HI

r> S<:iiLXTiifcâtN Itt^Hràrjc zur klin, (7iiV. Tubingue, ISS'J, r. l\\ p. 445. O WiLUA^M, Lamtt, 18«9. t, U, p. 20h

286 TUMEURS DE lA MAMELLE.

Au point de vue de Tâge, voilà un tableau emprunté à Schmidt, où sont consignés les résultats des principales statistiques. On y voit que le plus grand nombre des cancers se développent entre 40 et 60 ans, et que ceux qu'on a pu observer avant 25 ans et après 70 ans sont de très rares exceptions.

L'influence de Thérédité est très diversement appréciée. Môme dans les statistiques où les investigations ont été dirigées dans ce sens, les cas où elle a été manifestement constatée ne sont pas très nombreux (Winivarter, 5,8 pour 100. Oldekop et Sprengel arrivent à la même proportion. Schulthess, 10 pour 100. Schmidt trouve 10 cas sur 126. Fischer, 8 cas sur 67. Gross, 20 cas sur 207). On voit que, d'après toutes ces statistiques, les cas où l'hérédité est avérée oscillent entre 5 et 10 pour 100. Seul Butlin trouve une proportion de 68 sur 116. Si l'hérédité jouait un grand rôle, on devrait trouver des familles décimées par le cancer. Les faits de ce genre existent : ainsi Schmidt rapporte l'observation d'une famille où trois sœurs et une tante ont succombé à des cancers (estomac, ovaire et mamelles); mais ils sont infîniment rares. Snow (*) a montré dans une statistique considérable qui porte sur les cancers de toutes les régions, qu'on trouve à peu près la même proportion d'hérédité cancéreuse pour les gens qui n'ont pas de cancer, que pour ceux qui en ont. Le cancer du sein est si fréquent qu'on peut se demander si en prenant deux lots, comprenant l'un 100 femmes cancéreuses, l'autre 100 femmes de même âge n'ayant pas de cancer, on ne trouverait pas des deux côtés une proportion à peu près équivalente d'hérédité cancéreuse. Tout ce qu'on peut dire, c'est que la prédisposition héréditaire est évidente dans certains cas, comme celui que je viens de citer, mais que ces cas sont extrêmement rares.

Les deux mamelles sont également atteintes. Hennig et Zocker (•) ont cherché à montrer que la mamelle droite est plus souvent prise. En additionnant toutes les statistiques on trouve une très légère prédominance pour le côté gauche. Les deux mamelles sont prises simultanément ou successivement à peu près dans la proportion de 1,5 pour 100. C'est dans le segment supéro-exteme de la mamelle que se développe le plus grand nombre de ces tumeurs.

L'influence de la grossesse n'est pas établie. Celle de l'allaitement, admise par Fischer, est douteuse. Le rôle des mastites puerpérales est plus vraisemblable. Toutefois, tandis que Butlin, Schmidt, Schulthess l'admettent, Esllander le nie. En tout cas, la mastite puerpérale n'agit qu'à longue échéance : c'est 10, 15, 20 ans après que le cancer se développe; mais on a constaté dans un certain nombre de cas que la tumeur siégeait bien au point même que la mastite avait occupé. On peut supposer que cette dernière avait laissé en ce point quelque altération, qui en avait diminué la résistance. Les mastites subaiguës ou chroniques ont peut-être aussi une certaine influence. Volkmann (*) a cité quelques cas où il paraissait y avoir une relation entre l'inflammation et le cancer.

Les traumatismes ne sont pas fréquemment signalés dans l'étiologie (Schmidt,

(«) Voy. t. I, p. 393 de ce traité.

(«) Thèses de Leipzig, 4869.

(*) VoLKMANN, Beitràgezur Chir,, 1875, p. 310.

TUM?:URS HPITHEUALKS.

tî cas sur 126, Fink, 12 J pour 100. SchulLhess, 12,5 pour 100). On a fait remarquer, avec raison, que si le Iraumalisme avail une action efficace, on devrait Irouver plus de eanccrs dans les classes qui Ira vaillent. Or il n'en est rien.

