par la dégénérescence sarcomateuse. bc nouveaux capillaires se développent^ autour des(piels évolue le même processus et le résultat est la formation d'un néoplasme dans lequel un réseau capillaire entoure des masses formées par le périthélium proliféré. A mesure que les cellules se multiplient, les vaisseaux sont comprimés; il survient enfin

C> Gboss, Amer, Joum. ùf med, «c, ISliT, t. XCIV, p. 17. (*) Caitï:'nEN, BnlL de la Soc. anat., juin !81*l, yu 3t37, C) SfiiiMiDT. Arch. fur klin. Chir., IWK7, l. XXXVI» j». i:iL

une oblitération complète des capillaires, qui sont remplacés par un cordon de tissu conjonctif. Avec la disparition des vaisseaux, commencent dans ces tumeurs les métamorphoses régressives ; et Ton observe surtout la dégénérescence hyaline et la dégénérescence myxomateuse. Cette élude histologique est fort intéressante, mais il faut la considérer, à mon sens, comme une théorie sur le développement des sarcomes en général, plutôt que comme une description d*une variété de sarcome spéciale. Du reste les symptômes cliniques qu'indique Schmidl ne différent en rien de ceux des sarcomes ordinaires.

Pour ces symptômes je revoie au chapitre de VAdénosarcome, car clini- <|uement il est impossible de distinguer les deux espèces de tumeurs, à moins qu'il n y ait des kystes volumineux. Ces kystes sont le propre des adénosarcomes. Un point fort important serait de savoir si le pronostic des sarcomes purs n'est pas plus grave que celui des adénosarcomes. Ce point pourrait faire l'objet de recherches fort intéressantes dans l'avenir ; mais actuellement les renseignements nous manquent.

Il me reste à ajouter que Bryant a observé dans la mamelle deux cas de sarcomes mélanique secondaires, l'un à une tumeur de l'avant-bras, l'autre à une tumeur du sternum.

Psalidas (') a décrit un lymphadénome de la mamelle. Les dessins qu'il donne, les préparations histologiques, qui lui ont servi et que j'ai pu me procurer, sont bien loin d'être démonstratifs. Évidemment, il n'y a aucune impossibilité à ce qu'un lymphadénome se développe dans la mamelle. Mais jusqu'à présent je crois qu'on n'en a pas observé nettement un seul cas authentique.

ADÉNOMES

Une tuméfaction de la mamelle, qui serait produite par des acini glandulaires parfaitement normaux, c'est-à-dire dans lesquels l'épithélium, la membrane propre, le tissu conjonctif ne présenteraient aucune altération, et par des acini dont l'ordonnance réciproque serait en tout semblable à celle qu'on trouve dans une mamelle normale, une telle tuméfaction ne mériterait pas le nom de néoplasme. Celte forme histologique s'observe dans les hypertrophies générales de la mamelle, et c'est là une des raisons qui m'ont conduit à ranger cette affection dans les anomalies et non dans les tumeurs. Mais elle ne s'observe jamais sous forme limitée, c'est pour cela qu'on peut dire que Vadénome pur nexii^te pas ('). Mais il ne faut pas donner aux mots plus de sens qu'ils n'en ont : il n'est pas rationnel d'exiger que dans un adénome les éléments et la texture de la glande soient exactement reproduits.

(») Psalidas, Thèse de Paris, 1890.

(*) Les deux cas d'adénome pur qui ont été publiés par Billroth (Arch, de Langenbecky 1866, t. Vil, p. 860) et Drcyfuss {Virrhow's Arch., i" sept. 1888, t. CXIII, p. 558) ne sont pas convaincants. Il semble bien que le cas de Billroth se rapporte à un épithéliome dendritiquc. Pour Tautrc, les figures sont si mauvaises, qu'on ne peut rien conclure.

