VS

K''.ij>\Kt.'iî

Flû. STf. — U'tiprès Loïibc et Coyne,

Du côté de Tépithélium, on peut observer de nombreuses modifications. Le plus souvent, on trouve plusieurs assises de cellules superposées. Les cellules elles-mêmes peuvent devenir muqueuses (fig, 17); quelquefois, au lieu de rester cubiques ou cylindriques basses, elles deviennent cylindriques très élevées ["^i^. 1^), sans que ces modifications changent la nature de la tumeur. En effet, on les observe non seulement dans les néoplasmes, mais encore dans les inflammations de la mamelle. On ne peut donc attacher une bien grande inq>orlance h ces formes atypiques des cellules épithéliales, ni surtout baser sur elles une classification des tumeurs.

Anatomie macroscopiqfue. — Au point de vue macroscopique, le caractère essentiel des adénofibromes, c'est qu'ils sont encapsulés. On Irouve entre

ADKNUriBHOMES.

la tumeur el le lissu parfaitemenl sain une zone de tissu coDJorictif lâche, lîuiielleux. presque séreux, qui la rend facile à enuclécr, puis une capsule

t'breuse. CclLe capsule est formée par le refoulenienl du tissu coïijuDetif qui rdlifère légèrement. Elle prouve que îa tumeur se développe par une augmcnlUoo excentrique de ses propres élémonls» et non par envahissement, c'est-àire qu'elle est bénigne. La capsule est la signalurc de la bénignité. Les adénofdjromes circonscrits forment ordinairement des tumeurs uniques, mis ils sont quelquefois multiples, répandus dans toute la glande. Hartmann (*) a publié un fait de ce gciu'e, dans lequel le Hssu conjonctïf était devenu en partie myxomaleux.

Le volume des tumeurs varie de eehii d'uïie noix à celui d'une orange. Quand elles dépassent ces dimensions, il faut craindre qu*il s'agisse d*un adéoosarcome plutôt que d'un adénoObromc. Leur forme est arrondie,

Fm. 21, - D'après Dupluy.

ovoïde, lii^sc et assez régulière dans l'ensemble; mais cependant la surface est mamelonnée, ou même légèrement lobulée.

L'a«*f>ecl de la conpedé[>end de l'alïsenee ou de la présence, du nombre et du volume des kystes. La partie (ibreuse est d'uu blanc iégéremenl rosé, humide et succulente lorsque la tumeur, en voie d'évolution, contient beâu- <'otip d*éléments embiyoïmaires; dure et sèche, lorsque, plus ancienne et dictionnaire, elle ne contient dans ses parties fibreuses que des iïiisceaux conjonctifs adultes.

Les rapports topographie |ues de ces tumeurs avec la glande ont été le sujet de beaucoup de discussions. Souvent elles siègent dans les jiarties périphériques de la mamelle et, étant capsulées, elles paraissent indépendantes de la [lanile. J*ai déjà eu occasion tle dire que cette apparence avait fait autrefois apposer que ces tumeurs n'avaient aucun rapport avec la glande mammaire. En réalité, leur silualiou superlicielle lient à ce qu'en se développant, elles

l«) tUftTiUT^N, Bull delà Sqc, anat., oet, 1888, t. \ 111, P* SUïf.

THArrÉ DE CIIIHUBGIE. — VI

TUMEURS DK LX MAMEÏJJv

s'énucléeul en quelque sorte de la glande^ suivant le mécanisme eludié autrefois par Ollier ('}^ et Ton peut voir, comme Fonl niontrt* Broea et Verneuil, !e i pédicule Ibrmé de vaisseaux et de i-tnuluit^i galaclophores i[m les relient à[ leur point d'origine.

Étiologie. — Les tumeurs bénignes du sein sont beaucoup moins fré-1 qucntes ipie les lumeui's malignes. Hillrolii, en faisant la moyenne de seal stalistH|ues de Berlin ^ de Zurich et de Vienne, Ironve H2 pour 100 de cancers et 18 pour 100 de tumeurs bénignes. Toutes les stalistitiues donnent à peu près la même proportion.

En géncj'ai, les tumeurs bénignes se développent plus tôt que les tumeurs I malignes. En réunissant les faits de BîlJroth à ceux de Labbé et Coyne, on voit

M^'^i'MS!^^

Wi^i

Cf:

F»o. 22. — D'nprè:* tjne pWrparïilion de PLIlîeL

que la presque totalité des tumeurs bénignes se rencontrent entre vingt et quarante ans, et il y en a presque autant avant Irenle ans qu'après. Passé quarante ans, les tumeurs bénignes deviennent très rares.

Je laisse de côté tout ce qui a Irait h Tétiologie des tumeurs, ces questions ayant éié eomplclement traitées dans le premier volume de cet ouvrage. Mais je ne puis passer sous silence un point particulier aussi imporianl que délicat* celui des rapports entre les masliles chroniques et les adénotibromes. J*ai

(*) OlueU) ô'<i5. méd, de Lifon^ 1855, p. 144.

ADÉXOFIBROMES.

àéjh abordé celle question (/) H nionin'; ([uo !cs noyaux de masLîlos chroniques peuvent simuler i'lini([uemeiit les tumeurs béui^es. S'agil-il d'une simple resscmblûuce syniptomatique, ou l>ien, au contraire, laut-il admettre que le terme ultime de certtTines innamnudions chroniques est la formation de véritnbles tumeurs. On sait que l'origine inllammaloire des ad{*nomes du foie, ïlu rein, de l'estomac a été soutenue par des mierographcs de beaucoup de lalenL II est cerlaîn qu'on rencontre plus souvent les adénomes dans les reins atteints de n*^p!inte, dans les foies atteints de cirrhose, dans les esloinfK:s atteints de gastrite, que dans les vii>c«'Tes sains, et ceci porte à penser qu*U peut y avoir une relation éLiologique entre tes inflammations et les néoplasmes. Dans la mamelle, Toriii^ine inÛammatoire des ad<'*nofi bromes a été soutenue par Kœnig, par Kennedy (*), et je rne demande avec ces auteurs si certains adénofibromcs ne sont pas le résultat de mastites chroniques. Voici Ltine pièce que je dois h Pilliel {fig. 2ii), sur lacpieîle on voit des productions ffilireuses exactement limitées au p<iurtt*ur des canaux galactophores. Sur [celle coupe, au centre de chaque noyau fibreux» on voit le conduit plus ou [moins dilaté dont répilhélium a abondamment proliféré. En considérant celle 'pièce, on ne peut se défendre de rimpression que le mal a ime origine canaliculaire. I^ "ordonnance régulière des noyaux fil>reux autour des canaux prouve que rirritalion est partie de ces derniers et que le tissu conjonclif n'a réagi que secondairement. L'altération de l'épithélium, dont on Irouve |>orlout 5 ou l> assises, prouve que rirritaliun primitive^ de nature du reste inconnue, liété endocanaliculaire* Comment classer celte lésion? On peut dire qu'il s'agît d'une maslite chronique, et je crois bien que cVsl là la variété. La vascularisalion considérable des noyaux fibreux (fig. 22 B) est en faveur de cette îiypo- I thèse. Mais on voit en A le conduit se défnrmor el produire des enfoncements (jui pourraient [kien devenir l'origine de cavités kystiques (voy. fi^'. 23, qui représente le point A de la ligure pré- Icfdenle). Il est très légitime <le sujrposer qu'avec |le temps, les canaux se déforuuud et s'agran- [dissant de plus en plus, la vasculai'isation des noyaux fibreux ilimînuant^ celle tumeur serait devenue Uislologicpiemcnt un adcnoribrnnic, comme elle l'était déjà cliniqucmeut, lïans la tire !5, on voit des lésions de même ordre; lis Io9 productions libreuses, au lieu d'élre liées autour des canaux» sont or i en l ces autour des acini. Or, sur cette pièce, 'hiîslologistes très compéb^nts, d'égale valeur, ont porfé des diagnostics îirérenti>, mais très voisins. tViur Tun^ il s'agit de mastite chronique; pour l'autre, c'est un adénome avec turrhose épithéliale; pour un troisième, c'est un ^mc péri-acineux. N'y a-t-il pas la qu'une dilTérence de mots? En tout cas,

Fto. ©.

D'tiprè» une firépnratloii de IMlliet.

P) Voy, le chapitre des masliles chroniijucs.

f*î lirûn'â Deiîràfje mr kUn, LVar., Bd. IV, p* 40, 1880 (cilé par Sclimidt),

seo

TUMKURS IiK LA MAMELIX,

ces faits montrent qu'il peut Hro impossible de distinguer sous le microscope rciiaiiios lomu^s de mnmmile chronique des îidénoriLiromes. Comme en clinique liî dïï^itinclion est piirfois également impossibie, on peut conelnre, ce me semble, que les adénofibromcs pourraieni bien être raboiUissanl, le terme ultime de certaines inflammalions chroniques. Mais je suis loin de vouloir dire cjue tous les adenoni>romes reconnaisscnl celle origine.

Symptômes. — Tanlôl le développement des adénofibromes s'accompagne de douleurs légères, vagues, sensation de plénitude^ de lension, picolemenls. Je renvoie^ pour cette forme, au chapitre des mastites chroniques.

Souvent, le plus souvent peut-être, le début, absolument obscur, échappe complctemenl, el c'est par hasard, en faisanl leur toilette, que les femmes découvrent la petite tumeur, ronde et inobile. Ordinairement celle tumeur c^l superficielle, et la première chose qui frappe ([tiand on palpe le sein, c'est qu'elle est mobile, mobile sous la peau, mobile sur les parties profondes, mobile dans la glande. Elle échappe au doigt qui la cherctie' el^ pour bien apprécier ses carac* iéres, il faut la tixer d'une main pendant qu'on Texplore de l'autre.

Le volume est celui d'une noiselle, d*unc noix, d'une orange. La forme est arrondie ou ovoïde, régulière dans son ensemble, mais la surface présente de petiies saillies, de petits nuimelyns ou une Une lobulalion. La consistance est ferme, quelquefois un peu élastique, souvent franchement dure. La pression sur la tumeur est absolument indolente.