Un point impurtant qu'il faut signaler, c'est l'cxtn^me rareté des cancers multiples. Il suffit tl'éludier la thèse de BieanI (') pour voir que, s'il est assez fréquent de trouver chez le uK^me individu plusieurs tumeurs bénignes, fibromes, lipomes, il est par contre infiniment rrire de rencontrer plusieurs Igmeurs L*pitht*liales malignes. C'esl là un fait capital, qui conlrilme a prouver que le cancer est au début une alîeetion puremeul locale. Or c'est sur cette Jocirine qu'est basée la thérapeulique chirurgicale du cancer; et nous verrons que celte thérapeutique, dont un a tant médit, est en réalité très puissante.

Symptômes. — Les cancers du sein se manifestent par un certain nombre de signes fondamentaux que je vais éuuraérer d'abortl : Le premier en date, c'est l'absence de limitai ion de la tumeur, son adhérence, sa fu>ion avec la gflande; le second, c'est 1 "envahissement de la peau, puis vient rengorgemenl ^Bn^lionnaire, et enfin les adhérences proHindes, rulcéralion et la généralisation. Voila les signes cardiîiaux de* t<jut i-aneer du sein; nous allons voir quelles niodificalions ils peuvent [>résenler dans les différents types cliniques.

ÉPn IIÉLIOME CANALICULAFRE CAPILLAIRE

J'ai dt'jâ étudié ranatomie pathologique de cette varii'té d'épithéliome, je vais essayer maintenant d en donnf*r une description symj)tomatique> Jusqu'ici les cas de ce genre ont été surtout étudiés au point de vue histologi*jue. Seul Bovvlljy. en s'appuyant sur 7 observations personnelles, a essayé d'eu tracer un tableau dVns«*mhlr.

Ces limieui"* se développent chez des femmes d'un ûge mûr ou avancé; deux malades avaient quarante-deux ans, deux en avaient plus de soixante isoLxante-tpiatre et soixantc*sept); les autres avaient entre quarante et cinquante ans. l>nns un certain nombre de cas, le début |rréscnte un caractère très frappant. Les femmes en pleine santé, sans que rien ait attiré leiu- attention du c6lé de leur sein, constatent un écoulement par le mamelon. Si Tiin examine le seîn i\ ce moment, la palpatîon la plus nttentive n'y révèle aucune tumeur. Cet écoulement est souvent séreux ; [larfois il esj roussâtre, mais il ne devient tout à fait caractéristique que (juand il est fortement teinté de sang ou formé de sang pur. L'écoidement peut précéder l'ajipariticm de la iuiDeur de plusieurs mois et peut-être de plusieurs années. Il esï dû ahirs à un de CCS pclils papillomcs arborescents intracanalîcnlaircs dont j'ai |»arlé à propos de Tanatomie pathologique.

La tumeur, lorsqu on la découvre, est généralement très petite; elle siège • lu centre de la mamelle, sous le mamelon ou sous Faréole, presque jamais bilans les parties périphériques; et, autre caractère important, on trouve sou- [ytni deux ou trois tumeurs. Ces lumeui's sont petites, du volume d'une

n hïCAMi. Tbèse de Paris, 1885.

noisette, d'une noix tout au plus : elles sont relativement bien circonscrites et assez mobiles. Lorsqu'on tire sur le mamelon, on les entraîne manifestement. Les pressions exercées sur elles amènent souvent un écoulement par le mamelon.

L'écoulement spontané, quand il ne s'est pas manifesté avant l'apparition de la tumeur, survient souvent après. Il est quelquefois suivi d'une diminution et môme d'une disparition momentanée de la tumeur. Il est parfois considérable, et, dans un cas de Reverdin et Mayor (*), l'écoulement de sang a été assez abondant pour qu'on fût obligé d'appeler un médecin (•).

Bien que dans tous ces cas il y ait des kystes, jamais on n'a constaté de fluctuation.

La marche de ces tumeurs est lente : elles restent des années stationnaires. Cependant ce sont des tumeurs malignes, qui peuvent infecter les ganglions et récidiver sur place. Dans le cas de Barker, les ganglions paraissaient pris ; dans le cas de Godlee, ils étaient envahis et il y eut récidive locale; dans celui de Butlin {^), il y eut plusieurs récidives successives.