ADKNOMKS. ^^^^ 247

Une première différence qu'on observe loiijours entre Jes adénomes et la p:lande normale, c'est que Li néoformatioii porte bien plus sur les acîiii que sur les conduits. Sans vouloir aller jusqu'à dire, comoie on l'a fait, que ce qui caractérise ladénorae, c'est la formation d'aeiui sans canaux excréleurfi eorrespondant.<. il faut eependaul reconnaître qu'on observe surtout et parfois exclusivement uue néoformation d^acini. C'est pour cela que le mot adénome, qui semble vouloir dire que la tumeur est une reproduction de la glande, nest pas parfait, et tpi'il serait peut-i^lre préférable d*employer l'expression tiànffttu\ qui indiquerait mieux cpi'il s'agit surtout d une prolifération et d une mullipticatîon des aeini.

Ces adénomes ou acinomes ne scml jamais h l'étal de pureté. Les éléments aciniens qui les constituent ilîlTércnt de ceux d'une mamelle normale soit par quelqu'une de leurs dispositions intrinsèques (volume» forme, épilbélium), soit par quelqu'une de leurs dispositions extrinsèques (arrangement réciprorpie des uvlui les uns par rapport aux autres) soit des deux façons simullanément. On comprend que la combinaison des diverses mo*lifi cations ainsi apportées au type primitif de la glande, donne naissance h des formes variables à rînfini, «ju on ne peut étudier sans y metlre un peu d ordre.

Dans certains cas la réaction conjonctive est peu intense : les modifications [portent surtout sur les acini nouveaux, sur leur forme, sur leur épitbélium, et l'adénome se rapproche des tumeurs épithéliates : il semble qu'il soit <lestiné à évoluer vers le type épithélial, à former ultérieurement une sorte d'éptthélioine acineux. C'est une variété de tumeur qui rentre dans ce que Malassez 3 appelé épithéliomes typiques; Je reviendrai sur ces formes en étudiant les tumeurs épilbéliales.

Dans d'autres cas, le tissu conjonctif prolifère abondamment et il peut évaluer suivant divers types, de manière à constituer plusieurs variétés de ieurs« 11 (iroduil, s*il évolue suivant le type fd>reux, Vffffi'Nofbrnme; suivant

type muqueux, Vailriïoaufromf'; suivant le type embryonnaire, luffêno-

Ainsi donc Fadénome pur, qu*on observe peut-être plus souvent dans d'autres organes, est si rare dans la mamelle qu*on peut presque dire qu'il ft existe pas. Il ne représente pas un type de tumeur qu'on puisse individualiser. C*est plutôt un stable, une phase destinée k subir des modificalions ultérieureSt et à évoluer suivant deux types dilférents : suivant le type épilliélial par prolifération et modification des cellules de répilhélium ; suivant le type conjonctif par prolifération du tissu conjonctif péri-acineux.

Avant de passer a Tétude de ces variétés il faut dire uu mot de la pathogénie des adénomes. Je parle uniquement de pathogénie et non d'éliologic. L'adénome est caractérisé dans son essence par la formation d'acini nouveaux. Or il s'agit de savoir sous quelle impulsion évolutive se fait cette néoformation aciniennc, V a-l-il là une impulsion comparable à celle qui se uil pendant la grossesse et qui amène la formation des aeini tout d une

ièce, ou bien s'agit-il seulement d'une prolifération des cellules épitliéliales? Il semble impossible d>xpliquer la formation des acini par la seule prtdifération des éléments cellulaires épithéliaux, 11 y a là une sorte d'impossibilité pour notre conception ; mais celte impossibilité subjective correspond-elle