En général, le sein n'est nullement modilié dans sa forme, el Tcxamen par la vue ne révèle rien. Quelquefois, Ic^rsque la tumeur est volumineuse, le mamelon o^i élalé, mais e est surtout dans les adénosarcomes t[u*on rencontre cette disposition. Si Ton saisit le mamelon et qu'on lire dessus, pour Tentraîner tlans un sens ou dans l'autre, on constate que la tumeur suit ses mouvements, preuve manifeste qu*elle est en relation avec les canaux galactophores. On observe assez souvent dans ces tumeurs un écoulement par le mamelon, qui se produit soit spontanément, soit quand on presse sur le néoplasme. Ce signe, constaté par Nélaton(^), a été étudié par A. Hichard(*), Depuis, ce sym|>tôme a été mentionne par tous ceux qui se sont occupés des tumeurs du sein, el il a fail le sujet de plusieuj's <liseussions dans tes sociétés savantes ("). Richard avait considéré l'écoulement par le mamelon comme un signe des tumeurs bénignes, et cependant, dans les obsen^ations qu'il donne, on voit un adénome transformé en tumeur maligne, et un autre, dont les *;ymptèmes se rapprochent singulièrement de ceux tles épithéliomes papillaires ou dendi'itiques. Dans les discussions que je viens de rappeler, tout le monde, sauf peul-ôti^e BrocSi semble admettre (|ue l'écoulement par le mamelon peut se rencontrer aussi bien dans les tumeurs malignes que dans les tumeurs bénignes. Comme le disent Labbé et Coyne, l'écoulement par le mamelon ne fait reconnaître avec certitude qu'une seule chose, c'est que le processus muj-bide se [»asse dans le tissu glandulaire, et comme l'immense majorité des tumeurs du sein ont une origine glandulaire, il n'a aucune valeur ni pour le diagnostic, ni pour le pro-

(») NÉLATON, Clmiquf, lôjuin 1K5!.

(*) A. Richard, Revne médico-vhii*.^ ISa^î, l. XI, p. 18»

(•j BulL (k îa îSoc. de c/i/r,,i mai 1855, p. 571. — Bitil. de la Soc. anaL^ 1855, p. 173,

ADICXOFIBROMES.

[noslic. Mais je crois cju'il est inipoiianl <ie faire des distinclions suivant la [nature de récoiilemenl. Ce peut Hve un liquide séreux» muqueiLX, séro- •Diiiqueux, lacUformp; ce peut Hvg une sérosiié furtemeul Icîntée par le sang ou m^me du ^mvj^ pur. [.es i^roiiIemenU niuqueux, lacliforuies u oui aucune espèce de valeur; comme le dit BillroLh, ils se produiînenl dans tant de tumeurs qu'on n'en |ieyl rien eonclure. Mais il n'en est pas de nit^me, à mou avis, des éeoulemenls lorlemenl teintés par le sang, ni surtout des écoulements de sang pur. Ceux-là jue jiaraisseul comporter un pronostic grave; ils sont en rapport avec des tumeurs épithéliales, ou des tumeurs en train d'évohier vors le type èpilhéhah Et même l'écoutemcnt de san)^ pur, survenant d'une manière spontanée, me paraît Hre dû presque toujours aux épitliéliomes dendritiques(*).

(?*erlxi insauteurs ont attaché beaucoup d'importance aux troubles menstruels* Velpeau disait que les tumeurs adénoïdes survenaient chez des femmes mal r^^lées dont les seins étaient à certaines épotpies le siège de congestions plus ou moins intenses. L'iunuence de la menstruation sur la tumeur est très variable. Tantôt elle amène une Inrgesccuce qui s'accompagne de quelques douleurs; tantôt au contraire elle procure une sorte de soulagement. Les ganglions ne sont jamais envahis.

Je n'ai étudié que les fibromes eircoiiscrits uniques; lorsqu'ils sont multiples, ctiaque tumeur, ordinairement petite, présente les mêmes caractères,

Marche et terminaison- — Généralement, après avoir atteint un certain volume, ces tumeurs restent presque complètement stalionnaires. Oucl<iuefois cependant elles s accroissent d'une manière progressive, M s'y développe alors des kystes, mais il est très rare qu'on arrive à sentir la fluctuation. La grossesse et la lactation sont parfois Toccasion de raccroissement de la tumeur. Quelquefois, mais cela est tout à fait exceptionnel, la peau distendue, mais jamais envahie, finit par s'ulcérer: la tumeur mise h nu s*ulcère à son tour, se sphaeèle et s'élimine en partie. Labhé cl Coyue citent même un cas où la totalité de la tumeur aurait été détruite par gangrène et éliminée.

Une question importante, qui a beaucoup préoccupé les chirurgiens, cVst celle de révoîution île ces tumeurs lorsqu'elles sont abandonnées à ellesm^mcs. C'est surtout à leur sujet qu'on a agité la question de la transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes. Dans cette transformation, on a voulu voir quelque chose de mystérieux, tantrjirou a cru que ces tumeurs avaient des éléments spéciliques. Aujourdluiî, on sait que ces cléments spéci- Gques n'existent pas; on trouve des éléments semblables dans les tumeurs les plus bénignes et dans les tumeurs les plus malignes. C'est bien plus l'arrangement réciproque des divers éléments que leur nature qui indique la bénignité ou la malignité. Aussi Ton comprend (pï'cirtrc une tumeur bénigne et une tumeur maligne» il n'y a pas de limite infranchissable. 11 suffit dune prolifémtion un peu plus active ou plus rapide ile tel ou tel élément pour amener une modification considérable dans le type de la tumeur, U existe certaines formes de tumeurs mal définies, sur lesquelles je revien-

(•) Voy. Je chapitre consacré à ces tumeurs, p. 107,

262 TUMEURS DE lA MAMELLE.

drai à propos des tumeurs épithéliales, que certains auteurs, surtout allemands, considèrent comme des adénomes, qu'on regarde généralement en France comme des épithéliomes. Ce sont des tumeurs à évolution lente, mais maligne dès le début. Il n*y a pas à parler pour elles de modifications, ni de transformations. C'est leur évolution régulière, normale, qui les amène à infecter les ganglions et à se généraliser. Mais, dans d'autres cas, la tumeur est primitivement bénigne, et c'est par suite d'une modification dans son évolution qu'elle devient ultérieurement maligne. Or, cette modification peut se faire dans deux sens : tantôt c'est la partie conjonctive qui se modifie, tantôt c'est la partie épithéliale. Dans le premier cas, le tissu conjonctif, au lieu d'évoluer vers la forme fibreuse, reste à l'état embryonnaire, et il se développe un adénosarcome. Cette transformation est la plus fréquente. Sch\vartz(*) en a publié un bel exemple à la Société de chirurgie. Et môme on tend à admettre, avec Labbé et Coyne, que la majorité des adénosarcomes commencent par être des adénofibromes.

Si c'est l'épithélium qui se met à proliférer, l'adénofibromc devient un épithéliome. Cette transformation se produit plus tardivement, aux environs de la ménopause ; elle est plus rare, mais il paraît bien démontré, et par la clinique et par l'examen microscopique, qu'elle est possible. En clinique, il y a nombre d'exemples de tumeurs, ayant tous les caractères de la bénignité, qui ont pris tout à coup, après ôtre restées des années stationnaires, une évolution rapide et se sont comportées comme des cancers. Sous le microscope, on trouve certains adéno-fibromes, dans lesquels l'abondance de la prolifération épithéliale fait hésiter le diagnostic et suspendre le pronostic. On trouve parfois dans la même tumeur, en de certains points, les caractères d'un adénofibrome, en d'autres les caractères non douteux d'un épithéliome infiltré. Sans chercher à savoir comment les choses se passent, s'il s'agit d'une simple modification évolutive de la tumeur, d'une véritable transformation, ou bien encore si une nouvelle tumeur s'est développée dans un adénofibrome comme elle se serait développée ailleurs, on peut affirmer qu'une mamelle atteinte d'adénofibrome est plus exposée à devenir le siège d'un épithéliome qu'une mamelle saine.

On voit donc que, bien que ces tumeurs soient en elles-mêmes bénignes, le pronostic doit en ôtre réservé dans une certaine mesure et qu'il est formellement indiqué de les enlever.

Diagnostic. — Le diagnostic des adénofibromes ne présente pas en général de grandes difficultés. Ce qui importe surtout, c'est de les distinguer des cancers; je ne parle pas des cancers déjà avancés dans leur évolution, qui ont infecté les ganglions et contracté des adhérences avec la peau, car il n'y a plus alors de difficulté, mais des cancers au début, des petits noyaux encore enfouis dans la glande, sans connexion avec la peau, ni avec les parties profondes. Le caractère fondamental qui permet de faire le diagnostic, ce sont les rapports de la tumeur avec le reste de la glande. La tumeur bénigne est parfaitement circonscrite, nettement séparée du reste du parenchyme mam-

(*) SciiWARTZ, Bull de la Soc, de c/u>., 23 août 1888, p. 434.

AnKNOFIBROMKS.

maire, et mobile sur lui. Au conlraire, le cancer est mal limilL% tlilTus dès le début» adhérciil h la glande, envoyant dans son épaisseur des prolongemenls fameux. Il est mobile avee la "flande^ mais non pas sur elle, e est là un signe de premier ordre qui, dans les cas simples, les plus nombreux» permet d affirmer le diagnostic.

Mais il y a des eas plus complexes. Quelquefois les tumeurs bénignes, lorstju*elles acquièrent un certain volume, étalent le mamelon. On pourrait croire k la rétraelion que produit le cancer. Rien en réalité n*est plus facile que de distinguer ces deux états, étalement et rétraction du mamelon. Quand on tire sur un mamelon rétraclé par un cancer ou «me alTection inflammatoire, on sent qu'il est solidement tixé, il résiste k la traction, et Ton ne peut lui resti* luer sa forme. Au contraire, en cas d'étalement, il suftit de saisir le sein en Dj^plirjuant les deux maijis ou deux doigts h plat de ctiaque côté et de retauler la peau vers la partie centrale, pour voir le mamelon reprendre sa forme de Im-mémc.

Ouand les adénotibromes deviennent volumineux, ils soulèvent les téguaieuts, et la peau amincie, appliquée sur la tumeur, parait adliérente. Mais si Ion pince celte peau, le pointillé de la peau d'orange ne se produit pas, ou constate qu elle se laisse plisser, c est-à-dire qu elle est amincie, étalée, mais non pas adhérente.