Le diagnostic de ces tumeurs est évidemment fort difficile en l'état actuel de nos connaissances. Dans les cas types on pourrait le faire en s'appuyant sur les symptômes suivants : écoulement de sang par le mamelon, petites tumeurs multiples, d'une consistance ferme, élastique, siégeant au centre de la mamelle, suivant les mouvements imprimés au mamelon, évoluant lentement.

En tous cas, il ressort de cette étude que l'écoulement de sang par le mamelon d'une mamelle qui ne présente aucune altération appréciable doit être considéré comme un symptôme grave, qui annonce le développement d'un épithéliogie dendritique. Par suite, les mamelles qui ont été le siège de ce symptôme doivent être étroitement surveillées.

Le traitement de ces tumeurs s'impose et il doit être radical. Leur structure histologique, les quelques faits que j'ai signalés, prouvent qu'elles doivent être considérées comme malignes; il faut donc faire l'amputation totale de la mamelle. Doit-on dans ces cas enlever les ganglions? On ne peut le dire encore.

B. — ÉPITHÉLIOMES KYSTIQUES. — MALADIE KYSTIQUE

Astley Cooper a décrit sous le nom d'hydatide celluleuse une affection dans laquelle la mamelle « est farcie de kystes.... Le volume des vésicules varie de celui d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'une balle de fusil.... Dans la majorité des cas, la maladie envahit toute la mamelle.... La maladie hyda-

(*) Reverdin et Mayor, Revue méd. de la Suisse romande, 4890, p. 464.

(*) On trouve dans le mémoire de Richard sur l'écoulement par le mamelon {Rev. méd, chir,, 1854, t. XVI, p. 18) un cas qui a débuté par une hémorrhagie abondante par le mamelon. Il me paraît bien probable qu'il s'agissait d'un épithéliome de ce genre.

O Butlin (PaUu Soc. of London, vol. XXXVIII, p. 343, 1887) avait cru qu'il s'agissait d'un sarcome mélanique; mais le rapport de la commission des tumeurs et le dessin qui y est joint ne laissent aucun doute; il s'agissait bien d'un épithéliome dendritique.

TUMEURS EPITHEUALES.

lique du sein présente dans sa première période des points de ressemblance !C rindaiTimalion chronique simple.... Dans la seconde période» lorsque la [uclualion existe, on la reconnaît encore à rindolence de la tumeur et de plus à Texistence de plusieurs points de iluctuaLion distincts les uns des autres. Mais le meilleur moyen d'arriver à un diagnostic précis consiste à faire une ponction dans le kyste. »

Cette description si claire, si complète dans sa brièveté, était tombée dans

1 oubli, lorsqu'en 1885 Reclus (') rappela rattention sur cette forme clinique

11 a carîictérisée du nom de ttitthftik' hj^itiqni'. Par là, Reclus a rendu un

ritable service dont le besoin se faisait évidemment sentir, puisque nous

yons depuis Schimmelbuscli (*) en Allemagne, Snow (*) en Angleterre,

ouvrir à nouveau cette maladie ancienne, sans m>^me citer la remarquable

xiptîon qu'il en adonnée. A l'ensemble symplomatique esquissé par Cooper,

eclus a ajouté un fait. ïa bilatéralité de raflection. La « maladie kystique »

est donc caractérisée par l'envahissement des deux mamelles et dans cliaque

mamelle par la présence de kystes en nombre souvent considérable, occupant

ta glande enliére. Voici comment l'aHection se présente : une malade vient

consulter pour une tumeur qu'elle a découverte dans Tun de ses seins. La

mamelie n'est pas déformée dans son ensemble; quelquefois elle est un peu

plus volumineuse que celle du côté opposé. A la palpa tion, on sent une

tumeur du volume d'une noix, d'un petit œuf, d'une orange au plus. Cette

tumeur est arrondie, très dure, difficilement isolable du tissu mammaire.

Reclus insiste sur la dureté; en généraL il n y a aucune trace de Huctualion.