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bien à une impossibilité objective réelle? On peut en douter. Voici pourquoi. On sait que, quand un néoplasme se généralise, les tumeurs secondaires sont toujours semblables à la tumeur primitive. Or certaines de ces tumeurs ont des formes histologiques qu'on peut comparer à Tadénome, ainsi certaines tumeurs du corps thyroïde qui se généralisent dans les os, ainsi encore certaines tumeurs du rein. Brault (*) publiait récemment l'observation d'un adénome du rein généralisé à la colonne vertébrale. On retrouvait dans la tumeur osseuse, comme dans la tumeur rénale, des éléments épithéliaux disposés circulairemenl autour d'une lumière centrale. 11 est bien certain que dans ces cas la généralisation se fait par transport de cellules épithéliales. De même dans les greffes accidentelles comme celle des tumeurs de l'ovaire au niveau de la cicatrice abdominale (*), de môme encore dans les greffes expérimentales, particulièrement celles de Moreau, faites par injection de suc cancéreux, ce sont les cellules seules qui sont greffées, et cependant les tumeurs secondaires présentent la même structure que les tumeurs primitives. Non seulement les cellules épithéliales greffées prolifèrent, mais encore ces cellules proliférées s'ordonnent par rapport les unes aux autres et par rapport au tissu conjonctif d'une certaine façon typique. Force est donc d'admettre que la cellule épithéliale avait en elle-même et a transporté une force évolutive capable d'agir non seulement sur le type des cellules qui en naissent directement, mais encore sur leur ordonnance réciproque et sur la réaction du tissu conjonctif ambiant.

Ainsi on pourrait être conduit à penser que l'altération qui produit les adénomes porte primitivement sur l'épithélium, et l'on serait amené à classer les adénomes dans les épithéliomes. Mais je m'empresse de le dire, ce sont là pures hypothèses, pour le moment indémontrables.

ADËNOFIBROHES

Anatoxnie pathologiqiie. — Histologie. — Les adénofibromes, qui comprennent la majorité des tumeurs bénignes du sein, forment un groupe très net au point de vue clinique, mais plus diffîcile à établir au point de vue histologiquc. On y trouve en effet des modalités très diverses. Je chercherai à montrer la filiation entre les diverses formes.

Pour les étudier, il ne faut pas oublier qu'ils se développent dans la mamelle, en dehors de la lactation, très souvent chez des femmes qui n'ont pas eu d'enfants, même chez des vierges. Or les mamelles dans ces conditions contiennent très peu d'éléments glandulaires. C'est là un fait sur lequel a beaucoup insisté Cadiat, que j'ai constaté moi-même ; et il ne faut pas le perdre de vue, sans quoi on pourrait être porté à nier, comme on l'a fait souvent, la néoformation d'acini.

(*) Brault, Semaine méd,, 1891, p. 249.

(*) Frank, Adénocarcinome de Vovaire greffé dans la cicatrice. Société des méd. allem. de Prague, 27 févr. 1891. Mercredi méd., p. 312.

ADÉNOFI BROMES.

Je vais d'abord étudier les adénofibromes h un IvH faible grossissement our montreur leur lopograiiiiie générale. .JéUidierai onjsinle séparémt^nL les ieux parties qui les constiUient, Télémenl i^landulaîre ci l'élément conjonclif. De Ions les adénomes ([iie j'ai observés, voici celui qui se rapproche le plus Id'une mamelle normale (fig-. \h). Les acini y sont nombreux, l'organisai ion en lobule est Irés nette. Mais il y a par place une prolifé ration épithéliale assez rive, et le lissu conjonctif péri-acinenx est devenu libreux. C'est h peine sll est iugmenté d'épaisseur, seulement, au lien d't^tre lâche, chargé de suc et de

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Fio, 15.

cellules embryonnaires, comme il Test d'ordinaire autour des acini, il est idevenu fibreux. C'est là la forme la plus simple de radénofîbrome. On pourrait dire qu*il s*agit d*un adénome avec nn léger degré de cirrhose épitbéliale. On pourrait dire encore qu'il s^agit de lésions inflammatoires, d'une maslile rhronique. plut6t que d'un véritable néoplasme, et celle pièce pourrai! servir de chaînon entre les inflammations chroniques dn sein et les adéno fibromes. Je reviendrai sur ce sujet.

Voici une anlre pièce où la dispostion lobnlaire est encore nettement con* ser\'ée : mais tout le lissu conjonctif est devenu fibreux, et les acini sont légèrement dilatés (fig. 16).