Quelquefois la peau amincie !init par s'ulcérer; la tumeur fait saillie au tnivers de T ulcération et s'ulcère à son tour. Le cas est plus délicat, mais non r^ellemeni embarrassant. Il est aisé de voir, en efl'etj que sur lf*s bords de l'ulcéra tion, la peau amincie et déchiquetée, est décollée. Elle n adhère pas à la tumeur. On peut quelquefois glisser un stylet entre le rebord cutané et le cliami>ignon formé par le néoplasme. Autour de rulcéralion, la peau peut bien présenter des phénomènes inûanunatoires, mais elle n'est pas envahie parla tumeur. Au contraire, en cas de cancer, la peau est d'abord envahie, et Ion peut dire que ce n'est pas le tégument qui s'ulcère, mais la tumeur qui s'est substituée à[^lui.

Ya-t-il à dilîérencier les adénolibromes des noyaux de mastite chronique T Oui, au début, parce que tant tjue la mammile a des caractères inflammaloires, tant que les noyaux ne soiit pas nettement circfuiscrils, on peut en obti^ntr la résolution sans opération. J'ai déjà indiqué, au chapitre des mammit<*s chroniques, les signes permettant de les reconnaître. Plus lard, il n'y a [dus à rairc^dc^diagnoslic ditrérenliel, s il est vrai, comme je le crois, que les mammites chroniques peuvent, dans certains cas, se terminer par la formation d'adénotibrome^.

Lar5»qu il existe [plusieurs noyaux d'adénofibromes disséminés dans la glftnde, on pourrait les confondre avec celte variété de tumeurs malignes, d ailleurs rares, que Velpeau a appelée squirrhe disséminé. Ce qui, dans ces cas, permet de faire le diagnostic, ce sont les caractères de chaque noyau pris séparément. Ces caractères sont ceux des adénolibromes et non ceux des cancers.

J'arrive maintenant aux cas véritablement complexes. On trouve parfois des tumeurs qui présenient h la fois [des signes appartenaïd aux tumeurs bénignes et des signes appartenant aux tiuneurs malignes. Tantôt il s'agit

TUMKURS DK I.A MAMErJj:.

duoe vieille lunieur, rcslée longtemps slaLionnaire, dont Thistoire est tout à à fait celle des tumeurs bruignos. Mais celle tumeur a pris soudain une marche rapide» et en quelques mois elle a doublt* de volume, 11 y a loul lieu de croire que radenofdjrouie est devenu un adénosarconie. Dans daulres cas, la tumeur n"a pas no la blême ni augnienlé de vtilume, mais elle est mal limitée, la peau ne se laisse pas bien déiacber d'elle. Les signes physiques sunl ceux d\ine tumeur maligne au début, tandis que l'hisloire est celle d'une vieille tumeur bénigne. Il est infiniment probable que Tadénoûbrome est en train de devenir un éjutbéliome.

Pratiquement, voici, je crois, la régie qu'il faut suivre. Quand une tumeur n'a pas nettement les caractères de la béuignilé, encapsulemenl, mobilité parfaîLa sur le reste de la glande, il faut la tenir pour maligne et se comporter conaj si elle l'étaiL.

ni

Traitement. — Q'^ï^ïI'^^ o" ^ constaté la présence d'un adénofibrome, ' c*esl un devoir j^our le cbirurgicn h qui la malade s'est confiée, de ne pas la perdre de vue avant de Favoir débarrassée de sa tumeur. En eOet, il est hors de doute que ces tumeurs peuvent subir des modifications dans leur évolution: elles peuvent se transformer en sarcomes ou en épithéliomes; elles constituent donc un datiger qui, pour ne pas i^tre immédiat, n*en est pas moins réel.

A quel traitement faut-il s'adresser? H n'y en a que deux, la compression et Textirpaiion au bistouri. Tous les autres traitejnents employés autrefois, le broiement, le morcellement sous-cutané, les injections inlerstilielles, les cautérisations, doivent être complètement abamlounés. L'cleclricîLé pourrait peut-^ être donner des résultats, mais elle n*a pas encore fait ses preuves. ■

La compression introduite dans la thérapeulique des tumeurs par Young, employée par Uécamier, a été surtout défendue par Broca. Voici les résultats qu'elle a donnés entre les mains de ce cbirurgicn : 9 fois elle a pleinement réussi et amené une guérison complète; 10 fois, elle a amené une *liininution notable ilu volume de la tumeur, mais sans la faire disparaître. Kniin, dans un assez grand nombre de cas, elle a complètement échoué. Ces résultats sont médiocres. t3n peut même se tlcmander si cette méthode a jamais amené la guérison complète d'un seul adénofi brome véritable. Dans les cas où la guérison est survenue, il paraît bien probable qu'il s'agissait de noyaux de mastite chronique encore à la période inflammatoire. Je formulerai volontiers les conclusions suivantes à ce sujet : tant (ju'on n'est pas absolument certain du diagnostic, si l'on soupçonne qu'il pourrait s'agir d'une mastite chronique, il faut essayer du traitement par la compression associée à Tiodurc de potassium et surveiller. Quand il s'agit d'un vérilable adénolibrome, on ne doit avoir recours h la compression que si ta malade refuse Topération; le traitement de choix est l'ablation au bistouri. Dans ce cas, Fénueléation simple de la tumeur est bien tentante; on s accorde cependant à reconnaître qu'elle doit être proscrite, cl qu'il est préférable de recourir h Fextirpation partielle de la glande mammaire, à l'amputation cunéiforme, comme on dil^ en dépassant largement les limites de la tumeur. De cette façon on est sûr, quaml il s'agit de tumeur bénigne, d'éviter les récidives.

ADENOSARCUMK.

ADENOMYXOME

ADÉNOSARCOME. - ADÉNOMYXOME

J'ai déjà coosacré quelques mois aux sarcomes purs. La caractèrisLîquc de es sarr€»mes au point de vue hislolo^ique^ c'est, qu'ils rcfoulenl ou détruisent les éléments glandulatres. Ce sont des tumeurs assez rares, et je crois que la majorilé de celles qui ont une phyî'ionomie clinique si spéciale, et auxquelles 00 donne couramment le nom de sarcomes du sein, sont en réalité des adénosarcomes, c*esl-à-dire des tumeurs dans lesquelles il y a un développement hyperplasique parallèle des éléments glandulaires et du tissu conjonclif.

Anatomie pathologique. — LYnolution des adénosarcomes est absolument la même que celle des adénofibromes. Au débul, ces deux variétés de tumeurs se rcssemlilent jusqu'à l'idenlité, tant au poinl de vue clinique qu'au point de vue anatomique, cl l'on ï>eut admettre avec Labbé et Coyne qu'un grand nombre d'adénosarcomes du sein naissent d'adénofibromes. Parfois, en eiïet. on trouve le noyau libreux primilii' entf^uré de tous côtés par le lissu sarcomaleux. On comprend, par suite, qu'on puisse observer toutes les corabinaisons de forme enlre radénolibrome et radénosarcome. Pour ce qui est «If l évohilion de ces tumeurs, je renvoie au ebajiilre précédent sur les adénofibromes» Je me borne ù indiquer ici les f^randes p!iases de cette évolution, en rappelant que chacune de ces phases n*esl pas fatalement suivie des autres, d que cerlaines tumeurs peuvent atteindre un volume considérable tout en restant à la première ou à la seconde.

Au début, on observe une augmentation du nombre et du volume des acini en même temps qu'une prolifération abondante du tissu conjonctif pérîacineux, qui prend îa structure du fibrome, du librosarcome ou du sarcome* llabiluellemenl la prolifération sarcomateuse ne se limite pas au voisinage des acini, elle envahit aussi les espaces graisseux qui séparent les lobules lt*s uns des autres. Dans la seconde jdiase, les aeini et peut-élre les canaux gaJoçlophores se dilatent de manière h former des kystes souvent considérables (adcnosarcome kystique, kystes stériles de Paget, cystosarcomc phyllodc (le ^Uiller). Puis le tissu sarcomateux prolifère abondamment et envoie des prolongements qui pénétrent dans rintérieur des kystes (adéiiosarcome kys-

|ue et végétant, kystes protigcres de Paget, cystosarcomc prolifère de Ifdler, sarcome endoeanalieulaire de Virchow et Labl>é et Coyne). Les kystes

végétations inlrakystiques peuvent acquérir un volume énorme (fig. 24). Enfin, il arrive parfois que les kystes s ouvrent et que les grosses végétations ieiment faire saillie à Textérieur; alors elles s'cnllammenl, s'ulcèrent, Tonnant pe qu'on appelait autrefois un fongus.

Cet aperçu donné, il faut étudier avec un peu plus de soin les divers éléde la Itimeur. Du côté de l'épitbéliuni les aUérations sont couslantes; d'une seule assise de cellules, on en observe presque toujours plu-

TUMEURS IlK LA ^rAMKLLK.

sieurs, cinq ou six. En outre, comme le remarque Billrolh, les cellules (IcviennenL fréquemment cylindriques. Klles subissent quelquefois la dégénérescence muqueuse. Dans d'aulres cas, elles présentent une espèce de transformation ronièe et forment par leur amas des sortes de pcUles perles. Borchmeyer {^) sig-nale un cas de ce genre.

L'état de la parlie conjonclive, sarcomateuse, estextri'^mement variable. Les

Fio. 21. — D'afïrès niirrolh,

cellules sont tantôt fusïfornies, tantôt globulaires, formant les variétés de sarcorac myéloide ou globo-cellulaire, fuso-ccllulairc ou fascicule. Mais les types purs sont rares. On trouve le plus souvent des combinaisons de ces diverses formes dont l'une ou l'autre prédomine suivant le point qu'on envi- fl sage. Il n est pas rare de rencontrer des myoloplaxes, mt^me en tpiantilé considérable. Souvent certains points de la tumeur subissent une transformation gélatineuse, colloïde, ou bien une sorte de ramollissement. Les points ramollis

(') BoACUMEYEH, Thèse de Wurzboarg, lK8y.

ADKNOSARr.UMi:.

AUKXOMYXOMi:.

simiilent des kystes. Ce sont de simples géodes, sans revôlement épilhétial, bien différentes des vcriUibles kystes d'origine glandulaire. Dans ces géodes, il se fait parfois des hémorrhagics, el le sang épanrh6 subit les diverses modilicalions régressives qu'on observe ilans les hémorrhagies inlerslitiellas. Dans d'autres cas, le sang ne subil aucune altération ; il semble qu'une sorte tle circulalion riidirnentaire continue h se faire dans ces foyers hémorrhagiqiies. Par places, les cellules sarcomateuses s'inliltreni ilc graisse, et celte infdlration est parfois assez abondante et assez étendue pour s'accuser sur la coupe par une coloration jaunî\tre.