IAu pourtour de la tumeur principale et dans tout le reste de la glande, on btnt « de petites nodosités qui rappellent les lobules mammaires injectés de kalière solide.... La mamelle semble crildéc de grains de plomb » ou encore donne la sensation de ces pièges à oiseaux faits d'une planche engluée et couverte de grains de mil. On examine la mamelle opposée, et Ton y trouve QOD pas une grosse tumeur mais le même granulé. Tous les autres signes sont négatifs. La peau est normale, la glande ne présente pas d'adhérences profondes* les ganglions ne sont pas habituellement engorgés. ^^ Tel est le syndrome clinique auquel Reclus a donné le nom de maladie ^HEjsiîque. Il a insisté à juste titre sur la dureté de ces tumeurs qu'on prendrait facilenient pour des squirrïies ou des lihromes et qui ne sont que des kystes, et montré quels services pouvait rendre dans ces cas la ponction exploratrice déjà recommandée par Cooper.

Le syndrome clinique existe incontestablement, et le nombre des observations publiées depuis 1HH3 prouve même qu'il n'est pas très rare. Des signes (]iu le constituenL l'un, la bilatéraUté, que du reste Reclus ne donnait pas comme constante (*), s'est montré infidèle, mais pour chaque sein le syndrome sttbsîâle.

Il s'agit de savoir si à ce syndrome clinique correspond une lésion anatomopAihologique ; c'est là le point important, car une maladie ne peut être scien-

(*) Reclcs, Bévue de chir., 18C (») ^HiMJUELBuscfi, Congrès de Berlin» 1890. rt S^ow. Tfhc Laneet, l" fèvr, 1808, p. 24tî» (•) ftfruedê ehir,, 1883, p. 772.

TRArxi DE CHIRURGIE. — VL

tifiquement constituée que par le rapprochement de lésions et de symptômes.

Les premiers examens anatomiques ont été faits par Malassez et Brissaud ('). Le contenu des kystes est tantôt un liquide jaune, presque transparent, tantôt un liquide visqueux, brunâtre, trouble, avec des reflets verts, tantôt une bouillie athéromateuse. « L'anomalie consiste, d'après Brissaud, dans la réunion et la coexistence sur une seule et môme mamelle des caractères qu'on n'observe point ensemble dans. l'un ou l'autre des états physiologiques de cette glande.... Sur une coupe de la totalité de la glande, on reconnaît la substance dure, fibreuse et nacrée du sein vierge, puis la substance grenue et lobulée du sein en lactation, enfin la substance fibro-graisseuse et à grains durs du sein flétri. » Les kystes se forment soit par le développement d'un acinus, soit par la confluence de tous les acini d'un môme lobule à la suite de la destruction des cloisons conjonctives qui les séparent. Le tissu conjonctif est peu altéré, cependant « si avec un plus fort grossissement on limite son examen au lobule lui-même, on voit que tous les acini sont en quelque sorte encerclés dans une série de lamelles cellulo-fibreuses sur lesquelles l'épithélium paraît reposer immédiatement » ('). De leurs examens Malassez et Brissaud ont conclu qu'il s'agissait d'un épithélioma kystique intra-acineux (^).

La maladie kystique a donc été baptisée à sa naissance tumeur épithéliale, c'est-à-dire tumeur maligne, d'où cette conclusion thérapeutique, qu'il fallait enlever toute la mamelle et les deux si elles étaient toutes deux malades. Ainsi l'édification paraissait complète : au syndrome clinique de Reclus correspondait une lésion histologique définie, l'épithéliome kystique intraacincux. Peu de temps après, les cas de Poncet et de Maunoury, publiés dans la thèse de Sourice (*), cas dans lesquels des maladies kystiques s'étaient comportées comme de véritables cancers, semblaient donner une éclatante démonstration de cette doctrine.