Celle première vanété d'adénomes est cssentielicmcnt caractérisée par la conservation de la disposition lobulaire de la glande; on pourrait les appeler des adénomes lobulaires* Ce sont des formes assez rares.

bio, 17. — D tiprès une préparalioii de Launoia.

(Bg- 17). Ces formes sont probablement dangereuses et susceptibles d'évoluer suivant le type épithébaL Dans d'autres cas, c est le développement

&nt exubérant j

ArJÉXOFlRROMKS* «51

du lissu conjoncUf riiii sépare les aciui les uns des autres^ les écarle^ les «éparpille;

2^* Les acioi augmeiUont de dimensitms el devieiineril kysliqitcs. Il faiil donc étudier les kystes.

Leur volume et leur forme sont très variables, TantAt ils sont tout à fait inicroscopiiiues el parfait eiiieiil sphérîques : ce sont seulement des aciui un peu dilatés. Tantôt ils sont visibles à l'œil nu sous forme de fentes allongées avec des prolongemenis irré^uliers; lanlAt ds aequiùrent des dimensions ransidérables, celle d'une noisette, doue noix, d'une orange. On en voit môme qui atteignent le volume d'une tête de fœtus, mais seulement dans les adénosarcomes où le processus est plus actif.

Le contenu des kystes est non moins variable que leurs formes et leurs dimensions. Le plus souvent c'est un liquide séreux, citrin ou jaune verdâtre, transparent ou légèrement louelio. Parfois il est plus foncé, plus opaque, et teinté par le sang, il prend la couleur du cliocolaL 11 peut contenir assez d'albumine pour se coaguler en masse. Au microscope on y trouve divers éléments sans importance, leucocytes en voie de dégénérescence, corpuscules de Gluge, globules rouges et constamment, c'est là le fait capital, des cellules épithé* liales plus ou moins altérées. Dans quelques cas le contenu de ces kystes a absolument Taspect du lait coagulé ou du beurre : ce sont là de faux galaclocèles. Leur existence n'a pas lieu de nous surprendre, car il n'y a rien (l'étonnant h ce que la sécrétion pathologique d'un acinus néoformé ressemble à la séc rélion physiologique d'un acinus normal, mais il n'en faut pas moins les ditTércncier soigneusement du galactf^céle véritable produit pendant la lactalion. D'ailleurs, ce contenu d apparence bulyreuse n'a pas toujours la composition du beurre. IL Klotz {') a observé des kystes butyreux dans lesquels Icxamen chimique a montré qu'il n'y avait ni les éléments du beurre, ni ceux du lait. Ils contemiienl des savons de chaux avec des traces de graisse et if albumine.

La paroi interne des kystes porte constamment un revêtement épithéliaL Autour des kystes le tissu conjonctif plus ou moins fibreux est presque toujours chargé d'éléments embryonnaires, comme pour montrer que là est la partie active.

La genèse de ces kystes lient une place importante dans l'hisloire des lumeurs du sein, et je vais Fenvisager ici à un point de vue général, une fois ()Our toutes* Deux questions sont à trancher : 1'' le siège des kystes; 2<* le mécanisme de leur formation.

Au point de vue du siège, bien des opinions ont été émises, mais elles I peuvent se mracner à deux théories principales, qull est aisé de rapprocher ries doctrines sur Toriginc même des Unneurs que nous étudions. Pour les uns, les kystes se développent dans le tissu conjonctif, pour les autres ils se développent dans les cavités glandulaires. Cruveilhier le premier a soutenu que les kystes avaient pour siège le tissu conjonctif, il les assimilait aux ^'éodes des fibromes de Tu ter us. CVHaicut les kystes autogènes de Lebert. Urikell les attribuait à un état mortide du tissu cellulaire, Pagel à l'élargis-

i^) U. KLcyT£, Arch, f. ktin, C/iiV., 1880, [}. iïK

scment des aréoles dii tissu conjonctif, cl aussi à raccroisseiuenl énorme d^élé-

menlft néoform*!*?, qui auraient présenté au début les caractères de cellulea ou de noyaux. Verneuil a soutenu que certains de ces kystes étaient de véritables bourses séreuses (*). D'autre part, Brodic a afflrmé le premier rorigine glandylaîre des kystes (kysles clos de Lebert» kysles jLclandulaires de Broca). Birketl et Pai^^et oui admis également Torigine glandulaire de cer tains kystes.