Il n*est pas rare qu'en certains points la substance fondamentale intermédiaire aux cellules subisse la translormalion muqueuse. Cette transformation peut être assez étendue pour que la tumeur mérite le nom d adénomyxo sarcome. On a même observé dans la mamelle des adénomj^omes sans aucun mélange de sarcome. Ces tuni^Mirs évoluent al>solument comme les adénosarcomes avec formation de kyste et végétations intra-kystiques, mais leur marche est pius lente. Virchow, Neumaun, Labbé et Coyne (') ont signalé des exemples de ce genre. Jungst {') en a étudié un dans lequel une partie du stroma avait subi la dégénérescence hyaline.

Dans d'autres cas» la substance fondamentale s'infdtre de sels calcaires. riçnéralenient ces infillralions sont peu étendues et on les découvre par hasard en coupant la pièce. Dans de très rares cas elles ont été assez considérables pour former des noyaux qu*on a pu sentir par l'examen clinique, buhar (^) a fait récemment une étude de ces sarcomes calcifiés, à propos d'un cas qui siégeait sur la paroi de raissclle, mais non dans la mamelle. 11 les considère comme constituant une variété toute spéciale, plus maligne que les autres sarcomes, et les appelle sarcomes ostéoïdes (*). 11 ne semble pas que celle variété ait été nettement observée dans la mamelle. Les calcifîcalions <(uony voit sont dues en général à des phénomènes régressifs. Bruce Clarke {*) a obser\'é un cas où elles étaient fort éb^nd ues.

Enfin, on peut renconirer dans les adénosarcomes du soin de Tos véritable et du cartilage. Ces formations, frétjuenles chez certains animaux et en particulier chez les chiennes (•), sont très rares dans Tespèce humaine. D après V. Hacker (^), la présence d*os et de cartilage serait plus fréquente dans les carcinomes que dans les sarcomes. Cependant on robserve quelquefois dans ces derniers. Stilling (*) a observé dans un sarcome pur des noyaux carlila- ^neux et osseux. A. Bowlby (") a trouvé dans un adénosarcome kystique

t et «Ioym:, Loc, riL^ p. 52*2-5*20.

r. Virefiow"» Arrk,, IH84, vol. XCV, p. Ift5, — La siilistnncc hyaline qu'a oliservée J»m-'>t fi,ii)îi ce ras <l?n>re un peu de relte de Reeklinghxinsen. Eiie n*esl ni llOlUO|r^at^ ni nlri*u$c, iii.'ii* fineim'nl rascicuîéc Toulefiiis, elïe se rajiproctie plus de la substance iiya-

*" • '-^^ î>fit*sL;jnr(**^ culloïdes, amyloïdes ou de ki iiiurclne.

, Thèse t!e Paris, JHK8,

tL"? iinc rerlams auteurs allemands appellent oatôaid-sarcames ceux qui con-

iil de Tus véritable* iiaL«:E Clarke, The Uincet, 1890, L I, p, 1179. ("1 l.t%om, G*ii. méd. tk Pari», n* 52, !878. r^ V, UackiiR, Areh. f, kUn, Chir., p. OU, 1«82. •^ ^riLUîHG, iMuUdie ZnUrhrift f, tVnr,, IKKl, vol. XV, p. 2i7, '*' V. Qowi^V, /*tilA. 5o€. rtf Londtm, lK8i, t. XXXlll, p, ZM*

fEURS DE J.A MAMELLE.

plusieurs poinls carlilagiiieux. Les fibres conjonctives étaient restées commi matrice du cartilnge, il s*agissaiï. donc do librn-carLilagc. Baille (^) a vu un peliL noyau carlilagineux nn centre duquel se trouvait unes véritable avec ^ tics canaux de Havers. l^illiet(*)a présenté à la Société anatomique une pîèci^| qui conleiiail une f^ronde quantité de myêloplaxes et des travées osseuses irrégulières. Les poinls osseux s'étaient développés au milieu du tissu tibreux sans rapport avec les myêloplaxes. Je n'itisisle pas sur le mode de déveJoppemenlH de ces noyaux cartilagineux ou ossenx. C*est là un sujet fort intéressant, mais (jui a trait plutôt à la patlioïogie générale qu'à la pathologie spéciale du sein (^). ■

On a signalé aussi quelques sarcomes télaiigiectasiques.

Au point de vue macroscojiique , Tadénosarcome présente au <lébut la même particularité que ladénoilbroine, il est encapsulé. Virehow distingue deux variétés, le sarcouve circonsent et le sarcome dilîns* Il nVst pas démonti^é que l'adénosarcome puisse être ditîus dés le principe, ni par suite qu'il faille conserver la division de Virehow. Au début, la majorité, sinon In lolalilé des adénosarcomes sont circonscrits et capsulés. Mais dans les phases ullérienros de leur dévelojipeuient, ils peuvent devenir envahissants, forcer leur capsule et ditluser dans les tissus voisins.

La forme de la tumeur est irréguliére, à grosses lobulations arrondies. Loi volume, naturellement variable, atteint souvent des proportions considérablesJ Les adénosarcomes kystiques sont de toutes les tumeurs du sein les plus volumineuses. On en a vu qui pesaient 7 livres (Ficher), 12 livres (Borch meyer}» t5 livres (de Wezyck) (*), 20 kilogrammes (Velpeau). Les kystes son! quelquefois énormes. On en a observé qui conlenaient l lilre de liquida (Labbé el Goyne). Les végétations intrakysliques, irrégulières à leur surface, multi-mamelonnées, peuvent acquérir le volume du poing.

Sur la coupe, on distingue tantôt de simples fissures, quelquefois si mul tipliées qu'elles la font ressembler, suivant la comparaison de Virehow, a celle d'une iéle de chou, tantôt des kystes énormes avec des végétations volumineuses. Le tissu sarcomateux est d'un blanc grisAtrc, souvent tout à fait uniforme dans son ensemble. Quelquefois certains points sont ramollis et laissent suinter un liquide séreux, ou bien on trouve un magma d'un rouge sombre, %'estige d'épanchements sanguins. Certains points frappent par leur coloration jaunAlre : ce sont ceux qui ont subi la dégénérescence granulograisseuse. Tantôt le tissu est ferme (sarcome fascicule), tantôt il est absoIii^^| ment mou (sarcome encéphaloïdc) et donne un suc abondant. ^^

Tant que la tumeur est capsulée, elle se développe excentriquement par prolifération de ses propres éléments. Mais dans les périodes ultimes, quand la capsule est rompue, le néoplasme diffuse dans les tissus voisins. 11 envahit la peau, la paroi thoracique, les côtes et jusqu'à la plèvre; il y a des cas où l'ablation a entraîné louverlurc de la cavité pleurale.

(') Battle, f'iitfi. Soc. of Lonthn, 1880, t. XXXVII, p. 473. (*) PUJ.IET, Unit. *{e ta Soe, anal., déc. 1890, ji. 5^*2.

pj DansUistiilistH|uo de Gross, ]eii ^nvvome» carUla|<încux comptent pour 1,21 pour lOO, les sarrriiiies oslôoïiles [>our 1,r»0 pour U*0, tes îîiîircomes caldUés pour 2,56 pour UK>. (*) Dk Wkzyck. Tlièse de Taris, IK7(}.

ADÉNOSAUCOMK. — ADÉXOMYXOME. 269

Étiologie. — Les adénosarcoraes du sein souL rclaLivciiicnL rares. D'après Schuoler (')» ils rf^préscnlenl !0 pour 100 de toutes les tumeurs du sein, et 7,03 pour !Û0 seulement d'après Schiuidt (').

Si r«m en eroit Schuoler, ie eolè ^j^auehe serait plus souvent frappé. H

/^ODue les cliilTres suivauls : Hl à gauche, 14 à droite, i douldes. Cette

proportion de i tumeurs doubles sur aï) est certainement trop élevée. Sur

15<î cas, Gross (") n'a trouvé que tO cas de sarcomes niulliples. Dans 7 cas,

y avait plusieurs tumeurs dans un seul sein, dans 2 cas les deux seins

lient pris, et dans le 10*" cas, il y avait 4 tumeurs dans Tua des seins et

ic dans Fautre.

Le plus grand nombre des adènosarc ornes se rencontre enlre trente et quale ans (Billroth), entre trente et cinquante (Schuoler, Gross). D'après la

ilisUque de Gross, ils sont encore fréquents entre cinquante et soixante. Us

uvent d'ailleurs se développer à tout âge, puisque la plus jeune malade

iscrvée avait neuf ans el ta plus âgée soixaEite-quinze. D'après Gross, le sar* eotne à cellules fusiformes se rencontrerait de préférence chex les femmes jeunes, et le sarcome à cellules géantes et à cellules rondes chez les femmes âgées.

Billrolli attache une certaine importance étiologÎ4pic aux grossesses antérieures : les faits n'ont pas confirmé son opinion. Estlander {*), sur 9 cas, compte i femmes mariées et 5 célibataires. 11 ne semf>le pas non plus que lallaitement ait une importance étiologique. Des 5 femmes observées par Fisclier, aucune n'avait nourri. Mais, en revanche, la lactation a une impor- UiDce certaine sur la marclie de ces tumeurs, qu'elle accélère d'une manière Qotable, ainsi que le prouvent les faits de Borchmeyer et de Chrétien. Les iraunmtismcs ne sont pas assez souvent indiqués dans les observations pour ijuon puisse leur attribuer grande importance. Labbé et Goyne, Duplay pensent que beaucoup d'adénosarcomes se développent aux dépens d'adénofibromes. Cette opinion est parfaitement justillée par les faits.

Symptômes. -- • On a signalé, conune anuon^*ant dans certains cas le (Ifbul du sarcome mammaire, des névralgies tenaces, ou des sensations [Uus ou moinâ vagues de plénitude, de tension exagérée au moment des régies. Il »*st bien certain que le [>lus souvent les malades s'apert;oivent par hasard de la présence du noyau d'origine de la tumeur en un point du seio (pii ne leur ètAÎt indiqué par aucune sensation spéciale » (Duplay). La petite tumeur, circonscrite, mobile, indépen*hmlc de la glande, occupant le phis souvent la partie supérieure et externe du sein, présente tous les caractères de ladénolibrome et ne peut en être cliniquement distinguée. Elle reste parfois i>ugti*mps dans cet état, mais surtout tlans les cas où l'adénosarconie se fîvcloppc aux dépens d'un adénolibrome ]U*éexîstant. En général la marche est assez ra[>ide. La tumeur acquiert te volume d'une orange, du poing, et elle devient très souvent beaucouji plus grosse; je le répète encore une fois,

(♦) SoitoLER, Corr.'Blatl fur Hvfm. Aerzte, I89«>, p* 2H.!;. O StiiiJiîDr. Brun'» beitr. iur klin. Vhii\, vot. IV, p. 40, i880. {■) Ghasîs, Arrurr. Journ, ofmed, se, IWl, L XCIV, p. 17. C) £«TLAMi£H, Itev. vient, de méd, ci de WtiV,, 1880, p. 585.

les adénosarcomes sont de toutes les tumeurs du sein les plus volumineuses.