Cependant la description histologique donnée n'était pas de nature à entraîner une conviction inébranlable; les planches, qui y sont jointes, ne prouvaient pas d'une manière indiscutable qu'il s'agissait d'épithéliome. D'autre part, Billrolh avait déjà décrit et avec beaucoup de soin (*) des kystes solitaires ou multiples, qui se développent sans tumeur, qui correspondent absolument à la maladie kystique, et il s'était efforcé de montrer qu'il ne s'agissait pas là d'épilhéliome, pas môme de néoplasme. Divers auteurs avaient également décrit sous le nom de kystes simples, essentiels, séreux, une affection évidemment identique, et tous s'accordaient à considérer cette affection comme absolument bénigne (•). En i886, Phocas, développant dans sa thèse les idées de son maître Tillaux, décrivit, sous le nom de maladie noueuse, une forme

(*) Brissaud, Arch. de physiol.j 1884, 1" série, p. 08.

(*) J'ai donné page 129 une flgure où l'on voit très nettement la disposition encerclée des acini. Il ne s'agissait pas d'une maladie kystique, et j'ai montré que cette pièce pouvait éclairer les rapports des mammites chroniques avec les formations adéno-flbromateuses.

(^) Dans un cas, Brissaud s'est même demandé s'il n'y avait pas déjà infiltration épithéliale dans les espaces conjonctifs.

(♦) Sourice, Thèse de Paris, 1887.

(») BiLLROTH, Loc, cit,, p. 83.

(•) Voy. pour cette historique la thèse très bien faite de Brissé-Salnt-Macary. Paris, 1883.

TUMEURS MPITHELIALES.

deina^tiie chronique doiil les sympt<'ïmes sont presque idenliques à ceux de la maladie kystique, ci d'autre pari, eu 1887, ieannel (^) donnant une obserfalioii très complète, inlilulée t maladie kystique », conclut en disant : ■ En iomiDe, dans celte observation la marche clhiique semble avoir été la sui- Tinfe : raammite Lolale, régression de la mammile, production ^d'une induralion mammaire avec noyaux isolés. Or, Texamen microscopique semble confirmer celte inlerprélation, en montrant lenvahissement et la dissociation lies éléments glandulaires par le tissu conjonclif proliféré, avec celte partie nia ri té que la sclérose des lobules glandulaires semble s'accompagner de la dilatation kystique des conduits excréteurs ou des acini, lorsquelle commence, et semble aboutir, lorsqu elle atteint son apogée, à la dissociation el à Iclouflement de ces mêmes éléments. «

L'année suivante, dans la discussion de la Société de chirurgie, tout le monde admet le syndrome clinique de Reclus, mais tout le monde croit à la bénignité de Taffection. Verneuil cite le cas d'une jeune fdle qui a complèteincnl guéri par la compression et Tarsenic; aussi s'écrie-t-il : « Quand un veut me présenter ces tumeurs comme des éhaucties d'épilhéliomas, je ne puis pas ne pas <^tre profondément surpris {') ». Eu outre, fait important, Quénu décrit de-s lésions à peu près identiques à celles qu'avaient observées Malassez el Brissaud, mais il en donne une interprétation diamélralnmeut oppmsée. Bien loin de les considérer comme caractéristiques don néoplasme malin, il les allrîbue h nne cirrhose c^pilhéliale (*).

Malgré tout cela, la maladie kystique avnit eu un grand retentissement, el

jeunes gens, soit ignorance, soit entraînement vers le nouveau, croyaient

ïement à Texistence de celte maladie caractérisée par un syndrome cli-

jue el par des lésions histologiques spéciales, si bien que quand Hochard

il présenter à la Société analomique une pièce histologique sous la rubrique

ttkidie kystique^ les membres présents, el jetais du nombre, ne trouvant pas

lïis cette pièce les caractères de répithébome, déclarèrent d'un commun

Iccord : • Non, il ne s*agit pas de la maladie kystique décrite par Reclus et

Irissauii; c'est une simple mammile chronique. • Rochard, qui avait bien

|taté les symptômes de la maladie kystique, résistait, mais sans nous con-

Brc.