Presque toutes ces théories sont soutenables* Les bourses séreuses cxislenL réellement, mais elles siègent autour du néoplasme et non dans son épaisseur. Labbé et Coyne en ont observé une qui occupait le siège de la bourse séi*euse de ("hassaignac('). Dans l'intérieur même de la tumeur, on peut rencontrer des kystes qui ont pour siège le tissu cellulaire : ils sont dus soit à <les hémorrhagies interstitielles, soit à un ramollissement, à une dégénérescence du tissu. On les rencontre plutôt dans les adénosareomes que dans les adénolibromes» mais là encore ils sont rares.

L'immense majorité des kysles ont une origine glandulaire. Le fait est prouvé par l'écoulement du liquide qui se produit quelquefois par le mamelon; ^ il est prouve par la dissection même, puisque Broca, Verneuil (^), Busch(*)H ont pu faire cheminer des stylets de[>uis les conduits galactophr»res jusque dans les kysles. 11 est prouvé surtout j>ar la présence constante du rcvétenieiiL épithélial.

Mais ce n'est pas assez d'avoir reconnu l'origine glandulaire des kystes, il faut encore savoir s'ils se développent dans les canaux ou dans les culs-de sae* Beaucoup d'auteurs ont admis les deux origines, et Fœrster a divisé les kysles glandulaires en canaliculaires et aciniens. Aujourdliui on admet généralement, avec Broca, que les kystes ont le plus souvent les acini pour origine.

Le siège des kystes étant fixé, il reste l\ étudier leur mode de formation. Labbé et Coyne distinguent, d'après le mode pathogéniquc. Trois variétés de kystes : 1*^ les kystes par régression granulo-graisseusc de l'épi t hélium intra* glandulaire. L'épithélium i)roliféreel remplit Tacinus, puis les cellules centrales ■ entrent en régression et forment le liquide du kyste. Les kystes de cette variété restent toujours très petits ; 'i'' les liystcs qu'ils appellent lacunaires, mauvais mot, puisqu'il Icnd à faire croire qu'il s'agît de kystes développés dans les lacunes du tissu conjonelif, tandis qu'au contraire il s'agit de kystes glandulaires. Voici comment ils expliquent la formation de ces kystes : « sous riuOuence du développement d'une tumeur mammaire, fdirome ou sarcome, myxome péri-acineux, I élément glandulaire, dont la zone du lissu conjonctif est le point de départ du processus morbide, subit une élongation progressive et un élargissement notable ("'j ». C est cet élargissement qui devient l'origine des kystes. 11 m'est impossible de comprendre le mécanisme de cet élargissement. Je ne sache pas qu'une tumeur, en se développant autour d'une cavité, puisse exercer sur cette cavité une traction excentrique qui Tagrandisse. ïl me

(*) Massot, Thèse de Paris, 1854,

(*) LadiiiucL Coyne, Traité lUji tumeum bénignes da sehi, p. 152.

{^} BuH. de la Soc. anai., IK53, p. âtî,

(') Blsi:h, ihirurg. Beoharht. nerïin, 1854, p. 8i.