Les variétés de formes de ces tumeurs sont nombreuses, mais peuvent être ramenées à deux types principaux. Quand elles ne contiennent pas de kystes, elles restent souvent sphériques ou ovoïdes, régulières, sans saillies ni bosselures. Cette forme, qui est relativement rare, correspond peut-être au sarcome proprement dit. Bien plus souvent, la tumeur tout à fait irrégulière, présente de grosses bosselures, de gros mamelons arrondis, qui rappellent la forme de certaines pommes de terre, mais avec des dimensions colossales. Cet aspect est parfois tellement caractéristique, que la vue seule permet de faire le diagnostic d'adénosarcome.

Quelle que soit la forme de la tumeur, elle présente non seulement au début, mais pendant la plus grande partie de son évolution et quelquefois jusque dans ses périodes ultimes un caractère important ; elle est parfaitement mobile, mobile sous la peau, mobile sur les parties profondes, mobile sur le reste de la glande. Ajoutez à ce signe capital cet autre que les ganglions sont indemnes.

La consistance est variable. Elle est habituellement ferme, un peu élastique quand il n'y a pas de kystes volumineux. Les gros kystes donnent quelquefois une sensation de fluctuation très nette. Quand ils sont multiples, on peut sentir plusieurs foyers de fluctuation indépendants les uns des autres. Quelquefois, mais cela est exceptionnel, on constate deux autres symptômes très particuliers. En déprimant la paroi des kystes, on arrive à sentir la surface irrégulière de la végétation, qui s'est développée dans son intérieur. Si cette végétation est volumineuse et pédiculée, on peut la faire ballotter dans le liquide, comme la tête du fœtus dans les eaux de Tamnios.

L'écoulement de sérosité par le mamelon peut se rencontrer dans les adénosarcomes comme dans adénofibromes. Je renvoie pour l'étude de ce symptôme au chapitre précédent.

Quand la tumeur est très volumineuse, la peau distendue, amincie, qui laisse transparaître les veines sous-cutanées, arrive à s'ulcérer. Quelquefois un kyste se crève, se vide et les végétations qu'il contenait viennent faire saillie à l'extérieur et s'ulcèrent à leur tour. Le pourtour de l'ulcération cutanée n'a aucune adhérence avec la tumeur. On peut introduire un stylet entre la peau décollée et le néoplasme. Lorsqu'une végétation est venu faire saillie au dehors, le stylet s'engage dans un sillon profond, vestige de l'ancien kyste.

Ce mode d'ulcération par distension n'est pas le seul possible. Il importe de le distinguer de celui qui reste à décrire et qui est la preuve que la tumeur est entrée dans une nouvelle phase bien plus grave. En efl'et, après être restée longtemps encapsulée, soit à la suite d'un traumatisme, soit à l'occasion d'une grossesse, soit même sans cause apparente, la tumeur prend tout à coup une marche plus rapide. La prolifération cellulaire devient plus active, la capsule envahie est rapidement détruite, et le sarcome pénètre les tissus voisins. La tumeur de circonscrite est devenue diffuse, elle n'a plus de limites nettes, elle s'étend de proche en proche. En arrière, elle pénètre à travers la paroi thoracique jusque dans la plèvre. En avant, elle envahit la peau, la détruit, et

ADÉNOSARCOMK. — ADÉNOMYXOME.

il se forme de vasles ulcérai ions souvent portées sur des mamelons saillants, ulcérations à surface irrégulière, sanieuse, infiltrée de sang et de niuco-piis, d'où pendent des bourgeons néoplasiqtïeî^, dArhiipielés, sphacélés. La sécrétion est purulente, abondante et infecte. Souvent ces larges ulcérations donnent lieu à des héraorrhagies répétées, quelqueffiis graves parleur abondance; dans un cas de Borcbnieyer, il fallut fain» la transfusion. La santé générale, qui était restée longtemps intacle, minée par celte suppuration, par les hémorrhagies, s altère gravement, et la mort par épuisement ne tarde pas à survenir, si la généralisation ne la pas entraînée plus loi.

Les ganglions sont rarement pris dans les adénosarcomes : cependant ils peuvent ^Ire envahis même avant l'ulcérai ion de la tumeur* Sur 5 cas, Fischer a constaté 2 fois rengorgement ganglionnaire; cette proportion me parait excessive. Sur 15(» ras, Gross ne Ta relevé que 19 l'ois, et encore trois fois seulement le néoplasme les avait envabis : dans les 16 autres cas, il s'agissait d'adènopathie inflammatoire.

Enliri il faut noler que, dans quelques cas, les sarcomes déterminent de la fièvre* Je parle naturellement des sarcomes non ulcérés, pteinberger (*) a rapporté l'observation d'une malade fiui avait tous les soirs 38^,5.

Marche. — La marche des adénosarcomes est très irréguliére. Pour en donner une idée, il suffit de dire que^ d'après la statistique de Schuoler, il s*esl écoulé entre la première conslalalion de la tumeur et 1 opération de quatorze jours h trente-neur ans. Certains adénosarcomes marchent d'emblée tvec une extrême rapidilé, tandis que d'autres paraissent rester longtemps h Tétai d'adénolîbrome. Mais lot ou tard, la inarche devient rapide. Souvent elle se fait par à-coup. En quelques jours, la tumeur augmente considérablemenldeTolume, puis son accroissement se ralentit, pour reprendre plus tard : re développement par saccade tient habituellement à des bémorrhagies intcr- *litirUes, L'influence de la grossesse et de F allaitement sur le développement des sarcomes est manifeste. J'ai dèjh cité à ce propos l'observation de Chrétien. Cordier (•) rapporte une observation de Tillaux où celte influence est égalcmenl nette. Dans un cas de Borchmeyer, une tumeur qui existait depuis six ans se mil à croître avec une extrême rapidité et trois jours avant raccouchement se rompit en donnant lieu à une bémorrhagie formidalde. Ouand la tumeur esl devenue diffuse, la marche prend une allure plus rapide et régulièrement progressive.

Pronostic. — « Les sarcomes, dit lîutlin, ont montré une malignité qui ]i*est pas inférieure à celle du plus malin carcinome. » Certains sarcomes sont m effet, par la rapidité de leur évolution et de leur généralisation, plus terribles que bien des carcinomes. Et je no sais pas si, d'une manière générale, le proooslic des sarcomes doit être considéré comme moins grave que celui des cancers. En effet le sarcome récidive sur place et se généralise.

La généralisation se fait habituellement par la voie sanguine, très rarement

(»ï STCffcocKGEn, Wiffitr meii, Pre$st\ *24ihjv, 1880, voL XXX, p. iU4, D CottDtER, Thèse de Paris, 1880, p, 16.

par la voie lymphatique. C'est là ce qui fait que les sarcomes sont de toutes les tumeurs les plus insidieusement traîtresses. Pour les cancers, la généralisation par la voie sanguine est tellement exceptionnelle, que, si les ganglions sont sains, on peut être à peu près sûr que l'organisme n'est pas infecté et que l'opération pourra être curative. Avec les sarcomes au contraire, tout est incertain. Les ganglions sont normaux, mais peut-être y a-t-il déjà dans les poumons, dans le foie, dans le cerveau, des noyaux de généralisation qui échappent à toute investigation clinique. C'est ainsi qu'on peut voir des malades succomber quelques mois après l'opération sans présenter la moindre récidive locale. Les morts par métastase atteignent, dans la statistique de Schuoler, le chiffre de 12,4 pour 100.

Les récidives diffèrent par certains points de la tumeur bénigne. Elles ne sont jamais encapsulées ; diffuses dès le début, elles s'étendent rapidement et présentent en somme un caractère plus malin que la tumeur qui leur a donné naissance.

La fréquence des récidives est très diversement appréciée par les auteurs. D'après Schuoler, elle serait de 25 pour 100. Gross arrive à la proportion, qui paraît excessive, de 65 pour 100 pour les sarcomes à cellules fusiformes, de 60 pour 100 pour les sarcomes à cellules rondes, et de 57 pour 100 pour les sarcomes à cellules géantes.

Il serait bien intéressant de savoir si le pronostic des adénosarcomes diffère de celui des sarcomes purs ; malheureusement les statistiques n'ont pas été faites dans ce sens; et elles seraient bien difficiles à établir, car on a souvent confondu le sarcome pur et l'adénosarcome. Cependant Schuoler nous dit que dans les cystosarcomes les métastases sont rares. Je suis très disposé à le croire, et je pense, sans pouvoir le prouver, que le pronostic des adénosarcomes est moins grave que celui des sarcomes.

Diagnostic. ■— Au début, il est tout à fait impossible de distinguer l'adénosarcome de l'adénofibrome. Tant que la tumeur n'a pas dépassé le volume d'une pomme ou d'une orange, ses caractères sont absolument ceux d'une tumeur bénigne, et on ne pourrait soupçonner le diagnostic que si elle s'était développée très rapidement.

Mais ce n'est pas seulement avec l'adénofibrome qu'on peut confondre l'adénosarcome. En voici la preuve dans un fait rapporté par Steinberger (*). Une femme de quarante-deux ans porte dans le sein une tumeur du volume du poing, mobile, ayant débuté un an auparavant à la suite d'un traumatisme. La tumeur est fluctuante; il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire, et la malade a tous les soirs de la fièvre; la température monte à 38®,5. S'agit-il d'une tumeur ou d'un abcès chronique? L'opération a montré qu'il s'agissait d'un sarcome fuso-ccllulaire avec un kyste plein de sang épais et de caillots. Il faut connaître cette fièvre des néoplasmes, sur laquelle a insisté Verneuil, et savoir que l'élévation de température n'autorise pas, à elle seule, à rejeter le diagnostic de tumeur.