Depuis sont venus les examens de Toupet (*), et actuellement il est impos- ;! *' de nier qu'un certain nombre de cas, qui sont cliniquemenl des maladies - iques, nesontanatomiquement que des maslites chroniques. Mais, d'autre part, les faits cliniques de Reclus, de Maunoury, de Valude, de Poncet (*), munirent que certains cas de maladie kystique se comportent comme de véri- \ëh\e^ cancers, el dans ces cas. Toupet (*), Pilliet ('), ont trouvé les lésions de ÎV[iithétioma dendritique avec infiltration des cellules épithéliales dans les 1 icuucs lymphatiques du tissu conjonctiT

{*) iyr^vmcE. Thèse de Paris, 1887, obs. VI 11, p. 69,

rt BuiL et mém, de la Soc. de dnr., 29 févr. t888, p. 1*J8.

(<) Vity. pour toute celle disciiBsioa le cliopitrc des vuimmiteê chroniqttea,

0 ToîrrET, Semaine médicaîe^ 8 ocl, 18(H}.

(^ Sicnc, Thèse de Paris, 18tW, obs* 1, II, III, IV, V.

rt TotPET, Sem. méd., 8 0€t. ISW.

n l»u.UET, BulL de la Soc. anaL, juin 1891, p. 3. Voy. la ftg. 25, p. 270.

Il est donc incontestable, comme le dit Toupet, que « le type clinique maladie kystique des mamelles correspond à des types histologiques différents ». La maladie kystique des mamelles n'est donc pas une maladie dans le sens vrai du mot, c'est seulement un syndrome clinique que différentes lésions peuvent revêtir. On trouve, en effet, d'une part, des mammites chroniques se rapprochant parfois des adéno-fîbromes multiples; d'autre part, des épithéliomes dendritiques pouvant devenir infectants et peut-être d'autres variétés d'épi théliomes (').

Par suite, il serait irrationnel de parler du diagnostic, du pronostic et du traitement de la « maladie kystique ». Quand on se trouve en présence de ce syndrome clinique, il faut d'abord chercher à diagnostiquer l'affection qui lui a donné naissance, c'est-à-dire reconnaître s'il s'agit d'une mammite chronique ou d'un épithéliome.

Dans l'état actuel de nos connaissances, il est impossible de donner des signes qui permettent de faire sûrement le diagnostic. Cependant on peut déjà poser quelques jalons. Voici ce qui me paraît résulter de l'examen attentif des observations.

Le syndrome clinique de Reclus, lorsqu'il est au complet, caractérisé par les trois termes suivants : absence de tumeur proprement dite, multiplicité pour ainsi dire infinie des kystes, bilatéralité, me paraît se rapporter surtout à des affections tout à fait bénignes, à des mastites chroniques. En effet, dans les cas où l'on a constaté, soit cliniquement par les récidives (*) ou l'infection ganglionnaire, soit anatomiquement par l'examen histologique, qu'il s'agissait d'épithéliomes, le syndrome n'était pas au complet. Sur 6 observations de ce genre (Reclus, Maunoury 2, Valude, Poncet, Tuffier), 4 fois il n'y avait rien de net dans la mamelle du côté opposé; dans un cinquième cas (Valude), il y avait un petit noyau, mais on ne dit pas ce qu'il est devenu. Une seule fois (cas de Tuffier) les deux seins étaient pris, mais il y avait un autre signe qui aurait peut-être permis de faire le diagnostic : c'est l'écoulement de sang par le mamelon. < Ce caractère, a dit Kirmisson (') à la Société de chirurgie, a peut-être une certaine importance diagnostique. En effet, dans la tumeur kystique, l'écoulement n'est jamais de sang pur, mais seulement d'un liquide plus ou moins teinté. » Je suis absolument de cet avis. L'écoulement de sérosité n'a aucune importance diagnostique, car on peut le rencontrer dans presque toutes les affections du sein, mais l'écoulement de sang ou de sérosité fortement teintée par le sang me paraît avoir une grande valeur. J'ai insisté sur ce point à propos de l'épithéliomc canaliculaire dendrilique, et je rappelle que ce sont des lésions semblables qu'on a rencontrées dans les cas diagnostiqués maladie kystique. Cet écoulement de sang a été noté dans les cas de Maunoury, de Tuffier, et dans un cas de Reclus dont l'examen a été

(*) Rochard a publié depuis la rédaction de cet article une revue où il expose les mêmes idées. (Arch. gén, de méd., juillet 1891, p. 82.)