(*) Laudé el CovNE, Lot:, ctt , p. 15K,

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ABK.NOFJBROMHS,

semble au contraire qu'une tumeur se dévoloppanl dans ces coud î lions doit amener la compression, ta diminiilion, puis la disparition de k cavité centrale» Je ne [»ui« donc admettre celte ori|^ine des kystes; 5^ dans la troisième variété, il saginiit de kystes par réletiUon. Le conduit excrétenr d'un lobule serait soil comprimé par la rétraction du lissu conjonctif périphérique, soil oblitéré par une véjiTélalitin endocanalicnlaîre, et le kyste se dévelnpperait en arriére de l'obstacle. Labbé a fait soutenir ses idées sur ce sujet par son élève Ho^eau(*). Celle doctrine est admise par beaucoup d'auteurs, étudions-la. Pour faire un kyste par rétention, il faut au moins deux choses, une sécrétion et un ùbslaclc à Técoulement de celte séf'rétion, Ailmettons que l'obstacle existe, il faut encore la sécrétion. Or la mamelle en dehors de la lanïation ne sécrète rien ; si elle vient h sécréter quelque chose, cette sécrcttou est un phénomène nnornial, c'est Texpression d*une modincation pathologique de répithébum. Or cette modification est nécessaireuicrd nnitM'ieure au kystr» et l on se trouve ainsi ramené à lu Ihéorie de ion^^ine j^landulaîre des tumeurs. Mais ce n'est pas tout. La rétention du produit pathologiqueraent sécrété est incapable à elle srule de produire un kyste. C'est une règle constante en pathologie génénde que l'ublitération des conduits excréteurs amène l'atrophie de la portion sécrétante. Et, pour nous en tenir à la mamelle, at-on constaté jamais d'une manière précise la formation d'un kyste a !a suite de l'oblitération simple il un conduit galactaphore? En dehors de la lactation, les plaies du seiji qui (lélruiëenl les canaux amènent-elles la formation de kystes? Pendant la lactulion, les incisions d'abcès, les morsures de chiens, si fréquentes chez les vaches el les brebis laitières, amènent souvent la section et la desiruetion de nombreux canaux : a-l-on vu jamais des kystes se développer à leur suite? bans mes expériences de ligature des canaux galactophores sur des mamelles en lactation, il ne s'est pas produit le moindre kyste. Et l'on voudiait que la simple rétention, qui est incapable de produire des kystes sur des mamelles en pleine activité physiologique, en produise à Tétat de repos! Et Ton admet tjue cette rétention, qui ne peut amener la distension de culs-de-sac logés au milieu de tissus souples» aura la force de triompher d'un tissu aussi résistant que relui d'un fibrome! C'est là une supposition purement gratuite *pie tout contredit. Je la rejette abolument, et je pensc^ que les kystes glandulaires de bi mamelle sont dus à iinn évolution aclivc de lélémeut glandulaire lui* même. Ces kystes ne sont donc pas le résultat passif de forces mécaniques, niais bwn le produit de forces biologiques actives.

Nous venons d*assister à une phase importante de révolution des adéno- Gbromes. la formation des kystes. Voyons maintenant ce que vont dcvenii' les âïléuofibromes kystiques.

Dans quelques cas, rares à la vérité, le développement des kystes semble amener une atrophie par compression des tissus voisins. On trouve alors un ou plusieurs kystes agglomérés, à parois minces et presque sans tumeur. Ce sont ces c^is qui i)euvent en imposer pour des kystes simplcs(*). Velpeau les avait appelés kystes séreux, et quelques cas en ont été publiés sous le nom de kystes

(^ Gmu^, Tlièsc de Paris, t88G.

TUM?:URS l)K LA MAMELLE.

séreux essenliels(')* Mais tfiiainl on cherche dans la pai*oi de ces kystes, on y Irouve des culs-t!e-sac dilattls entouras <Vune zone conjonctive sclérosée. Osl la preuve qu'il s'agiL d'un adénûfibroine dniis letjuel les kysles sont devenus prédominants. Tel étail le cas que Vignard a prcsenléà la Société arialomique comme exemple de kysl.e séreux essentiel. Cornil déclara qifil s'a^îssaiL d'un adénolibromc. Ces faits ont une extrême importance^ car ils permettcnl de nier presque aLsolument les kystes simples de la mamelle sur lesquels on a tant discuté et tant écriL Je crois que les kysles de la mamelle iralaclf^céle. mis à part, relèvent tous soit de maslites chroniques, soit d'adénollbromes ou d^adénosarcomes, soit d^épithéliomes, c'est-à-dire que les kystes n ont pas une existence indépendante; ils ne sont jamais qu'un incident plus ou moins important tics aÛections inflammatoires ou néoplasiqucs de la mnjnelle.