Quand l'adénosarcome a acquis un gros volume, ce volume môme constitue

(*) Steinberger, Wiener med. Presse^ 24 nov. 1880, vol. XXX, p. 184.

AliKXOSARCOMi:.

adknumvxumj:.

une grande probabililé pour le diagnostic. Il n'y a que le sarcome (jui produise ces énormes tumeurs, qui alleiguenl ou dépassent le volume des deux poings, d'une l^te de fœtus, sans ulcérer !a peau. Dans certains cas, surtout quand la lumeur contient des kystes, sa physionomie clinique devient si caracléristique que le diagnostic saute pour ainsi dire aux yeux. Le sein est dérormé, amplifié, bossue par une énorme tumeui" îrrégnliére à grosses saillies arron*lies, qui peut déliasser les limites de 1 organe. Le mamelon étaté est rejeté sur le côté. La peau, intacte, est sillonnée de veines distendues. Mais la tumeur est parfaitement mobile, il n y a pas de ganglion» pas de douleur et Télat général est parfait. Une telle tumeur ne peut Ctrc qu'un adénosarcome.

Après ulcération, le diagnostic reste facile si la peau s'est ulcérée par distension. Les bords décollés, Tabsence d'adbérence de la peau montrent vile qu'il ne s'agit pas d'un cancer, (^uand rulcération s'est faite par envaliissement» le cas est plus délicat. Cependant le volume de la tumeur, sa marche, l*aspcct de rulcération» permettent le {*lus souvent de faire le diagnostic.

Il ne faut pas oublier, quand on a alTairc à un sarcome, d'examiner avec soin tous les viscères et particulièrement les poumons et le foie.

Traitement. — Le seul traitement des sarcomes et adénosarcomes du sein est le traitement opératoire, ^)unnd on a diagnostiqué une de ces tumeurs, l'il n'y a pas de signe tle généralisation, il faut l'enlever au bislouri. Si la tumeur

;ail très petite et bien nettement capsuh^e, on pourrait se contenter de faire une amputation cunéiforme. Mais, en général, quand il s'agit de sarcomes et surtout de sarcomes diiïu s, on ne peut savoir jusqu'où s'étend la zone suspecte, rt le mieux est d'enlever toute la mamelle. Si les ganglions ne sont pas engorgés, il est inutile de faire le curage de l'aisselle. (^>uand ils sont tuméfies, quelle conduite tenir:? l'aut-il s'en remettre h la slalistique de Gros, qui nous dit que U\ fois sur 10 ces ganglions tumétlés étaient simplement iaflammaloires, et les laisser en place dans l'espoir qu1ls se résoudront? Je ne le pense pas. Si les ganglions sont engorgés, il faut les enlever sans hésiter. Avftc la sécurité opéraloîre d'aujourd'hui, il y aurait bien plus d'inconvénient isser dans raisselle un seul ganglion sarcomateux qu'à en enlever dix mmés.

Si, après lopération, la tumeur récidive, il ne faut se laisser effrayer ni par l'apparence maligne de la récidive^ ni [>ar ta crainte de la généralisation. Le devoir du chirurgien est d'opérer lant que la récidive est opérable et que la géoéralisation n*est pas prouvée. On peut obtenir la guérison définilive après plusieurs opérations. Si on n'obtient pas la guérison, du moins on prolonge la tic. Butlin (*) cite des cas où Ion a enlevé des récidi%'es successives pendant quinze et vingt années.

(■) BtrrLL*«t Og^erai* aurg, of maUgnarti diicaseSj p. 552.

PE ciURunciE. — VI

TUMEURS ËPITHËLIALES

Pour tout ce qui est des épithéliomes en général, je renvoie au remarquable article de Quenu (*). Je rappelle seulement que le carcinome n'est qu'une variété d'épithéliome, l'épithéliome infiltré. A l'autre extrémité de l'échelle des épithéliomes, on trouve des formes intermédiaires entre les adénomes et les . épithéliomes véritables. J'ai donné une figure représentant une de ces formes (fig. 17, p. 250). Si l'on adoptait les dénominations de Malassez et DeiTaux, il faudrait donner à cette tumeur le nom d'épithéliome atypique. En effet, la plus grande partie des cellules épithéliales avait subi la transformation muqueuse. Et cependant cette tumeur ne présentait aucun caractère de malignité. Je crois du reste que ces auteurs ont attaché une importance trop grande aux modifications des cellules épithéliales. On rencontre en effet ces modifications non seulement dans les adénofibromes, mais encore dans les inflammations simples de la mamelle. C'est pour cela qu'il me semble impossible de baser sur elles une classification des épithéliomes. On peut reprocher en outre à la classification de Malassez et de Deffaux de ne tenir aucun compte de la clinique; je sais que ce reproche ne les effraye pas, puisque Deffaux (') déclare que, pour étudier les tumeurs, il faut décrire à part les formes cliniques et les formes anatomo-pathologiques. Procéder ainsi, c'est vouloir, de parti pris, faire une classification basée sur un seul principe; et des exemples célèbres ayant montré où cela conduit, on peut dire que c'est se condamner à faire une œuvre stérile. La clinique a autant de droit dans l'étude des tumeurs que l'anatomie pathologique. Ces deux branches d'une même science doivent marcher étroitement unies, et tant qu'il y aura divergence entre elles, c'est que l'œuvre ne sera pas parfaite.

Mais il ne faut pas vouloir classer et diviser à l'infini. Les néoplasmes n'ont pas été créés d'après des principes rationnels. Il n'y a pas dans la réalité objective des cadres aussi nettement tranchés que dans notre conception. Entre les adénomes et les épithéliomes il existe des formes de transition, parce que des adénomes véritables peuvent se transformer en épithéliomes, et aussi peut-être parce que certains épithéliomes commencent par des formations adénoïdes. Il n'y a pas plus de raison d'appeler ces dernières des adénomes malins que de les qualifier d'épithéliomes bénins ou typiques. En réalité, ces formes ne sont pas fréquentes dans la mamelle, et elles n'ont ni assez d'importance pratique ni assez d'intérêt théorique pour nous arrêter plus longtemps.

Anatomie pathologique. — Je vais étudier d'abord une forme d'épithéliome, relativement rare, que M. Cornil a décrite sous le nom d'épithéliome papillaire (*), et qu'il appelle plus volontiers aujourd'hui épithéliome dendritique.

(*) Voy. t. I, p. 361 à 410 de ce traité.

(•) Deffaux, Loc, cit.y p. 14.

(*) Cornil, DulL de la Soc. anat., 1886, p. 482.

TUMEURS KPITHKLIAIJ'IS*

Voici la ilcscriplioii tju^eii a donnée M. Cornil : t Les canaux galacloplmres sont enlic^remf*nl Uilalés el remplis de végéta Lions énormes, portant des I>ourj^geons secondaires souvent anastomosés entre eux* Des Iravées filireuses, mioees s^éparcnl les énormes alvéoles ainsi constitués. Les végétations et bourgeons remplissent les alvéoles et s*insérent généralement en deux ou trois points h leur paroi. Avec un plus fort grossissement, on reconnaît qu'ils sont formés de tissu conjonclif revélu d'un épithéliuni cylindrique à deux ou trois couches (fig. 26). Dans les cavités anfraclneuses qui existent entre les végétjitions, on trouve souvent ilu mucus..., ailleurs des masses verdAlres composées de corpuscules granuleux de Gluge avec des cellules épithéliales en dégénérescence muqueuse. On y voit aussi des cristaux d'acides gras; assez souvent on coiîslale à Textrémité libre des cellules cylindriques de revêtement des globes du mucus qui s en détachcnl. Il n'y a pas d'autres lésions dans les lumeui'S de ce genre. La dissociation de pièces fraîcties permet dVxtroire de ces cnvilés kystiques les masses bourgeonnantes qui sont souvent longues et envoient des branches dans les ramifica lions du canal gâlactopïiore. »

Cette forme histologique avait été déjà décrite par Cornil et Ranvîer sous le nom de carcinome villeux. On en a pulilié en Angleterre, sous divers noms, un rcrliiin nombre d'exemples ('), qui jierinettent de suivre te développement de retle nfTeclion, Au débul et ilans la forme la plus simple, la lésion est très limitée (cas de Bilton, Pollard et de liarkerj. On trouve dans lui petit kyste un «eut bourgeon principal. coiiTé d'une mullitude de ramifications secondaires. La tumeur a Taspect d'un pelit pulype, visible à l'œil nu : c'est une sorte de ppilloine arborescent Lorsqu'on fait dans ces petites tumeurs des coupes passant par les bases des ramilications secondaires, le squelette conjonctivovaseulairc de ces ramificalious semble former des alvéoles, qui sont remplis (wir leur revêtement épithélial, et l'aspect est tout à fait celui d'un carcinome. Les végétations peuvent s'étendre sur une grande longueur des canaux galacto* pliores. Il est probable aussi ipfelles fïeuveut se produire jusque dans les acini. Dans certains cas, il est irnpftssible de dire, diaprés rexanuvn des coupes, fi les petites Iravées conjonctives sont dues à de vérilables végétations» ou bien si elles ne sont pas le reste de cloisons interacincuses en parties détruites. Dans cette dernière hypoMiésc, la cavité kystique serait représeulée par tout un lobule dont les acini semienl devenus confluents, et les pseudo-végétations seraient le vestige des cloisons interacincuses. Les tnmeurs formées par Tépithéliomc dendriti(^ue sont assez souvent multiples dans la même nuunelïe.