(*) Les récidives n'ont de valeur à ce point de vue que quand toute la glande a été enlevée. Si Ton s'est borné, comme dans le cas de Poncet (Gas, hebd,^ 9 avril 188U), à enlever la tumeur, la mammite chronique peut continuer à évoluer dans le reste de la glande et faire croire à une récidive qui n'existe pas.

C; KmxiissoN, BulL et mém. de la Soc. de chir., 23 février 1888, p. 185.

TUMEURS HPITHELIALES*

confié h Brissaiid (*)* C'est peiil-(Mrc dans ce cas que ce dernier a cru voir une inlillration épithéliale dnns le tissu conjonclir. Les observations cliniques^ cl les ^'xarnons hislologiiiues avant été publii^s séparément, je n'ai pas pn ni*eo assurer.

Enfin, et cela n'esl pas moins important, dans la majorité des ras où il ?* :i£]^issa!l d*épithéliomes, on voit que la glande n'était pas nettement envahie il.iiis sa totalité. Si je pouvais citer ici le détail des observations, on y verrait qu'en detiors de la tumeur principale, il n y avait dans le reste de la glande que • de 1res petites nodosités, quelques granulations », ou bien que les petites Dodosilés existaient seulement autour de la tumeur.

Il y a donc trois signes d'une cerlaine importance : unilaténililé, écoulement de sang par ïc mamelon, localisation dans une partie de la mamelle, qui doivent faire penser à rexislenee d'un épithéliome, même s'il existe deux ou trois kystes distincts. Ce sont ces signes que j'ai indiqués comme ceux de répilhrliome deudritique. Évidemment ces signes n'ont pas nue valeur absolue : la maslilc chronique peut élre unilaléralej elle peut élre partielle, et d'autre part le cancer peut élre bilatéral ('); je crois cependant que quand ces trois signes sont réunis, il y a de très fortes présomptions pour qu'il s agisse iPun épilhéliome dcnth'ilique.

[rnutre part, il y a des signes qui peuvent permettre de reconnaître les masliles chroniques. Je les ai étudiées en détail en traitant de ces dernières. Je veux seulement revenir sur un de ces signes, la marche oscillante des mammiles. Maunoury (^) a publié deux observations de * maladie kystique » où Ton voit, dans Tune deux petits grains durs, gros comme des pois, dans l'autre une tumeur du volume d'une mandarine, disparaître complètement, Uaunouf}' n'a pas opéré dans ces cas, et je crois qu'il a très bien fait. Il me paraît impossible qu'un néoplasme se comporte de cette façon. On a bien vu des kystes dans des éf)ilhéliomes diminuer de tension et de volume, et m^me disparaitre presque complél émeut à la suite de l'écoulement de leur cooteou par le mamelon, mais c'est toujours pour se reproduire rapidement apréfv. Jamais la disparition n'est ni complète, ni définitive, ni même de longue durée. Aussi j'ai la ccmviction que dans les cas où Ton rencontre cette marche ascillante, sur laquelle Tillaux et Phocas ont insisté, il s'agit de mammites chroniques.

D'après ce que je viens de dire, on comprend que je ne puis parler du traitement de la • maladie kysli<pie ». Le traitement sera subordonné au diagnostic qu'on portera. S'il s'agit d'un épilhéliome dendritique, comme il est démontré que cetle forme peut devenir infectante, il faut enlever toute la mamelle. S'il s*agitde m ammi te chronique, on doit, à moins d'indication spéciale^ s'abstenir de tout Irailement opératoire. Dans les cas, sans doule nombreux, où le diagnostic précis restera impossible, on serait peut-être autorisé à enlever h tumeur principale pour en faire l'examen histologique.

ft Sovaicc, Thèse de Paris, ohs. [IL

C) A peu près dans la proporlion de 1 pour 100. 10 cas h ta Société de m6d. et de ehir. de Bordeaux (2!î juin l^K^, [)■ r«t^'2). Cas d'Owcii^ Thomson, liallonce (Soc* méd, de Londres,

1» îéVT. ISOl).

!• févr. 1801).

TUMEURS DE LA MAilELLE.