A la phase où nous eu sommes arrivés, la tumeur est constituée par un ou plusieurs kystes entourés d'une zone de tissu conjonctif fibreux. C'est là ce

Fjo. iH, — D'ijfirèH une préparnlion <le Cnzin.

que certains auteurs ont appelé le fibrome pén canal iculaire. Le kyste^ stérile^ comme disait Pagel.

Nous allons maintenant assister à une nouvelle phase, qui n'a ilu reste mff de falal, i[ul peut très bien mamiuer. Le travail qui se produit dans eette nouvelle pïiase a pour résullat la formation de végétations conjonctives qui pénétrent dans Tintérieur des dilatations kystiques. Le kyste devient prolifère, suivant l'expression de Paget et de Muller.

Quand on est assez heureux pour assister au début de cette évolution, on constate, comme sur cette pièce (fig. 18), de très fins soulèvements de la paroi conjonctive. (*n pourrait tout aussi bien dire que le kyste s'est irrégulièrement

(«) VlGPîAFin, fiiilLdehi Sor\ nnnt., ocL 188^, Ji. TrtJ.

ADEN0F1BRÛME?5.

iéveloppé, de manière à laisî^er persister entre les culs-de-sac des saillies conjonctives qui prennenl 1 aspect papillaire. Ces deux ^nlerp^elation«^ sont possibles, mais je n'y insisle pas, car cela n'a pas grande importance. Les saillies papillaires revôtoesd'épithélium, pourvues de vaisseaux augnienlenlde volume et détendue cl prennent les aspects les plus irréguliers cl les phis bizarres, dont les figures ci-jointes donnent une idée pins exacte que la meil- \f^UTe description (fig. 19 et 20).

Les végélalions deviennent parfois assez volumineuses pour remplir presipn* complètement le kyste dans lequel elles se développent. Ce sont ces tumeurs qui ont reçu les noms de kyste prolifère (Paget), de cystosarcomc prolifère (Muller),de fibromes endoeanaliculaires. Ces dénominations ont îe tort devou-

ï'/.'Sr^'

Fta. 10. — D'nprèi» Lnbl è el Co^rne.

loîr individualiser cette lorme, d'en l'aire une espèce, alors qn*elle représente une simple variété évolutive de radénofibrome. Ce qui prouve bien qu*il s agit là d'une simple variélé évolutive, c'est que dans les tumeurs qui présentcnl •les végétations énormes, on trouve en même temps des kystes à parois absolument lisses, et d*autres où [es végétations commencent seulement à se développer. On peut, en un mot, suivre toutes les modifications enire le kysle ïo [»hi3 simple et le ky^^le le plus encombre de végétaticms. Aussi je pense qu'il *erail préférable de désigner simplement ces formes par la dénomination d-jidénofibrome kystique et végétant.

Nous avons suivi l'évolution complète des adénofi bromes à un faible grossissement, il reste à étudier les détails de structure. Sur ce point, je serai

256 TUMEURS DE T^V MAMÎCLLK.

très bref, car il s agit de iails qui ii'oiiL rien de spécial à la mamelle, qui sont eommiïiis à loules les Uimeiirs de mt^tiie nature où qu'elles siègent, et pour lesquels je renvoie au premier volume de ee Lrailé.

La partie conjonctive présent e la structure do fibrome fascicule avec des | v<iisseaux souvent abondants et sans fibres élastiques. Cette absence défibres élastiques est un phénomène d'autant plus curieux qu'on en rencontre toujours en très grand nombre dans les carcinomes. J*ai à peine besoin de dire qu'on ne reneontrc jamais de fibrome lamellaire ou cornéeu. Ouelquefois le tissu eonjonctir subit diverses modifications, ramollissement, transformation muqueuse, ou au contraire cab:iri cation ; mais ces modi il calions sont rares dans b^s adcnofibromes, C*est surtout dans les adénosarcomes qu'on les observe» cl c'est là que je les étudierai.

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