Voici une figure qui représente un type de celte variété d'épilhéliome (6g. 25). Le diagnostic elinif|ue avait été, dans ce cas, maladie kystique. Sur

<*» J. GopLEE, Onanomahuê fhnn of hUnai-cyxL Trang, of the Path. Soc, of Lomlon, 1870, loi. XXVII, p. 270. — BlLTON, FiiLl.AliiK Diivt pofnnomu of hrefut. Hnd,^ tRBO, voJ. XXX VU, |«>4IS. — Ïl.-T. BuTH^f, Récurrent mclnuùHr sureomn of thc hreast. fftifi.^ 1887, vo!* XXXVIlï» ptS4S. — A. liouxBV, Cai€â Ulttëlralinfj tht* cHnirat contse and stritrtnrf of ditct-cancrr or vif^ f u,mui of l/ie» hrfaat, SL-Burthut. haspit. rep., 1H88, vol. XXIV. jk 2l?i. — Battle,

i (ifthc breasL TransaeL of ihe p'tthof. Soc. of Lomîon, 188S, t. XXXIX. |k 525. —

ti. in I*, nthtis carcinoma of Ihe heaiiL îhid,^ !888, vol. XXXIX, p. 5lU. — IUidins^uNi DucttÊinrer t*f the hrraâL Ibi<L, 18KU. p, nh, et IHIH^ vol. XLl, p. 'ii\. -^ T.AV. Ncnn. iUd., p. 2Î4. — BjUUlFJt» On ihe hûtology uf u ('»i»t* of nu cniied - duei-cancer p. iJriiish jmvLJaunUf 1800, L 1, P^ .VJO. —Je crtiis qu'il faut aussi ranger iliiiis cette classe le fait publié par Revcrdiii H llATur {Rrvue mé^i^ de la Suiose romande, WMy p. 401).

celle aulre figure (fig. 2G), on voit une autre varii'lé de cette m^rae fornie. Ce sont là des tumeurs à évolution relativement lente, mais des tumeursfl malignes. On peut voir, sur les dessins ci-j oints, qu'en certoioî? points les cellules épilhéliales ont déjà pénétré dans les espaces lymphatiques du lissu conjonctir

Nous avons vu que dans les adénofdjromes et dans les adénosarcomes, on rencontre souvent des végétations intrakystiques. On pourrait se demander, quelle ditTérence il y a entre les végétations de radénofibrouie et celles de répilhéïionic papillaire. Dans les cas types, on n'éprouve aucun embarras à distinguer ces deux ordres de végétations. Il suffit de jeter un coup d*a?il sur

Fic- ±1. — D'après ntiv prépara Uon *lc Pilliet.

les figures pour voir en quoi elles dilTérenl. Les végétations des adénofibromes ou des adénosarcomes sont volumineuses, à gros pédicule, presque sans végétations secondaires. Au contraire, celles de l'épitliéliome papillaire ou dendriti<fue sont très fines, couvertes de ramillcations de deuNième et de troisième ordre, anastomosées à Finfini et forment des dessins très élégants.| Mais il y a certainement entre ces deux ordres de végétations des foraies intcr médiaires dont l'interprétation est très difOcile. J'ai vu sur la même pièce des végétations qui avaient absolument le type de ccfies des adénotibrome^ d'autres qui étaient tout h fait semblables à celles des épitliéliomes dendrî- ^ tiques. La forme des cellules, qui deviennent toujours cylindriques dans les épitliéliomes dend ri tiques, ne peut pas servir de critérium absolu, car on rencontre aussi des cellules cylindriques même très élevées dans les adénofibromes (uoi/, fig. 18, p. 254), Tout ce qu'on peut dire, cest que les ramî-

TUMEURS KPITHKLÏAIJCS.

ftcations fines, délicates, déliées, tioivcnt loiijoui^ ôlre lenues pour suspectes et faire réserver le pronostic.

Hribitiicneraeîit, les v<>gétations de répiihélîome dendrilîquc sont très vasculaires. Elles sont souvent le siège d'héaiorrhagies intersliticlles, et la couleur foncée due à ces hémorrhai^ics a pu les faire prendre à un premier examen pour des sarcomes mélauiipics.

J*arrivc maintenant à réludc de répithcliome vulgaire de la mamelle* Il

FlG. 2t>, — D nprès une f>rr*jitirnlîon de Curnil.

P^pteod le plus souvent naissance au niveau des aciiii. I>ans la première phase, ûa trouve des boyaux épithéliaux pleins, qui sur une coupe se présentent iOUfl forme de noyaux lantôl arrondis, tantôt îrrégulîers. Les cellules épilhéles qui les remplissent reposent à la prrîpliérie directement sur le tissu mjoneUr Ces noyaux sont séparés les uns des autres, par de minces travées ictive^, et ils sont groupés au nombre de 30, in ou 50. Chaque groupe entouré et séparé des grouj>es voisins par une travée conjonctive plus ^abse, Si bien que lorsqu'on regarde rensemble d'une coupe h un Jîiible growjsaenient. on a l'impression très nelle que chaque noyau est formé par 111 «cinus énormément distendu et que chaque groupe de noyaux représente

C'csl celle forme que LabliL- eL Coyiie appellent épitïielîoma inlra-coiialiculaire, et Billrolh, si je ne me trompe^ eorcitionie aeineiix. Je ne crois pas qu'il

faille faire de celle forme une espt'^ce paiiicutî^re, c'est simpleïneuL un motlc de début des épiihéliomes ordinaires.

(Quelquefois, suivant la forme des aeioi distendus, et peut-^trc aussi suivant la direclion des eoupesi les noyaux epithéliaux, au lieu d'avoir une forme plus ou moins arrondie, se présentent sous la forme de lui tes pleijis (/^pithéliome cylindrique tubulè, carcinome Inbulaire de Biïlrolh)»

Cette tlilT*5 renée morphologique n'a aucune importance.

Dans le développemenl ultél'ieur, les boyaux épithéUaux aug:menlent de volume, ils repoussent les grosses cloisons conjonctives qui s'amincissenl ei Torganisation en lobules disparaît. Enfin les boyaux épithéliaux poussent

FiG.

D'après Uupluy.

TUMKUUS J-:PITm:[.IALKS.

*^j'Mir~

Viià. t}.

Ldes prolongements dans tous les sens, ils s*anastomoseot entre eux et prennent

[sur les coupes les aspects les plus irrègnliers, comme sur la figure 20.

Jusque-là, la Liimeur s'est développée par mtdtiplicotion de ses éléments épilhéliaux ; c'est là une sorte

[ de développement excentrique, et Ton comprend que

[ce développement, en refoulant le tissu ronjonclif h la périphérie, puisse amener la formation d'une sorte de capsule. Mais celle capsule n'est jamais comparable à celle qui entoure les adénofi bromes : elle nVst qu'ébauchée, et reste toujours incomplète. t^iJ»**"'! *^r* ^t trouvé autour lies épithéliomes une capsule bien développée, il s agissait toujours de vieilles tumeurs ayant subi dans les derniers temps une poussée plus active ; c'étaient des adéiiohbrooiês en train ilévoluer vers répilhéliome et non des épithélionies primitifs.

Tant que le développement se fait ainsi d'une manière cxcenlriipie, le tissu conjonelif est refoulé et, ainsi (jue l'ont montré Labbé et Coyne, les espaces lymphalîques restent îi distance des boyaux épilhéliaux* Mais tôt ou lard, les eellules épithéJiales s'iufiUrent dans les espaces conjonclifs et chr* minent :i j^ran<le distance. L épithéliome est devenu infiltré. Comme cette infiltra (ion des eelkdes épithéliaJes dans les lacunes du tissu conjonelif est le seul carac* tère du carcinome, on pourrait dire que répilhéliome g*csl transformé en careiuoaie. Mais il faut bien savoir qu'il ne s'a/^it pas là d'une transformation de tumeur ; c'est une simple évolution, tous les épithéliomes tendent à s'infiltrer.

Mais tous les carcinomes ne&ontfias le résultai île l'évolution d'épithéliomes- Il y a des tumeurs dans lfs<|uels rinfillralion épithéliale se tait dés le début, qui sont des earcinoines d emblée. La tumeur est constituée par un stroma de tissu conjonelif» abondamûicnt chargé de fibres élastit(ues, qui porte des vaisseaux presijue

l'iii. 50. — D'après* une prêp^nreUoii de L«U<nix.

TUMEUBS DE LA MAMKLIJC.

toujours altères et qui renferme dans ses mailles des cellules épîlhélialcs| do Toroies et de volume variahles à rinfinL La disposilioii de ces cellules | n'est pas moins variable que leur aspect. TaotùL elles forment de longs! boyaux minces, allonges dans le sens des faisceaux du tissu conjonctif, qui! conlienncnt h peine deux ou trois cellules de front (fi g. 50). Tantôt ce sont] de gros îlots enrerniés dans des sortes d'alvéoles (carcinome alvr*olaire,.[ i\g. 5i)* Ces prétendus alvéoles ne sont que la coupe de boyaux pleins. Il raulj bien savoir que, comme Ta monlré Brautt('), la forme alvéolaire n'est nullement caractéristique du carcinome.

Dans répithéliome infdtré, dans le carcinome, l'augmentation de la tumeurJ se produit non seulemenl par accroissement de sa masse, mais aussi el

Fio, 51. — D'appcs Duploy.

surtout par envahissement. C'est là ce qui tail la caracLéristique de ces tumeurs i

el leur malignité. Les cellules épithéliales prolifèrent abondamment; elledfl cheminent au loin dans les espaces lymphatiques, détruisant tous les Ussus^ qu'elles renconlrent et se substituant à eux. Rien ne montre mieux que cet envahissement le caractère terrible de ces néoplasmes. C'est ainsi qu'ils envahissent la peau, les muscles, les os, les nerfs. Au niveau de la peau, on voit les cellules épithéliales pénétrer dans les papilles. Dès le début du processus, les cellules épidermiques s'altèrent, ainsi qu'on peul le voir sur la fi^uro ci-joînle (fig. 52). Mais les cellules du corps muqueux de Malpighi ne réagissenl en aucune façon. En cerlains points, autour des dépressions intcrpapillaires de Tépiderme, on voil une abondante infiltration ejidjryonnaire. Cette sorte d'inflammation scléreuse se traduit, en clinique, par le capitonnage de la peau ('). Puis les cellules du corps mmjueux disparaissent d abord dans les

(*) Voy. t. h p. ses de ce IniiLè.

(*) Doutreipjiont (Arch. f. klin, Chir.^ t. \U, ji. 55i) est, je crois, le seul qui ail constaté des aUiTalioiis des gUindes de lii peau. 11 s'agissait d*un cancer ctdl«*ïdc.

les os. Elles pénètrent aussi dans les nerfs comme on peut le voir sur celle Rgiire 55. Il semble même que les cellules épilhélialcs Irouvent nne voie favorable à leur migra lion clans la gaine lamelle use des ncrls (*).

Elles y cheminent parlbis Ir^s loin.

Les vaisseaux sanguins, artériels et veineux présentent des altérations noîables et peuvent ^tre également envahis ('). Mais ce sont les lymplialiques qui consli tuent la voie élective pour ladiiîusion cl la propagation du carcinome. Les alvéoles careinomaleusessont en pleine conimunlc^ition avec les lymplialiques, on pourrait même tlire Fiti. 55. que ce sont de simples espaces

lymplialiques élargis. On comprend donc ({ue les cellules épilhéliales qui les occupent puissent facilement gagner les troncs lymphatiques. Elles sont alors entraînées au loin, et si elles IrouvenL un terrain favorable, elles s'y grelïenl et

(») CuHisTlAKi, Areh.de f^hys., 1887.

{*) PiLU£T, BulL de la Sùc. annl., moi 1KH8, p. 5R:>, et Oiby, Thi'se de Paris, 1890.

(n Mavoh el 1)UÉNU, Rev. de rhir., 1K8I, H L I, p. 588, de ce Iriiitô.

TUMEUnS DE lA M.VMEr.LE.

rf*produiscnl parleur dihTloppemoni mw tompiir semblable à celles doiii elles viennenL La première élape où elles s'amMciU <1 ordinaire c'est le gangbOn* Il semble ([uc le ganglion consliluc dans une certaine mesure une barrière à la propagation. Mais quand il est devenu lui-môme cancéreux, il forme on nouveau foyer de disséminalion. Le trauspoH par leslympbatitjues se fait de deux façons : taulùt les cellules épithéliales passent dans les troncs sans les altérer: c'est ce qui arrive le plus souvent h la mamelle ; tantôt elles se grelîent dans les troncs eux-mêmes cl it se développe nue vérîlable lymphangite cancéreuse (').

J'ai indiqué en gros la structure, lorigine cl l'évolution du cancer épithéliab il me reste à montrer les diverses altérations que peuvent subir les éléments qui le constituent cl les modifications qui en résultent dans le type de la himeur.

Je n'étudierai pas les cellules épithéliales altérées avec leur polyniurphismc, qui les a fait considérer autrefois comme caractéristiques du cancer, et leur a valu le nom de cellules cancéreuses. Elles sont dans le cancer de la mamelle ce qu'elles sont ailleurs. Je n'indiquei'ai que les altérations qui niodiluMit le type anatomique ou clinique du néoplasme.

Dans les épitbéliomes, les cellules épithéliales subissent parfois une sorle de désintégration grannlo-graisseusc, et il en résulte la Ibrmation de Ivystes rarement considérables, souvent très nombreux.

Mi\

FiG. 5i- — Il njjris (inr jirêpnriilîon de Cnzin.

Dans d^autres cas^ tes cellules subissent la dégénérescence muqueuse ou colloïde. C'est surtout dans le carcinome alvéolaire qu'on observe celte dégénérescence; elle constitue le carcinome muqueux ou colloïde, Galhrtkrebs des Allemands. P/est une forme assez rare dans la mamelle. Billroth en cite 7 cas, [dus un personnel. En voici un nouvel cxeuiple, que je dois à (*azin- On voil que (lig. 54) les alvéoles sont complètement remplis par une masse colloïde»

(*) Thoisieh, Thèse de PariH, lë74.

TUMKURS KP1TIIKLIAJ.es. 383

laquelle on dislingue à peîne quelques vesUges de cellules. L*origine de

[cette substance colloïde a donné lieu h diverses liypolliiises* Doulrelcpont(')

Isnpposc qu'elle vient des vaisseaux. On admet généralement qu'elle est sécrétée

par les cellules épilhéliales (Klebs, Cornil et Hanvier). Il n'est pas rare que dans

lumcurs de ce genre les travées conjonctives soient œdéraaleuses; les

Ibrtiles sont alors séparées par une suhstan<'e lic[uide et les préparalions prcn-

Inent une netleté idéale. La transfornialion eolloïde n'est pas un simple incident

Idans l'évolution du carcinome : elle consiiluc une véritaLde variété, car la même

trunsformation se reproduit dans les lumeurs secondaires.

Du côté du stroma on rencontre aussi des particularités nombreuses. Dans les points où le processus envaliisseur est aciit, on idjservc autour des boyaux épilhéliaux une grande quantité de cellules endjryonnaires. Dans certains épithélîomes le stroma reste même partiellement embryonnaire. Ce sont des formes 1res malignes, h évolution exln^uiemerd. rapide. La prolifération des cellules épilhéliales est, semble-t il, si abondante, que le stroma n'a pas le temps de la suivre et reste h un état presque embryonnaire au lieu de subir son évolution complète et de ileveriir fitircux.

Quelquefois le stroma subit une dégénérescence myxomateuse, sans que les cellules épithéliales présentent la même altéralîon; c*cst répithélîome rayxoïde,

Fie. 35 — D'après une pré[Kir{iUoti d 'Al barrant

dont voici un exemple (fig. 55). 11 faut bien se garder de eon fondre cette forme avec le carcinome colloïde, dans lequel la disposition est en quelque sorle inverse. Dans le carcinome colloïde, c'est la partie épifhéliale qui est altérée et présente la dégénéreseencc rulloïde; au t-ontraire, dans répithélioma myxoïde, c'est le stroma qui devient myxomaleux. Quelquefois le stroma rojitoïde envoie des prolongements vasculaîres dans l'épaisseur des boyaux èpilhéliaux; et suivant le basard des coupes, on trouve au milieu des cylindres épithéliaux la section de ces prolongements myxomateux, qui se présen-

(*) DauTBELEiHïrrr» Arch, f. kHn> CViir-, vol» XII, p. 55i,

Lent sous forme de corps arrondis ou ramifiés et très réfringents (fig, 56 A. A.). Ce sont ces corps qu'on avait appelés corps ovi formes, el sur rinlerprélation desquels on a émis tant d'Iiypothéscs ('). Les tumeurs qui les présentent ont reçu le nom de cyHfulromes, On voit que ce sont des épithéliomes dans lesquels le stroma subit ime dégénérescence oiyxomateuse el envoie des prolongements dans l'épaisseur des boyaux épilhéliaux^ ainsi qu'on peut 1res bien s'en reudre compte sur la figure {B. B.), Les tumeurs de ce genre sont fort rares dans le

sein. En voici un exemnle

que je dois à LaUcux (fig, 5t>). Enfin, on renconlre quelquefois, dans les tumeurs du sein des noyaux J'^'^^s^v calcifiés, des noyaux de

^(/t : '^"^^fl^^SS^^^ ;; . - ^ cartilage ealcillé ('), ou

m(>me des pelils fragments d'os.

Sans subir aucune espèce d a liera t ion ni de modification de structure, le slroma peut présenter bien des variétés. Tout d'abord, la proportion entre l'élément cpitlîélial et l'élément conjonctif a une grande iaiporlance. Les tumeurs où rélémcnl épithélial domine, formant de gros boyaux séparés par de minces travées, sont molles et à marclie rapide; c'est ce qu'on appelle en clinique les encéphaloïdes. Elles sont plus molles et plus rapides encore si le slroma reste à l'état embryonnaire. Le stroma al)on(lant et franchement fibreux produit ces tumeurs dures auxtjuelles on donne le nom de squirrhe. Dans certaines tumeurs, les boyaux épitbéliaux sont réduits à presque rien. C'est à peine si Ton trouve, surtout au centre, quelques rares traînées épithéliales entouies dans un tissu conjonctif abondant, fibreux et renfermant une grande quantité de fibres élastiques. C'est là ce qui constitue le .sijfarrhe ittropftififfc.

Le développement du squirrhe s'accompagne toujours d'une prolifération vase nia ire considérable. Mais ultérieurement les vaisseaux subissent fli verses altérations et sont en partie étuulYés ou détruits. L'a|*port sanguin devient souvent insuffisant pour la nutrition, et des parties considérables de la tumeur entrent en régression. On trouve très souvent dans les cancers de larges Ilots régressifs, et quelquefois» lorsque la tumeur est ulcérée, de larges fragments se détachent et s'éliminent. Mais jamais le processus destructif ne porte sur la totalité de la tumeur; et il n y a [tas un seul exemple authentique de guérîson définitive produite jjar élimination spontanée. On a admis pendant longtemps après Cruveilhier que ce qui faisait la carac-

Fio. 36. — D'oprÈs une prûparaOun de LoUeux.

(») Voy. Malassez, Arrh, de phyê., 15 fevr. IS^'i, p. 125»

(*) flECRTAirx, Cancer otléoidLe du ne in* Mém. de la Soc, de eiiîr.^ t. VIÏ, p* I

TUMEURS KPITJIKÎJALES.

térisUquc du cancer au point de vue macroscopique, ei^tait le suc qu'on peut reeuetllir en raclant la surface d'une coupe avec le bislouri. Ce suc cancéreux aurait eu pour caractère particulier croire miscible h Teau. On r/atlache plus aujourd'hui j^^rande importance h ce suc, qu'on peut trouver dans les sarcomes et m^me dans certains fibromes.

Ce qui caractérise surtout le cancer h l'œil nu, c'est son adhérence intime, sa fusion avec les tissus voisins. L'aspect macroscopique des coupes varie à rinfini. ■ Le squirrhe, petiL dur, résistant, otTre à la eoupe une surface lisse, bUinchâtre ou d'un blanc grisïVtre, parsemée souvent de points jaunâtres, rasécux; l'encéphaloïde, plus volumineux, mains dur, [jrésente une section d'une couleur mate, grisâtre, avec de noml)rcu>: poinls routes hémorrhagîques. Tandis qu'il est rare de rencontrer dans le squirrhe des cavités kystiques, qui d'ailleurs ne dépassent jamais un petit volume, il est au contraire assez fréquent de voir, au milieu de tumeurs encéphaloïdes, îles kystes plus ou moins volumineux, renfermant un li(|uide séreux, séro-sanguinolent, ou même remplis par du sang pur ou altéré. » (Duplay.)

£tiologie. — Je laisse de côté Tétiologie générale du cancer, qui a été Iraitée à fond dans le premier volume de cet ouvrage, et je m'occupe seulement de ce qui a trait à la mamelle.

La fréquence du cancer du sein, absolument parlant, est considérable. Elle est considérable encore par rapport à celle des tumeurs bénignes. Toutes les grandes statistiques arrivent sur ce point à des résultats presque identiques. Le cancer représente de 85 à 84 pour lUO de toutes les tumeurs de la mamelle.

Il est à peine besoin de dire que le cancer du sein est infiiiinirnt plus fréquent chez la femme t[ue chez rhonime. Schulthess (*) trouve une proportion de 98,6 pour 100 chez la femme et de 1,51* pour 100 seulement chez l'homme. William (') compte '2% hommes (lour tîr!îl7 femmes. Ce qui donne à peu près la même proportion île l,Oi pour t*NK

es